人気ブログランキング |

タグ:SDM ( 7 ) タグの人気記事

医療における意思決定再考(1)医療上の意思決定を左右する最大の因子は・・

日経メディカル10月号に抗凝固薬の選び方に関する特集があり、そのなかの私の「経口抗凝固薬の選択に当たっての考え方(小田倉私案)」が掲載されています。
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t226/201410/538814_2.html(要無料登録)

以前、拙著「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」での考え方は以下のとおりですが、今回は、よりシンプルにするため「医師の専門性/注意点」がなくなり、代わりに「患者の好み」のところに「コスト」「食事制限」を入れてあります。「エビデンスの捉え方」も患者の価値観ではありますが、限られたスペースの記事なのでいろいろな概念が紛らわしくないような図となっています。

<図1>
a0119856_23302448.png

これまで抗凝固薬の選び方の基本コンセプトとしてこのシェーマを何回も取り上げましたが、この元ネタは言うまでなく、マクマスター大学による以下の論文からの図表「エビデンスに基づく臨床決断アップデートモデル」です。(私の図では話を簡便にするために「患者の状態や環境」は「患者の好みや行動」に含まれるものと考えてください。本当は別の概念ではありますが)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1123314/#B1

<図2>
a0119856_23355025.png

ただ、私自身この元の図も、それから今回の図も、なんとなくしっくり来ないものがずっとありました。
それは何かというと「これは誰の視点から見た図なのか」ということです。

たとえばこの図2にある「患者の好みprefernece」は、時にもう少し広い意味で「患者の価値観」と呼ばれることもあると思いますが、この価値観の主語は本当に「患者」でしょうか。「臨床的専門性」は医療者が自分の得意不得意を自己採点した「医師医療者の価値観」なのでしょうか。「エビデンス」は医療者からも患者からも独立した客観的な概念と捉えて良いのでしょうか?

少し考えればわかることですが、この図2も私の図1ももちろん医療者へのメッセージとして書かれたものであり、エビデンスははじめは医師の頭にしか入っていませんので(医療者より先に情報を持っている熱心な患者さんは別ですが)、エビデンスも専門性もその主語を考えると「医療者が妥当と考えるエビデンス」であり「医療者自身が考える自分の専門性」だと言えます。そして「患者の好みや行動、環境」も「医療者がこうだと考える患者の好みや行動」ということになるばずです。

言うまでもなく医療上の意思決定の当事者は患者(時に家族)と医療者ですので、この図1枚では当事者の一方しか見ていないことになります。上記と同様に「患者から見たエビデンス」「患者が考える自分の好みと行動」「患者が考える、自分の先生の専門性(ウデ)」があるはずです。

先日のブログでShared decision making (SDM)について取り上げましたが(SDMに適切な日本語がまだついていません。”協調的意思決定”といったようなニュアンスですが。。)、この意思決定の「分け合う=shared」の意味を私なりに解釈すると、上記のEBMの3(4)要素というのは、医療者の頭の中にある「エビデンスに対する価値観」「患者の好みや行動」「専門性」と、患者の頭のなかにある「エビデンスに対する価値観」「自分の好みや行動」「医療者の専門性」の2つの異なる価値観があり、それぞれの価値観をすりあわせてひとつの意思決定へと収斂させることだ、ということになります。

<図3>
a0119856_23401927.png

そうなのです。私たちが診察室で毎日行っていることは、エビデンスの一方的な伝達や教育ではなくて、また患者の一方的な訴えの吐露だけではなく(それもよしですが)、このような患者と医療者の「価値観のすり合わせ」なのでありそれ以上でもそれ以下でもないと考えられます。

この価値観の中身のうち、エビデンスは医師側に圧倒的に多くの情報がありますし、患者の好みはまさに患者の世界そのものですので、患者−医療者の間の価値観のすり合わせというのは、エビデンスを患者に一方的に教育することでも、患者の好みを再優先させることでもなく「医療者の考えるエビデンスと患者の考えるエビデンスをできるだけ同じレベルに近づけること」および、「患者の持つ好みをできるだけそのまま医療者が捉えること」ということができると思います(「医師の専門性」は紛らわしいのでここでは省きます)。

もっと医療者側としての実践的戦略に話を絞るならば、「医療者がどのようにしてエビデンスを患者さんにわかるように伝えるか」ということと「患者さんの好みをどのようにしてあますところなく引き出すか」ということになってくると思われます(患者さん側からも「エビデンスを理解する姿勢・リテラシー」や「自分の好みをわかりやすく伝えるスキル」が必要となるはずですがここでは論じません。脱線していくので^^)。

またスキルの話になって何だと思われる方もおられるかと思いますが、お互いの価値観を伝え合い、分かり合うのは言語を通じてであり(非言語もありますが)、また診察室という時間的空間的に限られた世界においてですので、現在の医療システムの中ではいろいろな意味で制約があることがSDMの障壁と考えられます。そうした制約を少しでも乗り越えるための方略を具体的に考えることは大切で、「スキル」という言葉が無機質な臭がするのであれば、「お互いの価値観の具体化とそれの共有」(これも無機質?)という作業であるといいたいとおもいます。

さて、この価値観のすり合わせこそが意思決定の本質だとすると、先ほどの図1,2の3(4)要素だけでは意思決定を左右する要因としては、全然足りない、ラスボスともいうべき超重要な因子があります。それは「患者と医療者の価値観の差異」です。言い換えれば、患者と医療者の間の距離感、あるいは患者の医師への信頼度(その逆もあり)だと思います。これまでのEBMの意思決定シェーマに覚えた違和感、あるいは、圧倒的に何かが足りない感じはコレだったのですね。

<図4>
a0119856_23414157.png

考えてみれば2つの当事者がいて意思決定をするわけなので、2者の間の違い、距離、隔たりが、一番決定的な因子なんですね。その視点があの図には、私から見れば足りないとうことになります。そして両者の差異をどう縮めるかということがすり合わせでありSDMということになります。

両者の距離は何で決まるか。それはエビデンスや薬そのものに対する価値観の背景によると思われます。たとえば、抗凝固薬を頑なに拒否するAさん。いくら塞栓症リスクが出血リスクより大きいと数字で説明しても飲むことを承諾していただけません。よく聞いてみると、何かの雑誌で抗凝固薬で脳出血を起こして生死をさまよった方の体験談を目にしたとのことです。その描写の恐ろしさが鮮明に脳裏に焼きついたため、塞栓症のリスクはわかるけれども、飲むことで脳出血には絶対なりたくないとのことでした。

もう一人のBさんの場合は、やはり知り合いにワーファリンを飲んでいて、吐血した方を知っていました。しかし長らく当院にかかられていて、私の提案する治療法に全面的な信頼を寄せて頂いていました。

このように患者さんの価値観の背景には、知り合いからの情報、健康リテラシー(読み取り能力)、リスクの捉え方、そして医師への信頼度が大きく関わっていると思われます。この中で最も大きい物は医師への信頼度だと感じます。信頼度が大きいほど、患者さんのエビデンスや自分の好みは小さな領域となります。それだけに信頼される医師ほど、エビデンスの解釈には適切さが求められると思われます。

このように、医療上の意思決定を行う場合EBMの3(4)要素に加え、患者の医療者への信頼度も加えて考えたいなと思います。リスク・コミュニケーション論では、この信頼度を決めるものは「能力」と「誠実さ」ですが、どちらも耳が痛いですね。ますます医師はスーパーマン的努力が必要なようでクラクラします。

また次の機会で、いよいよクラクラしなくて良い実践的方法について、具体的な抗凝固薬を名前を上げならが考えてみたいと思います。

というわけで本当は最初の図のバージョンアップを載せる予定だったのですが、またまたそもそも論をしてしまい、時間がなくなってしまいました。すみません^^

※それから、このような図を書いておりますので、利益相反は明確にしておきたいと思います。
私は、日経メディカルの図に挙げられている各薬剤の製薬会社(エーザイ、日本ベーリンガーインゲルハイム、バイエル薬品、第一三共、ブリストルマイヤーズ)のうち前4社から、平成24年12月までは講演会謝礼を受け取っておりました。平成25年1月からは各社主催または共催の講演会あるいは出版物の監修を行っておりますが、それに関する謝礼は全5社から受け取っておりません。
ご参考になればさいわいです。

昨日は雨でしたが、雨にも負けず散歩しました。今朝は晴れてまたにゃんこのお出迎えです。雨の日もあれば晴れの日もあります。
a0119856_2347385.jpg

a0119856_23482440.jpg

by dobashinaika | 2014-10-23 23:57 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

EBMとSDM(shared decision making)の関係:JAMA誌

The Connection Between Evidence-Based Medicine and Shared Decision Making
Tammy C. Hoffmann, PhD1,2; Victor M. Montori, MD, MSc3; Chris Del Mar, MD, FRACGP1
JAMA. 2014;312(13):1295-1296.


JAMAから。Evidence-based medicine (EBM) and shared decision making (SDM) の関係についての総説
要点のみ

・EBMとSDMともヘルスケアの率の本質だが、両者の相互依関係については十分理解されていない
・EBMはこれまで患者の価値、好みを無視しがち:それらの統合が困難なため 

<両者が不可欠>
・SDMなきEBMは暴政(専制政治?):エビデンスは本に訳されずに投げ出され、アウトカムか改善しない・EBMの原則に目が向けられない時SDMは限定的となる
疾患の自然経過、可能な選択、利益と害について知らされなければ、患者の好みや意向は信頼できるリスクベネフィット評価に基づくものでないことになる

<なぜ分断されていたのか>
・これまでEBMのリーダーや研究者、指導者とSDMのそれとは別のクラスターだった
・EBMの起源は疫学なので、方法論やエビデンスのリソース、吟味、統合などに焦点が当てられていた
・そして患者との話し合いやエンゲージには気が蒙られなかった
・EBMの関心の多くはスキャンダル(未発表データとか、spin、利益相反)やテクノロジーに目が向きがち

<統合の実現>
・まずEBMトレーニングにSDMを取り入れること
・もう一つは臨床ガイドラインに両者を取り入れること
・多くのガイドラインは患者の好みを取り入れていない
・または患者と会話するよう促しているが、その方法まで言及していない
・リスクベネフィットが拮抗している時やエビデンスが不明瞭な場合にこそSDMが強く薦められる
・特にリスクベネフィットが拮抗している時。たとえばワルファファリン患者での服薬アドヒアランス、モニタリング、食品

<結論>
・最近になりEBM,SDM両者のリンクの不足と重要性が指摘されてきた
・ガイドライン、教育、リサーチなどで強調される機会がたくさん
・Evidence-based medicine needs SDM, and SDM needs EBM. Patients need both.
a0119856_23305330.png


###抗凝固療法も例示されていましたね。抗凝固療法などはSDMの適応の必要な最たる分野かもしれません。

どうシェアしたら良いのか。EBM(狭義のでしょう)の中に取り入れられにくかったのは、それが本質的に”スキル””テクニック”ではくくれない、客観的な技法ではないからだと思われます。

SDMなきEBMは暴政(専制政治?)なら、EBMなきSDMは宗教でしょうか(あるいは詐欺?)
by dobashinaika | 2014-10-04 23:32 | リスク/意思決定 | Comments(2)

英国NICEの抗凝固薬意思決定ツールには考えさせられる

以前紹介した英国NICE(英国王立臨床評価研究所)の心房細動ガイドラインの付帯資料として患者さん向けの「意思決定支援ツール」が公表されていますが、これが、私などには感動モノの出来栄えなので、その一端をチャプターごとに紹介します
http://guidance.nice.org.uk/CG180/PatientDecisionAid/pdf/English

「心房細動とはなにか」
大まかな心房細動の症状などの記載があり。

「あなたの脳卒中リスクを減らす治療オプション」
”あなたは抗凝固薬を飲むか飲まないかを選ぶことができます。もし飲むと決めた場合はどの抗凝固薬を飲むかを決める必要があります。このツールはどの選択肢に重きをおくかについて助言し、あなたを正しい決定に導くためのものです”
と宣言されています。

「あなたの選択を助ける意思決定ツールの使用」
”もしあなたが、心房細動と診断されたら、直ぐに意思決定をする必要があります(数日以内に)。でも大抵の人はすぐに決めなければならないわけではありません”との記載があります。

「NICEは何を勧めるのか」
・CHA2DS2-VAScスコアとHAS-BLEDスコアに基づいて決める
・しかし以下のことを心に留めておくことが大切
1)だれもその一人の人に将来何が起こるかはわからない
2)たとえあなたがどちらかのスコアが低いかゼロであっても、あなたは脳梗塞や大出血をきたすかもしれない
3)もしあなたのスコアが高くても、それはあなたが必ず脳梗塞や大出血を起こすことを意味しません
4)抗凝固薬をのむことはある人々を脳梗塞になることから救いますが、幾人かの人は例え抗凝固薬を飲んでも、脳卒中を発症します。
5)抗凝固薬を飲むことは大出血リスクを増やしますが、この薬を飲む多数の人に大出血が起こるわけではありません。何人かのひとは薬を飲まなくても、大出血をきたします。


「あなたの脳梗塞リスクを減らすための治療方法についての詳細」
「何も飲まない」「ワルファリンを飲む」「NOACを飲む」の3つの選択肢ごとに以下の問に対する答えを図入りで説明
1.その選択はどういうものですか?:薬の飲み方など
2.私の脳卒中リスクは減りますか?
3.私の大出血リスクは減りますか?
4.他の主な副作用はなんですか?
5.定期的な採血が必要ですか?
6.薬を飲み忘れたらどうなりますか?
7.食べ物、飲み物に気をつけるべきですか?
8.他の薬との飲み合わせはどうですか?
9.緊急でない手術(抜歯含む)の時はどうなりますか?
10.緊急時(けがや緊急手術)に中和薬が必要なときはどうなりますか?

「その選択をどう思いますか?」
以下の質問につき「大変重要」「重要」「重要でない」「全く重要でない」のどれかに○をつける
・薬は何を飲むか、そしてその回数
・脳梗塞リスクへの効果
・他の主要な副作用
・定期的な採血の必要性
・飲み忘れた時に何が起こるか
・食時や飲み物への影響
・他に飲んでいる薬の影響
・緊急でない手術の時どうなるか?
・中和薬が必要な場合どうなるか?

「その他ヘルスケアプロフェッショナルに話したいことを書いてください」

### 考えさせられるツールです。
「NICEは何を勧めるのか」の5つの説明文は、英国のヘルスケアプロがあくまで患者さんを一人の人として、自律した一個人として扱うという精神に貫かれているように思います。ここに書かれていることは、全く真実であり、リスクを客観的に捉える視点が徹底化されていると思います。

ただし、日本でこのような文言を文章化して、患者さんにお見せした場合どうなるか。懸念はあります。
「たとえあなたがどちらかのスコアが低いかゼロであっても、あなたは脳梗塞や大出血をきたすかもしれない」
こう言われたら、患者さんは相当戸惑うのではないでしょうか?

それを補うツールとして、ニコニコマークのシェーマが出てきます。
a0119856_0205429.png


たとえば、これはCHA2DS2-VAScスコア2点の時、1,000人の心房細動のひとが抗凝固薬を飲まなければ赤の25人が脳卒中になり、残り975人はならない。これに抗凝固薬を飲んだ場合を想定すると下図のように、17人の人が脳卒中にならなくて済むが、8人は相変わらず脳卒中になる。残り975人は飲んでも飲まなくてもそのまま。

というふうに説明するわけです。

当院でもこれに類似の図を実際に使ったことがありますが、患者さんの反応は様々です。飲んで17人が助かるということを重視して飲むというひと、飲んでも飲まなくても975人はそのままで脳卒中にならないことで、そんなに薬とは聞かないものかとびっくりしするひと、飲んでも8人は脳卒中になることを重視して、飲みたくないというひと。

これに出血リスクが加わると、ますます飲みたくないという人が増えるかもしれません。

この図の提示は、絶対リスク表示ですが、患者さんが薬を飲まない傾向に傾くことが知られていますね。
http://dobashin.exblog.jp/12331254/

医師の説明の仕方にもかなり左右されるように思います。

それでも、こうしたある意味フェアな説明法国のガイドラインの付帯資料にしっかりと明記するところに、英国の偉いところを感じます。

日本版ツールを作りたいと強く思わされました。
by dobashinaika | 2014-07-10 00:23 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

抗凝固療法のshared decision makingあるいはワーファリンの偉大さ:抗凝固薬関連雑誌より

抗凝固療法に関する雑誌に、拙稿2題掲載されています。

1つは、メディカルレビュー社の”Cardio-Coagulation 循環器における抗凝固療法”2014年6月号
の「プライマリケア医のための抗凝固療法セミナー ―Common Diseaseとしての心房細動治療」の第2回連載で「超高齢者に対して抗凝固療法を行うべきか?」というテーマで書かせていただきました。
http://www.m-review.co.jp/magazine/detail/J87_01_02

86歳女性、高血圧、糖尿病、心不全、認知症、転倒リスクあり。こうした方に抗凝固療法を施行すべきか? という問です。

こうしたいわゆるcomplicatedあるいはcomplexなケースでは、抗凝固療法のリスクベネフィットを明確に提示することはできません。不確実性の世界となります。このようなケースでは、一般的には出血を恐れるため、抗凝固薬は出さず、もし脳塞栓症が起きた時の事態を受け入れられるかどうかを一応ご本人ご家族にお聞きし、納得いただいた上で、「出さない」という選択をすることが多いと思います。

私、以前からこうしたある意味情緒的で出血リスク過大評価の姿勢にはやや疑問を持っていて、超高齢者というエビデンスの極めて乏しい状況であっても、それなりに見るべきデータはあるのであり。超高齢者での抗凝固薬のリスクベネフィットをしっかり見極めて、患者さんご家族に平易に提示し、考えながら意思決定する、Shaered Decision Making(SDM)の姿勢が欠かせないと考えていました。

むしろご家族という当事者が増える分だけなおさら情報の共有、意思決定の共有がなされなければならないと思います。

字数の関係でもう少し掘り下げたいポイントに触れられませんでしたので、そのうちブログで存分に取り上げるつもりでおります。

なおこの連載の私の担当はあと2回続く予定です。

もう1つはメジカルビュー社の”Heart View”2014年7月号
「抗凝固療法と患者アウトカム」と題して書かせてていただきました。
http://www.medicalview.co.jp/catalog/MAGA17541-14-07-0.html

ワ−ファリンと3つのNOACのそれぞれにつき、塞栓症、出血、ネットクリニカルベネフィット、死亡率に分けてRCTおよび観察研究を紹介しております。またアウトカムに及ぼす服薬アドヒアランスについても触れています。

今回各薬剤のアウトカムを洗いなおしてみて、改めてワーファリンに関するエビデンスの膨大さと信頼性を感ぜざるを得ません。幾つものメタ解析とシステマティックレビュー、そして観察研究から患者教育、SDMツールに至るまで、非常に多岐にわたり、多角的に検討されてきた薬剤です。それに対しNOACのエビデンスはまだまだ脆弱で、淡白です。RCT上の相対リスクで見る限り、NOACのほうがやや有利ですが、圧倒的に有利というわけではありません。消化管出血などのアウトカムではむしろワーファリンの王が少ない薬剤もあります。また絶対リスクで見た場合、ワーファリンに対するNNTはそんなにいいわけではありません。

例えてみるとワーファリンは古代から遺る枯木や大木、下草などが混在した鬱蒼とした森のような存在。かたやNOACは新たに植樹された若い人工林のようなもの。夾雑物が少なく歩きやすいですが、なんとなく味気なく頼りない。

まだそんなこととお思いの向きもおられるかもしれませんが、けっしてNOAC礼賛に傾かないよう、私なりに批判的な目で書いたつもりですので、機会がありましたら、お読みいただければ幸いです。

(それにしてもこの2つの出版社、名前が紛らわしいですね。)
by dobashinaika | 2014-07-08 22:33 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

心房細動におけるShared Decision Making(3):Circulation誌

たくさん読みたい論文はあるのですが(特に、EHJの先月号のLeft atrial structure and function in atrial fibrillation: ENGAGE AF-TIMI 48は、心房細動の本質を考えさせられる良い論文ですね)ちょっと原稿が重なっていて、ゆっくり読めませんので、以前から途中で終わっていたShared Decision Making (SDM)論文の続きを大雑把にまとめます。

【症状管理のSDM】
・第1にレートを落とす、第2に洞調律を維持する、を目標とする
・抗不整脈薬はレートコントロールよりもベネフィットに欠けるとのいくつかの大きな試験あり
・アブレーションはQOL改善には良いが予後改善は不明
・であるので、これこそSDMが理想のアプローチの分野
・しかるに、良いエビデンスがない

【血栓塞栓予防のSDM】
・ガイドライン通りに抗凝固療法が施行されている患者は全体の51%
・その理由は様々
・ワルファリンは単独で出血リスクを年間4%増やす
・抗血小板薬を併用していればリスクはその3倍

・SPAF試験のアスピリン群287例対象の研究では、意思決定支援ツールを使った患者は、従来のカウンセリンクのみに比べて心房細動への理解が改善した
・ただし、意思決定後の後悔や自責の念は同じ
・アスピリンからワーファリンへの切り替え症例率も同じ
・ただし、対象は低リスクで、支援ツールは個別ではないオーディオブックレットと受診前に書き終えるワークシートのみ

・もう一つの最近の研究ではSDMの方法は、意思決定時の迷いを減らし、満足感と知識を高めた。
・NOACの登場で選択肢が増え、より意思決定が複雑になった

【未来のスタディ】
・これまで小規模スタディのみ
・これからは、意思決定時の会話などに絞っての大規模試験が必要
・3分以上の面接が有効である
・心房細動におけるケアの質が進歩し正当化される必要あり

・重要なアウトカムとしては患者の選択肢に関する知識、患者の議論への参加、意思決定の質
(選択と患者の価値観との一致)、患者満足度、通院期間がある・それに加えて治療へのアドヒアランスは大変重要

【結論】
・臨床上の意思決定における患者参加によるSDMは、心房細動管理の患者中心的本質をより高める可能性を秘めたパワフルツールである
・心房細動のSDMの構成員は患者及び、各選択肢のリスク、ベネフィット、患者の環境や目標、好みにあっているかの評価を行う医師である。
・心房細動患者はSDMの利益を被る

意味ある選択肢を教えられること、リスク計算機やツールを与えられること、治療のゴールや価値、患者の好みその選択肢を決める文脈、そして患者自身は決定権を握ることの重要性(患者の行動を要する決定の場合:例)ワーファリンのモニタリングを食事規制)などの面から
・さらなる検討を

###キモは意思決定ツールやコミュニケーションの仕方ですが、これについてはもう少し詳しい説明がほしいところです、個々の論文に当たれということかと思います。これ読んでいると、当院で行っている看護師とのコラボによる解釈モデルの共有に加えて、ゴール、リスクベネフィット、リスクヘッジ方の共有という「4つの共有」がかなりいい線いくんじゃないかと思えてきました。なんとか論文化したい気がします。
by dobashinaika | 2014-06-20 00:34 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

心房細動におけるShared Decision Making(2):Circulation誌

昨日からの続き。心房細動におけるSDMその2です。

Shared Decision Making in Atrial Fibrillation
Where We Are and Where We Should Be Going
Luke Seaburg et al
Circulation. 129: 704-710


【SDM: 何がSDMで何がSDMでないか】
・SDMのゴールは患者が利用できるベストなエビデンスと価値、選好にマッチしたケアを受けたいという欲求が増加すること
・患者がSDMに参加する際、そのプロセスと決定事項の質を評価することで、医師ー患者の出会いの質を評価することができる
・プロセスの評価ではその決定がなされる必要性を(選択肢を提示された)患者が理解できるかどうかが問われる
・決定事項の評価は患者の述べたゴールと最終決定における価値がいかに整理されたかによる

・意思決定は多くは患者の生活においてくだされ、意志決定のプロセスは多数存在する(表2)
・医師は実行に値するような合理的なエビデンスベーストの選択肢を、賛否両論あるエビデンス、彼らの好みや患者との協議したこととともにを提示しなければならない
・患者は希望する範囲で、彼らの価値観や好みをはっきりさせ、医師との合意に到達するというそのプロセスに関わる
・SDMはインフォームドコンセント(IC)と同様、プロセスなのであるが、ICがいくつかの可能な行為のうちからの決定言うよりも与えられた行為ヘの許可といった意味合いを含む点で異なっている
・ICでの意思決定とは、患者が技術的な情報を得、医師の追加の情報なしに最終決定がなされる
・SDMは多数の合理的な選択肢があり、患者が各選択肢のベネフィトやリスク、負担、コストに対して抱く相対的な価値観によって選択がなされるという点で、最適な意思決定である。
・このことは、上質なエビデンスがあるときも、エビデンスに乏しい場合でも成り立つ

・SDMはその強度の点で限界あり
・SDMは唯一の正しい答えがあるときやある選択肢型に比べて明らかに有意であるときは有効でない
・このようなときはICまたは動機付けのためのインタービューという形式を使う
・エビデンスや技術や薬が進化するように、より上質な技術や治療が医師ー患者間の会話の性質を進化させ変化させることが可能
・今のところ、心房細動治療ではどれがより有意か、患者にとって好ましいかは不明
・これはSDMに理想的に適した状況である

・たとえSDMが理想であっても、実行のためのいくつかの実践的取り組みはある
・医師はSDMをサポートする性向やスキル、時間、ツールを持っていない
・心房細動は選択肢が複雑でありいくつかのアウトカム(好ましい、好ましくない両方の)をとりうる
・心房細動では、レートコントロール(アブレーション&ペースを含む)やリズムコントロール(アブレーションを含む)のための選択肢がある
・理想的には、医師が患者と、彼らの個別化されたリスクとベネフィットを共有できれば良い
・ヘルスリテラシーの各患者間の幅が広いので、こうした情報を示すことは簡単ではない
・こうした複雑な状況では意思決定支援は、大変重要なツールとなる
・また他の疾患の経験が、心房細動の意思決定支援をどうデザインしテストするかのヒントとなる

【意思決定支援】
・意思決定支援のツールはリスクベネフィット理解の手助けとなる
・それらはわかりやすい図表の形で、数ある情報のうち最近のエビデンスに基づく統計的な情報を提示してくれる
・支援ツールはQOL、生存率、脳卒中、致死的出血について、個々の患者ごとの個別的なリスクを評価してくれる
・これらのツールは、双方向性にデザインされているので、標準的な情報媒体とは区別されることに注目
・支援ツールは患者さんの受診の際に使われるようにデザインされている
・それら会話を促進させる点で効果的
a0119856_0102919.png

・支援ツールは、リスクベネフィットの個別化が重要なのでスコアリングの形をとる
・よく知られているのがCHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコア、HEMORR2HAGESスコア、HAS-BLEDスコア、ATRIAスコア

###またまた総論的な話の羅列で恐縮です。私にとっては大変興味深く、後で何回も読み返したいこともあり、いちいち言ってることを咀嚼しながら読んでいたら、ここで全部訳しておきたい気分にかられてしまいました。

ただし最後の支援ツールは、よく欧米の教科書に出てきますが、絶対リスクを示すことで、事の重要性が過小評価されるリスクが有ると思われます。

この辺、抗凝固療法の意思決定時具体的にどうするのか。次回各論で出てくるかもれません。

ちなみに拙著では、その辺の説明の仕方について言及していますので興味ある方は参照ください。
by dobashinaika | 2014-05-07 00:12 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

心房細動におけるShared Decision Making(1):Circulation誌

2月のCirculation, Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicineより

Shared Decision Making in Atrial Fibrillation
Where We Are and Where We Should Be Going
*Luke Seaburg et al
Circulation. 129: 704-710


ずっと紹介したいと思っておりました2月のCircukationの「心房細動におけるshared decision making (SMD)」を要約します。GWでもないと読めませんので。

【症例】69歳男性。元社長職。息切れ、動機を主訴に夜間救急外来受診。心電図は140/分の心房細動。実ティアゼム静注ですみやかに洞調律に回復。救急外来を退院し循環器外来を予約。高血圧のみ。サイアザイド系利尿薬内服。2、3年前から動悸を自覚。短時間であり自制可能。心エコー、甲状腺機能、電解質に異常なし。心電図;洞調律時異常なし。CHADS2スコア1点、CHA2DS2-VAScスコア2点。消化管出血関連死の家族歴あり。抗凝固療法はあまり好まない。降圧薬に内服薬追加は好まず。彼のゴール、価値観、選好に見合う治療戦略を保証するベストプラクティスをどう提示しますか

【序論】
・心房細動患者の自身の状態や、治療のリスクベネフィットに関する知識には、明らかなギャップが有るとの報告あり
・2007年のランドマーク研究では、医師、患者双方から多角的検討がなされ、各グループとも患者管理の困難さを認識したものの、他グループのケアが最適とは考えなかった。
Med J Aust. 2007;186:175–180
・2012からのメタ解析では、患者はパターナリスティックな意思決定を経験するのに対し、医師はSDMを使っているとかんじている
Patient Educ Couns. 2012;88:330–337
・他の研究では、患者はもっと治療オプションについて知りたがっており、医師のバイアスや診療スタイル(患者の好みでなく)が、抗凝固療法の開始に影響すると報告している
・こうした研究は、心房細動管理の個別化と患者中心の意思決定におけるギャッップを示している。
・米国医学研究所は患者中心のケア(PCC)を6つの基本的領域のうちのひとつと位置づけている

・患者中心のケアの最も重要な側面のひとつは意思決定過程における患者の積極的関与である
・SDMは患者中心のケアの頂点として以下の観点から記述される:患者ー医師間のパートナーシップ、医師のリサーチエビデンスの交換、臨床的専門性、選択に関する患者の知識と経験とそれらにおける賛否両論(各選択の賛否について思慮を共にする)、そして施行する治療への同意

・初期のSDM研究は、「専門性の出会い」モデルを説いた:医師は病態、リサーチにおいて専門性を持ち、患者は自分自身への専門性を持ち疾患と治療を彼らの人生として付き合うという役割への専門性を持つ
・こうしたミーティングは、医師にとっては患者に医学的問題を伝える機会であり、患者にとっては医師に、彼らの信念や価値、選好を伝える機会である
・話し合いの間、お互いに彼らの好みを考え、表現し、合意への道筋を確認することができる
・多くの医師の共通の見解は、患者は意思決定に関与したいのではなく、意志に従いたいと考えているということである
・意思決定支援についてのエビデンスは、一旦患者がSDMに参画すると、彼らは意思決定のやり方を変えたがるようになり(年齢、性別に関係なく)、将来的にSDMについて関心をもつようになる、ことを示している

・SDMは特殊なスキル、工程、ツールが必要:臨床的な出会いを根本的に変化させ、PCCを促進させ、この質を改善させる可能性を持つ
・2011年のシステマティックレビューでは、SDMは患者の治療選択の知識や患者満足度のマーカーを改善させることが示されている
health treatment or screening decisions. Cochrane
・今のところ、治療アドヒアランス、ヘルスケア、コストなどとの相関についてのエビデンスは、上記結果とは合致していない

【心房細動治療概観】
・第1ステップ;二次性心房細動かどうか
・第2ステップ:AFが患者のQOLにどう影響し、緩和するにはどうすればよいか
・第3ステップ:抗凝固療法

・第2,3ステップはSDMの良い適応
・抗凝固療法のSDM研究は多いが、QOL研究は未開
・こうした意思決定は反復され進行していくが、心房細動の症状や性質に影響され、合併症や患者の生活環境とも関係する

・循環器病学はしばしば、大規模臨床試験やガイドラインとともに進化する。アウトカムは何千もの患者から導かれる
・SDMはそれらエビデンスを患者中心のやり方に変換するツールであり、「ひとつのサイズを全てに当てはめる」ことを拒否する。これはEBMの今日的コンセプトとは異なり、患者の文脈や価値、PCCの質を統合する


【表1】SDM会話の主要コンポーネント
・医師患者両者の関与(好みの範囲で)
→医師”脳卒中リスクを減らすいくつかの治療法があります。これらの治療法についてお話し合いをし、あなたにとってどれが一番よい選択かを一緒に見て行きたいです”

・情報は双方向性に共有される
→医師”施行できる治療法とその副作用、それぞれ利点とリスクについて話をさせてください。これらの治療から、あなたが一番気になることをお話ください”

・両者がそれぞれの好みを表明し、その選択について熟慮する
→医師”まずβ遮断薬を選びます。比較的安全でしばしば効果的です”
患者”でも、疲れやすくなるとか、性的な副作用があるとおっしゃいましたね。考えてしまいます。カルシウム拮抗薬のほうが試したいかもしれません。安全で価格も手頃だから、”
医師”それも心拍数を遅くするように働き、安全ですね。ただコレステロールの薬に影響するかもしれませんので脂質の薬を変える必要があるかもしれません。それでもいいですか?”
患者”構いません。私の医療保険は良いプランですので、大抵のコレステロールの薬はカバーしています”

・計画的な意思決定(治療しないという可能性も含む)
→医師”カルシウム拮抗薬をはじめに服用するということに同意します。もしこの薬でうまく行かなければ、もう一度意見を再検討して別な心拍数調節薬や抗不整脈薬、アブレーションを考えましょう。”
患者”わかりました”

### 結局全訳になりました。メイヨクリニックからのレビューです。

心房細動の、特に抗凝固療法はSDMが最も求められる領域と思われます。
4月に発刊されました拙著では、このことを第一コンセプトとして書かせていただきました。

SDMで一番難しいのは、表の3番目の「お互いの選好を考える」ということです。医師の選好は病態生理とエビデンスで固まりやすいですが(これが間違っていることも多々ある)、患者の選好を捉えることはこんなんです。

昨日、せんだいメディアテークで鷲田清一先生と野家啓一先生のコラボセッションがありましたが、自己とは物語であり、物語とは編集である。ということが繰り返し説かれていました。そうなんですよね。「自己が物語を語っているるのではなく、話が自己を作る」んですね。とこれまた昨日読了した戸田山和久先生の「哲学入門」でもデネットの言葉として述べられてました。

物語はまた他者によっても規定される(野家先生)ですので、それを引き出すのが医者の役割だと思います。

患者さんがなんで抗凝固療法を嫌がるのか。アブレーションを躊躇するのか。そこを紡ぎだす役目が医師にはあるというわけです。

この時、疑問として湧いてくるのは当然「言い方によってどうにでもなるんじゃないの?」ということです。その辺を本レビューではエビデンスやツールについての考察を交えながら論議を展開しています。

ということで続きはまた後日。。

拙著もこのへんに力を入れて書いておりますので、ご参照を
a0119856_072989.jpg

by dobashinaika | 2014-05-05 00:01 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


by dobashinaika

プロフィールを見る
画像一覧
更新通知を受け取る

S M T W T F S
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30

カテゴリ

全体
インフォメーション
医者が患者になった時
患者さん向けパンフレット
心房細動診療:根本原理
心房細動:重要論文リンク集
心房細動:疫学・リスク因子
心房細動:診断
抗凝固療法:全般
抗凝固療法:リアルワールドデータ
抗凝固療法:凝固系基礎知識
抗凝固療法:ガイドライン
抗凝固療法:各スコア一覧
抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術
抗凝固療法:適応、スコア評価
抗凝固療法:比較、使い分け
抗凝固療法:中和方法
抗凝固療法:抗血小板薬併用
脳卒中後
抗凝固療法:患者さん用パンフ
抗凝固療法:ワーファリン
抗凝固療法:ダビガトラン
抗凝固療法:リバーロキサバン
抗凝固療法:アピキサバン
抗凝固療法:エドキサバン
心房細動:アブレーション
心房細動:左心耳デバイス
心房細動:ダウンストリーム治療
心房細動:アップストリーム治療
心室性不整脈
Brugada症候群
心臓突然死
不整脈全般
リスク/意思決定
医療の問題
EBM
開業医生活
心理社会学的アプローチ
土橋内科医院
土橋通り界隈
開業医の勉強
感染症
音楽、美術など
虚血性心疾患
内分泌・甲状腺
循環器疾患その他
土橋EBM教室
寺子屋勉強会
ペースメーカー友の会
新型インフルエンザ
3.11
未分類

タグ

(40)
(35)
(35)
(27)
(27)
(26)
(25)
(24)
(21)
(20)
(20)
(19)
(18)
(16)
(14)
(13)
(13)
(13)
(13)
(13)

ブログパーツ

ライフログ

著作

もう怖くない 心房細動の抗凝固療法


プライマリ・ケア医のための心房細動入門

編集

治療 2015年 04 月号 [雑誌]

最近読んだ本

ケアの本質―生きることの意味


ケアリング―倫理と道徳の教育 女性の観点から


中動態の世界 意志と責任の考古学 (シリーズ ケアをひらく)


健康格差社会への処方箋


神話・狂気・哄笑――ドイツ観念論における主体性 (Ν´υξ叢書)

最新の記事

日本の心房細動患者の死因の半..
at 2019-11-11 07:22
CHA2DS2-VAScスコ..
at 2019-10-30 17:36
中高年開業医におけるヤブ化防..
at 2019-10-18 07:27
日経メディカルオンライン:第..
at 2019-10-15 06:26
新規発症心房細動では服薬アド..
at 2019-10-06 10:47
心房細動診断においてスマホに..
at 2019-09-19 06:30
第17回どばし健康カフェ「心..
at 2019-09-05 08:51
強い症状のない血行動態の安定..
at 2019-09-04 06:36
冠動脈疾患合併心房細動におけ..
at 2019-09-03 07:29
製薬企業をスポンサーとするD..
at 2019-08-30 08:29

検索

記事ランキング

最新のコメント

いつもブログ拝見しており..
by さすらい at 16:25
いつもブログ拝見しており..
by さすらい at 16:25
取り上げていただきありが..
by 大塚俊哉 at 09:53
> 11さん ありがと..
by dobashinaika at 03:12
「とつぜんし」が・・・・..
by 11 at 07:29
> 山川玲子さん 山川..
by dobashinaika at 23:14
運慶展を観た方にWEB小..
by omachi at 19:45
> terryさん ご..
by dobashinaika at 08:38
簡潔なまとめ、有り難うご..
by 櫻井啓一郎 at 23:16
いつも大変勉強になります..
by n kagiyama at 14:39

以前の記事

2019年 11月
2019年 10月
2019年 09月
2019年 08月
2019年 07月
2019年 06月
2019年 05月
2019年 04月
2019年 03月
2019年 02月
2019年 01月
2018年 12月
2018年 11月
2018年 10月
2018年 09月
2018年 08月
2018年 07月
2018年 06月
2018年 05月
2018年 03月
2018年 02月
2018年 01月
2017年 12月
2017年 11月
2017年 10月
2017年 09月
2017年 08月
2017年 07月
2017年 06月
2017年 05月
2017年 04月
2017年 03月
2017年 02月
2017年 01月
2016年 12月
2016年 11月
2016年 10月
2016年 09月
2016年 08月
2016年 07月
2016年 06月
2016年 05月
2016年 04月
2016年 03月
2016年 02月
2016年 01月
2015年 12月
2015年 11月
2015年 10月
2015年 09月
2015年 08月
2015年 07月
2015年 06月
2015年 05月
2015年 04月
2015年 03月
2015年 02月
2015年 01月
2014年 12月
2014年 11月
2014年 10月
2014年 09月
2014年 08月
2014年 07月
2014年 06月
2014年 05月
2014年 04月
2014年 03月
2014年 02月
2014年 01月
2013年 12月
2013年 11月
2013年 10月
2013年 09月
2013年 08月
2013年 07月
2013年 06月
2013年 05月
2013年 04月
2013年 03月
2013年 02月
2013年 01月
2012年 12月
2012年 11月
2012年 10月
2012年 09月
2012年 08月
2012年 07月
2012年 06月
2012年 05月
2012年 04月
2012年 03月
2012年 02月
2012年 01月
2011年 12月
2011年 11月
2011年 10月
2011年 09月
2011年 08月
2011年 07月
2011年 06月
2011年 05月
2011年 04月
2011年 03月
2011年 02月
2011年 01月
2010年 12月
2010年 11月
2010年 10月
2010年 09月
2010年 08月
2010年 07月
2010年 06月
2010年 05月
2010年 04月
2010年 03月
2010年 02月
2010年 01月
2009年 12月
2009年 11月
2009年 10月
2009年 09月
2009年 08月
2009年 07月
2009年 06月
2009年 05月
2009年 04月
2009年 03月
2009年 02月
2009年 01月
2008年 03月
2007年 03月
2006年 03月
2005年 08月
2005年 02月
2005年 01月

ブログジャンル

健康・医療
病気・闘病

画像一覧

ファン