人気ブログランキング |

タグ:ENGAGE AF ( 5 ) タグの人気記事

やはり発作性心房細動のほうが持続性,永続性よりも脳卒中が少ない:ENGAGE AFサブ解析

Stroke and Mortality Risk in Patients With Various Patterns of Atrial Fibrillation
Results From the ENGAGE AF-TIMI 48 Trial (Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation–Thrombolysis in Myocardial Infarction 48)
Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2017;https://doi.org/10.1161/CIRCEP.116.004267


疑問:発作性と持続性で心房細動の脳卒中や予後は変わるのか

方法:
・ENGAGE AF-TIMI 48試験における発作性心房細動(7日未満),持続性心房細動(7日以上1年未満)。永続性心房細動(1年以上)間でのアウトカム比較
・21105例,平均2.8年追跡

結果:
1)脳卒中/全身性塞栓症:発作性1.49%/年,持続性1.83%/年(P-adj =0.015),永続性1.95%/年(P-adj =0.004)

2)全死亡率:発作性3.0%/年,持続性(4.4%/年; P-adj <0.001) ,永続性(4.4%/年; P-adj <0.001)

3)年間大出血率;発作性2.86%,持続性2.65%,永続性2.73%
a0119856_22261852.jpg

結論:この試験では,発作性心房細動の血栓塞栓症発症率よび死亡率は持続性,永続性にくらべて少ない。ワルファリンに比較したエドキサバンの有効性安全性は心房細動の3パターンで同様であった。

### これまでは,おもにActive-Wの結果を引き合いに出して,「発作性も持続性もイベント発生率に差がないので発作性でも油断してはいけない」といったドグマが定説化してきたと思われます。

しかし最近になリ,RELYを除くNOACの2試験(ROCKET AF, ARISRTOTOLE)やSPORTIF,AVERROEAなどは発作性のほうが少ない
との結果を出しています。

最近のEHJのレビューでも同様のことが言われています。
http://dobashin.exblog.jp/22493317/

発作性,持続性同様というのは,実は前述のActive-WとSPAF試験くらいなんですね。

もちろん「発作性」と言ってもバリエーションが有り,「持続性」といっても持続化したburdenによって違いはありますが,こうした趨勢を見るとやはり適応の重み付けとして,たとえばCHADS2スコア1点でも持続性であればより積極的に抗凝固を考える気持ちにもなります。CHADS2やCHA2DS-VAScスコアに「持続性0.5点」くらいは追加できそうな最近の流れですね。

$$$ 認知症カフェで講話をしてきました。会場がお寺の講堂なので,自然と背筋が伸びました。
a0119856_22444786.jpg

a0119856_2245577.jpg

by dobashinaika | 2017-01-23 22:48 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

東アジアにおけるエドキサバンの有効性,安全性:CJ誌

Edoxaban vs. Warfarin in East Asian Patients With Atrial Fibrillation – An ENGAGE AF-TIMI 48 Subanalysis –
Circulation Journal 2月16日



疑問:東アジアの患者においてエドキサバンの安全性,有効性はどうか

方法:
・対象:21歳以上,CHADS2スコア2点以上,PTINR2~3
・ENGAGE AF-TIMI48試験の東アジアでの参加者

結果:
1)患者数1943人;日本,中国,台湾,韓国

2)脳卒中/全身性塞栓症:エドキサバン60mg1.35%,30mg2.52% vs.ワルファリン2.62%:60mgハザード比0.53 (0.31−0.90,P=0.02),30mgハザード比0.98 (0.63-1.54. P=0.93)

3) 大出血:エドキサバン60mg2.86%,30mg1.59% vs.ワルファリン4.80%:60mgハザード比0.61 (0.41−0.89,P=0.011),30mgハザード比0.34 (0.21-0.54, P<0.001)

結論:1日1回のエドキサバンは,アジア人においてワルファリンと同等の有効性だが,大出血はワルファリンより少ない

### 非アジア人のデータはというと,脳卒中/全身性塞栓症ハザード比:60mgで0.84,30mgで1,09。大出血は60mgで0.83, 30mgで0.49でした。

消化管出血は非アジア人では60mg1. 27,アジア人では30mg0.67でしたが,アジア人は60mgで0.91,30mgで0. 67でした。

注意したいのは,ランダム化の際クライテリアにひっかかったため用量を減少したのが非アジア人23.2%に対し,アジア人46.9%にも及んだとのことです。
そのせいか全体に非アジア人よりも対ワルファリンの安全性は高いようです。特に消化管出血は,高用量で非アジア人だとワルファリンより増えていましたが,アジア人では同等でした。

サブグループ解析ですので,あくまで参考程度に

$$$ 先週,新しい地下鉄に乗って八木山動物公園駅まで行ってきました。動物園に行くにはビルの5階までエレベーターを使います。屋上から水平線がそれはよく見えました。
a0119856_19311093.jpg

by dobashinaika | 2016-02-16 19:32 | 抗凝固療法:エドキサバン | Comments(0)

アミオダロンは低用量エドキサバンの効果を高める:EHJ誌

Edoxaban vs. warfarin in patients with atrial fibrillation on amiodarone: a subgroup analysis of the ENGAGE AF-TIMI 48 trial
J. Steffel, R.P. et al
Eur Heart J (2015) DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv201 First published online: 13 May 2015


背景:ENGAGE AF-TIMI 48では、虚血性脳卒中は高用量エドキサバンとワルファリンは同等だが、低用量エドキサバンではワルファリンより多い。アミオダロンはP-糖タンパクを介してエドキサバンの血中濃度を上げる。エドキサバンの効果と安全性におけるアミオダロンの影響を検討

方法:
・ENGAGE AF-TIMI48でアミオダロン使用例に関してサブ解析

結果:
1)アミオダロン使用:2493例11.8%

2)脳卒中/全身性塞栓症:低用量エドキサバンにおいて、アミオダロン使用時のほうが非使用時より、対ワルファリンでの発症率が低い:HR 0.60, 0.36–0.99 and HR 1.20, 1.03–1.40; P interaction <0.01

3)高用量エドキサバンではこの現象は確認されず

4)大出血:アミオダロンの使用にかかわりなく、低用量、高用量とも、エドキサバンはワルファリンと同等

結論:低用量エドキサバン使用例では、アミオダロン使用時、非使用時に比べて、対ワルファリンの脳卒中/全身性塞栓症発症率が低い。大出血は同等。一方高用量エドキサバンではアミオダロンのこうした影響はない。

### NOACはエドキサバンにかぎらず、細胞膜トランスポーターであるところのP糖蛋白によって消化管に排泄されるため、P糖蛋白を阻害する薬剤(アミオダロンの他、キニジン、ベラパミル、エリスロマイシン、イトラコナゾールなど)と併用すると、血中濃度が上がることが知られています。

一方アミオダロンはワルファリン代謝に必要な肝のCYP2C9を抑制しますので、理論的にはワルファリンの血中濃度も上昇させます。

この論文ではアミオダロンの使用が、低用量エドキサバンでは脳卒中/全身性塞栓症を抑制し出血は変わらなかったのに対し、高用量では脳卒中/全身性塞栓症はワルファリンと同等で、出血(大出血でなく臨床上問題となる出血)はむしろワルファリンより増えました(本文で確認)。

なぜでしょうか?

筆者らは、以前のLancetのエドキサバン血中濃度とアウトカムの関連論文で、エドキサバンは血中濃度が上がると脳卒中/全身性塞栓症抑制効果は緩徐に改善し、出血リスクは急速に増加することを引き合いに出し、低用量エドキサバンでは出血リスクは上げず脳卒中予防効果のみを上げるくらいの、ちょうど良い塩梅にアミオダロンのスパイス(筆者はそんな表現は使っていませんが)が効いていたのに対し、高用量の時は、脳卒中予防効果はもう頭打ちになっていてアミオダロンの効果はイマイチなのに対し、出血リスクは上げてしまったためと推測しています。この時アミオダロンのワルファリンへの影響より、エドキサバン(特に低用量時)への影響のほうが好ましく働いたのだと考えられるかもしれません。


アミオダロンは専門医の間で結構使われていますので、アミオダロン投与下にエドキサバンを使う場合は低用量の方にインセンティブが進むかもしれません。

アミオダロンとワルファリンの関係に関するブログはこちら
http://dobashin.exblog.jp/20294411/

$$$ 仙台青葉まつり。かなりの人出であまり見えませんでした。でも新緑と木漏れ日があれば満足。 
a0119856_22551562.jpg

by dobashinaika | 2015-05-18 22:57 | 抗凝固療法:エドキサバン | Comments(0)

ワルファリン先行内服の有無はエドキサバンとの比較に影響するか:EHJ

Edoxaban vs. warfarin in vitamin K antagonist experienced and naive patients with atrial fibrillation
Michelle L. O'Donoghue et al
EHJ 2月16日


目的:ENGAGE AF-TIMI48試験患者の、ワルファリンナイーブと服薬経験者におけるエドキサバンvs.ワルファリンの有効性安全性の比較成績
を検討

方法:
・ENGEGE AF登録21105人
・追跡期間中央値2.8年
・主要エンドポイント:脳卒中/全身性塞栓症
・ビタミンK阻害薬(VKA)ナイーブ or VKA経験者(60日以上連続処方)

結果:
1)高用量エドキサバンの脳卒中/全身性塞栓症ハザード比(対VKA):
VKAナイーブ:0.71 (0.56-0.90)
VKA経験者:1.01 (0.82-1.24, P interaction=0.028)

2)低用量エドキサバンの脳卒中/全身性塞栓症ハザード比 (対VKA):
VKAナイーブ:0,92 (0.73-1.15)
VKA経験者:1.31 (1.08-1.60; P interaction=0.019)

3)高用量、低用量ともVKA先行の有無にかかわらず大出血は有意に減少:
P Interaction=0.90, 0.71

結論:心房細動患者において、エドキサバンはVKA経験者に比べてよりもVKAナイーブと比べるとでより大きな効果を示した。エドキサバンはVKAの先行にかかわらず、ワルファリンよりも大出血を有意に減らした。

### VKAナイーブのTTRは64.6%、VKA経験者のTTRは70.8%で、特に最初の90日のTTRはナイーブ43%、経験者59%です。またナイーブ患者よりも経験者のほうが高齢者が多く、脳卒中既往例やDM、高CHADS2スコアなど心血管系リスクが比較的高い患者だったようです。

内服開始60日以上からの症例ですので、導入当初の不安定な時期は考慮されないとしてもやはりVAK経験者のほうが、ハイリスクとはいえアドヒアランスに優れ、何かと「経験済み」ですのでアウトカムが良くなってしまうとも考えられます。

一方で、同様の検討が論文化されているのは、ダビガトランだけのように思いましたが、Editorialでのべられているように他のNOACの大規模試験の結果を一覧するとVKA経験者の定義、患者プロフィールの違いなどにより、必ずしも対VKAナイーブの人との比較のほうがより効果が大きいということもできないようです。

ワーファリン内服者でTTR良好な人ではNOACに変えることは少なく、新患の人は最初からNOACというパターンが多いと思われますが、上記のような様々な要素を考慮に入れる必要があり、Editorialでは必ずしもVKAの先行のみを意思決定の指標としないよう指摘していますね。

ダビガトランでの同様の検討です。
http://dobashin.exblog.jp/11752724/

$$$ 写真ネタが尽きたので、お気に入りの音楽から。
昔からクラシック音楽大好きですが、これは昨年の私的ベスト版。クラウディオ・アバドは2013年3月スイスでこの演奏をし、この年の秋には松島の地でコンサートを行うことになっていましたが来ること能わず、2014年1月にお亡くなりになっています。その意味でもこの演奏は特別の感慨を持って聞いてしまいます。私たちはたとえば明日まであれをして、そのためにはこれをして、といったように日々の生活上のこまごました「目的連鎖」の中で生きているわけですが、いっぽう良い音楽とか、良い映画、良い演劇とかに出会ったときは、ああ、私はこの感動を味わうために生きているんだ、と思う瞬間があるわけです。現代を生きるという事は、そうした輝く瞬間は二次的なことととらえられやすく、大半の人は日々の目的連鎖をあくせくしながら歩いているのかもしれません。そして年をとるとますます、その瞬間が輝くような経験から遠ざかるわけです。アルゲリッチとアバドは、そうじゃなくてやっぱり瞬間のはっとするような感動や経験にこそ「生」があるのだということを再認識させてくれます。とにかく音楽っていいなあとしみじみ思わせてくれる一枚。

モーツァルト:ピアノ協奏曲第20番&第25番:マルタ・アルゲリッチ/クラウディオ・アバド
a0119856_23323868.jpg

by dobashinaika | 2015-02-24 23:37 | 抗凝固療法:エドキサバン | Comments(0)

第4の新規抗凝固薬エドキサバンの実力は?:ENGAGE AF試験を読む

NEJM11月19日付オンライン版より

Edoxaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation
DOI: 10.1056/NEJMoa1310907


【疑問】エドキサバンはワルファリンに比べて有効性、安全性はどうか?

P:12誘導心電図で心房細動が記録されている21歳以上の人。CHADS2スコア2点以上。
<除外基準>
* CCr30未満
* 抗血小板薬2剤併用
* 中等度以上の僧帽弁狭窄症
* 抗凝固薬禁忌例、急性冠症候群、脳卒中30日以内など

E:エドキサバン60㎎1日1回(高用量群)、30㎎1日1回(低用量群)

C:ワルファリン:INR2.0〜3.0に管理

O:
* 一次エンドポイント(有効性):脳卒中/全身性塞栓症
* 一次エンドポイント(安全性);大出血(ISTH基準)
* 二次エンドポイント(有効性);脳卒中/全身管理を必要とする出血、心血管死

T:ダブルブラインド、ダブルダミーによる3群無作為割付
* CHADS2スコア2〜3点と4〜6点を1:1になるように割付
* 減量基準:CCr30-50、体重60kg、P糖タンパク阻害薬(ベラパミル、キニジン)のうち1つ以上

【結果】
1)一次エンドポイント(有効性):評価法=modified ITT、年間発症率
・ワルファリン 1.50%
・エドキサバン60mg 1.18%(ハザード比0.79:P<0.001(非劣性))
・エドキサバン30mg 1.61%(ハザード比1.07:P=0.005(非劣性))

2)一次エンドポイント(有効性):評価法=ITT、年間発症率
・ワルファリン1.80%
・エドキサバン60mg 1.57%(ハザード比0.87:P=0.08(優越性))
・エドキサバン30mg 2.04%(ハザード比1.13:P=0.10(優越性))

3)一次エンドポイント(安全性):年間発症率
・ワルファリン 3.43%
・エドキサバン60mg 2.75%(ハザード比0.80:P<0.001)
・エドキサバン30mg 1.61%(ハザード比0.47:P<0.001)

4)二次エンドポイント(有効性);年間発症率
・ワルファリン4.43%
・エドキサバン60mg3.85%(ハザード比0.96:P=0.005)
・エドキサバン30mg4,23%(ハザード比0.96:P=0.005)

5)心血管死:年間発症率
・ワルファリン 3.17%
・エドキサバン60mg 2.74%(ハザード比0.86:P<0.01)
・エドキサバン30mg 2.71%(ハザード比0.85:P=0.008)
a0119856_23561677.png

【結論】
* 両用量とも有効性に関してはワルファリンに対し非劣性
* 大出血、心血管死は有意に減少

### 日本時間で20日明け方に発表されました第4のNOACエドキサバンの大規模試験ENGAGE AFの結果です。

<いくつか確認事項>
* 平均年齢 71歳(RELY71, ROCKETAF 73, ARISTOTLE 70)
* 75歳以上40%(RELY40%, ROCKETAF 43.5%, ARISTOTLE 31.2%)
* 減量した人の割合25.4%(RELYー, ROCKETAF 20.7%, ARISTOTLE 4.7%)
* ワルファリン群の平均TTR68%64.9%(中間値は68%)(RELY64%, ROCKETAF 55%, ARISTOTLE 62%)
* ワルファリン投与歴59%(RELY50%, ROCKETAF 62%, ARISTOTLE 66%)
* 平均CHADS2スコア2.8 (RELY2.1, ROCKETAF 3.5, ARISTOTLE 2.1)

<他の試験とのハザード比比較>:エド60,エド30の順。カッコ内はダビ150/ダビ110/リバーロ/アピの順。*は有意差あり
* 脳卒中/全身性塞栓症(ITT):0.87, 1.13 (0.66*/0.91/0.88/079*)
* 大出血:0.80*, 0.47* (0.93/0.80*/1.04/0.69*)
* 頭蓋内出血:0.47*, 0.30* (0.40*/0.31*/0.67*/0.42*)
* 虚血性脳卒中:1.00. 1.41* (0.76*/1,11/0.94/0.92)
* 消化管出血:1.23*,0.67* (1.48*/1.08/1.48*/0.89)
* 心筋梗塞:0.94, 0.82 (1.27/1.29/0.81/0.88)

まず試験デザインとデータ解析ですが、追跡率は99.5%(脱落者1人)と驚異的です。TTRは悪くならないよう医師に勧告が出るようにしたため68%(中間値)と今まで最良です(平均は64.9%でRELYとほぼ同じ)

一次エンドポイントは通常のITT解析のほか、何らかの理由で割付後に一度も薬剤を服用せずに終わった例(各群23〜32例)をのぞいたmodified ITT解析も行われています。

先行3NOACとの比較を念頭に置いた今回の試験(対ワルファリン)の特徴を挙げてみました。
* 有効性(脳卒中/全身性塞栓)は同等(非劣性):ダビ150,アピは優位性あり、リバーロは非劣性
* 大出血は大変少ない:特に30mgはワルファリンの半分以下でこれまでで最小
* 頭蓋内出血も少ない:ダビガトラン、アピキサバンと同じくらいのハザード比
* 虚血性脳卒中は30mgで有意に上昇:先行3剤ではなし
* 消化管出血は60mgで有意に上昇(30mgでは減少):上部、下部とも増加
* 心血管死は減少

消化管出血と低用量での虚血性脳卒中増加が気になります。このへん、日本での発売時の用量に影響があるのかですね。

総じて、TTR68%と非常に優秀な管理のワルファリン群に対し一歩も引かず、有効性は同等、出血はかなり少ないということで、1日1回ということも考えると先行3剤に比肩する(部分的には上回るとも思わせる)結果だろうと思われます。

と、ついマニアックにいろいろ列挙してしまいましたが、とはいえ、やはりRCTです。高齢者、アドヒアランス低下者などリアルワールドの複雑性はこぼれ落ちています。

また4剤比較は、何回も言いますように間接比較であり、特にサブ解析同士の比較などはあまり意味が無いと思われます。それから一番最後のRCTなので、プロトコールにいろいろな工夫が凝らされていて、その点が結果に反映されている可能性もありますね。

私としては、まあそれでもワルファリンを使うべき時はきちんと使いながら、徐々に感触を見て行きたいと思います。

当日発表のスライドはこのサイトで見られます。
http://www.clinicaltrialresults.org/

同じNEJMのワルファリン管理に関する試験も相当面白そうですよ(明日アップ予定)。

※ENGAGE AFのTTRの記載で誤りがあったので上記赤字のように訂正いたします。
by dobashinaika | 2013-11-20 23:54 | 抗凝固療法:エドキサバン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


by dobashinaika

プロフィールを見る
画像一覧
更新通知を受け取る

S M T W T F S
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30

カテゴリ

全体
インフォメーション
医者が患者になった時
患者さん向けパンフレット
心房細動診療:根本原理
心房細動:重要論文リンク集
心房細動:疫学・リスク因子
心房細動:診断
抗凝固療法:全般
抗凝固療法:リアルワールドデータ
抗凝固療法:凝固系基礎知識
抗凝固療法:ガイドライン
抗凝固療法:各スコア一覧
抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術
抗凝固療法:適応、スコア評価
抗凝固療法:比較、使い分け
抗凝固療法:中和方法
抗凝固療法:抗血小板薬併用
脳卒中後
抗凝固療法:患者さん用パンフ
抗凝固療法:ワーファリン
抗凝固療法:ダビガトラン
抗凝固療法:リバーロキサバン
抗凝固療法:アピキサバン
抗凝固療法:エドキサバン
心房細動:アブレーション
心房細動:左心耳デバイス
心房細動:ダウンストリーム治療
心房細動:アップストリーム治療
心室性不整脈
Brugada症候群
心臓突然死
不整脈全般
リスク/意思決定
医療の問題
EBM
開業医生活
心理社会学的アプローチ
土橋内科医院
土橋通り界隈
開業医の勉強
感染症
音楽、美術など
虚血性心疾患
内分泌・甲状腺
循環器疾患その他
土橋EBM教室
寺子屋勉強会
ペースメーカー友の会
新型インフルエンザ
3.11
未分類

タグ

(40)
(35)
(35)
(27)
(27)
(26)
(25)
(24)
(21)
(20)
(20)
(19)
(18)
(16)
(14)
(13)
(13)
(13)
(13)
(13)

ブログパーツ

ライフログ

著作

もう怖くない 心房細動の抗凝固療法


プライマリ・ケア医のための心房細動入門

編集

治療 2015年 04 月号 [雑誌]

最近読んだ本

ケアの本質―生きることの意味


ケアリング―倫理と道徳の教育 女性の観点から


中動態の世界 意志と責任の考古学 (シリーズ ケアをひらく)


健康格差社会への処方箋


神話・狂気・哄笑――ドイツ観念論における主体性 (Ν´υξ叢書)

最新の記事

日本の心房細動患者の死因の半..
at 2019-11-11 07:22
CHA2DS2-VAScスコ..
at 2019-10-30 17:36
中高年開業医におけるヤブ化防..
at 2019-10-18 07:27
日経メディカルオンライン:第..
at 2019-10-15 06:26
新規発症心房細動では服薬アド..
at 2019-10-06 10:47
心房細動診断においてスマホに..
at 2019-09-19 06:30
第17回どばし健康カフェ「心..
at 2019-09-05 08:51
強い症状のない血行動態の安定..
at 2019-09-04 06:36
冠動脈疾患合併心房細動におけ..
at 2019-09-03 07:29
製薬企業をスポンサーとするD..
at 2019-08-30 08:29

検索

記事ランキング

最新のコメント

いつもブログ拝見しており..
by さすらい at 16:25
いつもブログ拝見しており..
by さすらい at 16:25
取り上げていただきありが..
by 大塚俊哉 at 09:53
> 11さん ありがと..
by dobashinaika at 03:12
「とつぜんし」が・・・・..
by 11 at 07:29
> 山川玲子さん 山川..
by dobashinaika at 23:14
運慶展を観た方にWEB小..
by omachi at 19:45
> terryさん ご..
by dobashinaika at 08:38
簡潔なまとめ、有り難うご..
by 櫻井啓一郎 at 23:16
いつも大変勉強になります..
by n kagiyama at 14:39

以前の記事

2019年 11月
2019年 10月
2019年 09月
2019年 08月
2019年 07月
2019年 06月
2019年 05月
2019年 04月
2019年 03月
2019年 02月
2019年 01月
2018年 12月
2018年 11月
2018年 10月
2018年 09月
2018年 08月
2018年 07月
2018年 06月
2018年 05月
2018年 03月
2018年 02月
2018年 01月
2017年 12月
2017年 11月
2017年 10月
2017年 09月
2017年 08月
2017年 07月
2017年 06月
2017年 05月
2017年 04月
2017年 03月
2017年 02月
2017年 01月
2016年 12月
2016年 11月
2016年 10月
2016年 09月
2016年 08月
2016年 07月
2016年 06月
2016年 05月
2016年 04月
2016年 03月
2016年 02月
2016年 01月
2015年 12月
2015年 11月
2015年 10月
2015年 09月
2015年 08月
2015年 07月
2015年 06月
2015年 05月
2015年 04月
2015年 03月
2015年 02月
2015年 01月
2014年 12月
2014年 11月
2014年 10月
2014年 09月
2014年 08月
2014年 07月
2014年 06月
2014年 05月
2014年 04月
2014年 03月
2014年 02月
2014年 01月
2013年 12月
2013年 11月
2013年 10月
2013年 09月
2013年 08月
2013年 07月
2013年 06月
2013年 05月
2013年 04月
2013年 03月
2013年 02月
2013年 01月
2012年 12月
2012年 11月
2012年 10月
2012年 09月
2012年 08月
2012年 07月
2012年 06月
2012年 05月
2012年 04月
2012年 03月
2012年 02月
2012年 01月
2011年 12月
2011年 11月
2011年 10月
2011年 09月
2011年 08月
2011年 07月
2011年 06月
2011年 05月
2011年 04月
2011年 03月
2011年 02月
2011年 01月
2010年 12月
2010年 11月
2010年 10月
2010年 09月
2010年 08月
2010年 07月
2010年 06月
2010年 05月
2010年 04月
2010年 03月
2010年 02月
2010年 01月
2009年 12月
2009年 11月
2009年 10月
2009年 09月
2009年 08月
2009年 07月
2009年 06月
2009年 05月
2009年 04月
2009年 03月
2009年 02月
2009年 01月
2008年 03月
2007年 03月
2006年 03月
2005年 08月
2005年 02月
2005年 01月

ブログジャンル

健康・医療
病気・闘病

画像一覧

ファン