人気ブログランキング |

タグ:DAPT ( 5 ) タグの人気記事

心房細動+冠動脈ステントにNOAC+DAPTは良いのか?:PIONEER-AF試験


Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI
NEJM November 14, 2016DOI: 10.1056/NEJMoa161159

疑問:NOAC+DAPTの有効性,安全性はどうか?

方法:
・冠動脈ステント治療を施行した非弁膜症性心房細動2124例
・以下の3群に無作為割付
      グループ1:低用量リバーロキサバン(15mg1日1回)+P2Y12阻害薬:12ヶ月間
      グループ2:超低用量リバーロキサバン(2.5mg1日2回)+DAPT1, 6, 12ヶ月間
      グループ3:ワーファリン+DAPT:1,6,12ヶ月間
・主要安全性評価項目:臨床的に明らかな出血(大出血+心筋梗塞時の血栓溶解療法に伴う小出血+医療上注意を必要とする出血)

結果:
1)臨床的に明らかな出血:リバーロキサバン群(2群とも)はワーファリン群より少ない:(16.8% in group 1, 18.0% in group 2, and 26.7% in group 3; hazard ratio for group 1 vs. group 3, 0.59; 95% confidence interval [CI], 0.47 to 0.76; P<0.001; hazard ratio for group 2 vs. group 3, 0.63; 95% CI, 0.50 to 0.80; P<0.001)
a0119856_18591554.png

2)心血管死,心筋梗塞,脳卒中は3群で有意差なし:6.5% in group 1, 5.6% in group 2, and 6.0% in group 3;

結論:ステント術施行後のNVAF患者においては低用量リバーロキサバン+P2Y12阻害薬(12ヶ月間)と超低用量リバーロキサバン+DAPT(1,6,12ヶ月間)は標準治療のワルファリン+DAPT(1,6,12ヶ月間)に比べて,臨床的に明らかな出血が有意に少なかった。3群は同様な有効性を示した(信頼区間が広く信頼性には乏しい)。

### 現在ニューオーリンズで開催中のAHA。そのLate Braking Clinical Trialに発表と同時にNEJMにも掲載されたNOAC+DAPTvsワルファリン+DAPTのガチンコ論文=PIONEER-AFです。

グループ2,3のDAPT継続期間は主治医の判断とのことですが,実際のDAPTの期間はグループ2,3とも12ヶ月が49%,6ヶ月が35%,1ヶ月が16%でした。

P2Y12阻害薬は93〜96%がクロピドグレルでプラスグレル,チカグレロルが数%です。平均年齢は70歳でROCKET AFなどよりやや若いです。

ステントはDESが2/3,BMSが1/3です。

出血の中身は,医療上注意を必要する出血が90%,大出血,小出血は極少数です。「医療上注意を必要する出血」とは論文によると何らかの薬物,外科的治療あるいは検査を必要とする出血とのことです。

WOEST試験との違いが気になりますが,WOESTはワルファリン+クロピドグレルVS. ワルファリン+DAPTで全例DAPT12ヶ月でした。WOESTではAFは69%でしたが,こちらは全例AF。
(WOEST試験のブログはこちら

それにしてもリバーロキサバンが出血少ないことはわかりましたが,何mgがよいのかの判断は戸惑います。米国では標準20mgのところ今回15mgとか5mg/日が使われており,日本では同様にスライドでして10mgでいいのか誰にもわかりません。NEJMからのコメントも同様なことが書いてありました。

リバーロキサバンはワルファリンと比べて大出血についてはROCKET AFで同等,J-ROCKET AFサブ解析では高齢者などで多かったと記憶していますが(サブ解析なのでスルーで良いと思われますが),なぜにDAPTと一緒だとこんなに少なくなるのか。おそらく用量設定が大きいように思われます。最近のリバーロキサバンのRWDを見ても従来用量では出血が他のNOACよりやや多めですし,欧米でも15mgでよかったのかも,日本はどうか?と疑問が湧いてきます。

ただステント後の抗凝固薬もNOACが主流になるだろうことは想像に難くないと思われます。

INRの機微を見ながらワーファリンを細かく変更する職人なんてもう絶滅危惧種なのでしょうかねえ。

$$$ 昨日の超スーパームーン+1
a0119856_21181993.jpg

by dobashinaika | 2016-11-16 19:04 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

高齢者心房細動合併心筋梗塞後のトリプルテラピーはDAPTより大出血が多く効果は同じ:JACC誌

Use and Outcomes of Triple Therapy Among Older Patients With Acute Myocardial Infarction and Atrial Fibrillation
Connie N. Hess et al
J Am Coll Cardiol. 2015;66(6):616-627


背景;PCI施行の高齢者心房細動合併急性心筋梗塞における抗血栓療法については不明な点が多い

方法:
・65歳以上、心房細動合併急性心筋梗塞、PCI施行
・主要有効性アウトカム:PCI後2年間のMACE(大心血管イベント:死亡、心筋梗塞再発、脳卒中)
・主要安全性アウトカム:出血による再入院
・DAPT vs.DAPT+ワルファリン

結果:
1)4959例、トリプルテラピー1370例、27.6%

2)MACE:トリプルテラピーの対DAPTハザード比=0.99(0.86-1.16)

3)出血再入院:上記ハザード比=1.61(1.31−1.97)

4)頭蓋内出血:2.04(1.25−3.34)

5)ワーファリン忍容性(90日間):93.2%

6)ワルファリンのアドヒアランス良好例と不良例で主要アウトカムに変化なし

結論:PCI施行の心房細動合併心筋梗塞例の4人に1人は、トリプルテラピーで退院。トリプルテラピーはDAPTに比べ高率に大出血あり。心血管イベントは変わらず。

### やはり実臨床でも、特に高齢者のトリプルテラピーは危ないようですね。でもDAPTではかわりに怖い気がします。脳塞栓が防げないのでは。。。

$$$ 所用で出かけたビルから、思いがけなく花火が見えました。でも線香花火のほうが好きですね。「花火より火花のほうが売れる夏」
a0119856_21273813.jpg

by dobashinaika | 2015-08-05 21:30 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

心房細動患者のPCI時における抗凝固薬+抗血小板薬併用のメタ解析:AJC

Meta-analysis Of Randomized Controlled Trials and Adjusted Observational Results Of Use Of Clopidogrel, Aspirin and Oral Anti-coagulants In Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention
Fabrizio D’Ascenzo et al
Am J Cardiol 2月11日


疑問:PCI後の心房細動患者の抗血栓療法は何が最適か?

方法:
・メタ解析:Medline and Cochrane Library・トリプルテラピー(TT:抗凝固薬+アスピリン+クロピドグレル)vs. DAPT (アスピリン+クロピドグレル) vs. 抗凝固薬+クロピドグレル
・主要エンドポイント:大出血
・副次エンドポイント:全死亡、心筋梗塞、ステント血栓症、脳卒中
・RCTまたは多変量解析

結果:

1)9試験

2)DAPT1317例、TT1547例

3)大出血:DAPT DAPTの対TTオッズ比0.51 (0.39-068)=1年間全試験、0.36 (0.28-0.46)=観察データ


4)副次エンドポイント:有意差なし:オッズ比0.71 (0.46-1.08)

5)抗凝固薬+クロピドグレル(対TT)6試験;出血オッズ比0.79 (0.64-0.98)、副次エンドポイント0.90 (069-1.23)

結論:トリプルテラピーに比べ、DAPTと抗凝固薬+クロピドグレルは出血を有意に減らした。抗凝固薬+クロピドグレルでは主要な心血管イベントは増やさなかった。DAPTにおていはエビデンスレベルは低かった。

### やはりOAC+クロピドグレルが良いとの結果です。WOEST試験が効いていることが予想されます。

以前のブログで取り上げた試験ではDAPTは脳梗塞を増やすというデータも有りますね。
http://dobashin.exblog.jp/17939624/

さすがにTTを漫然と続けるケースは今やないとは思われますが、開業医の先生の診療所で、数年前に専門病院からTTで逆紹介されて、そのままになっているケースは少なくないかもしれません。そうした例はだんだん高齢になりますので、出血も増える可能性がありますので検証が必要と思われます。

なお表題は「心房細動患者」と書きましたが、厳密にいうと対象は「PCIを受け、TT,DAPTまたはOAC+クロピドグレルを服用した人」です。多くは心房細動の方かと思われますが静脈血栓症の方なども含まれるはずです。

$$$ 今日のにゃんこ。以前うちに迷い込んだネコでした。今日の散歩でちょっと遠いところで再会しました。不鮮明ですみません。
a0119856_22442952.jpg

by dobashinaika | 2015-02-12 22:45 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

日本の”現実世界”での心房細動合併PCI施行者に対する抗凝固薬抗血小板薬併用療法:AJC誌

American Journal of Cardiology
Volume 114, Issue 1 , Pages 70-78, 1 July 2014
Anticoagulant and Antiplatelet Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention
Koji Goto et al


疑問:現実世界で、PCI施行者に心房細動を合併した場合の抗血栓療法はどうなっているのか?

方法:
対象>初回冠動脈血行再建術施行患者の連続登録12,716例:26施設、2005〜2007年
結果>

結果:
1)心房細動患者:8.3%

2)5年間の累積脳卒中発症率:心房細動群12.8% vs. 非心房細動郡5.8%, p<0.0001

3)心房細動例の75.2%はCHADS2スコア2点以上

4)退院時ワルファリン服用者:506人47.9%

5)5年間の累積脳卒中時発症率:ワルファリン群13.8%vs. 非ワルファリン群11.8%, p=0.49

6)ワルファリン群のTTR:52.6% (PT-INR1.6-2,6)

7)TTR65%以上:37.7%

8)5年間の累積脳卒中発症率:TTRT65%以上6.9% vs. 65%未満15.1%, p=0.01

9)4ヶ月後の脳卒中:ワルファリン+DAPT15.1%(286人)vs. 非DAPT6.7% (173人), p=0.052

10)4ヶ月後の大出血:ワルファリン+DAPT14.7%%vs. 非DAPT8.7% , p=0.10

結論:
現実世界での心房細動合併PCI施行者においては、抗凝固薬はアンダーユーズであり、強度も弱く、不適切な脳卒中予防につながる。長期のワルファリン+DAPTは脳卒中発現を減少させなかった。

###京都からの登録研究です。

非ワルファリン群は年令がやや高く、女性が多く、急性心筋梗塞が多く、心機能がやや良く、頭蓋内出血の既往が多く、貧血例が多く、DES使用例が多かったとのことです。
またDAPT群は急性心筋梗塞が少なく、糖尿病が多く、多枝病変が多く、僧帽弁逆流が少なく、DESが多く、脳卒中の既往例が多かったとのことです。
ステント血栓症は例数が少なくDAPT群、非DAPT群とも1例ずつでした。

DAPTは、登録時期が以前のためアスピリン+チクロピジンで少なくとも3ヶ月ですが、トリプルテラピーの継続期間は医師の裁量となっています。
心房細動の診断はPCI前から付いているか、または入院時カルテで新規発症が認められた場合となっています。発作性が6割、持続性が3割弱です。

2005年当時なので抗凝固療法の重症性がそれほど言われていない時期とは思われますが、ワルファリン使用率47.9%で、しかもINR1.6-2.6に設定してもTTR52.6% ですので、かなりのアンダーユーズ、アンダードースなのが伺えます。

より長期のフォローアップデータ及び最近のコホートでのデータも知りたいところです。
by dobashinaika | 2014-07-15 18:37 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

日経メディカルオンライン連載”抗凝固療法中の抗血小板薬の併用のしかた”更新しました

日経メディカルオンライン連載プライマリケア医のための心房細動入門

第16回:抗凝固療法中の抗血小板薬の併用のしかた:ワルファリン+DAPTによる3剤併用療法の是非は?
更新いたしました。

未だに明確なコンセンサスが得られていない問題ですが、一応現時点での限られたエビデンスをご紹介しています。

ご一読いただければ幸いです。

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/odakura/201402/534690.html
(無料登録が必要です)
by dobashinaika | 2014-02-28 23:59 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


by dobashinaika

プロフィールを見る
画像一覧
更新通知を受け取る

S M T W T F S
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30

カテゴリ

全体
インフォメーション
医者が患者になった時
患者さん向けパンフレット
心房細動診療:根本原理
心房細動:重要論文リンク集
心房細動:疫学・リスク因子
心房細動:診断
抗凝固療法:全般
抗凝固療法:リアルワールドデータ
抗凝固療法:凝固系基礎知識
抗凝固療法:ガイドライン
抗凝固療法:各スコア一覧
抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術
抗凝固療法:適応、スコア評価
抗凝固療法:比較、使い分け
抗凝固療法:中和方法
抗凝固療法:抗血小板薬併用
脳卒中後
抗凝固療法:患者さん用パンフ
抗凝固療法:ワーファリン
抗凝固療法:ダビガトラン
抗凝固療法:リバーロキサバン
抗凝固療法:アピキサバン
抗凝固療法:エドキサバン
心房細動:アブレーション
心房細動:左心耳デバイス
心房細動:ダウンストリーム治療
心房細動:アップストリーム治療
心室性不整脈
Brugada症候群
心臓突然死
不整脈全般
リスク/意思決定
医療の問題
EBM
開業医生活
心理社会学的アプローチ
土橋内科医院
土橋通り界隈
開業医の勉強
感染症
音楽、美術など
虚血性心疾患
内分泌・甲状腺
循環器疾患その他
土橋EBM教室
寺子屋勉強会
ペースメーカー友の会
新型インフルエンザ
3.11
未分類

タグ

(40)
(34)
(34)
(27)
(27)
(26)
(25)
(24)
(21)
(20)
(19)
(18)
(17)
(16)
(14)
(13)
(13)
(13)
(13)
(13)

ブログパーツ

ライフログ

著作

もう怖くない 心房細動の抗凝固療法


プライマリ・ケア医のための心房細動入門

編集

治療 2015年 04 月号 [雑誌]

最近読んだ本

ケアの本質―生きることの意味


ケアリング―倫理と道徳の教育 女性の観点から


中動態の世界 意志と責任の考古学 (シリーズ ケアをひらく)


健康格差社会への処方箋


神話・狂気・哄笑――ドイツ観念論における主体性 (Ν´υξ叢書)

最新の記事

心房細動診断においてスマホに..
at 2019-09-19 06:30
第17回どばし健康カフェ「心..
at 2019-09-05 08:51
強い症状のない血行動態の安定..
at 2019-09-04 06:36
冠動脈疾患合併心房細動におけ..
at 2019-09-03 07:29
製薬企業をスポンサーとするD..
at 2019-08-30 08:29
心房細動に対する経皮的頸動脈..
at 2019-08-22 06:42
フレイルと心房細動,抗凝固療..
at 2019-08-21 07:00
オープンダイアローグと診療所診療
at 2019-08-13 07:00
周術期ヘパリンブリッジなしで..
at 2019-08-09 06:28
日経メディカルオンライン更新..
at 2019-08-06 07:30

検索

記事ランキング

最新のコメント

いつもブログ拝見しており..
by さすらい at 16:25
いつもブログ拝見しており..
by さすらい at 16:25
取り上げていただきありが..
by 大塚俊哉 at 09:53
> 11さん ありがと..
by dobashinaika at 03:12
「とつぜんし」が・・・・..
by 11 at 07:29
> 山川玲子さん 山川..
by dobashinaika at 23:14
運慶展を観た方にWEB小..
by omachi at 19:45
> terryさん ご..
by dobashinaika at 08:38
簡潔なまとめ、有り難うご..
by 櫻井啓一郎 at 23:16
いつも大変勉強になります..
by n kagiyama at 14:39

以前の記事

2019年 09月
2019年 08月
2019年 07月
2019年 06月
2019年 05月
2019年 04月
2019年 03月
2019年 02月
2019年 01月
2018年 12月
2018年 11月
2018年 10月
2018年 09月
2018年 08月
2018年 07月
2018年 06月
2018年 05月
2018年 03月
2018年 02月
2018年 01月
2017年 12月
2017年 11月
2017年 10月
2017年 09月
2017年 08月
2017年 07月
2017年 06月
2017年 05月
2017年 04月
2017年 03月
2017年 02月
2017年 01月
2016年 12月
2016年 11月
2016年 10月
2016年 09月
2016年 08月
2016年 07月
2016年 06月
2016年 05月
2016年 04月
2016年 03月
2016年 02月
2016年 01月
2015年 12月
2015年 11月
2015年 10月
2015年 09月
2015年 08月
2015年 07月
2015年 06月
2015年 05月
2015年 04月
2015年 03月
2015年 02月
2015年 01月
2014年 12月
2014年 11月
2014年 10月
2014年 09月
2014年 08月
2014年 07月
2014年 06月
2014年 05月
2014年 04月
2014年 03月
2014年 02月
2014年 01月
2013年 12月
2013年 11月
2013年 10月
2013年 09月
2013年 08月
2013年 07月
2013年 06月
2013年 05月
2013年 04月
2013年 03月
2013年 02月
2013年 01月
2012年 12月
2012年 11月
2012年 10月
2012年 09月
2012年 08月
2012年 07月
2012年 06月
2012年 05月
2012年 04月
2012年 03月
2012年 02月
2012年 01月
2011年 12月
2011年 11月
2011年 10月
2011年 09月
2011年 08月
2011年 07月
2011年 06月
2011年 05月
2011年 04月
2011年 03月
2011年 02月
2011年 01月
2010年 12月
2010年 11月
2010年 10月
2010年 09月
2010年 08月
2010年 07月
2010年 06月
2010年 05月
2010年 04月
2010年 03月
2010年 02月
2010年 01月
2009年 12月
2009年 11月
2009年 10月
2009年 09月
2009年 08月
2009年 07月
2009年 06月
2009年 05月
2009年 04月
2009年 03月
2009年 02月
2009年 01月
2008年 03月
2007年 03月
2006年 03月
2005年 08月
2005年 02月
2005年 01月

ブログジャンル

健康・医療
病気・闘病

画像一覧

ファン