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低リスクの人に抗凝固療法をすべきか:抗凝固療法の適応に関する総説。TH誌

Stroke risk in atrial fibrillation: Do we anticoagulate CHADS2 or CHA2DS2-VASc ≥1, or higher?Jonas Bjerring Olesen et al
Thrombosis and Haemostasis http://dx.doi.org/10.1160/TH15-02-0154


Thrombosis and Haemostasis誌からOlsen先生の「抗凝固療法の適応に関する総説」が出ています。
非常に勉強になりますので、要約しておきます。

イントロ:
・これまでのVKAに関するRCTでは、非抗凝固療法群の年間脳卒中発症は4.5人
・VKAは年間脳卒中/全身性塞栓症発症率は1.5−2.4人
・NOAC(ダビガトラン、アピキサバン)はVKAよりもよく減らす
・しかしNOACのRCTではCHA2DS-VAScスコア1点の多くは除外されている

CHADS2スコアとCHA2DS-VAScスコアはなにが違うか
・「リスク因子1つ(「女性」を除く)で抗凝固療法推奨:CHA2DS2-VAScスコアで男1点、女2点)」は、とくにNOACとTTR70%以上のワルファリンで一般的に推奨される
・スコア別非抗凝固時血栓塞栓症発症率は、試験により差異有り:選択バイアスの違い

CHADS2スコア:
・日本の2つの試験(Suzuki et al, Okumura et al)とATRIA試験の1,2点の発症率は非常に低い
・他の試験のワルファリン群や、ワルファリン対照試験の偽薬群よりも低い
・血栓塞栓症発症率(1年間):Suzuki et al=1.3%, Okumura et al=1.5%, ATRIA=2.1%
・ATRIA研究:初発心房細動の組入れ、ヘルスプランのない患者の除外、診断から12ヶ月間の外来患者は除くなどの条件あり
・Framingham研究:CHADS2スコア0点も示している
・NRAF研究:上記より高リスク。入院患者対象のためだが急性心房細動、65歳未満は除外
・デンマーク、スウェーデンの研究は入院患者対象であり高リスク
・デンマークの研究=3.7%(男), 5.4%(女)、スウェーデンの研究=4.5%
・上記3研究はよりリアル・ワールドに近いように思われる
・ある研究ではCHADS2スコア0点でも高リスクであり、他の研究では1点では抗凝固療法を正当化できない

CHA2DS2-VAScスコア:
・European Heart Survey, Suzuki et al, Singer et alの研究のCHA2DS2-VAScスコア1,2点は低発症率
・上記デンマーク、スウェーデンの研究では高発症率:これらの研究では臨床データの欠落、特定患者に抗凝固療法が施行されなかった理由が明確になっていない
・近年、抗凝固療法が推奨される転換点(血栓塞栓>出血)は脳卒中/全身性塞栓症は勝率0.9%/年と言われていて、CHA2DS2-VAScスコア1点でさえ当てはまる。

血栓塞栓イベント:
・近年、Fribergらはイベントの定義(虚血性脳卒中か脳卒中/全身性塞栓症か)のインパクトを見事に指摘
・定義の絞込により発症率は0.5~0.9%減少する
・後に抗凝固療法を施行した患者が除外されるのも問題
・TIAは容易に見過ごされないようにすべき

CHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコアをどう使うか:
・スコア1点の人に利益があるかどうかは、対象選択による
・診断直後が最もリスクが高いことが報告されている
・ある患者群では一時的抗凝固療法のみで良いかもしれない
・比較の際、ハザード比は適切なでない
・ハザード比は、直近のリスク記載であり、リスクが競合した場合高齢者よりも若年者においてより重要となりやすい
・注意深い臨床家は、他のデータを臨床の場に取り入れている:同じ80歳でも動脈硬化疾患や入院患者の場合などは無症候の外来患者に比べて高リスクと捉える
・スコアの各項目でリスクは代わる
・全てのリスクが同等ではないので、スコアリングを使う場合は実用性やシンプルを求めるときである
・低点数のひとは、スコアを厳格に使うべきではない
・心房細動の罹患期間や患者の価値、好みを意思決定に組み入れるべき
・最近の研究では、患者は1つの脳梗塞を避けるのに4つの大出血まで許容するとされる

将来の展望:
・抗凝固療法適応は統一性なし:高リスクに使用されない、または低リスクで使用多い
・注目すべきはスコアの洗練化ではなく、医師の正しいリスク評価
・ESCは低、中、高リスクといったカテゴリー化を強調しない
・かわりにリスクに基づく連続的なアプローチを推奨
・スコアの厳格な使用ではなく、まず真の低リスクをを同定するために使う。その次に1点の人を考える
・将来より良いスコアが必要かもしれないが、そのときには非抗凝固療法群は設定できないかもしれない
・新リスクスコアは臨床的に実用性のある3〜5年単位の絶対リスクを用いるべき
・全部のリスクが同等である必要はない

### かなり親和性を感じる言説です。
・スコアリング設定のもとになる非抗凝固時のリスク評価は対象の選択バイアスに左右される
・スコアには時間的要素が入っていない
・ハザード比を用いると高齢者には当てはめにくい
・各スコアの項目は同レベルには扱えない
・他の動脈硬化のリスクや心房細動罹患期間も考えるべき
・特に低リスクでは、スコアに縛られない
・リスクの低い患者の特定にまず使うべき

といったところです。

それにしてもやはり日本の観察研究の脳梗塞発症率は世界的に見ても低いのですね。
CHA2DS2-VAScスコア1,2点の時は、他の動脈硬化リスク、心房細動罹患期間なども加えて流動的に考えるという姿勢を再確認しました。
Editorialの方も面白いですが、これは後日

$$$ 散歩コースにあるせまい路地の坂。しかも階段。路地裏、坂、そして階段と来ればなんとしても行きたい気分になります。以前ちょっと住んでいた東京はそういう坂がたくさんあってワンダーランドでした。仙台は少ないですが、それだけに見つけると秘密基地のようで誰にも教えたくありません(笑)。自分だけの秘密基地を持つのも散歩の極意です。
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by dobashinaika | 2015-03-19 00:01 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

心房細動抗凝固療法のリスク評価に関する論争?:Circulation J誌

Circulation Journal 8月号より

Modern Management of Atrial Fibrillation Requires Initial Identification of “Low-Risk” Patients Using the CHA2DS2-VASc Score, and Not Focusing on “High-Risk” Prediction
Gregory YH Lip et al
Circulation Journal Vol. 78 (2014) No. 8 p. 1843-1845


University of Birmingham CentreのGregory YH Lip先生が同雑誌6月号の東邦大学の池田先生のEditorialに対するコメントを寄せています。

池田先生のEditorialは以下です。
Which Score Should Be Used for Risk Stratification of Ischemic Stroke in Patients With Atrial Fibrillation
– A Simple or Detailed Approach? –
Circulation JournalVol.78, June 2014


その元論文は以下です。
CHADS2, CHA2DS2-VASc, and R2CHADS2 Scores Are Associated With 3-Month Functional Outcome of Stroke in Patients With Prior Coronary Artery Disease
Hoshino T et al
Circ J 2014; 78: 1481–1485


Lip先生のコメントは以下のようにまとめられます。
・Hoshinoらの論文は心房細動患者は全体の28.8%で11.8%の抗凝固薬内服患者の解析であり、心房細動コホート自体の予後予測を扱ってはいない
・別な大規模コホートではCHA2DS2-VAScスコアのほうがCHADS2スコアより予測能(c統計量)がよい
http://dobashin.exblog.jp/12036073/
・腎機能や多くのバイオマーカーは、予測能を改善するまでに至っていない
http://dobashin.exblog.jp/17632970/
・CHADS2スコアで「低リスク群」とされた患者は致死的で重大な脳卒中リスクにさらされるかもしれない
・デンマークの大規模コホートではCHADS2スコア0点でも年間3.2%の脳卒中リスクがある
・74歳女性で末梢血管疾患の既往のある患者(CHADS2スコア0点、CHA2DS2-VAScスコア3点)に対し抗凝固療法を控えることにだれが合理性を見出すのか?
・最近のサーベイではCHA2DS2-VAScスコア、HAS-BLEDスコアがかなり普及してきている
・世界的に、CHA2DS2-VAScスコアの妥当性が示されているがCHADS2スコアはそうではない
・欧州、アジア太平洋、米国、英国のガイドラインはCHA2DS2-VAScスコア採用

そして結論として以下のような図が示されています。
First stepとしてCHA2DS2-VAScスコア0点または女性のみの1点なら抗凝固療法なし。
Second stepとして上記以外なら抗凝固療法を決断し、TTR70%以上のビタミンK阻害薬またはNOAC
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### あるEditorialが他のEditorialのコメントについてコメント(批判?)するという感じで、このようなやりとりはあまり見たことがなく、しかしそこには興味深い問題があると思われます。

まず、もとの論文が各スコアの「心房細動患者の脳卒中予測能」を比較した論文ではないので、なんでそこが論点にされたのかがそもそも変な感じがします。

私としては、CHADS2スコアかCHA2DS2-VAScスコアの二項対立の図式というのももはや不毛のような気もします。日本の2013年版ガイドラインも、よく見ると「女性」の代わりに心筋症が入っているだけで変形CHA2DS2-VAScスコアだと思います。
私は以前から言っているように、CHADS2スコアの75歳以上を65歳以上に変えて、1点以上は原則として投与という立場です。「血管疾患は」「高血圧」「糖尿病」「心不全」のどれかに吸収されるし、「女性」は65歳未満ではリスクとしてはエビデンスに乏しいし、という感じです。

となると結局Lip先生の図とほぼ同じということになります。

(追記)日本のガイドラインのあのアルゴリズムでCHADS2スコアの「0点」が、「その他のリスク」の「心筋症」「65歳〜74歳」「血管疾患」なんですね。私はこのアルゴリズムは「基本的にCHADS2スコアで適応を考えるが、0点の場合は以下の3項目を考慮する」と解釈しています。
ただこれはこれで、スコアリングの項目を差別化することになり、わかりやすくなったかどうかは微妙かもしれません。
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今回「おお」と思ったのは、TTRが70%以上なら(70%でNOACに匹敵すると考えられた根拠はいまひとつ不明で引用論文には詳細は記載なさそうでしたが)ワルファリンで良いと、Lip先生がわざわざ図にして公表されていることです。ESCガイドラインでもNICEでもTTRのことは触れられていないように思いました。

日本の場合、70歳未満でもINR1.6-2.6でよいとなればTTR70%は結構な患者さんがクリアすると思われます。がガイドライン通りだとかなり苦しくなります。この辺をどう考えるか。。。

それは置くとしても、私の経験上約7割の患者さんはかなりINRは安定していますので、のこり3割の患者さんにNOACを考えるという私のスタンスが推された感じでした。日本でもこの事をもっと検証していくべきだと思います。
by dobashinaika | 2014-08-08 00:14 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

心房細動ガイドラインにおける「考慮可」とは何をどう「考慮」すればよいのか

本日あるメーカー主催の講演会で講演し、日本循環器学会の心房細動治療ガイドラインで、いつも疑問となる「考慮可」について考えてみました。
(この講演での謝礼は頂いておりません)。

本ガイドラインの”キモ”である21ページのチャートには2つの「考慮可」があります。ひとつはCHADS2スコア1点でリバーロキサバン,エドキサバン、ワルファリンは「考慮可」となっている点。もう一つはその他のリスクですべての抗凝固薬が「考慮可」となっている点です。

今回はその他のリスクの考慮可を考えてみます。その他のリスクは実はCHADS2スコア0点のことで、0点でも「心筋症」「65歳〜74歳」「血管疾患」では考慮していいよ、ということだと思います。この内心筋症はエビデンスもあるし、経験上特に肥大型心筋症は抗凝固療法していないと高率に脳梗塞になります。

「血管疾患」は心筋梗塞などですが、血管疾患のかたは高血圧や糖尿病、脳卒中の既往、高齢など必ずありますのでこれを加えることでの診断能の向上は少ないと思われます。

問題は「65〜74歳」です。何を「考慮」すればよいのでしょう

まずエビデンスです。有名なBMJのデンマークコホート研究の図ですが、「65歳以上」は高血圧、糖尿病、心不全と同等またはそれ以上のリスクのように見えます(BMJ 2011; 342:d124)

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いっぽう同じ北欧のスウェーデンの大規模コホート研究ですが、65歳以上の虚血性脳卒中のハザード比はなんと3.07倍です。
エビデンス的には65歳以上も、かなりのリスクを持っていると言えます。ちなみに有名野球監督は68歳で脳塞栓になっています(EHJ 2012; 33: 1500)

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でも例えば、こんな人を考えてください
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こういう人にいきなり抗凝固薬を勧めてもなかなか同意を得られないかもしれません。それまで全く元気で無症候性。動悸なし。それなのにある日突然、出血の副作用があるようなちょっと怖い薬を飲め、と言われてもだれでも困惑します。

こういうときにこのひとの抗凝固薬の適応度を「考慮」するのです。
何を考慮するか。まず血栓が起きやすい病態生理を持っているか。たとえば、血圧は本当に高くないか、喫煙、腎障害のような他の塞栓症危険因子がないかを考慮します。

つぎに患者さんがどの程度服薬に同意しているか。その納得度をさぐります。お話してみて前向きな感じかどうか、これもかなり重要です。

そして医者自身のスキルもあります。こういう若いCHADS2スコアの低い方にはNOACを使うことが推奨されていると思いますが、NOACの処方に慣れているか、など「考慮」すべきです。

たとえば、65〜74歳でも、喫煙があり、血圧コントロールが不良などのリスクを持つなど、動脈硬化の因子を多く持つひとは積極的に「考慮する」。
一方患者さんがあまり乗り気でない場合は積極的には服薬の意思決定をせまらないように「考慮する」ということなのだろうと思います。

要するにエビデンス以外の「病態生理」「患者の価値観」「医師の専門性」の3点を患者さんごとに考慮するということかとおもいます。
さしてさらに、上記3つそれぞれの妥当性や強さによって、おすすめするときの積極性につき「考慮する」

ガイドラインはエビデンス重視ですので、エビデンス以外の患者のナラティブ、医師のナラティブを考慮する。
まとめるとそういうことになろうかと思います。

このようなエビデンスと実際のそれ以外の要素のバランスを考え、行動するところに医師の裁量を発揮する予知が十分あるし、これもまた医療の醍醐味の一つと思うわけです。
by dobashinaika | 2014-08-01 00:26 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

抗凝固療法とアブレーションについての講演を聴く

同じく、昨日、高名な福岡山王病院の熊谷浩一郎先生の講演を拝聴する機会がありました。

熊谷先生はカテーテルアブレーションでは、日本の第一人者ですが、抗凝固療法についての造詣も当然の事ながら深く、最近参加した講演の中では群を抜く説得力でした。

座長だったので、全部ご紹介するほどメモをとる暇がなかったのですが、特に抗凝固療法の適応に関して、卓見だと思われる点をメモしたのでご紹介します。

CHADS2スコアの落とし穴
・ 「50歳男性高血圧で発作性心房細動」も「74歳女性心筋梗塞で慢性心房細動」もどちらもCHADS2スコア0点。実感としておかしい
・ CHADS2スコアの年齢については65歳以上で考えてよいのでは
・ 発作性で低CHADS2スコアも、経食道心エコーをしてみるとモヤモヤエコーがきつい症例がある
・ CHADS2スコア0,1点の時はHAS-BLEDスコア3点未満なら投与
・ 0点の時は65歳以上、心肥大、左房拡大、ペースメーカー、アブレーション時、D-ダイマー上昇などの例では抗凝固療法の適応

その他、なるほどと思う知見がたくさんでした。持続性のアブレーションは、本人のご希望があって施行することが多いとのことでした。しかしあくまで慎重な姿勢をとられており、アブレーションの達人でありながら、バランスのとれた見識に感服いたしました。
by dobashinaika | 2014-07-27 23:10 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

脳卒中や出血リスクに対するスコアリングと医師の主観的リスク評価の解離:Circulation誌

Circulation 3月29日付けオンライン版

Lack of Concordance between Empirical Scores and Physician Assessments of Stroke and Bleeding Risk in Atrial Fibrillation: Results from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) Registry
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008643



【疑問】血栓/出血リスクスコアと臨床家の主観的評価は一致するか?

【方法】
・対象:ORBIT-AFレジストリーに登録された心房細動患者10,094人:2010年6月〜2011年8月
・各患者をCHADS2スコア、ATRIAスコアで脳卒中、出血リスクを評価
・それとは別に臨床家が各患者のリスクを低リスク (<3%)、中リスク (3-6%)、高リスク (6%<)に分ける

【結果】
1)CHADS2スコア2点以上:72%

2)臨床家による評価:高リスク者は16%のみ

3)ATRIAスコアで高出血リスク(5点以上)は17%:一方臨床家評価による高出血リスク例は7%

4)各スコアと臨床家評価のスコアとの間の相関は低い:各Kappa値=脳卒中0.1、出血0.11

5)臨床家はCHADS2スコアでは、高血圧、心不全、糖尿病を低く評価した

6)臨床家はATRIAスコアでは、貧血と透析を低く評価した

7)抗凝固療法はリスク評価でも、臨床家の評価でも高リスク例において最も多く使用された

8)対照的に、出血リスク評価が治療法選択に及ぼすインパクトは少なかった

【結論】
臨床家の評価と従来からのスコア評価との間には合致するところは少なかった。こうした差異はガイドライン使用と実際の抗凝固療法との乖離に関する、部分的な説明になるかもしれない。

### 臨床家は目の前の患者を、算定されたCHADS2スコアより低いリスクでしか見積もっていないということですね。とくに 出血スコアはあまりあてにしていないということのようです。

往々にして医者というのは、患者さんのリスクを低く見積もりがちです。まず患者さんよりお低く見積もりやすいということは、以前のブログで取り上げた研究にもあります。
http://dobashin.exblog.jp/18671627/

そもそも特にこの出血スコアというのは、どれほどの妥当性信頼性があるかということは問題となっており、以前取り上げたように臨床経験3年目の先生の主観的評価より劣るといった、なんともトホホな報告もあるくらいなんですね。
http://dobashin.exblog.jp/17588136/

結論の最後にかっこいいことが書いてありますが、まさにこの実際目の前の患者さんに対する医者の主観的なリスク評価と、スコアリングによる客観的な評価との間の乖離というのは、ガイドライン(あるいは大規模試験)とリアルワールドの乖離に通じるわけであり、アンダードーズ、アンダーユーズの根底となるものだと思われます。

リスクマネジメントは、最終的には医師あるいは患者のリスクに対する「こころ」のマネジメント言うことになりますか。
by dobashinaika | 2014-04-02 23:29 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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