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心房細動患者の脳卒中リスク予測はATRIAスコアが最適:JACC誌

van den Ham HA, Klungel OH, Singer DE, et al.
Comparative Performance of ATRIA, CHADS2, and CHA2DS2-VASc Risk Scores Predicting Stroke in Patients With Atrial Fibrillation: Results From a National Primary Care Database.
J Am Coll Cardiol. 2015 Oct 27;66(17):1851-9. doi: 10.1016/j.jacc.2015.08.033.


疑問:ATRIAスコア,CHADS2スコア,CHA2DS2-VAScスコアの中で一番良い抗凝固薬適応の指標は?

方法:
・英国のデータベースThe Clinical Practice Research Datalink database, 1998 to 2012
・ワルファリン非投与の心房細動例
・虚血性脳卒中,ワルファリン投与,死亡,試験終了まで追跡

結果:
1)60594人

2)年間脳卒中発症率:2.99%

3)CHA2DS2-VAScスコアで中〜高リスクとされた患者のイベント率はATRIA,CHADS2スコアではより低い

4)年齢が最強の予測因子

5)C統計量最大量:ATRA-0.70, CHADS2−0.68,CHA2DS2-VASc−0.68

6)再分類することによる予測能改善は,CHA2DS2-VAScスコアに比べてATRIAがよい
a0119856_224986.jpg

結論:ATRIAスコアはこのデータベースコホートでは良いパフォーマンスを示した。CHA2DS2-VAScスコアに比べて低リスク患者でより精度が高い。こうした再評価は抗凝固薬の過剰使用に歯止めをかけるかもしれない。

### ATRIAスコアは以下です。以前に紹介したものとはやや違っています。元論文は以下で,2013年の学会発表(Singer D.E., Chang Y., Borowsky L.H., et al; A new risk scheme to predict ischemic stroke and other thromboembolism in atrial fibrillation: the ATRIA study stroke risk score. J Am Heart Assoc. 2013;2:e000250)です。CHA2DS2-VAScスコアやCHADS2スコアに比べかなり最近の症例をモデルにしていますし,とにかく,年齢と脳卒中の既往に重きをおいています。65歳以上というだけで既往無しで3点,既往ありは7点です。
a0119856_22551480.png

このデータベースコホートは平均74.4歳,75歳以上56%,85歳以上20.3%の集団です。こうした集団でも,CHA2DS2-VAScスコア1点の年間虚血性脳卒中発症率は0.78%と低値でした。また年間2%を超えるのはCHA2DS2-VAScスコアが3点になってからであるのに対し,ATRIAは6点からでした。ATRIAで6点というのは,65〜74歳で,糖尿病,心不全,高血圧の3つを合併しなければなりません。ATRIA6点はCHA2DS2-VAScスコアで4点,CHADS2スコアで3点の高リスク例となってしまいます。

やはり特にCHADS2スコアなどは2000年以前の古いデータに基づくものなので,年齢と高血圧,糖尿病などを一律にしていますが,降圧薬,糖尿病薬が豊富な現代においては,ATRIAのように改善のできないあるいは出来にくい年齢,脳卒中の既往などに重きを移したスコアリングのほうがマッチするような気がします。

この論文,今週のBMJのメルマガ人気投票でSPINT試験についで2位でした。
「低リスクに出し過ぎる」という警鐘ですね。脳卒中専門の先生は違和感があるかもしれません。
プライマリ・ケア医としては低リスクの同定にはこっちを使いたくなるかもです。

$$$ いよいよ紅葉も散り崩れり,です。でもまた来春新緑になるんですね,必ず。
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by dobashinaika | 2015-12-03 22:58 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

脳卒中や出血リスクに対するスコアリングと医師の主観的リスク評価の解離:Circulation誌

Circulation 3月29日付けオンライン版

Lack of Concordance between Empirical Scores and Physician Assessments of Stroke and Bleeding Risk in Atrial Fibrillation: Results from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) Registry
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008643



【疑問】血栓/出血リスクスコアと臨床家の主観的評価は一致するか?

【方法】
・対象:ORBIT-AFレジストリーに登録された心房細動患者10,094人:2010年6月〜2011年8月
・各患者をCHADS2スコア、ATRIAスコアで脳卒中、出血リスクを評価
・それとは別に臨床家が各患者のリスクを低リスク (<3%)、中リスク (3-6%)、高リスク (6%<)に分ける

【結果】
1)CHADS2スコア2点以上:72%

2)臨床家による評価:高リスク者は16%のみ

3)ATRIAスコアで高出血リスク(5点以上)は17%:一方臨床家評価による高出血リスク例は7%

4)各スコアと臨床家評価のスコアとの間の相関は低い:各Kappa値=脳卒中0.1、出血0.11

5)臨床家はCHADS2スコアでは、高血圧、心不全、糖尿病を低く評価した

6)臨床家はATRIAスコアでは、貧血と透析を低く評価した

7)抗凝固療法はリスク評価でも、臨床家の評価でも高リスク例において最も多く使用された

8)対照的に、出血リスク評価が治療法選択に及ぼすインパクトは少なかった

【結論】
臨床家の評価と従来からのスコア評価との間には合致するところは少なかった。こうした差異はガイドライン使用と実際の抗凝固療法との乖離に関する、部分的な説明になるかもしれない。

### 臨床家は目の前の患者を、算定されたCHADS2スコアより低いリスクでしか見積もっていないということですね。とくに 出血スコアはあまりあてにしていないということのようです。

往々にして医者というのは、患者さんのリスクを低く見積もりがちです。まず患者さんよりお低く見積もりやすいということは、以前のブログで取り上げた研究にもあります。
http://dobashin.exblog.jp/18671627/

そもそも特にこの出血スコアというのは、どれほどの妥当性信頼性があるかということは問題となっており、以前取り上げたように臨床経験3年目の先生の主観的評価より劣るといった、なんともトホホな報告もあるくらいなんですね。
http://dobashin.exblog.jp/17588136/

結論の最後にかっこいいことが書いてありますが、まさにこの実際目の前の患者さんに対する医者の主観的なリスク評価と、スコアリングによる客観的な評価との間の乖離というのは、ガイドライン(あるいは大規模試験)とリアルワールドの乖離に通じるわけであり、アンダードーズ、アンダーユーズの根底となるものだと思われます。

リスクマネジメントは、最終的には医師あるいは患者のリスクに対する「こころ」のマネジメント言うことになりますか。
by dobashinaika | 2014-04-02 23:29 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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