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米国(AHA/ACC/HRS)の2014年版心房細動患者管理ガイドライン:JACC誌

AHA/ACC/HRSの心房細動患者管理ガイドラインが改訂され、サマリーが発表になっています。
簡単に目に付いた点をまとめます。

2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.03.021


【序文】
・推奨度をリスクとベネフィットのバランスで決定した
・推奨度IIIを「利益なし」と「害あり」に分けた
・ベネフィット>リスクを3分(日本で有効性がそれほど確立されてないとされるIIbはここでは考慮してもよいになっているのに注意)
  クラスI:ベネフィット>>>リスク:「すべきである=should」
  クラスIIa:ベネフィット>>リスク:「合理的である=it is reasovable」
  クラスIIb:ベネフィット≧リスク:「考慮してもよい=may be considered」
・エビデンスレベルは複数のRCTかメタ解析があればA、単一のRCTまたはRCTなしで限られた対象の場合はB、非常に限られた対象の場合でコンセンサスのみの場合Cとなっています。

【リスクに基づく抗凝固療法】(全部)

<クラスI>
1.心房細動患者においては、抗凝固療法は脳卒中と出血の絶対及び相対リスク、患者の価値、好みを協議した上でshared decision makingに基づいて個別化されるべきである。(レベルC)

2.発作性、持続性、永続性に関わらない(C)

3.CHA2DS2-VAScスコアをリスク評価に推奨(B)

4.人工弁はワルファリン。INRを2.0〜3.0または2.5〜3.5目標(B)

5.脳卒中/TIAの既往もしくはCHA2DS2-VAScスコア2点以上は抗凝固療法。以下を含む:ワルファリン(A)、ダビガトラン(B)、リバーロキサバン(B)、アピキサバン(B)

6.ワルファリン服用者は、INRを導入時は少なくとも週単位、安定期は月単位で測定すべき(A)
7.INRが治療域を保てない非弁膜症性心房細動患者ではダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン(A)

8.抗凝固薬の必要性と選択のための脳卒中、出血リスク周期的な再評価(C)

9.人工弁患者におけるワルファリン中断時の未分画ヘパリン、低分子ヘパリン投与。リスクベネフィットバランスを考慮の上(C)

10. 非人工弁患者におけるワルファリンやNOAC中断時のブリッジング治療はリスクベネフットバランスと中断期間を考慮(C)

11.トロンビン阻害薬、FXa阻害薬導入前は腎機能をチェックし、臨床上必要なときおよび少なくとも年1回は再評価(B)

12.心房粗動患者は心房細動患者と同様のリスクプロファイルによる治療を推奨(C)

<クラスIIa>
1.非弁膜症性心房細動でCHA2DS2-VAScスコア0点に対しては、抗凝固薬をしない(B)

2.非弁膜症性心房細動でCHA2DS2-VAScスコア2点以上の終末期CKD (CrCl<15または透析中)はワルファリン(B)

<クラスIIb>
1.非弁膜症性心房細動でCHA2DS2-VAScスコア1点に対しては、抗凝固療法なし、または抗凝固療法、またはアスピリン考慮(C)

2.中等度〜高度CKDでCHA2DS2-VAScスコア2点以上の場合、トロンビン阻害薬またはFXa阻害薬の原料を考える。しかし安全性有効性は確立していない(C)

3.PCI施行心房細動患者において、ベアメタルステントは抗血小板薬2剤併用期間を最小限にするために考慮したほうがよい。末梢動脈穿刺部の出血リスク軽減のため、手技時の抗凝固療法は中断したほうが良い

4.冠動脈血行再建後の心房細動患者でCHA2DS2-VAScスコア2点以上ではアスピリン無しで、クロピドグレル75mg1日1回の使用は合理的かもしれない

<クラスIII:利益なし>
1.ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバンは末期CKDや透析患者には、エビデンス欠如のため、勧められない

<クラスIII;害あり>
1.ダビガトランは機械弁に使用すべきではない

【レートコントロール】
<クラスIIa>
1.症候性心房細動において安静時心拍数80未満は合理的(B)

<クラスIIb>
1.無症候及び左室機能保持者においては、安静時心拍数110未満のゆるやかなコントロールは合理的(C)

【肥大型心筋症】
<クラスI>
1.CHA2DS2-VAScスコアにかかわらず抗凝固療法の適応(B)

### これまでと変わってCHA2DS2-VAScスコアがついに採用されています。
アメリカらしく非常にクリアカットですが、CHA2DS2-VAScスコア1点は「抗凝固療法なし」もIIbにしているのがやや驚きです。
これだと「68歳女性」は推奨度Iで「68歳男性」は抗凝固療法なしでもいいということになるように思いますが。

ただ、CHA2DS2-VAScスコアのスコア一つ一つについて突っ込むとキリがない。たとえばきわめて軽度の高血圧を含めて良いのか、食事療法だけでコントロール良好な糖尿病はどうするのか。そう考えると、とりあえずCHA2DS2-VAScスコアの点数ごとの脳卒中中発症率がわかっていてCHA2DS2-VAScスコア1点は1.3%で、CHADS2スコア0点よりも低いので、女性は外すとかしないでバスク1点はそれほど推奨しないよ、ということなのかもしれません(単なる憶測ですが)。

他に日本のガイドラインとの違いは大きいのものとして、NOACごとに区別していない。エドキサバンは入っていない、ということでしょうか。

またレートコントロールでは、まだ80未満(症状のある人)を推奨しているようです。
抗血小板薬併用でクロピドグレル1剤を勧めているのも目を引きました。

また、ワルファリンのエビデンスレベルをA、NOACはBとなっています。ここも日本と違っています(日本はダビガトランのみB)

個人的にはクラスIの最初に「患者の価値観、好みを協議した後のshared dicision making」という理念が宣言されていることを高く評価したいと思います。
by dobashinaika | 2014-03-30 23:51 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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