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脳卒中予防の費用対効果は左心耳閉鎖術>NOAC>ワルファリン:JACC誌

Time to Cost-Effectiveness Following Stroke Reduction Strategies in AF
Warfarin Versus NOACs Versus LAA Closure
Vivek Y. Reddy et al
J Am Coll Cardiol. 2015;():. doi:10.1016/j.jacc.2015.09.084


目的:左房閉鎖術の費用対効果はワルファリンやNOACに比べてどうか

方法;
・マルコフモデルで、メディケア、メディケイドの20年推測モデルを用いて、左房閉鎖術、ワルファリン、NOACの費用対効果を算出
・70歳、中等度リスク症例
・左房閉鎖術はPROTECT AF試験、ワルファリン、NOACはメタ解析のデータを使用

結果;
1)ワルファリンに比べての左房閉鎖術の費用対効果は良好(7年目)

2)ワルファリンに比べてのNOACの費用対効果は良好(16年目)

3)左房閉鎖術はNOAC(5年まで)、ワルファリン(10年まで)よりも費用対効果は良い

4)左房閉鎖術はワルファリン、NOACに比べてのQALYは良い(5.855 vs. 5.601 vs. 5.751)

5)感度分析をしても、手技費用が2倍だとしても、左房閉鎖術はワルファリン、NOACよりも費用対効果は良い

結論;NOACと左房閉鎖術は、ワルファリンに比べて費用対効果が良かった。左房閉鎖術はNOACよりも費用対効果は良く、生活の質も改善。この結果は治療ポリシーやガイドライン作成時に考慮されるべき。

### 左房閉鎖術はWATCHMAN Deviceですが、これは日本では認可されていません。日本人のデータがまだありませんので、そのまま我々の実臨床には当てはまるかどうかは不明です。その点東京都立多摩総合医療センターの大塚俊哉先生が施行されている左房切除術(W-O法)は、かなり有望と思います。

またNOACはワルファリンより16年の年月があれば,コスパが良いということのようです。16年というのをどう考えるか。あくまでシミュレーションモデル上の比較ですが。

$$$庭に侵入した”うしにゃん”。網戸越しで見えにくくてすみません。。
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by dobashinaika | 2015-11-26 23:18 | 心房細動:左心耳デバイス | Comments(0)

心房細動スクリーニングの費用対効果:Europace誌

A cost-effectiveness analysis of screening for silent atrial fibrillation after ischaemic stroke
Levin LA et al
Europace. 2014 Oct 27:http://dx.doi.org/10.1093/europace/euu213


疑問:心房細動のスクリーニングに24時間ホルター心電図と携帯型心電計はどちらが良いか?

方法:
・マルコフモデルを用いたシミュレーション分析
・30日間の携帯型心電計vs. 24時間ホルター心電図
・最近脳卒中を発症した、スクリーニングされていない75歳の人対象

結果:
1)24時間ホルター心電計は、感度、コストとも携帯心電計に劣る

2)携帯型心電計は、20年で11人の脳卒中を回避する。29生活年(補正後23年)の利益あり

3)55400ユーロ(約770万円)のコスト削減になる

結論:潜在性(症状のない)心房細動の、携帯型心電計によるスクリーニングは、費用対効果を高め、コストと、生命とQOL守る。

### 隠れ心房細動をさがすので、単発的にホルターを取るより、30日間1日何回か症状がなくても携帯心電計を取ったほうが、コスト的にも効率がよいという結論です。そもそもホルターのほうが単価が明らかに高いですし、ホルターを取ったその日に心房細動が記録されないことはままありますので、この結果は頷けます。

検出率のみを扱った同様の論文は以下です。
http://dobashin.exblog.jp/17049937/

ご近所には板壁に入母屋造りの、旧いながら堂々たる風格のお屋敷がまだ結構残っています。
こういうお屋敷の前を通るときは、なんとなく襟を正したい気分になります。
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by dobashinaika | 2014-10-29 21:45 | 心房細動:診断 | Comments(0)

アピキサバンの費用対効果のまとめ

ある事情で、このところブログを長期に休んでおりました。
大変申し訳ありません。
休む前に書きかけていた記事を掲載します。
今後とも更新をつづけますので、よろしくお願いいたします。

さて、最近アピキサバンの費用対効果に関する論文を多く見かけますので、ざっとご紹介します。

オランダからの報告
Economic evaluation of apixaban for the prevention of stroke in non-valvular atrial fibrillation in the Netherlands.
PLoS One. 2014; 9(8):e103974. PMID:25093723
Stevanović J et al

・ワルファリンに比べたアピキサバンのICER(増分費用対効果:1QALY延長するために必要な追加費用)は10576ユーロ(=約143,834円)
・ワルファリンに比べてアピキサバンの脳卒中と出血数が少ないことに起因
・多変量感度分析ではアピキサバンの絶対リスクとアピキサバンとビタミンK阻害薬を中止した時のモデル感度が明らかとなっている
・支払い意思閾値を20000ユーロ/QALYとした場合のアピキサバンの蓋然性は68%
・オランダでは、非弁膜症性心房細動患者では、アピキサバンの費用対効果はVKAに変わりうるかもしれない。


日本からの報告
非弁膜症性心房細動患者に対するアピキサバン投与によるイベント費用削減額の推計
医薬ジャーナル 2014年3月号(Vol.50 No.3) P113(993)~123(1003)


・シミュレーションモデル
・日本の急性期のDPCデータで費用を設定
・NVAF患者の生涯にわたる脳卒中発生回数は,1,000人当たり17回(虚血性脳卒中で3回,出血性脳卒中で14回減少),出血性脳卒中以外の出血は72回減少
・これらのイベントの減少により,虚血性脳卒中で100,716円,出血性脳卒中で45,336円,出血性脳卒中以外の出血で47,110円の費用が減少
・NVAF患者1人当たりの全イベントに対する総削減額は195,188円と推計
・わが国のNVAF患者数を約100万人とすると,脳卒中および出血性脳卒中以外の出血の発生回数はそれぞれ17,000回,45,000回減少することとなり,全国的な医療費の削減額は約2,000億円になると推定


その他、以下の論文も公表されています。
http://www.deepdyve.com/lp/springer-journals/estimation-of-the-impact-of-warfarin-s-time-in-therapeutic-range-on-30q2yrDFDX
この新シミュレーションだと、ワルファリン管理がたとえ90%であって、アピキサバンの方が優れるとしています

### 上記のような費用対効果分析は、もちろシミュレーションのデータですので、脳卒中発症時の医療コスト、抗凝固薬を飲んだ人数、等々の変数設定によって結論は変化することは当然頭に入れておかねばなりません。

上記のうち日本の論文がやはり興味深いですが、服用患者の範囲はおそらくARISTOTLEをもとにしているので、CHADS2スコア1点以上の人だろうと思われます。何十万人も飲むと言う試算になるので、実際そうなったら薬価も下がるかもしれないし、また急性期DPCだけのデータなので、慢性期リハのコストまで考えるとワルファリンはもっとかかるのかもしれません。

NOAC薬価はとにかく莫大ですので、直感的には大変なコストになると思われますが、脳卒中を来した場合のの生涯にわたる医療費もこれまだ莫大ですので、それとの差し引きで考えた場合、総じて他のコスパ計算でもペーパー上はNOAC有利との結果が多いようです。

ただ見落とされる視点として、NOAC上梓後日本でも、かなり抗凝固薬の処方数が増加しているとの情報がありますが、このままNOACの処方数がふえつづけたとして、不適切使用等の負の面が全面に出てこないか。またCHADS2スコア0〜1点のようなNOACといえども、ネットクリニカルベネフィットの利幅が少ない層への処方が急増した場合、ほんとにワルファリン(あるいは何もしないこと)よりいいのかは、まだ不明な点かと思います。
さらに、低リスク例で、ワルファリンより脳梗塞、脳卒中ともエビデンス上明らかに優れているNOACとなると限られますし.何よりもとデータはRCTなので、日本の実情とINR低値管理下の実情だとどうなのかも十分考えなければなりません。

他のNOACの医療経済に関する文献はこちら
http://dobashin.exblog.jp/12662617/
by dobashinaika | 2014-08-22 09:48 | 抗凝固療法:アピキサバン | Comments(0)

新規抗凝固薬の処方率は全抗凝固薬の62%、コストは98%(米国):AJM誌

Am J Med. 2014 May 20

Patterns of Initiation of Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation - Quality and Cost Implications.
Desai NR, Krumme et al


【疑問】どんな場合に NOACが処方されるのか?

【方法】
・2010〜2013年に抗凝固薬が処方された非弁膜症性心房細動患者の医療保険データを解析
・NOACの処方率、コスト、処方の条件を分析

【結果】
1)期間中6893例で抗凝固薬の新規処方あり

2)新規処方の62%がNOAC

3)NOACの全コストに占める割合は98%

4)女性、低世帯所得、高CHADS2スコア、高CHA2DS2-VAScスコア、高HAS-BLEDスコアはNOAC処方の低オッズに明らかに関連(p<0.001)

5)NOAC処方開始6ヶ月間の患者ー保険者両者の平均コストは$900

【結論】NOACは臨床現場にいち早く導入されており、特に低CHADS2スコア、HAS-BLEDスコア患者で明らか。そのことは高コストにつながった。この治験は今後の比較試験、費用対効果試験に重要な方向性を与える。

###米国のデータ。アブストラクトだけですみません。どのようなソースがは不明です。2010年からなのでNAOC発売前のデータも含まれていると思われ、より最近はもっと多くにNOACが出されていると思われます。

6ヶ月で900ドルのコストということですが、日本でも高用量NOACだとこの春値上がりして1日薬価545.6円ですので、1ヶ月で16368円、半年で98208円(再診料、処方用など抜きで)なので、米国とあまり変わらないというところかと思われます。

ワーファリンは激安ですから、NOACの処方率は62%でもコストが98%にも登ってしまうという事態が生じるわけですね。

高リスク者にはまだワーファリンが処方される傾向があるのは納得ですし、たとえば超高齢者は未だにワーファリンという医師も多いと思われます。まだまだワーファリンの出番はおおありだと思います。

低世帯所得出だされにくいというのは、先日のブログでも考えた抗凝固薬の「健康格差」ともいうべき由々しき問題で、ここでもそれが明らかとなっています。
http://dobashin.exblog.jp/19813110/

NOACが費用対効果に優れていることのシミュレーション論文は散見されますが、さすがにコストの98%を占める時代となると実臨床での費用対効果のデータが知りたいものです。プラザキサがでて3年ですので、リアルワールドの費用対効果のpaperがそろそろ出てきて欲しいですね。
by dobashinaika | 2014-05-28 23:47 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

アピキサバンの費用対効果:EHJ誌

EHJ 2月7日付オンライン版より

Cost-effectiveness of apixaban vs. current standard of care for stroke prevention in patients with atrial fibrillation
doi: 10.1093/eurheartj/ehu006


【疑問】アピキサバンの費用対効果は?

【方法】
・Lifetime マルコフモデルを用いて、費用対効果をアピキサバンとワルファリン、アスピリン(VKA適合または非適合)とで比較
・アウトカム:虚血性脳卒中、出血性脳卒中、頭蓋内出血、他の大出血、臨床的に云う意味な非大出血、心筋梗塞、心血管疾患による入院、治療中止
・ARISTOTLE試験、AVERROES試験での死亡率、イベント率を採用

【結果】
1)アピキサバンはワルファリンやアスピリンに比べ平均余命とQALYs(質調整生存年)を改善すると推算された

2)こうした利益は生涯を通じて薬剤取得に関連したコストの増分に到達しうると推測された

3)1QALYあたりの推定費用対効果費の増分はアピキサバン11,909ユーロ(約167万円)、ワルファリン及びアスピリン7,196ユーロ(100万円)

4)感度分析では、結果は幅の広いインプット(各種変数)に対しても揺るぎなかった

【結論】無作為化試験のデータに基づくと。アピキサバンじゃワルファリンやアスピリンに対し、費用対効果から見て変わりうるものである。

### アピキサバンがワルファリンやアスピリンに比べ予後改善効果、頭蓋内出血、大出血の減少効果が認められることは報告されていますが、それによる生活の質の改善が、高いコストを上回る、との結論です。

もちろんあるモデルを使って、QALYを推定しての話です。
マルコフモデルは以下のような系統図を設定し、各アウトカムの確率と期待効用値を確定してQALYを計算するので、このアウトカムの設定方法によってはいろいろな値を取りうるように思われますが、広い範囲の変数を設定しても結果の変動は少なかった、すなわちアピキサバンがよかったとのことのようです。
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この辺あまり詳しくないので、間違っていたらすみません。
by dobashinaika | 2014-02-13 22:55 | 抗凝固療法:アピキサバン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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