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心房細動の死因の第1位は心不全と悪性腫瘍。脳梗塞は5.1%:GARFIELD-AFより

Two-year outcomes of patients with newly diagnosed atrial fibrillation: results from GARFIELD-AF
European H J First published online: 29 June 2016


目的:リアルワールドでの抗凝固療法下の心房細動症例におけるアウトカムはどうなっているのか

方法:
・GARFIELD-AF登録研究:日本を含む50カ国,1000以上の施設から非弁膜症性心房細動患者55,000例を前向きに登録し,抗凝固療法の管理と転帰を評価する世界規模の登録研究
・17,162人を対象
・ベースラインリスクとアウトカムの関係を解析

結果:
1)平均年齢69.8歳,平均CHA2DS2-VAScスコア3,3点,平均追跡期間2年

2)抗凝固療法60.8%,抗血小板療法のみ27.4%,抗凝固療法なし11.8%

3)全死亡:3.83/人年,脳卒中/全身性塞栓症1.25/人年,大出血0.70/人年

4)上記アウトカムは,それも最初の4ヶ月が最も高率

5)全死亡原因の内訳:心不全,急性冠症候群,突然死,悪性腫瘍,呼吸不全,感染症/敗血症が全体の65%,脳梗塞は10%未満

6)抗凝固療法により死亡率は36%減少

結論:3大アウトカムのうち,最も高頻度だったのは全死亡で,明らかに抗凝固療法とは関係ない項目だった。このことは非弁膜症性心房細動のアウトカム改善にはより包括的なアプローチが必要であることを示唆する。抗凝固療法に加えて,目標となる合併症への介入,特に死亡の危険因子での介入は必要である。

### より詳しく死因を見ると,心血管死40.5%に対し,非心血管死は35.8%でした。脳梗塞は5.1%,最多(その他を除く)は心不全と悪性新生物の10.8%でした。

これまでもいろいろな統計が示すように,ある程度抗凝固療法が施行されている心房細動では,脳梗塞が死因の第一ではなく心不全やがんなどが最多となるわけですね。でも抗凝固施行率60%ですので,まだまだ助けられる命はあるように思われます。また特に心房細動の心不全には今後ますます留意が必要と考えます。

ちなみに抗凝固の内訳はVKA50%,Xa阻害薬5.5%,直接トロンビン阻害薬5.3%

$$$ことしの初収穫!やっぱり,味,食感,そして達成感などなど,どれをとってもとれたての野菜に優るものはないのです^^
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by dobashinaika | 2016-07-10 22:43 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(2)

リバーロキサバンの現実世界での継続性:Europace

Drug persistence with rivaroxaban therapy in atrial fibrillation patients—results from the Dresden non-interventional oral anticoagulation registry
Jan Beyer-Westendorf et al
Europace 2月18日


目的:NOACの登録研究からリバーロキサバンの継続性を評価する

方法:
・2600例以上のNOAC使用患者の登録研究
・投与から最初のイベントまでの時間を解析
・リバーロキサバン中止理由を解析
・2011年10月〜2014年4月

結果:
1)全1204例(平均75歳):ワルファリンからのスイッチ39.3%、新規60.7%

2)リバーロキサバン中止率:223例、18.5%(平均追跡544日)

3)中止率:13.6% (11.8-15.4)/人年

4)中止理由:出血30%、他の副作用24.2%、安定した洞調律9.9%

5)心不全の既往 (HR1.43)、糖尿病 (1.39)が中止理由の独立危険因子

6)中止後:抗血小板薬31.8%、ワルファリン24.3%、他のNOAC18.4%、ヘパリン9.9%、なし15.7%

結論:我々のデータではリバーロキサバン全体としての継続性は高い。初年の中止率は15未満で追加の中止も少ない。

### このレジストリーの結果(大出血)は既にでていますね(ブログにはしませんでした)。
http://www.bloodjournal.org/content/124/6/955?ijkey=77f918c0eb5fe715be8f3f6ad38effa309f53431&keytype2=tf_ipsecsha&sso-checked=true

リバーロキサバンでは他に以下のリアル・ワールドデータも有ります。
http://dobashin.exblog.jp/19930247/

先日のFDAからの肝障害が気になったのですが、この報告では肝逸脱酵素上昇は2例で0.9%のみとのことです。
http://dobashin.exblog.jp/i32

継続率80%以上は抗凝固薬としては高い方かもしれませんが、やはり年間10%以上は続けられないのです。一度大出血をきたすと、特に高齢者ではやはりアスピリンか何も出さないということになってしまうのかもしれません。出血したあとの抗凝固をどうするか。こればかりは本当に個別の文脈に依存すると思います。

$$$ 伊達政宗の命で作られた四ツ谷用水。当院のすぐ裏を流れているのですが、医学部の裏手を通っていたのですね、最近知りました^^
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by dobashinaika | 2015-02-19 23:34 | 抗凝固療法:リバーロキサバン | Comments(0)

新規経口抗凝固薬のリアルワールドデータのまとめ

Cardiovascular, Bleeding, and Mortality Risks in Elderly Medicare Patients Treated with Dabigatran or Warfarin for Non-Valvular Atrial Fibrillation
David J. Graham et al
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012061


以前FDAのホームページで発表された、米国メディケアの13万人を対象とした大規模観察研究です。
内容は以前紹介したものと同じですので、以下をご参照ください。
http://dobashin.exblog.jp/19798706/

アメリカですからおそらく150mgだけ対象かと思います。
頭蓋内出血が大変少ない、虚血性脳卒中も少ない、死亡率も減少させています。
一方消化管出血は増加のようです。

ついでにこれまで論文化されたNOACの観察研究結果を表にまとめたので、参照してください。
この他にも登録研究はいくつか走っていますがこれは論文を目にしたものだけです。
まだまだこれからですね。
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1)http://dobashin.exblog.jp/17599884/
2)http://dobashin.exblog.jp/19349933/
3)は今回の論文
4)http://dobashin.exblog.jp/19930247/

今日のニャンコ。カメラを向けたら隠れてしまいました。ネコに出会った朝はなんだかうれしくなります。
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by dobashinaika | 2014-10-31 23:46 | 抗凝固療法:ダビガトラン | Comments(0)

リバーロキサバンの大規模観察研究:CMRO誌

Real-world comparative effectiveness and safety of rivaroxaban and warfarin in nonvalvular atrial fibrillation patients
François Lalibertéet al


疑問:リバーロキサバンのリアル・ワールドでの成績はどうか?

方法:
・Symphony Health Solutions’ Patient Transactional Datasets (2011年5月〜2012年7月)を使用・180日間の観察期間の間に、2回心房細動と診断され(ICD9-CMによる)あらたにリバーロキサバンまたわワルファリンが投与されたひと
・CHADS2スコア1点以上
・1:4の比率でプロペンシティースコアマッチング
・アウトカム:大出血、頭蓋内出血、消化管出血、脳卒中/全身性塞栓症、静脈血栓塞栓症
・Coxハザードモデル

結果:
1)リバーロ群3654例、ワルファリン群14616例;患者背景の標準偏差は10%未満

2)大出血、脳卒中/全身性塞栓症で有意差なし

3)静脈血栓塞栓症:リバーロが少ない:ハザード比0.36(0.24-0.54,p<0.0001)

4)リバーロキサバンは、ワルファリンより非継続性が低かった:ハザード比0.66

限界:
クレームデータなので診断精度に欠ける。死亡率や検査データは利用できない。交絡因子の存在は残る。早期に使用しその後変わった可能性もある。

結論:リアル・ワールドでは、リバーロキサバンとワルファリンは、脳卒中/全身性塞栓症、大出血、頭蓋内出血、消化管出血の発現率に有意差なし。しかし、リバーロキサバンは静脈血栓塞栓症は有意に減らした。

### ちょっとマイナーな雑誌だったので、長らく気づかないでいた論文です。リバーロキサバンとしては、これほど大規模な観察研究の報告は初めてかと思います。

まず患者背景は、平均年齢は両群とも73歳台、平均CHADS2スコアは1.1〜1.2点。平均HAS-BLEDスコアは1.9点。
継続性なしの定義は、他の補充なしに処方薬を飲みきったあと60日以上の開きがある場合と定義されています

ROCET-AF試験との違いは、頭蓋内出血と消化管出血に差が見られなかったことですが、追跡期間が短い、診断がICDコードのみで行っている、交絡因子が完全に払拭できないなど、様々な因子が絡んでいるものと思われます。
また95%CIが幅広いのでNが少ない可能性がありますが、イベントの実数が記されていないので、ぜひ知りたいところです。

リバーロキサバンの強みである忍容性はやはり良かったようで、この定義でいうところの継続性が保たれていたのはリバーロ群で81.5%、ワルファリン群で68.3%(6ヶ月)でした。同様の調査をダビガトランでしたところでは、ダビガトラン71.8%(この時ワルファリンは53.3%)とのことです。

CHADS2スコア1点を多く含む集団でも、リバーロキサバンはワーファリンと同等の有効性、安全性が示されたことは意義深いとも思いますが、細かいところをより知りたいですね。
by dobashinaika | 2014-06-24 00:16 | 抗凝固療法:リバーロキサバン | Comments(0)

「リアルワールド」におけるダビガトランとワルファリンの心筋梗塞イベント比較:AJM誌

The American Journal of Medicine 4月号より

Myocardial Ischemic Events in ‘Real World’ Patients with Atrial Fibrillation Treated with Dabigatran or Warfarin
http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2013.12.005


【疑問】心筋梗塞予防の点で、ダビガトランのVKAに比べての実力はどうなのか?

P:デンマークの国民的登録研究登録心房細動患者

E:VKAナイーブのダビガトラン内服例/VKA経験者のダビガトランへのスイッチ

C:ワルファリン

O:心筋梗塞。追跡期間平均16.0ヶ月

【結果】
1)VAKナイーブダビガトラン服用群は、ワルファリン群に比べて心筋梗塞を統計的に明らかでないが低下させる傾向。
110㎎:HR0.71(0.47~1.07)。150㎎:HR0.94 (0.62~1.41)

2)VAK経験ダビガトラン服用群は、ワルファリン群に比べて心筋梗塞を統計的に明らかでないが増加させる傾向。
110㎎:HR0.45(0.98~2.15)。150㎎:HR0.30 (0.84~2.01)

3)VKA経験者ダビガトラン服用群の心筋梗塞増加は投与60日未満初期で明らか
110mg:HR3.01(1.48-6.10)。150mg:HR2.97 (1.31-6.73)

4)同様結果は複合エンドポイント(心筋梗塞、不安定狭心症、心停止)でも見られた

【結論】
大規模コホート試験では、ワルファリン服用者がダビガトランへのスイッチする初期に、ワルファリン継続者に比べ心筋梗塞が多くなることが認められた。VKA服用者がダビガトランにスイッチする場合は特に注意喚起がなされるべきである。

### 以前BMJ openで同様のことが報告されており、おそらく同じコホートと思われます。
http://dobashin.exblog.jp/17767149/

通常ワーファリンナイーブ者は抗凝固療法に慣れておらず、出血予防の知識もないため出血イベントが多いことが知られています。心筋梗塞においても抗凝固療法への意識やスキルが豊富な分イベントは少ないことが考えられます。

ところがリアル・ワールドは逆のようです。上記のBMJの考察にもあるように、リアルワールドではスイッチする患者はもともとワルファリンのアドヒアランスが悪かったり、高リスクである方が多いことが予想されます。またスイッチングの初期に多いことからオーバーラップの仕方が不十分だったりした可能性もあると思われます。

また、ダビガトランそのものが持つ冠動脈血栓に対しての弱い面があるのかもしれません。
その辺のことは以下のブログでまとめてあります。
http://dobashin.exblog.jp/18709455/

一方、同じデンマークでも以下のコホートでは心筋梗塞は減っています。
http://dobashin.exblog.jp/17599884/

観察研究は交絡因子がどうしても介在し、患者背景がそれぞれ異なってしまうため、結果がまちまちに出るものと思われますが、スイッチング時要注意ということは、気にしたほうが良いと思われます。
by dobashinaika | 2014-03-31 19:47 | 抗凝固療法:ダビガトラン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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