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アピキサバンはワルファリンに比べ心房細動合併透析患者の大出血リスクを少なくする:Circ誌


疑問:アピキサバンは透析を伴う末期腎臓病(ESKD)合併心房細動にも有効か?

方法:
・ United States Renal Data Systemにおけるメディケア登録者対象のレトロスペクティブコホート
・心房細動合併の透析を行うESKD患者で,新規に抗凝固薬を開始した人
・アピキサバン群vs. ワルファリン群,prognostic scoreでマッチング
・脳卒中/全身性塞栓症,大出血,消化管出血,頭蓋内出血,全死亡を比較

結果:
1)25,526例,女性45.7%,平均68.2歳,アピキサバン2351例,ワルファリン23712例

2)アピキサバンは2012年末から認可され2015年では新規処方例の26.6%

3)脳卒中/全身性塞栓症:有意差なし(HR 0.88, 95% CI 0.69-1.12; P=0.29)

4)大出血:アピキサバンで有意に少ない(HR 0.72, 95% CI 0.59-0.87; P<0.001)

5)用量別:アピキサバン5mgx2は2.5mgx2およびワルファリンより脳卒中/全身性塞栓症,死亡が有意に少ない

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結論:透析中の心房細動合併ESKD患者では,アピキサバンはワルファリンより大出血が少なく,標準用量では,塞栓症や死亡も少なかった。

Disclosures:なし

### アピキサバンは腎排泄が27%程度と他のNOACより低く,低腎機能例に用いられていましたが,透析患者でのデータはこれまでありませんでした。禁忌はCCr15未満ですが,実臨床は透析患者にも使われている場合もあり,それを集計したものです。

アピキサバンのほうが大出血が少ないとのことですが,絶対危険をみてみると,ワルファリンが年間22.9%なのに対し,アピキサバンは19.7%で3%少ないようです。多くは消化管出血ですが両群とも23%前後,頭蓋内出血も有意差なく,どちらも3.4%前後でした。一方脳卒中/全身性塞栓症は両者とも12%前後でした。

大出血は差があるが,消化管出血と頭蓋内出血別に見ると差がないので,その他の出血で差があったのかもしれません(そこまで読めませんでした)。アピキサバンはワルファリンに比べれば,出血リスクは少なそうではあります。

ただし,それぞれのネットクリニカルベネフィットすなわち「抗凝固薬を投与したことによる塞栓症リスク減少分利益-出血リスク増大分」がわかっていませんので,この論文を持ってアピキサバンgoではないと思われます。

そもそも出血自体20%/年以上(死亡も24.7%)と相当多いので,やはり投与の是非は相当慎重に行く必要があると思われます。

RCTやXa活性測定などを考慮した追加試験が必要ですが,出てくるでしょうか。

$$$ 玄関先に来たかえるさん,ふみそうになって焦りました。
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by dobashinaika | 2018-08-02 07:34 | 抗凝固療法:アピキサバン | Comments(0)

高齢者心房細動合併慢性腎臓病患者への抗凝固薬投与は,虚血性脳卒中と脳出血の増加,死亡率の減少に関係する:BMJ誌


P:英国の110のGP施設におけるリサーチデータベース。65歳以上,新規発症心房細動,eGFR<50 mL/min/1.73m2。既存の心房細動,120以上前からの抗凝固薬内服中,透析中,腎移植後を除く

E:心房細動診断60日以内の抗凝固薬投与

C:抗凝固薬なし

O:虚血性脳卒中,脳出血,消化管出血,全死亡

T:プロペンシティースコアマッチ,一般住民ベース,後ろ向きコホート

結果:
1)6977例。抗凝固薬服薬群2434例,対照群4534例。平均追跡506日

2)服薬群:虚血性脳卒中4.6,脳出血1.2(100人年,補正前)

3)対照群:虚血性脳卒中1.5,脳出血0.4(100人年,補正前)

4)服薬群の対対照群ハザード比:虚血性脳卒中2.60(95%CI2.00〜3.38),脳出血2.42(95%CI1.44〜4.05),全死亡0.82(95%CI0.74〜0.91)
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結論:高齢の心房細動合併慢性腎臓病例では,抗凝固薬が虚血性脳卒中及び脳出血の増加に関係した。しかし逆説的に全死亡率は減少させた。このような患者では抗凝固薬の新規使用には慎重であるべき,こうした患者対象のランダム化試験が必要

### 大変衝撃的な結果です。これまでも腎機能低下例,特に末期腎不全では抗凝固薬で返って脳卒中が増加するというデータは有りました。しかしここまで大規模に抗凝固薬の有効性を否定するデータは初めてかと思われます。出血ならまだしも虚血性脳卒中も2倍以上増やすとのことですので。

理由について筆者らは,高齢者が多く,途中で投薬中止となった例も多く,そうした例も中止後160日のアウトカムは組み入れられていたこと,虚血性脳卒中の診断は曖昧だったことを挙げています。またワルファリンについては従来から血管の石灰化を助長する作用が指摘されており,慢性腎臓病では特にそれが顕著となるとの推察がなされています。

一方死亡については,致命的な脳卒中は少なく,心筋梗塞などは抗凝固薬で減ったためではと考察されています。

平均年齢81〜83歳,平均eGFR37-38とかなりのハイリスクであることがポイントと思われます。

観察研究とはいえ,GP発信の現場視点の研究です。高齢者CKDではこれまで以上に抗凝固薬は慎重に,という教訓として読みたいと思います。

それにしてもGPレベルでこれだけのコホートを組み,度肝を抜く用なデータを出してくる。英国恐るべし。はがゆし。

$$$ ブリューゲル展。花は語りかけ,人々は躍動していました。美術展ですが撮影OKでした。
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by dobashinaika | 2018-02-20 23:38 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

腎不全合併心房細動患者の脳卒中と出血のバランス:EHJ誌

EHJ 4月9日オンライン版により

Balancing stroke and bleeding risks in patients with atrial fibrillation and renal failure: the Swedish Atrial Fibrillation Cohort study
Eur Heart J (2014)doi:10.1093/eurheartj/ehu139Leif Friberg et al


【疑問】心房細動の脳卒中リスクに腎機能はどう関係するのか?

P:スウェーデンの心房細動患者登録研究で2005年から2010年までに登録された307,351例

E:腎不全:ICD-10でN19-17(=腎不全)のカテゴリー、血液透析、腹膜透析、腎移植

C;腎不全なし

O;脳卒中(虚血性、出血性)、死亡

【結果】
1)腎不全13,435人

2)虚血性脳卒中:心房細動を伴う腎不全患者に多い:腎不全例3.9% vs. 非腎不全例2.9%:HR1.02 (0.95-1.10)

3)腎不全にCHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコアを追加しても脳卒中予測能の改善なし

4)腎不全は頭蓋内出血の独立リスク因子:HR1.27 (1.09-1.49)

5)多くの腎不全患者はワルファリンの利益大きい。出血高リスクにもかかわらず

6)虚血性あるいは出血性脳卒中、死亡に関する複合エンドポイントの発症率はワルファリン使用例で、非使用例より低い:HR0.76 (0.72-0.80)

【結論】心房細動と腎不全を併せ持つ患者は、治療閾値の高低にかかわらずそうでない他の心房細動患者に推奨されているのと同様の治療から最も利益を受ける。腎不全に他のスコアリングを加味しても、脳卒中予測能は不変

### 以前の報告同様、腎不全は虚血、出血両方のリスクを高めるが、より出血リスクの方のハザード比が大きいようです。
http://dobashin.exblog.jp/15985901/

またCHADS2スコアなどの脳卒中予測スコアに腎不全を加えても予測能が上がらないとすることも以前の報告に類似があります。
http://dobashin.exblog.jp/17798313/

他の出血リスク、例えば抗血小板薬併用や重症高血圧などでなければなるべく使うようにというメッセージかと思います。

一番のlimitationは腎不全の診断ですね。カルテベースで、eGFRは用いていないとの記載があります。
by dobashinaika | 2014-04-16 23:11 | 抗凝固療法:ワーファリン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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