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抗凝固薬を投与していない心房細動合併脳梗塞の短期予後は良くない:JAHA誌より


目的:心房細動を有する脳梗塞例において,抗凝固薬投与の有無はアウトカムに関係するか。

方法:
・NVAFがあり発症後入院7日以内の虚血性脳卒中/TIA,1189例

結果:
1)68.4%(813例)は抗凝固薬投与なし

2)26.1%(310例)はワーファリン投与を受けるも入院時INR<2

3)3.2%(38例)はINR ≥2

4)ワーファリン投与群は非投与群に比べ3ヶ月後の死亡リスクあるいは障害度が低い
INR<2: adjusted odds ratio: 0.58; 95% CI, 0.42–0.81; P=0.001
INR ≥2: adjusted odds ratio: 0.40; 95% CI, 0.16–0.97; P=0.043
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5)2年後のリスクは同等

6)INR ≥2の群は非投与群に比べ2年間の虚血イベントリスクが高い (adjusted hazard ratio: 2.94; 95% CI, 1.20–6.15; P=0.021).

結論:NVAF症例においては,先行するワルファリン投与は入院後3ヶ月における死亡や障害リスクを減らしたが,2年間でのリスクには関係しなかなった。先行ワルファリン投与は2年以内の虚血イベントの高リスクと関連した。

### すでに発表されている日本のNVAF合併脳卒中の登録研究であるSAMURAI AF Studyのアウトカム報告です。

この研究は大変興味深いものです。国立循環器病研究センターの豊田先生からの指摘がありますが,この段階で,CHADS2スコア2店以上で脳卒中を発症した心房細動例の1/3にしか抗凝固薬が投与されておらず,残り1/3は心房細動と診断されていても抗凝固薬が処方されておらず,最後の1/3は心房細動と診断されていなかったということでした(下図参照)
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つまり1/3は抗凝固薬投与にもかかわらず「防げない」,1/3は心房細動とわかっていても「出さない」,1/3は「見つからない」ということになります。NOAC時代になってこの比率は変わっていると思われますが,それでも抗凝固療法の限界をまざまざと表していると思われます。

しかもやはり非投与例ではアウトカムが悪かったとのことであり,抗凝固薬は大切と思わざるを得ないわけですが,非投与例には上記のように1/3はそもそも診断されていないわけであり,早期発見の重要性と困難性がますますクローズアップされるものと思われます。

ただ,早期発見がいいと手放しに言えないのは,やはり早く発見したからと言って低リスク例では過剰医療になる可能性があるわけであり,ここでも厳密な未来予測の困難性の壁にぶち当たることになりそうです。

また2年後の虚血リスク増加に関しては説明難しいです。筆者は悪性腫瘍や抗リン脂質抗体症候群による虚血イベントとワルファリンが関係しているかと推測しています。

$$$ 新北斎展,見応えありました。
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by dobashinaika | 2019-02-19 07:08 | 脳卒中後 | Comments(0)

脳卒中発症時に初めて見つかる心房細動:Stroke誌

疑問:心房細動が脳卒中時発症時に診断されるのはどのくらいか?

方法:
・フラミンガムハート研究
・脳梗塞の既往がなく,初めて見つかった心房細動のある人を抽出
・脳卒中発症が心房細動発見当日か,発見前30日以内,90日以内,365日以内かを調査

結果:
1)1809人の住民のうち,心房細動発見1年以内の脳卒中は87人

2)脳卒中が心房細動発見と同日は1.7%,30日以内は3.4%,90日以内は3.7%,1年以内は4.8%

3)脳卒中は心房細動の最初の臨床症状だったのは10000人年中2〜5人

結論:心房細動を呈する脳卒中は稀だが,ある程度存在する。一般住民での心房細動スクリーニングは費用対効果からみても有用で,脳卒中発症率の改善にも寄与する。

### 登録研究参加期間に初めて心房細動が見つかった人(脳梗塞なし)1809人のうち,見つかる1年前以内に脳卒中を発症していた人は89人とのことです。この内発症当日心房細動だった人は1.7%とすると約30人となります。他の59人は脳卒中発症時は分からず,1年以内の間に心房細動がわかったことになります。この89人は,頻度的には初発心房細動の5%程度とは言え,脳卒中発症前に心房細動を見つけられた可能性があり。スクリーニングの価値は高いといえます。

普通の外来で脈を取る意味は大きいです。

by dobashinaika | 2017-02-03 19:09 | 心房細動:診断 | Comments(0)

心原性脳塞栓後早期のNOAC投与は安全か:Stroke誌

Early Rivaroxaban Use After Cardioembolic Stroke May Not Result in Hemorrhagic Transformation
A Prospective Magnetic Resonance Imaging Study
Stroke Published online before print May 24, 2016


疑問:心原性脳塞栓症後早期に抗凝固薬を再開しても良いのか

方法:
・前向き,オープンラベル
・TIAまたは脳梗塞発症後14日以内にリバーロキサバンを投与
・NIHSスケール9点未満
・リバーロキサバン開始時と7日後にMRI施行
・主要エンドポイント:7日目での出血性変化

結果:
1)60人対象:平均71歳,脳梗塞82%,リバーロキサバン投与平均梗塞3日後

2)治療開始時の出血性変化:25例(42%):出血性梗塞1=19,2=6

3)7日後のMRI:症候性出血なし。新たな無症候性出血性梗塞(H1)=3例,H1からH2への進展=5例,不変7例

結論:今回のデータは,軽度〜中等度の心原性脳塞栓発症14日以内のリバーロキサバン開始は安全であることを支持する。MRIでの点状出血は,よくあるもので,症候性出血のリスクは増加しない。

関連ブログはこちら

### 心原性脳塞栓後の抗凝固薬をいつから始めるか。興味深い問題です。NOACだとすぐ効き始めますからなおさら出血性脳梗塞の助長が懸念されますが,軽症では安全とのことでした。更に大きなデータがほしいところ。

$$$ 薔薇の季節です。
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by dobashinaika | 2016-06-05 10:42 | 脳卒中後 | Comments(0)

臨床上の各場面でどの抗凝固薬を選べばよいかpart2:EHJ誌

昨日の続き,パート2です。
Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 2
Eur Heart J http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv643 ehv643 First published online: 4 February 2016

<脳卒中二次予防>
第1選択:NOACがワルファリンに優る
コメント:アスピリンは使用すべきでない。抗凝固薬と抗血小板薬の併用は抗凝固薬単独に比べ脳梗塞を予防できない,特にリスクの高い時期に限るべき

<脳卒中急性期:血栓溶解,血栓除去術を要する場合>

治療選択:
・血管内血栓溶解のリスクとベネフィットを慎重に考慮後,特異的な凝固能測定によりNOACの抗凝固作用が低いとされればrtPAが投与される
・機械的血栓除去は,NOACの抗凝固作用が十分効いている近位頭蓋内動脈閉塞患者の,血栓溶解に変わる代替治療になる

<一過性脳虚血発作あるいは虚血性脳卒中後の抗凝固薬の開始または再開>
治療タイミング:
・頭蓋内出血除外後第一日からNOACを含む抗凝固薬開始する。1−3−6−12日ルールにはエビデンスがない
・軽度の虚血性脳卒中では,3日後から抗凝固薬開始
・中等度の場合5−7日後
・高度の場合12−14日後
・コメント:出血への転化を否定するために中〜高度の患者は抗凝固薬前に画像で評価

<消化管出血高リスク患者>
第1選択:アピキサバン5mgx2またはダビガトラン110mgx2
第2選択:ダビガトラン150mgx2またはエドキサバン60mgまたはリバーロキサバン20mg(日本では認可されいない用量)
コメント:
・抗凝固薬下の消化管出血は死亡や重大な後遺症の原因とはならないので,抗凝固薬の選択は脳卒中予防を第一に考える
・消化管出血の「高リスク」の定義は難しい。ピロリ菌関連潰瘍も除菌後は高リスクではない
・アスピリン併用で出血リスクは増加
・出血コントロール後はワルファリンにくらべNOACはすぐに安全に使用できると思われる
・ダビガトラン,リバーロキサバンは75歳以上での消化管出血が増加するエビデンスあり
・がんのスクリーニング(例:大腸ファイバー)は隠れた腫瘍の早期発見を増やし,腫瘍関連出血を減らす可能性あり
・年齢的に妥当な大腸がんスクリーニングは抗凝固薬開始に先立ち施行されるべき

<腎機能低下または透析患者>

・慢性腎臓病ステージIII(ClCr30-49):
第1選択:アピキサバン5mgx2(クライテリアによっては2.5x2),リバーロキサバン15mg,エドキサバン30mg
第2選択:ダビガトラン110mgx2
推奨されない:ダビガトラン150mg2,リバーロキサバン20mg,エドキサバン60mg

・透析患者
第1選択;抗凝固薬なし,またはVKA
推奨されない:ダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバン,エドキサバン

・ClCr>95
第1選択:ダビガトラン150mgx2,リバーロキサバン20mg,アピキサバン5mgx2。VKA以上のNAOCの優位性はない
第2選択:エドキサバン60mg(米国ではFDAの認可なし)

<NNOACと年齢>
第1選択:75歳以上ではアピキサバン5mgx2(クライテリアによっては2.5x2)
第2選択:ダビガトラン110mgx2,リバーロキサバン20mg。エドキサバン60mg

<高血圧患者>

安全性,有効性においてどのNOACが優位ということはない

<アドヒアランス>
・服薬アドヒアランスが良くない患者には使用すべきでない
・アドヒアランスは不可抗力(認知症など)の場合は,ピルボックスや家人,介護者への教育が必須
・この点NOACは固定量で使用簡便
・服薬回数はNOAC選択の優先順位一位ではない。しかしポリファーマシーのひとなどでは考慮の余地あり
・どのNOACが良いかはエビデンスなし

<まとめの表>
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### Lip先生,いつもながら様々な情報を網羅して分類分析するのがお得意です。ただこれ,全部覚えられるでしょうか?

個人的には,TTR70%以上ならワルファリン。管理が良くない患者はコストがゆるせばNOAC.NOAC間の差は余り考慮しなくて良い(プライマリ・ケア医なら),位で良いのではと思われます。

$$$ 早朝の広瀬川河畔
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by dobashinaika | 2016-02-09 22:20 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

週55時間以上労働は脳卒中や冠動脈疾患リスクを高める:Lancet誌

Long working hours and risk of coronary heart disease and stroke: a systematic review and meta-analysis of published and unpublished data for 603 838 individuals
Mika Kivimäki et al
Lancet Published Online: 19 August 2015


目的;長時間労働は心血管イベントリスクを高めるのか?

方法:メタ解析

結果:
1)25研究。虚血性心疾患アウトカム603,838例、脳卒中アウトカム528,908例

2)虚血性心疾患4768件(8.5年)、脳卒中1722件(7.2年)

3)長時間労働(55時間/週)は標準労働(35〜40時間/週)に比べ、虚血性心疾患1,13倍(1.02〜1.26, p=0.02)、脳卒中1.33倍(1.11〜1.61, p=0.002)

4)他の因子で補正ても脳卒中リスクは変化なし

5)労働時間とリスクには量ー反応関係あり:ハザード比=労働時間41〜48時間1.10、49〜54時間1.27、55時間以上1.33

結論;長時間労働は、標準労働に比べ脳卒中のリスクを高める。その相関は冠動脈疾患では弱まる。長時間労働ではより血管リスクの管理に注意が必要

### 週55時間だと、週休2日として1日11時間労働です。多くの医療者はこれに引っかかりそうですね。特に脳卒中に関係有りということは、血圧がやはり絡んでるのかと思われます。またストレスもより直接的には脳血管に悪影響があるのかもしれません。

気をつけないと

$$$ 今日のにゃんこ。
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by dobashinaika | 2015-08-20 23:18 | 虚血性心疾患 | Comments(0)

心房細動脳梗塞後の抗凝固薬再開は4〜14日後がベスト:Stroke誌

Early Recurrence and Cerebral Bleeding in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial FibrillationEffect of Anticoagulation and Its Timing: The RAF Study
Maurizio Paciaroni et al
Stroke Published online before print June 30, 2015


背景:脳塞栓後の抗凝固薬再開時期については不明な点が多い。

方法:
・多施設共同研究
・主要アウトカム:脳梗塞から90日以内の脳梗塞、TIA、症候性全身性塞栓、症候性脳出血、頭蓋外出血

結果:
1)1029例。123例128イベント(12.6%):虚血性脳卒中/TIA/全身性塞栓7.6%、症候性脳出血3.6%、頭蓋外出血1.4%

2)90日以内に50%の患者が死亡または重症障害(mRankinスコア3点以上)。10.9%死亡

3)高CHA2DS2-VAScスコア、高NIH脳卒中スコア、大きな梗塞巣、抗凝固薬の種類は主要アウトカムの予測因子

4)脳卒中後4〜14日の抗凝固薬再開が主要アウトカムを最善にする:ハザード比0.53

5)抗凝固薬のみの患者の7%はイベント1つのみ。低分子へパリン例は16.8%、事前のみ抗凝固薬使用は12.3%(p=0.003)

結論:心房細動患者の急性虚血性脳卒中は、90日以内の再発および大出血が多い。高CHA2DS2-VAScスコア、高NIH脳卒中スコア、大きな梗塞巣、抗凝固薬の種類は主要アウトカムの予測因子。脳卒中後4〜14日の抗凝固薬再開がベスト。抗凝固薬単独の再開が良い。

### 心房細動例の脳梗塞の30%で、抗凝固薬が再開されないというデータも有ります。
http://dobashin.exblog.jp/20463616/

どのくらいの時期から再開するかは、これまで確固たるデータに乏しかった思いますが、4〜14日と明確に示されているところが注目の論文かと思われます。もちろん、CHA2DS2-VAScスコア、HAS-BLEDスコア、梗塞の大きさなどでその時期は症例ごとに検討されるべきでしょう。

再開時薬を変えるのかが非常に興味深いところです。より塞栓症予防効果の高い別のNOACなどにするのか。アブストラクトに書いてないので全文で調べてみます。

$$$ 本日の我が家の収穫。「つくる」喜びは何ものにも代え難いです。
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ついでにきょうのニャンコ
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by dobashinaika | 2015-07-02 23:16 | 脳卒中後 | Comments(0)

日本の脳卒中患者の血中リバーロキサバン濃度は低い:ProsOne誌

Anticoagulation Intensity of Rivaroxaban for Stroke Patients at a Special Low Dosage in Japan
Takuya Okata et al
PLoS One. 2014; 9(11):e113641.


疑問:日本人の脳卒中患者においてリバーロキサバンの抗凝固能とその規定因子はなにか?

方法:
・2012年1月〜2013年12月までに非弁膜症性心房細動をゆうする脳卒中入院患者連続例
・PT, aPTT, 血漿リバ−ロキサバン濃度:服薬前、4時間後、9時間後に測定

結果:
1)110例(女性37人、平均75歳);15mg59例、10mg51例

2)血漿リバーロキサバン濃度(服薬4時間後):15mg=186ng/mL、10mg=147ng/mL

3)PT,aPTTとも血中濃度と相関

4)粉砕調剤の15例場合の4時間後血中濃度はそうでない場合の72%

5)粉剤調剤は、多変量解析後、血中濃度低下と明らかに相関
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TC: 粉砕調剤

結論:非弁膜症性心房細動患者の脳梗塞急性期におけるリバーロキサバンの抗凝固能は、ROCKET AF, J-ROCKET AFの時に比べで相対的に低い。経口摂取不可能患者でよくある、粉砕調剤は血中濃度を低める。

### 国立循環器病研究センターからの報告です。日本人のリバーロキサバンに関するリアル・ワールドデータとして大変興味深いです。

参考までにJ-ROCKRT AFの15mgでの最大血中濃度は249 ng/mLで、これはROCKET AFの20mgにおける最大血中濃度249 ng/mLと全く同じ。

日本人(J ROCKET)の10mgでの最大血中濃度は168 ng/mLで非日本人(ROCKET AF)の15mgにおける最大血中濃度229ng/mLより低めです。

本論文の血中濃度は15mgで197,10mgで163であり、これはJ ROCKETでの同用量時のデータより低めです。

理由としては、15例で胃管からの粉砕投与が挙げられています。胃管から粉砕投与すると最大濃度が18%減ることがこれまでも報告されています。また4時間でちょうど最大にならない例もあることも一因としています。

非常に貴重なデータですね。リバーロキサバンは1日1回で粉砕できるので、胃管を使うケースなおではよく使われると思いますが、注意が必要かもしれません。

この論文を読んでいたら、エドキサバンの60mg半量投与はどうなのか、ちょっと気になりました。用手的に半切したりすると、少しのかけらでも影響しそうな気がします(そういう使い方が良いかどうかは別として)。あまりこの論文とは関係ありませんが。

$$$ 手袋の落としもの。落としたあと寒かったでしょうね。
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by dobashinaika | 2014-12-10 22:15 | 抗凝固療法:リバーロキサバン | Comments(2)

心房細動の人が脳梗塞になった時の抗血栓療法の実態:Stroke誌

Antithrombotic Therapy After Acute Ischemic Stroke in Patients With Atrial Fibrillation
Emer R. McGrath et al
Stroke.2014; 45: 3637-3642

疑問:心房細動の人が脳梗塞になった時の抗血栓療法の実態は?

方法;
・対象: the Ontario Stroke Registryに登録された、心房細動を合併し虚血性脳卒中を発症して入院した連続症例
・Cox比例ハザードモデル
・アウトカム:一次エンドポイント:退院後死亡まで、または再入院までの時間

結果:
1)2162人

2)退院時処方:抗血栓薬なし8.0%、抗血小板薬のみ21,6%、ワルファリンのみ39.3%、ワルファリン+抗血小板薬31.1%

3)一次エンドポイント(ワルファリンのみをハザード比1.0):抗血栓薬なし1.51(1.23ー1.86)、抗血小板薬1.31(1.14−1.50)、ワルファリン+抗血小板薬0.91(0.80-1.04) :冠動脈疾患のみでは0.79(0.61−1.02)

4)重症脳卒中でも結果は同様

結論: 最近のガイドラインに反し、心房細動合併虚血性脳卒中患者の30%は退院時になんらかの抗凝固療法を受けていない。しかるに抗凝固薬+抗血小板薬併用は30%強である。高心血管リスク患者の抗凝固薬+抗血小板薬併用の評価にはクリニカルトライアルが必要。とくにNOAC

### おそらく何らかの出血リスクが高いため、ワルファリンをやめるか、アスピリンなどで代用してしまうのでしょうか。

ワルファリン服用中に脳梗塞を起こした場合、抗血小板薬を追加するのはやはりアテローム血栓性の診断をきちんと神経内科医がした時と思われますが、心原性が疑われるのでワルファリンだけでよしとするかどうか、その辺クリアカットに行かない場合もあるのかどうか。神経内科の先生に聞いてみたいところです。

$$$今日のにゃんこ。どこにいるかわかりますか?
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by dobashinaika | 2014-12-03 22:21 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(3)

周術期に心房細動を認める場合、慢性期脳卒中のリスクが高い:JAMA誌

JAMA. 2014;312(6):616-622. doi:10.1001/jama.2014.9143
Perioperative Atrial Fibrillation and the Long-term Risk of Ischemic Stroke
Gino Gialdini, et al


疑問:周術期に見られる心房細動は慢性期の脳卒中と関連があるのか?

P:nonfederal California acute care hospitals に2007~2011年まで外科手術で入院し、生存退院、脳血管疾患なし、心房細動なしの条件を満たした患者

E :周術期(入院中)新たに心房細動が認められた患者

C:認められない患者

O:退院後脳卒中入院

T:後ろ向きコホート

結果:
1)1,729,360人中心房細動=24,711人、1.43%(1.41-1.45)

2)脳卒中=13,952人、0.81% (0.79-0.82)

3)1年後脳卒中頻度
心房細動群 0.99%(0.81〜1.20)
非心房細動群 0.83% (0.76-0.91)

4)心房細動の対脳卒中ハザード比
心臓手術 1.3 (1.1-1.6)
非心臓手術 2.0 (1.7-2.3)

5)非心臓手術の方が、心臓手術より心房細動と脳卒中の関連が大きい:P<0.001(交互作用)

結論:周術期心房細動は、特に非心臓手術で慢性期の脳卒中発生と関連あり

### 手術後に見られる心房細動は、手術侵襲により一過性のカテコラミン増加、交感神経緊張、炎症などでも説明されます。

しかしこの論文を読むと、ある程度器質化した心房が下地にあって、手術侵襲によってそれが顕在化したと解釈すべき症例も多いことを知らされます。


周術期心房細動があった患者さんでは、開業医に逆紹介するような場合や慢性期外来の担当医に、そのことを知らせていただく必要もあるかもしれません。
by dobashinaika | 2014-08-24 07:32 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


by dobashinaika

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