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心房細動アブレーションの適応に関するわかりやすい図表:Circ誌心房細動アブレーションの総説

Circulation誌に心房細動アブレーションについての総説が掲載されています。著者はHaïssaguerreはじめ超一流です。

Ablation of Atrial Fibrillation:Patient Selection, Periprocedural Anticoagulation, Techniques, and Preventive Measures After Ablation
Mark S. Link,Michel Haïssaguerre and Andrea Natale
Circulation July 26, 2016

テクニック的なことは省いて,適応についてわかりやすい図と表があったので日本語に書きなおしてみました。
米国(2014年)とヨーロッパ(2012年)のガイドラインが元になっており,どちらもほとんど同じ内容です。

表は日本の2011年改訂版を私が追加した改変版です。
日本のガイドラインはこの当時,アブを第1選択にという発想がなかったため,患者の希望や職業上制限となる場合(パオロットや運転手など)のみ第1選択としていました。

推奨度Iはベネフィット>>リスク,IIaはベネフィット>リスク,IIbはベネフィット≧リスク,IIIは利益なしまたは害です。
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要点としては
・発作性で薬1種類でも再発あるならアブの良い適応

・発作性で最初からのアブはまあまあの適応

・持続性で薬1種類でも再発あるならアブはまあまあの適応

・持続性で最初から,あるいは長期持続性はあまりおすすめでない
・心不全が心房細動由来ならアブ


という感じですか。

ちなみに日本は年間50例以上などの縛りがあるのもお国柄かと思います。

私は以前から言っているように,こうした専門家の意見を参考にしつつ
アブレーションをして感じられる利益>アブレーションの合併症
であるときにのみアブが選択されるという考えです。

この「合併症」が圧センサーカテやクライオでかなり以前より改善されてきているというのが現状かと思います。
その度合は各施設によるので,そうした情報提供ふまえての担当医との納得の行くまでの合意形成が最重要ということかと思われます。

b>### 患者さんからいただいたバルーンアート,早速待合室に展示しました。
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by dobashinaika | 2016-08-03 22:16 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

心房細動治療の13のキーポイント:JAMA誌

Treatment of Atrial Fibrillation
Eric N. Prystowsky et al
JAMA. 2015;314(3):278-288.


不整脈の大御所、 Prystowsky先生による「心房細動治療」の総説です。
あくまで「心房細動」の治療ですので、抗凝固療法は含まれていません。
しかしながら、このテーマをこれだけの分量でまとめることができるのは、さすがです。
しかもありがたいことにACCのメールマガジンで、わかりやすく13箇条にまとめてくれています。
それを紹介いたします。

心房細動治療のレビュー:キーポイント

1)高血圧、肥満、閉塞性睡眠時無呼吸症候群への介入は、心房細動の出現を減らせるかもしれないが、長期間なくすことはできない

2)臨床試験では、高齢者(平均68−70歳)において薬理学的なリズムコントロールはレートコントロールより有利ではないことが示されている

3)いくつかのデータは、65歳未満の若年者においてリズムコントロールは予後の点でレートコントロールより利益はあることを示している

4)リズムコントロールかレートコントロール下の意思決定は症状、年齢、合併症、患者の好みをもとに個別化されるべきである

5)リズムコントロール時の抗不整脈薬は、第一に安全性、第二に有効性に基づくべきである

6)抗不整脈薬は完全に心房細動を抑えることはまでれあり、臨床的な有効性を考えると完全に押される必要もない

7)ドフェチライドは入院患者で開始すべきゆういつの抗不整脈薬である。他の抗不整脈薬は、低リスクの外来患者では時に安全に開始できるかもしれない

8)カテーテルアブレーションは、一般的には薬物療法に適切に反応しない症状のある患者に施行される

9)再施行を入れれば、カテーテルアブレーションの長期成績は約80%

10)数多くのRCTがにおいて、心房細動の出現や症状を抑える効果としては薬物療法よりもカテーテルアブレーションのほうが優れていることが示されている

11)直流除細動は、緊急除細動が必要なときや洞調律回復が必要なときに施行される

12)最も適切な目標心拍数は安静時80/分以下、歩行のような適度な運動時110/分以下である

13)ベータ遮断薬と非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬がレートコントロールによく用いられる

### ほぼ全て納得ですね。レートコントロールの目標心拍数がやや厳しい感じです。あと、日本ではドフェチライドはつかえません。気になったのはそのくらい。
時々読んで復習したいです。

$$$ 今日のにゃんこ。こう暑いとなかなか出てきてくれません。
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by dobashinaika | 2015-07-31 19:04 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

心房細動における脳卒中予防の総説:JAMA

Stroke Prevention in Atrial Fibrillation A Systematic Review
Gregory Y. H. Lip, MD; Deirdre A. Lane, PhD
AMA. 2015;313(19):1950-19
62

JAMAにLip先生の心房細動における脳卒中予防の総説が掲載されています。
ごくかいつまんで紹介します。

<一覧>
・心房細動脳卒中リスクと死亡率は抗凝固療法(VKA:ワルファリンまたはNOAC)により減少した。
・まず始めに、臨床家は抗凝固が必要ない低リスク心房細動患者を同定すべき。少なくとも1つのリスク因子(「女性のみ」を除く)を持つ患者は抗凝固療法が勧められるべき
・臨床家は個々の患者の抗凝固療法下での出血リスクを評価し、出血リスク因子(血圧管理、抗血小板薬、NSAIDsなどの併用薬中止、INRの適正管理、アルコール過飲防止)を是正すべき。つまるところ、最も大切なのは脳卒中予防。

<抗凝固薬の選択>
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a:脳梗塞、出血両者とも効果あり
b:CCr<15mL/min (USA)
c:出血リスクの増加も含む
d:HAS-BLEDスコア3点以上。消化管出血のような出血を最小限に保つように
e:未承認(米国)

<リスク層別化と抗凝固療法選択のアルゴリズム>(Freeでないので文書で)
・CHA2DS2-VAScスコア1点以上(女性は2点以上)→No:抗凝固なし
・→Yes:SAMeTT2R2スコア3点以上→Yes:NOAC
・→No:TTR>70%→VKA、TTR<65%または過去6ヶ月間にINR>5が2回or>8が1回or<2が2回
・→VKA

### この文章はわかりにくいですね。要するに
・SAMeTT2R2スコア3点以上または2点以下でもTTR<65%またはINR逸脱多い→NOAC
・SAMeTT2R2スコア0〜2点でTTR>70%→VKA

です。

薬剤選択の際SAMeTT2R2スコアを用いるのが新しい点です。
SAMeTT2R2スコアは以前のブログで、あまり気が進まないと書いた覚えがあります。
でもLip先生はTTR管理の予測スコアとして評価しているようです。

SAMeTT2R2スコアは
・女性、年齢(60歳未満)、既往歴(高血圧、糖尿病、虚血性心疾患、末梢血管疾患、心不全、脳卒中の既往、肺疾患、肝疾患、腎疾患のうち2つ)(以上1点)、薬剤(ワルファリンと相互作用あり)、人種(非白人)(以上2点)
で最高8点です。

一見クリアカットですが、またまたいろいろなスコアが出てきて、返って混乱するような気もします。
私自身は最近は、
・75歳上:第一選択はワルファリン→半年くらい見て変動が多い患者はNOAC
・75歳未満:5つのうちからコスト、服薬回数、腎機能、消化器症状/疾患を考慮して適宜決定

という感じにしています。異論は受け付けます(笑)。

$$$ 杜の都の定番の場所。
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by dobashinaika | 2015-05-21 22:36 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

2014年今年読んでおきたい心房細動関連の総説

ケアネットでは既に挙げられていますが、「今年読んでおきたい総説」を7点選びました。
順不同ですが、今年は読むと大変勉強になる総説が、目白押しでした。

若年者の心房細動は早いうちから治すべきか?(European Heart Journal)
http://dobashin.exblog.jp/19907348/
http://dobashin.exblog.jp/19910500/
早期介入がいいのだろうが、現実的な課題があるという印象。

抗凝固薬を選ぶときの患者さん説明用の表(Circulation)
http://dobashin.exblog.jp/20459536/
アクセス数が非常に多いのであげます。

欧州心臓病学会から抗凝固薬+抗血小板薬併用に関する最新のステートメント(European Heart Journal)
http://dobashin.exblog.jp/20140860/
いまのことろ、この難題に関するひとつのマイルストーンかと思われます

新規経口抗凝固薬は臓器によって出血パターンに違いがある(Thrombosis Haemostasis)
http://dobashin.exblog.jp/20181235/
一言で言うと頭蓋内出血は減らすが、消化管出血は薬剤ごとに違うということで、薬剤選択の参考になる総説

英国NICEの抗凝固薬意思決定ツール
http://dobashin.exblog.jp/19982588/
これに基づいて当院での患者さん説明用のパンフを改訂中です。

抗凝固薬のアドヒアランスに関する総説:なぜ抗凝固薬は飲めないのか(Thrombosis Haemostasis)
http://dobashin.exblog.jp/20382624/
今後抗凝固薬では緊急度も優先度も高い大切な問題

心房細動におけるShared Decision Making(Circulation)
http://dobashin.exblog.jp/19768186/
http://dobashin.exblog.jp/19768203/
http://dobashin.exblog.jp/19917325/
心房細動にかぎらず慢性疾患診療のキーワードでしょうが、日本版あるいは自施設でのSMDというのを考えねばならないと痛感する総説。

総説をまとめて気がつくのですが、原著論文を読んでいると、総説自体の良し悪しというか、疑問が湧いてきますね。総説もあくまで自分の目で読むことが大切だと思います。時間との兼ね合いですが。

$$$ 八幡神社は初詣の準備中でした。
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by dobashinaika | 2014-12-30 09:55 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

外来における尿路感染症の診断と管理(アブストラクト、診断):JAMA誌のレビューより

Diagnosis and Management of Urinary Tract Infections in the Outpatient SettingA ReviewA Review
Larissa Grigoryan et al
JAMA. 2014;312(16):1677-1684


JAMAに外来での尿路感染症の診断と管理に関するレビューが掲載されています。
いわゆる膀胱炎を含む尿路感染症に遭遇する機会は、すべての外来診療を行う医師にとって、きわめて多いものと思われます。
非常に重要な知見が含まれていると思い、まとめてみました。

<アブストラクト>
【重要性】
・尿路感染症 (UTI)は、外来で抗菌薬を使う理由の最たるものの一つであるが、耐性菌の出現が増加し、診断と治療に影響を及ぼしている。

【目的】
・若年女性、糖尿病の女性、男性の急性膀胱炎の適切治療および、外来での急性膀胱炎の適切な診断法について述べる

【エビデンスレビュー】
・PubMedとCochraneデータベース

【所見】
・27RCT (6463患者)、6システマティックレビュー、11観察研究(252934患者)

・女性の急性非複雑性(単純性)膀胱炎は、診療所受診なし、尿培養なしで可能

ST合剤(160/800mg1日2回3日間)、ニトロフラントインnitrofurantoin monohydrate/macrocrystals (100mg1日2回、5−7日間)、ホスホマイシン•トロメタモール (1回3g)はすべて、単純性膀胱炎の第一選択

・フルオロキノロンの臨床アウトカムは効果ありだが、より広範な感染時に使用する

・βラクタム(アモキシシリンークラブラン酸、セフポドキシムプロキセチル)は第一選択としては不適当

・速やかな抗菌薬使用は遅い治療やイブプロフェンのみの治療よりも推奨される

・男性の急性膀胱炎での7〜14日間の治療を支持する観察研究は限定的

・観察研究1つと、われわれの意見を元にすれば、糖尿病合併女性の急性膀胱炎は、糖尿病なしの女性と同様に治療されるべき

【結論】女性の急性期単純膀胱炎の抗菌薬治療としては、ST合剤、ニトロフラントイン、ホスホマイシン・トロメタモールが適応である。尿病理に基づく耐性率の増加が治療をより複雑にする。薬剤耐性への危険因子と治療忍容性を個々に評価することが、適切な経験的治療の選択に必要である。

<診断>
・尿培養は急性期の診断治療にはあまり活用されない

・少なくとも2つの症状(排尿障害、切迫失禁または頻尿)があり、膣分泌が欠如していれば急性膀胱炎の診断確率は90%以上

・検尿による白血球検出は、事前確率が高い場合尤度比はそれほど大きくない。

・あるRCTは検尿と尿培養による管理が、経験的治療にくらべ、症状スコアや紹介までの時間改善に寄与しないことが報告されている


・外来での急性膀胱炎における尿培養なしの管理は容認される

・6ヶ月以内の再発、合併感染、多剤抵抗性の場合は尿培養をすべき

・高頻度で高再発率の場合、効率的な診断と治療アプローチが好まれる

・尿培養なしの他のアプローチとして、電話による管理や患者先行の治療が考えられる

### 開業医仲間の抄読会のために読んでいます。日本の内科開業医その他の外来セッティングでは、膀胱炎症状の方を診たら、まず検尿し、尿中白血球を確認し、キノロン系か第3世代セフェムが投与されるケースが多いような気がします。

当院では、単純性膀胱炎ですと、検尿して沈渣で白血球を確認し、ST合剤を第1選択にすることが多いです。

尿培養、検尿は不要、電話アプローチ、キノロンははじめから用いないーこれらは寝耳に水の医師もおられるかもしれません(特に我々より上の世代の医師?)。

こうしたJAMAの総説を開業医の間で輪読し、日本の実情も踏まえて専門医を交えてディスカッションするような勉強会を企画したいものです。

治療についても、時間があったら和訳します。

小雨に煙る早朝の大崎八幡神社。
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by dobashinaika | 2014-11-01 21:41 | 感染症 | Comments(0)

心臓病患者における抗凝固薬+抗血小板薬3剤併用についての総説:EHJ誌

EHJ 1月21日号より

Triple antithrombotic therapy in cardiac patients: more questions than answers
Eur Heart J (2014) 35 (4): 216-223


1月にEuropean Heart Journalに掲載されたいわゆるトリプルテラピー(TT:抗凝固薬+抗血小板薬2剤)に関する総説です。
これまで気が付かずに折りましたが、参考になる内容なのでご紹介します。

図表やまとめがわかりやすいのですが、最後の著者の個人的見解と推奨を訳します。

・抗凝固薬、抗血小板薬併用中は消化管出血軽減のためプロトンポンプ阻害薬を併用

・心房細動患者に、冠動脈ステントを植え込む場合、急性冠症候群、待機的にかかわらず、ベアメタルステントを用いるべき。特に患者の出血リスクが高いまたは手術が計画されている人の場合。BMSではTTを1ヶ月施行後、抗凝固薬(INR2-3)単独(好ましい)または治療医の判断でアスピリン併用を行う

・もし心房細動患者に薬剤溶出ステントを挿入する場合は、出血リスクを減らすため、トリプルテラピーの期間をできるだけ短くすべき。
低〜中等度出血リスクの場合、ガイドラインではWOEST試験(アスピリンは必要ないであろうとの結論)を元に、TTは6ヶ月までとしている
われわれは、WOEST試験からアスピリンを完全に見限ることには確証が持てない。その代わり、アスピリンの使用期間を短くし、TTを1ヶ月まで短縮すべき。
心房細動患者でステント候補者は、その70%が本質的に出血リスクの上昇があるので、TTを1ヶ月まで減らすためのさらなる注意喚起が必要

・TT終了後、ワルファリン+クロピドグレルをINR2〜2.5にした上で計1年間継続。心房細動への抗凝固療法は常に必要

・併用時はPT-INRを2〜2.5に維持すべき。頻回のコントロール必要

・TTでのNOACは、現時点で推奨されない。リバーロキサバンの低用量併用が好まれるが、現時点では現存するデータの外挿によりこの方法は支持されている

・第3世代P2Y12阻害薬は、出血リスクが期せずして高いので、TTが必要な際は避けるべき

・低血栓塞栓リスク患者では、ACTIVE Wのサブ解析で、ワルファリンナイーブ患者は虚血性脳卒中イベントが同等だが、DAPTはワルファリンに比べ、はじめの6カ月の出血率は顕著に減少した

・このように短期間において,ステント植え込み前にワルファリンが投与されていないCHA2DS2-VAScスコア(0ー1)が低い患者では、DAPTがTTの代わりとなる

###大変良くまとまっていますね。わかりやすい。参考にしたいと思います。
by dobashinaika | 2014-04-11 00:42 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

最近の心房細動関連のレビューなど

今日は明日講演会があるのでそのスライド作りのため、論文がしっかり読み込めていません。
なのに、最近心房細動関連の総説的なものでかなり面白そうな記事があるので、目が離せません。

とりあえずメモとしてブログを使わせていただきます。
今後、折を見て紹介していきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

【Thrombosis and Haemostasis 誌】
NOACの中和薬としてのプロトロンビン複合体製剤について
http://www.schattauer.de/en/magazine/subject-areas/journals-a-z/thrombosis-and-haemostasis/issue/special/manuscript/20400/show.html

心房細動の脳卒中予防;アジア人における概説
http://www.schattauer.de/en/magazine/subject-areas/journals-a-z/thrombosis-and-haemostasis/contents/preprint-online/february-06-2014/issue/special/manuscript/20773/show.html

抗凝固薬の脳卒中/出血リスクに関する患者の価値観と好みについて
http://www.schattauer.de/en/magazine/subject-areas/journals-a-z/thrombosis-and-haemostasis/contents/preprint-online/january-30-2014/issue/special/manuscript/20749/show.html

卵円孔開存に関するメタ解析
http://www.schattauer.de/en/magazine/subject-areas/journals-a-z/thrombosis-and-haemostasis/contents/preprint-online/january-23-2014/issue/special/manuscript/20701/show.html

抗凝固薬のリスク予測における複合リスクスコアと複合エンドポイントについて
http://www.schattauer.de/en/magazine/subject-areas/journals-a-z/thrombosis-and-haemostasis/contents/preprint-online/january-23-2014/issue/special/manuscript/20726/show.html

NOACの一般的特性とサブ解析外観
http://www.schattauer.de/en/magazine/subject-areas/journals-a-z/thrombosis-and-haemostasis/contents/preprint-online/january-23-2014/issue/special/manuscript/20727/show.html

【Circulation誌】
心房細動におけるShared Decision Making
http://circ.ahajournals.org/content/129/6/704.extract

### 個人的にはLip先生らの患者の好みについての言説、そしてCirculationの心房細動の意思決定についてのレビューにかなり食指が動きますねえ。
早急に読みます。。
by dobashinaika | 2014-02-19 00:09 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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