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2020 年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン 心房細動に関するまとめ

昨日(3月13日)、日本循環器学会 / 日本不整脈心電学会合同ガイドラインとして、「2020 年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン」が発表されました。

心房細動治療も含まれますが、心房細動(薬物)ガイドラインは2013年(発表は2014年1月)に前回の改訂が行われていますので、実に6年2ヶ月ぶりの改訂です。

前回のガイドラインから変わったと思われるポイントを列挙しました。
1. 心房細動の診断についての記載が増え、自覚症状,潜因性脳梗塞,塞栓源不明脳塞栓症 (ESUS)の検出について強調された

2. 心房細動の包括的管理(臨床的問題,治療の5つのステップ,併存疾患の管理,多職種によるチーム医療など)の強調

3. 抗凝固療法の新しい視点
1)「生体弁」は今回から「非弁膜症性」扱い

2) CHADS2スコア1点以上ですべてのDOACが「推奨」となり,ワルファリンは「考慮可」で年齢によらず原則 INR 1.6 ~ 2.6

3) CHADS2スコア0点では「持続性・永続性心房細動」「腎機能障害」「低体重(≦ 50 kg)」「左房径(> 45 mm)」を新たに「考慮可」

4. 周術期の抗凝固療法
1) 出血低,中リスク手技での抗凝固薬継続。出血高リスク手技での抗凝固薬休薬

2) ワルファリン, DOAC休薬時のヘパリン置換は推奨クラスIIb(エビデンス・見解から,有効性・有用性がそれほど確立されていない)

5. 虚血性心疾患合併心房細動の抗血栓療法
1) DAPTはなるべく短期間で,12ヶ月以降は抗凝固薬単剤(原則

6. 心拍数調節療法
1) ⽬標安静時⼼拍数<110/分とし,ビソプロロール,カルベジロールを使用

以下やや細かくみていきます。

1)心房細動の診断との検出についての記載

- 症状の把握には、欧州不整脈学会(EHRA)の「modified EHRA スケールの使用」が勧められています(推奨クラスIIa、エビデンスレベルC)。

- 心房細動の検出には「65 歳以上の高齢者における定期的な検脈および心電図検査(I、A)」のほか「脳梗塞 / 一過性脳虚血発作(TIA)既往患者における短時間心電図記録とその後の長期間心電図モニター(72 時間以上,体外式)(I、B)」「潜因性脳梗塞患者への非侵襲的長時間心電図モニターまたは植込み型心電計( IIa B)」が推奨されています。

2)心房細動の包括的管理の強調

- 心房細動の臨床的問題点として、1)死亡 2)脳梗塞 3)入院 4)QOL 5)左室機能低下と心不全 6)認知機能低下/血管性認知症 の6つが示されています。特に死因は脳卒中による死亡は少ないことや認知症との関連が新た記載されています。またESC同様多職種によるチーム医療の記載も追加されています。

- 治療の5つのステップとして1)急性期の管理 2)増悪因子の管理 3)脳梗塞リスクの管理 4)心拍数の評価 5)症状の評価 があげられています。

- 併存疾患として、肥満、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、慢性腎臓病などの管理の重要性も指摘されています。

3)抗凝固薬のリスク評価における新しい視点

- 「生体弁」は今回から「非弁膜症性」扱いとし、僧帽弁修復術(僧帽弁輪縫縮術や僧帽弁形成術)後,あるいは,リウマチ性でない僧帽弁閉鎖不全症は,従来通り「非弁膜症性」として扱われています。

- 心原性塞栓症のリスク評価は、欧米ではCHA2DS2-VAScスコアが用いられていますが、簡便さおよび「年齢(65 ~ 74歳),血管疾患,女性」は日本では有意な危険因子ではなかったため、CHADS2スコアが今回も採用されました。

- 薬剤は,今回CHADS2スコア1点以上ですべてのDOACが「推奨」となり,ワルファリンは「考慮可」で年齢によらず INR 1.6 ~ 2.6 と記載されました。前回DOACのうちリバーロキサバン,エドキサバンはエビデンス不足で「考慮可」でしたが,今回は「推奨」でした。

- ただし,Shinken Database,,J-RHYTHM RegistryやFushimi AF Registryなどの日本の代表的観察研究から「持続性・永続性心房細動」「腎機能障害」「低体重 (≦ 50 kg)」「左房径(> 45 mm)」(これまでの「心筋症」「年齢(65 ~ 74 歳)」「血管疾患(心筋梗塞既往,大動脈プラーク,末梢動脈疾患など)」に加え)があればDOAC,ワルファリンどちらでも「考慮可」となりました。腎機能低下の定義は図には明記されていませんが,本文からはCCr < 30 mL/ 分と受け取れます。

- ワルファリンの場合のINR目標値は年齢によらず1.6〜2.6とされますが,「なるべく 2 に近づけるようにする」とされ,「脳梗塞既往を有する二次予防の患者や高リスク(CHADS2 スコア 3 点以上)の患者に対するワルファリン療法では,年齢 70 歳未満では INR 2.0〜3.0 を考慮(IIa,B)」となりました。

- DOACの選択については,「出血リスクの高い患者に対しては大規模臨床試験において大出血発生率が低い DOAC(アピキサバン,ダビガトラン 110 mg,1 日 2 回,エドキサバン)を用いる(IIa,B)」となっています。
2020 年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン 心房細動に関するまとめ_a0119856_18013230.png
4)周術期(抜歯,消化管内視鏡,外科手術など)の抗凝固療法

- 前回は推奨クラスIはありませんでしたが,今回は「出血低リスク手技での抗凝固薬継続(I,A)]「抜歯時の,至適治療域に管理されたワルファリン継続)I,A)」がクラスIとなりました。

- 「出血中リスク手技での抗凝固薬継続」「出血高リスク手技での抗凝固薬休薬」はいずれもIIa,Cで推奨。

- 休薬時のヘパリン置換は,前回と大きく違うポイントです。推奨クラスIIb(レベルC)で「一般的にはワルファリンの休薬を要する出血高リスクの外科的手術・処置の際には,ヘパリン置換は不要と考えられる」となりました。DOAC 休薬時のヘパリン置換もIIb,Cです。弁膜症性心房細動や「血栓塞栓症リスクが非常に高い非弁膜症性心房細動患者(3 ヵ月以内の脳梗塞の既往がある,CHADS2 スコアが非常に高いなど)においてはヘパリン置換を考慮するべきである」とされています。

5)虚血性心疾患合併心房細動の抗血栓療法

- 「血栓リスク高/出血リスク低」患者と「血栓リスク低/出血リスク高」患者に分け,「前者はPCI3ヶ月後まで3剤併用,後者は2週間以内まで(I,C),その後は12ヶ月後まで両者とも抗凝固薬+P2Y12受容体拮抗薬(I,A),12ヶ月以降は抗凝固薬のみ(I,B)」と明確化されました。ただし血栓リスク,出血リスクによっては期間は変わるとされています。

- 日本発のAFIREの内容も反映されていますね。

- 同時期に発表された「2020 年 JCS ガイドライン フォーカスアップデート版冠動脈疾患患者における抗血栓療法」も合わせて読むと良いと思われます。

6)出血時の対応

- 出血時,DOACの場合の対応が明記され,軽度では「経過観察,DOAC 1 回もしくは 1 ⽇分休薬」,中等度から重度では「休薬,活性炭投与,止血,輸液,十分な降圧,中和」となっています。

- 中和は「ダビガトラン→イダルシズマブ,Xa 阻害薬→ andexanet alfa(2020 年 3 ⽉現在未承認),DOAC →プロトロンビン複合体製剤 / 遺伝⼦組換え第 VII 因⼦製剤(いずれも保険適⽤外)」と具体的に記載されました。

7)心拍数調節療法

- 基本的に安静時<110/分を目標とし,心機能別,急性期慢性期別に記載されています。

- 心機能低下(LVEF<40%)例では「急性期ランジオロール静注」「慢性期ビソプロロール経⼝ / 貼付,カルベジロール経⼝(少量から開始)」「ジゴキシン傾向(追加で使用)」

- 心機能温存(1LVEF≧40%)例では「急性期,慢性期ともビソプロロール経⼝ / 貼付・カルベジロール経⼝ベラパミル経⼝・ジルチアゼム経⼝(通常量で使用)」→無効時には併用

8)洞調律維持療法

- 概ね前回と同じですが,器質的心疾患あり/症候性頻拍なしと器質的心疾患なし/症候性頻拍ありで,アミオダロン使用が加わっています。

- 再発予防で「患者の意向,実施施設の条件」が合えばカテーテルアブレーションが第一選択としてシェーマ化されています(不整脈非薬物療法ガイドラインに準じています)。

### 全体に大変わかりやすく,図や表も見やすくなっていて,臨床家ファーストの非常に実践的な内容だと思います。

包括的視点が冒頭で強調されているのもこれまでからさらに進歩した印象を受けます。

ただ,GRADEシステムベースではなく,その点は注意すべきかと思います。

抗凝固療法のリスク評価は,FUSHIMI AFをはじめとする日本の観察研究の結果が反映されていて,世界的にも新しい視点が取り入れられていると思われます。わたしが以前日経メディカルオンラインで提案させていただいた私案にかなり似通っていてびっくりしています。
2020 年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン 心房細動に関するまとめ_a0119856_18020670.jpg

DOAC第1選択はもはや世界標準ですが,昔ながらの医師としてはw,コストやTTRのことももう少し触れていただいてもいいかなと個人的に感じました(「ワルファリンを用いる際には TTR をなるべく高く保つ」はクラス1,レベルA!)。

図表の引用は,発表当初のこともあり(怒られることも考え),キモとなるの1点だけにしました。
これから臨床の場で使い勝手を試していきたいと思います。
2020年3月14日、日本循環器学会HP閲覧、最新情報はhttp://www.j-circ.or.jp/guideline/をご確認下さい。

by dobashinaika | 2020-03-14 18:00 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

DOACの利益に関する低満足度と脳卒中/塞栓症とは関連あり:J Cardiol誌


- SAKURA AF レジストリ
- DOAC服用者719人,平均年齢71.9歳,持続性449人
- Anti-Clot Treatment Scale (ACTS) による患者満足度測定
- 41.8ヶ月追跡
- 脳卒中/全身性塞栓症:3.8%,大出血:3.5%
- 高齢,持続性,高CHA2DS2-VAScスコア,アブレーション歴なし,低CCr,ACTS benefitスコア低値が脳卒中/全身性塞栓症増加と有意に関連あり
- 大出血とは関連なし
- 多変量解析後もACTS benefitスコアは独立予測因子
- ACTS burdenスコアはイベントと関連なし
- 結論:利益についての満足度の低さと脳卒中の増加には強い関連あり。そうした患者への教育が必要

### SAKURA AFレジストリからのデータ。すでにDOACとワルファリンの比較は発表されています。このときはBurdenスコアはDOACのほうが満足度が明らかに高く,Benefitスコアはワルファリンのほうがやや高かったという結果でした。
ACTSは12項目のburdens scaleと3項目のbenefits scaleで構成され,それぞれ5段階評価で患者さんにアンケートをとるものです。Benefitスコアは長期に服用できる人ほど高くなる事が考えられますので,何らかの理由で長く飲めないような人は脳卒中/全身性塞栓症のアウトカムにも影響が出るのでしょうか。

ワルファリンのACTSスコアによる評価はこちらのブログもあります。
DOACの利益に関する低満足度と脳卒中/塞栓症とは関連あり:J Cardiol誌_a0119856_07233125.jpg

by dobashinaika | 2020-03-05 07:24 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

日本における心房細動患者の脳梗塞発症率は比較的低いが,高リスクほど脳梗塞,頭蓋内出血とも上昇:JAHA誌


- 日本のレセプトデータベース会社(JMDC)のデータを分析
- 心房細動,75歳未満,抗凝固薬服用なしの9733例。2.5年追跡
- 虚血性脳卒中:0.58%/年
- 全出血:1.17%/年
- CHA2DS2-VAScスコア別年間虚血性脳卒中:低リスク(男性0,女性1)=0.18%,中リスク(男性1,女性2)=0.44%,高リスク(男性≧2,女性≧3)=1.29%(P<0.001 for trend)
- CHA2DS2-VAScスコア別年間全出血:低リスク=0.51%,中リスク1.28%,高リスク=2.02%(P<0.001 for trend)
- 結論:CHA2DS2-VAScスコア高リスク例では,虚血性脳卒中,出血リスクは高い
日本における心房細動患者の脳梗塞発症率は比較的低いが,高リスクほど脳梗塞,頭蓋内出血とも上昇:JAHA誌_a0119856_07315538.png
### 日本のレセプトデータベースからの分析。貴重な報告です。アウトカムは入院時の診断に基づいています。全出血とは頭蓋内出血,消化管出血,他の非外傷性出血を含みます。

CHA2DS2-VAScスコア別の年間脳梗塞発症率は,低リスクで0-0.95%,中リスクで0.10-6.6%,高リスクで2.4-6.2%との報告が蓄積されています(本文discussionより)。

日本では代表的3試験のpooled解析があり,その中でオーバーオールの脳梗塞発症率は真剣データベースが0.95%, J‐RHYTHM レジストリが1.39%,FUSHIMI AFレジストリが1.64%でした。本分析では0.58%と最小です。

総じて日本脳梗塞発症率は欧米より低いと言えます。高リスク例でも年間1.29%です。しかも,グラフを見ますと高リスク例の頭蓋内出血は4-5%と抗凝固薬を服用しない場合でも高いことがわかります。こうした集団に欧米データをベースにした適応で良いのか,考えさせられます。。

ただしレセプトベースであり,何より75歳以上は含まれていませんので,そこのデータがぜひ欲しいところです。

日本における心房細動患者の脳梗塞発症率は比較的低いが,高リスクほど脳梗塞,頭蓋内出血とも上昇:JAHA誌_a0119856_07151067.jpg



by dobashinaika | 2020-03-03 07:33 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)

日本のNOAC/DOAC登録研究の結果は?

新型コロナウイルス肺炎の対応で皆様,大変な時期かとお察しします。なんとか乗り切りたいですね。

今回から論文のまとめ方をやや変えてみました,


- 日本のダビガトラン使用患者の登録研究(J-Dabigatran)の二次予防患者を対象としたサブグループ解析
- 新規投与:6702例(脳卒中/全身性塞栓症既往なし5071例,既往あり1302例)
- 既往あり例:再発2.48/100人年,大出血1.79/100人年
- 服用30日未満の再発/大出血各1.2%,30日以上0.3%
- 既往例のうち:減量推奨基準外(110mgのまま)17%,減量基準非遵守(150mgのまま)28%
- 減量推奨基準はイベント発症率に大きなインパクトを与えず
- 結論:二次予防における日本のダビガトラン長期使用に関して安全性,有効性が支持された。
日本のNOAC/DOAC登録研究の結果は?_a0119856_07170307.jpg




-日本のリバーロキサバン使用患者の登録研究(XAPASS)
- 新規投与:11308例
- 脳卒中/全身性塞栓症/心筋梗塞:1.6%,1.8イベント/人年
- 大出血:1.6%,1.9イベント/人年
- 75歳以上,脳卒中/全身性塞栓症の既往,抗血小板薬併用が脳卒中/全身性塞栓症/MIのリスク大
- CCr<50,糖尿病,抗血小板薬併用で大出血リスク大
- 結論:日本のリバーロキサバン使用患者評価の一助となる結果である
日本のNOAC/DOAC登録研究の結果は?_a0119856_07174859.jpg
### 日本のNOACの登録研究。ダビガトランの方は二次予防者のサブグループ解析。リバーロキサバンの方は,CCr50以上で10mgなどの不適切用量使用例は含まれていません。

 登録研究のためもありますが,概ね良好なデータのようです。NOACを100人の人に出すと2年で3人ずつくらい脳梗塞,大出血に出会う。二次予防の場合はそれより少し多めという感じです。自施設でたとえば20人くらいのひとにNOACを出していれば脳梗塞,脳出血とも10年に3人ずつくらい,3-4年に1人ずつくらい出会うという計算(でいいかな?)。

 J-Dabigatran では平均年齢73.1歳。XAPASSでは75歳上が44.4%,体重50kg以下が21.5%ということで高齢者ハイリスク例も混じっていると思われます。そうした人のデータも知りたいですね。
日本のNOAC/DOAC登録研究の結果は?_a0119856_07201795.jpg



by dobashinaika | 2020-03-02 07:21 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

日本の心房細動患者の死因の半分以上は非心臓死。脳卒中は6.5%:伏見AFレジストリより


目的:現在の実臨床において,心房細動患者の死因と関連する因子を明らかにする

方法:
・伏見AFレジストリーにおいて,2016年11月までに評価できた4045例の死因および心血管/非心血管因子について検討

結果:
1)平均73.6 ± 10.9歳。平均CHA2DS2-VAScスコア3.38 ± 1.69

2)抗凝固薬処方:55%。平均追跡期間1105日

3)死亡705人(5.5%/年),心血管死180(全死亡の26%),非心血管死381(54%),原因不明144(20%)

4)死因の内訳:心不全(14.5%),悪性腫瘍(23.1%),感染症/敗血症(17.3%),

5)脳卒中による死亡は6.5%のみ

6)感染症/敗血症と原因不明が,高齢になるほど増加

7)心臓死の最大のリスク因子は心不全の既往(HR2.42,95%CI:1.66-3.54 ; P < 0.001)

8)非心臓死の最大のリスク因子は貧血 (HR 2.84, 95% CI 2.22–3.65; P < 0.001)
日本の心房細動患者の死因の半分以上は非心臓死。脳卒中は6.5%:伏見AFレジストリより_a0119856_07192765.png

結論:日本の地域ベースの心房細動コホートにおいては,心血管死は主に脳卒中ではなく心不全に関連していた。非心血管死(悪性腫瘍,感染症/敗血症)が死因の半分以上を占め,年齢とともに増加した。臨床的なリスク因子は心血管と非心血管とで異なっていた。

### 大変貴重な報告です。
これまでのAFFIRM試験やNOACの大規模試験,あるいは各種登録試験でも,心房細動を持つ人の死因は約1/3が心血管死で残りが非心血管死または不明でした。今回の伏見のデータはそれらよりなお心血管死の割合は少なく全体の1/4程度です。

しかも脳卒中は6.5%(虚血性4.8%,出血性1.7%)です。ちなみにネットで平成30年の厚労省による「人口動態統計月報年計(概数)の概況 」によると75-80歳までの人の死因は,脳血管疾患が第3位で7.7%です。伏見では55%に抗凝固薬が入っており,一概に比較はできませんが大幅には違わないようです。

そして心不全がやはり死因としては大きい。これも実感です。高齢者の心房細動にHFpEFが併存する症例は急増しています。

近年ますます高齢者,あるいは90歳以上の超高齢者,そして在宅診療の患者さんの抗凝固薬をどうするかという問題が切実になっています。

こうした報告を見ると,高齢者の場合心房細動だからといって抗凝固薬という直線的思考は通用しない,あるいは,心房細動そのものが果たして「リスク」なのだろうかという感が強いです。

もちろん脳梗塞→身体機能低下という面で大きなリスクですが,抗凝固薬による新たな出血も増えるし総死亡はあまり減らさない,(というか競合リスクのため脳卒中より死亡が早いので本当のところはわからない?)となると抗凝固薬にそれほどこだわることはないのかもしれません。

関連ブログはこちら

$$$ 勾当台公園も色づいてきました
日本の心房細動患者の死因の半分以上は非心臓死。脳卒中は6.5%:伏見AFレジストリより_a0119856_07211670.jpg

by dobashinaika | 2019-11-11 07:22 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)

日本のコホート研究ではオフラベル低用量DOACでもアウトカムは悪化せず:Circ J誌より


目的:日本におけるオフラベル用量のDOAC使用のアウトカム

方法:
・SAKURA AF レジストリ
・3237例中,4DOAC処方をフォローしえた1676例対象。平均追跡39.3ヶ月

結果:
1)適切標準用量:46%,適切低用量:28.7%,オーバードーズ:4.0%,アンダードーズ22.2%

2)適切標準用量群に比べアンダードーズ,オーバードーズ群は明らかに高齢で高リスク

3)脳卒中/全身性塞栓症,死亡:標準用量群,アンダードーズ群間で有意差なし

4)大出血:アンダードーズ群で低い傾向:HR0.474, P=0.0739
日本のコホート研究ではオフラベル低用量DOACでもアウトカムは悪化せず:Circ J誌より_a0119856_21574345.jpg

5)複合イベント(脳卒中/全身性塞栓症,大出血,死亡):標準用量群に比べオーバードーズ群で高い:HR 2.714, P=0.0081
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結論:アンダードーズ群と標準用量群では患者背景が異なっており,アンダードーズ群がアウトカムが悪いわけではない。しかしオーバードーズ群はイベントリスクが高く,慎重なフォローが必要。さらなる研究が必要

### 複合イベントが良くなかったのは,オーバードーズ群と適切低用量群でした。適切低用量群は年齢が最高(平均79.2歳)でCHADS2スコアも最高でした。ここに属する例は真の高リスク例であり,たとえ低用量であってもアウトカムが良くないのだと思われます。

一方オーバードーズ群は筆者も述べているように,図らずも高用量になってしまった群,つまり当初は標準用量でよかったのに経年的に加齢,腎機能低下,低体重が進行したにもかかわらず,それに応じて用量を減らさなかった例,つまりチコちゃんから医師が"ぼーっと生きてんじゃねえよ”と言われそうな例と思われます。この群はダビガトラン処方が53.0%を占めており,当初ダビガトラン150x2で始めたが70歳以上になっても低用量にしていない例があるのかもしれません。

一方アンダードーズ群は年齢71歳,CCr70.1と比較的良好であり,もともとリスクの少ない例が多いと思われます。低リスク例かまたは用量基準ギリギリの例なのでアウトカムが標準用量と変わらないのかもしれません。

アンダードーズ群ではイグザレルト処方例が50.1%ですが,全体に若年で低リスクのため塞栓リスクが増えていないのかもしれません。

いずれにせよ,大幅な逸脱でなければDOACの低用量処方は日本でアウトカムに大きな影響はないのが現状のようです。ただしボーッと高用量は要注意,ということです。

$$$ 忙中菓子あり。萩の月たまに食べても美味しいです。
日本のコホート研究ではオフラベル低用量DOACでもアウトカムは悪化せず:Circ J誌より_a0119856_21592602.jpg



by dobashinaika | 2019-03-13 22:04 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

抗凝固薬抗血小板併用例では,抗凝固薬単独に比べ大出血も脳卒中・塞栓症も多い:伏見AFレジストリより

Current Status, Time Trends and Outcomes of Combination Therapy With Oral Anticoagulant and Antiplatelet Drug in Patients With Atrial Fibrillation - The Fushimi AF Registry.Circ J. 2018 Nov 24;82(12):2983-2991


目的:抗凝固薬と抗血小板薬の併用療法の現状,変遷,アウトカムを明らかにする


方法:
P:伏見AFレジストリ登録患者2348人
E:抗血小板薬服用:521人(22%)
C;非服用:1875人(78%)
O:併用療法の割合,併用抗凝固薬,大出血,脳卒中/全身性塞栓症

結果:
1)併用群のほうが併存疾患が多い一方,動脈硬化疾患なしが30%

2)2011年から2017年の間,併用療法は26%→14%に減少

3)NOAC使用は増加

4)特に併用群においてオフラベル低用量が増加

5)大出血:併用群>非併用群(hazard ratio HR 1.42; 95% CI: 1.03–1.95)

6)脳卒中/全身性塞栓症:併用群>単独群 (HR, 1.48; 95% CI: 1.09–2.00)
抗凝固薬抗血小板併用例では,抗凝固薬単独に比べ大出血も脳卒中・塞栓症も多い:伏見AFレジストリより_a0119856_07244230.jpg

結論:日本においては,併用療法は減少しているが,NOAC使用率は増加している。併用群では大出血のみならず,脳卒中/全身性塞栓症も増加した。

### 伏見AFレジストリによる抗血小板薬併用療法の解析結果です。

併用群のほうが抗凝固薬単独群よりも,男性が多く高齢で糖尿病,冠動脈疾患等の合併症も有意に多かったとのことです。併用群の動脈硬化疾患は冠動脈疾患が42%,脳血管疾患が35%程度です。

また約30%で併用群にもかかわらず動脈硬化疾患がなかった一方,単独群でも27%は同疾患を有していました。

抗凝固薬はワルファリンが85.0%,抗血小板薬はアスピリンが82.3%,12.5%は複数使用でした。

特筆したいのは,年々NOAC使用群でオフラベル低用量が増えており,特に抗血小板薬併用群でその傾向が強い点です。併用するときNIOAC低用量にしたくなるのも人情ですが,本当にそれで良いのか,このスタディでもアウトカムに影響しなかったのかも興味あるところです。

また大出血のみならず脳卒中/全身性塞栓症においてさえも併用群のほうがイベントが多かったとのことですが,多変量解析によれば抗血小板薬追加ではなく,出血の場合は高齢,出血の既往,アルコール,脳卒中/全身性塞栓症の場合は高齢,strokeの既往が統計上有意なリスク因子となっていました。NOAC使用はイベント率には絡んでいなかったようです。

ESCガイドラインではPCI1年後は抗凝固薬単独が推奨されており,今回のデータを見るとますます併用はしたくない感を持ちますが,そこまで割り切って中止する施設はまだ少ないのが現状で,いいのかなあと思いながら使っているのに歯がゆさを覚えます。イベントには併用そのものより背景因子の関与が大とのことですので,HAS-BLED高スコア例では相当慎重に使うまたは単独にすることを考えるということですね。

診察室でいつも悩むところですので貴重な研究です。

$$$ 近所の春日神社。秋を惜しむ紅です。
抗凝固薬抗血小板併用例では,抗凝固薬単独に比べ大出血も脳卒中・塞栓症も多い:伏見AFレジストリより_a0119856_07270786.jpg

by dobashinaika | 2018-12-01 07:32 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

心房細動は発作性から持続性に移行するときにイベントリスクが上昇する:Stroke誌

Paroxysmal to Sustained AF and Increased Adverse Events

Stroke. 2018;0:STROKEAHA.118.021396


臨床上の疑問:発作性から持続性への進行は心房細動患者の有害事象にどのようなインパクトがあるのか?

方法:
・FUSHIMI AFレジストリ
・4045例(発作性1974例,持続性2070例)
・心房細動の進行と有害事象の関係を解析
・平均追跡期間:1105日

結果:
1)発作性→持続性への進行例:252例(4.22/100人年)

2)進行例は,進行しない例,および期間を通じて持続性だった例に比べに比べ脳卒中/全身性塞栓症リスクが明らかに増大(対非進行例 aHR:4.10, 95%CI:1.95-8.24, P=P<0.001)(対長期持続例aHR:2.20, 95%CI:1.11-4.00, P=0.025)

3)進行したあとのイベント率は,長期持続例と同じ (aHR, 1.54; 95% CI, 0.78-2.75, P=0.201)

4)心不全入院についても同様の結果:
対非進行例 (aHR,2.0; 95% CI,1.55-4.52, P<0.001)
対長期持続例 (aHR, 1.81; 95% CI, 1.08-2.88, P=0.026)

結論:心房細動の(タイプの)進行は臨床的な有害事象と関連する。有害事象のリスクは発作性から持続例に移行するとき一過性に上昇し,長期持続化すると減少する。

### 先日共著者の赤尾先生に,このペーパーのことをお聞きして久々に興奮いたしました(笑)。心房細動は発作性から持続性に移行するときにイベントが多い。このことは実は私も前々から薄々感じておりまして,持続化して1年以内くらいで脳卒中になる人が多いとは実感していたのですが,こうしてしっかりしたデータが出てきてやっぱりなあ(やられたなあw)という感じです。

ただし機序としては,たとえば発作が頻回となると左心耳血栓が形成されやすくなるわけですが,洞調律に戻る頻度も増えるのでこのとき左心房がスタンニングから動き出して血栓が飛ぶ頻度も増える,といったことも考えられるわけです。しかしACCのメールマガジンのコメントにもありますように,心房細動の進行と有害事象の進行に共通の病態生理があるためと考えることもできます。

「進行例」の定義は大事ですが,本文が入手できておりませんので明らかになったらまたご紹介します。

いずれにせよ観察研究ですので,因果律を当てはめることはこのままではできません。

ですが,この事実が真実に近いならば,持続化しそうな一歩手前でアブレーションをすることは合理的とも言えますので,その意味で大変貴重な報告と思われます。

※Progressionは進行と訳しましたが,進展などの用語もあるかと思われます。

※追記(2018/10/04):全文を確認したところ,"paroxysmal""persistent""permanent"の定義はESCガイドライン2016に従っています。
また,”Progression of AF”の定義は対的期間中にparoxysmalから"susutained(persistent or permanent)"への変化,です。
”peri-progression period"はparoxysmalからsustainedへ変化するときの1年間,とされています。

$$$ 大阪行ってきました。48年ぶり太陽の塔の内部に潜入しました。感動しました。
心房細動は発作性から持続性に移行するときにイベントリスクが上昇する:Stroke誌_a0119856_22234956.jpg

by dobashinaika | 2018-09-20 22:27 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)

東京のコホート研究では脳卒中/全身性塞栓症と全死亡はDOACーワルファリン間で有意差なし。大出血はDOACで有意に少ない:SAKURA AF レジストリー


P:登録時心房細動が確認され,抗凝固療法を施行されている日本のNVAF患者3268例

E:DOAC1690例

C:ワルファリン1578例

O:主要評価項目:脳卒中/全身性塞栓症。心血管死,全死亡,大出血,および以上全てについても解析

試験デザイン:東京地域の医療機関(2心臓血管センター,13病院,48診療所)からの前向き登録研究。2013年9月〜2015年12月に登録。平均追跡期間39.3ヶ月

結果:
1)追跡率:1年=97.5%,2年=91.2%

2)以下のアウトカムでDOAC-ワルファリンで有意差なし
脳卒中/全身性塞栓症:DOAC vs. ワルファリン=(1.2 vs. 1.8%/年)
大出血:DOAC vs. ワルファリン=(0.5 vs. 1.2%/年)
全死亡:DOAC vs. ワルファリン=(2.1 vs. 1.7%/年)

3)プロペンシティスコアマッチ後は
脳卒中/全身性塞栓症(P=0,.679),全死亡(P=0.894)は同じ
大出血はDOACで少ない(P=0.014)
東京のコホート研究では脳卒中/全身性塞栓症と全死亡はDOACーワルファリン間で有意差なし。大出血はDOACで有意に少ない:SAKURA AF レジストリー_a0119856_22193488.jpg
結論:日本における心房細動患者の抗凝固薬使用の現状とアウトカムに関する,高追跡率で信頼すべきデータである。3年追跡で,脳卒中/全身性塞栓症と全死亡はDOACーワルファリン間で有意差はなかったが,大出血はDOACで有意に少なかった。

### 日本大学板橋病院が中心となって行われている心房細動登録研究におけるアウトカム論文です。
患者背景等に関する論文はすでに出ています(これまで紹介しないですみません^^)

有名な伏見AFとの比較ですが,平均年齢はSAKURA 72.0歳,FUSHIMI 73.6歳。平均CHADS2スコアはSAKURA 1.80点,FUSHIMI 2.0点です。

SAKURAは抗凝固薬投与例のみが対象なのと,ワルファリンのTTRが算出されているところも違う点です。

まず2年間での抗凝固薬使用率の推移を見ると,ワルファリン,ダビガトラン,リバーロキサバンは減少し,アピキサバン,エドキサバンが徐々に増えているのがわかります。
東京のコホート研究では脳卒中/全身性塞栓症と全死亡はDOACーワルファリン間で有意差なし。大出血はDOACで有意に少ない:SAKURA AF レジストリー_a0119856_22184615.jpg
アウトカムでFUSHIMIと違う点は,スコアマッチ後は大出血がDOACで有意に少なかった点です。考察では,スコアマッチ後も1600例強と多くの例で比較している点を指摘していました。

それにしてもこの試験での大出血率は大変低いですね。ワルファリンでも年間1.2%,DOACでは0.5%です(頭蓋内出血でなく大出血です)。TTRも大変いいし,またCHADS2スコアも比較的低い例が多いのも一因と思われます。

ただし,高齢者でのサブ解析では今年の日循で発表されているものによれば,大出血でも差がなかったようです。

今後とも注目したい研究と思います。

$$$ 高い空,乾いた風,薄い雲,季節の移ろいが愛おしいですね。
東京のコホート研究では脳卒中/全身性塞栓症と全死亡はDOACーワルファリン間で有意差なし。大出血はDOACで有意に少ない:SAKURA AF レジストリー_a0119856_22213849.jpg


by dobashinaika | 2018-08-19 22:23 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

日本の心房細動患者では安定した心不全は脳卒中のリスク因子として示されず:伏見AFレジストリ


目的:心不全は様々なタイプが有る。どのタイプの心不全が心房細動の脳卒中/全身性塞栓症に影響するのかを検索

方法:
・伏見AFレジストリ登録患者3749例
・心不全の定義;心不全の入院歴,症状(NYHA≧2),低EF(<40%)

結果:
1)1008例(26.9%)で事前心不全あり

2)事前の心不全(各項目ごとも含め)は脳卒中/全身性塞栓症の発症と関連しない:HR, 1.24; 95% CI, 0.92–1.64)
日本の心房細動患者では安定した心不全は脳卒中のリスク因子として示されず:伏見AFレジストリ_a0119856_07061359.png
3)BNP.NT-proBNP高値は関連あり:HR, 1.65; 95% CI, 1.06–2.53

4)脳卒中/全身性塞栓症が入院後30日以内に明らかに多い:HR, 12.0; 95% CI, 4.59–31.98

結論:心房細動における心不全の脳卒中/全身性塞栓症への影響は,心不全のステージや重症度に依存する。脳卒中/全身性塞栓症は心不全入院30日以内明らかに増加するが,代償された「安定した」心不全はリスクへの関与は明らかではなかった。

### 心房細動があっても,よく管理された高血圧,糖尿病は脳卒中が少ないだろうことは直感としてわかりますが,心不全は流石に関係するだろうと思いきや。これも安定した心不全は全く脳卒中に関与しないことが伏見AFレジストリにより明らかとなりました。NYHAやLVFEが低くてもです。

関係したのは,「心不全入院30日以内」です。やはり心不全非代償期は凝固能の亢進,利尿薬投与など血栓ができやすい状況と思われます。

またBNP/NTproBNPも関係しました。それぞれのカットオフ値は測定し得た例の平均値で分けていてBNPが169.4pg/mL,NT-proBNPが1,457 pg/mLでした。全例測定でなく,測るべきと考えられた人で比べますので,選択バイアスはありカットオフ値の判断までできないかと思いますが,極端な高値は注意する指標として有効かと思います。

伏見AFレジストリ開始から7年。これまで明らかになった日本の抗凝固療法の「リアル」は数知れず,最近までのデータの蓄積は間違いなく今のそして今後の日本の心房細動診療を左右する要になると思われます。先日久々に赤尾先生にお会いする機会がありましたが,「伏見」をささえるシステム,とくにリーダーの赤尾先生とそのフォロワースタッフのチームの素晴らしさがこの研究を開花させたことが強く印象に残りました。

そしてCHADS2スコアですが,今の日本にはほとんど当てはまらないことはもはや明白だろうと思われます。伏見その他のレジストリからは「脳卒中の既往」「75歳以上」が最強で,(よく管理された)高血圧,糖尿病,心不全は関係ないことになります。かわって「持続性」「低体重」「低腎機能」「貧血」「左房径」などがスコアに入ってくるかもしれません。他の集団でも同じようなアウトカムが示されてきいます。

今のところは,以前拙著でも提唱したように,CHADS2スコア2点以上は暫定的に抗凝固薬必須としておいて,0,1点の場合に,安定した高血圧と心不全,糖尿病が1点の項目だったときは,「持続性」「低体重」「低腎機能」「貧血」「左房径」のどれか一つがあれば適応とかんがえる,つまり低リスクの場合上記の付加項目を「考慮する」というスタンスで行きたいと思います。ガイドラインが変わるまでです。

$$$ 東京で見かけたラーメン屋さん。この季節これは致命的では。。(仙台ではそうでもないけど)
日本の心房細動患者では安定した心不全は脳卒中のリスク因子として示されず:伏見AFレジストリ_a0119856_08160292.jpg

by dobashinaika | 2018-07-25 07:07 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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