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持続性心房細動のカテーテルアブレーションの焼灼法と再発率:NEJM

Approaches to Catheter Ablation for Persistent Atrial Fibrillation
Atul Verma et al
N Engl J Med 2015; 372:1812-1822


背景:持続性心房細動に対するアブレーションの成績は、発作性程よくない。ガイドラインでは肺静脈隔離に基質の修飾を推奨している。

方法:
・P:持続性心房細動589例
・E/C(3群):肺静脈隔離のみ67例、肺静脈隔離+complex fractionated activity (CFAE)焼灼263例、肺静脈隔離+線状焼灼(左房前壁ルーフ+僧帽弁輪峡部)259例
・O:1回の施行以後に30秒以上の心房細動が再発するまでの時間
・追跡18ヶ月

結果:
1)手技時間:肺静脈隔離のみが他2手技に比べ最短:p<0.001

2)非再発率(18ヶ月):肺静脈隔離のみ59%、CAFE焼灼追加49%、線状焼灼追加46%、p=0.15

3)2回目移行の再発率、他のあらゆる心房性不整脈の再発:3群で有意差なし

4)合併症:タンポナーデ3,脳卒中/TIA:3例、心房食道瘻1例

結論:持続性心房細動患者ではCFAE焼灼、線状焼灼の追加は肺静脈隔離に比べ、再発率の低下を認めなかった。(この研究のFundはSt. Jude Medical)

### 久々に心房細動関連論文、しかもアブレーションに関するものがNEJMに掲載されています。

持続性心房細動とはESCガイドラインでは7日を超え、除細動を必要とするものと定義されています。日本循環器学会の2011年ガイドラインでは「薬物治療抵抗性の有症候性の発作性および持続性心房細動」は推奨度IIaですが、左房拡大、左室機能低下、無症候性はIIbです。

持続性心房細動のアブレーションは肺静脈隔離だけでは不十分で、CFAE(心房内分裂電位、なぜかこれで”カフェ”と呼ぶ)の焼灼、心房内の線状焼灼のほか、自律神経節アブレーションなども行われる場合があります。しかしそのやり方は施設などでまちまちであり、確立されたものとは言いがたいのが実情でした。またこうした追加焼灼が、単純な肺静脈隔離より再発率が低いとの報告はあるものの、無作為化による真の意味での有効性の検討はないのが現状だったと思います。

今回はきっちり無作為化したところがNEJMに掲載されたゆえんかと思われます。
今後この分野の戦略はどうなっていくのか注目したいと思います。

$$$ ふるさと水戸が誇る(?)納豆記念碑。
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by dobashinaika | 2015-05-11 22:18 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

日本の登録研究では心房細動塞栓血栓症率は発作性と持続性で変わらず:CJ誌

Circulation Journalオンライン
Thromboembolic Events in Paroxysmal vs. Permanent Non-Valvular Atrial Fibrillation
– Subanalysis of the J-RHYTHM Registry –
Inoue H et al


疑問;日本のデータで発作性心房細動と持続性/永続性心房細動とで、塞栓血栓リスクに差があるのか

方法:
・J-Rhythm試験対象患者7406人;2年間追跡
・ワルファリン使用者;発作性78.6、持続性90.0%、永続性91.8%
・後付解析

結果:
1)血栓塞栓症イベント126件

2)永続性心房細動の粗イベント率(2.29%)は、発作性(1.16%)、持続性の2倍(1.20%)

3)ワルファリン仕様とCHA2DS2-VAScスコアで補正すると永続性と発作性の差はなくなる:ハザード比1.007

結論:永続性心房細動の粗塞栓血栓率は発作性のそれより高かったが、ワルファリン使用とCHA2DS2-VAScスコアで補正するとリスクは同じだった。

### 先日読んだRocket AF試験の後付解析とは異なる結果です。Jリズムでは補正後むしろ永続性のほうがリスクが低くなっているように見えます。どこが違うのか。

Jリズムでは発作性、持続性、永続性に分けていて、発作性が7日以内に自然停止するもの、持続性が7日を超えて続き自然に止まらないもの。永続性が停止不可能な心房細動としています。
Rocket AFでは発作性が7日以内持続、持続性が7日を超えて持続とだけの単純な分類です。

またアウトカム設定もJリズムは虚血性イベントに絞っていますが、ROCKET AFのほうは脳卒中/全身性塞栓症全体を扱っています。

統計的処理も、本論文はワルファリン使用とCHA2DS2-VAScスコアで補正していますが、ROCKET AFでは出血のアウトカムの時のみワルファリン使用で補正されているようです。もともとPOCKET AFは持続性80%と多くワルファリン群のワルファリン使用率はRCTなのでほぼフルなわけです。

Discussionにあるように、他のSPORTIF試験やARISTOTLE試験サブ解析も同様に持続性のほうがリスクが高く、CHA2DS2-VAScスコアがJリズより高かったようですが、たしかにJリズムはCHADS2スコアにして永続性でも1.90点とかなり低リスクを扱っています。もともと低リスクだからあまり差がつかなかったのかもしれません。

ROCKET AFのpost hoc解析はこちら
http://dobashin.exblog.jp/20202148/
by dobashinaika | 2014-09-22 11:18 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

本当に心房細動は発作性と持続性で塞栓リスクは同じなのか:ROCKET AF後付解析:EHJ誌

Eur Heart J 9月10日オンライン
Higher risk of death and stroke in patients with persistent vs. paroxysmal atrial fibrillation: results from the ROCKET-AF TrialBenjamin
A. Steinberg et al

疑問:抗凝固療法を受けている心房細動はのアウトカムは発作性と持続性で差があるのか?

方法:
・ROCET AF試験登録患者を発作性と持続性で比較
・高リスク群において多変量解析施行
・血栓塞栓症、出血、死亡を比較

結果;
1)全14062例:持続性82%、発作性18%

2)持続性のほうが若干、高齢、女性少ない、以前のビタミンK阻害薬の服薬歴あり多し

3)ワーファリン群のTTR;同様=58vs59%

4)脳卒中/全身性塞栓症:持続性2.18/人年 vs. 発作性1.73:P=0.048

5)全死亡:持続性4.78/人年 vs. 発作性3.52:P=0.006
a0119856_21352332.gif


6)大出血:持続性3.55/人年 vs. 発作性3.31:P=0.77

7)脳卒中/全身性塞栓症の結果はリバーロ群、ワルファリン軍で変わらず

結果:中〜高リスク心房細動の抗凝固療法施行例では、持続性のほうが発作性より血栓塞栓症イベントおよび予後は高リスク。

### 発作性は7日以内の持続、持続性は7日を超えた持続と定義されています。登録時新規発症は入っていません。

Discussionにあるように、これまで発作性と持続性で予後は同じとの報告が多いのですが、例えばGISSI AFでは発作性の抗凝固療法率が76%で、持続性の96%より少なくCHADS2スコアも1.4点で低かったのです。よく引用されるACTIVE WでもCHADS2スコアは1.8〜2.0で発作性の抗凝固療法率は65%でやはり低いものでした。Euro Heart Surveyでの抗凝固療法率は発作性45%に対し持続性79%と明らかな差がありました。

過去のこうした試験と比べると、抗凝固療法に関しては平等で、CHADS2スコアは高めであることがこの論文の対象の特徴です。
この点はしっかりしているのが、既存の試験と違う点とされています。

一番の限界は、やはり後付け解析であること。それとこういう試験につきものの、特に発作性の定義が難しいことです。

以前から、私自身はやはり発作性でも発作回数が少なく、持続時間も短い集団が多ければ、それは持続性より予後はいいだろうとじつは密かに思っていました。今までの試験はそうした例も、割と発作が頻繁な例も発作性群に入れているのがちょっとひっかります。

これまでの説明は発作性でも無症候性が結構多いとか、発作のあとの心房リカバーの時に塞栓がとぶとかでしたが、では実際AFがどのくらい持続して身体に負担となっているのかという、"AF burden"を測定することは、本来困難なんですね。

それと今まで、発作性、持続性のアームに分けたRCTがないのも、言われてみればそうなんですね。

まだまだ本当はわからないことが多いのです。
by dobashinaika | 2014-09-16 21:38 | 抗凝固療法:リバーロキサバン | Comments(0)

無症候性心房細動は有症候性よりも持続性に移行しやすい:Circulation J誌

Circ J 2014; 78: 1121–1126
Progression to the Persistent Form in Asymptomatic Paroxysmal Atrial Fibrillation
Keitaro Senoo et al


【疑問】発作性心房細動は有症候性より無症候性の方が慢性化しやすいのか?

P:心臓血管研究所(日本)のShinken Databaseに登録された19,994例中、発作性心房細動と診断された1,176例

E/C:初回受診時無症候性/有症候性

O:持続性心房細動への移行

【結果】
1)115例、年率6%で持続性心房細動へ移行:平均追跡期間1213日

2)無症候性(n=468)jは有症候性よりも低リスクプロファイル

3)無症候性の方が有症候性より持続性への移行多い:ハザード比(非補正)1.611(1.087−2.389.p=0.018)

4)無症候性、男性、心筋症が、持続性移行への独立危険因子

5)無症候性では肺静脈隔離施行が少ない

6)無症候性心房細動x肺静脈隔離術なしは持続化のもう一つの危険因子

7)有症候性、無症候性で、予後は同じ

【結論】
低リスクプロファイルにも関わらず、無症候発作性心房細動患者は、症候性心房細動に比べて持続性に進行しやすかった。この逆説的な結果はリズムコントロールを含積極的管理がなされないことの帰結かもしれない

### 昨年報告されておりますBelgrade AF studyを山下先生のグループの妹尾先生がShinken Databaseで検証された論文です。

無症候性心房細動が、低リスクにもかかわらず持続化リスクが大きい原因として、筆者らはアブレーションなどの治療介入が遅れることなどを原因として推察しています。
たしかに、無症候性心房細動の方は、無症候であるがゆえにたとえたまたま健診などで発作時心電図が見つかったとしても医療機関を受診されず、その後持続化してから改めて治療が開始されるということはしばしば経験します。例えば50代くらいの方などでも、動悸などが全くないのに健診で心房細動がはじめてみつかり、じつはもう持続性だったという方もよく見かけます。

「無症候性」の定義はShinken Databaseに登録された方、つまり何らかの理由で循環器専門の医療施設を受診し、ある外来での心電図で心房細動が記録されたにもかかわらず無症候であった方です。ですので、医療機関に全くかかっていない人とは多少populationが違いますね。まあしかしながら、全くの無症状の人は病院に行かないわけですので、世界の全無症候性心房細動例の何%が持続化するかというのは、知ることの不可能な命題ですので(ある一般住民コホートに一定期間ループレコーダーなどを装着してもらい、無症候性心房細動があった人を長期間前向き追跡するなどすれば別ですが、、、ムリですね)、方法論としては、これしかないように思います。

Belgrade AF studyでは10年追跡で虚血性脳卒中も無症候性心房細動で多かったとのことですが、本論文は予後は同じようです。この違いも興味あるところです。

非常にきれいな結果で、無症候性心房細動患者さんをもっと積極的に見つけなければならないことを痛感させられます。
by dobashinaika | 2014-05-24 00:18 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)

医師による心房細動の分類は正確ではない?:JACC誌

Clinical Classifications of Atrial Fibrillation Poorly Reflect its Temporal Persistence: Insights From 1195 Patients Continuously Monitored with Implantable Devices
Efstratios I. Charitos et al
J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.04.019


【疑問】医師の下す心房細動の分類は本当なのだろうか?

【方法】
・植えこみ型デバイス装着中の1195例(永続性除く):平均73歳、追跡349日
・アブレ−ション患者、除細動患者は除く
・心房細動累積時間、臨床家とデバイスの間の心房細動の分類の一致度を検討

【結果】
1)臨床的心房細動分類とデバイスよる心房細動の一時的な持続性心房細動との合致は見られず。
(Cohen's kappa:0.12[0.05-0.18]).

2) 高EF(オッズ比0.97)、冠動脈疾患(OR0.53)、は心房細動累積時間同様、持続性心房細動として分類される可能性が低いこととそれぞれ関連している。

【結論】現在の心房細動臨床分類と一時的持続性心房細動とは関連が少ない。患者の特性が分類に直接的な影響を与えた。同一カテゴリーに分類された患者は、もともと心房細動の一時的持続化という点で異質性を持っていた。さらなる研究必要

###今回の論文ですがアブストラクトの直訳だけでは何を言っているのかわかりませんね。

この論文は、医師が臨床的に「発作性」「持続性」「永続性」を分類したのと、ペースメーカー等のデバイスを使って心内心電図に基づいて分類したのとでは、相違があるということを言いたいのです。

医師は事前に、AHA分類に基づいて「発作性=7日以下持続」「持続性=7日以上を超える」「永続性=除細動不能」と診断し、デバイスでは「心房細動なし=AFが5分以上の日がない」「発作性=AFが5分以上の日が少なくとも1日はあり、持続は7日未満」「持続性=23時間以上の心房細動が7日を超える」「永続性=終日23時間超えまたは心房細動が95%超え)と分類します。

このようなクライテリアに基づき分析したところ、
医師の診断による「発作性」1092例→デバイス診断ではAFなし377例、発作性509例、持続性183例、永続性22例
医師の診断による「持続性」104例→デバイス診断ではAFなし22例、発作性34例、持続性34例、永続性14例
だったとのことです。

これは久々にめちゃ面白い論文ですねー。

まず事前に心房細動と診断されたのに1年近く心房細動がでないひとが1195人のうち399人もいる。また永続性はいなかったのに実際には36人もいた。そして、一時的な持続性、つまり7日以上続いていたのに発作性とされてしまうケースがなかなり多い。そういう「軽めに」診断されてしまう人ではEFが良くて冠動脈疾患のひとが多い、というわけです。

たとえば、ある日発作性心房細動と診断している患者さんに、今月何回発作があったかとは聴きますが、その具体的持続時間ははっきりしないことが多いし、また症状は必ずしも正確な持続時間を表さないため、「発作は7日以内で治まっている」と思っていた方が、実は7日以上続く心房細動を持っていることもあるということかと思います。

しかもそのバイアスに心機能や冠動脈疾患が影響しているというところまで分析していて、オモロイの一言です。

この論文はこれまでリズムコントロールやアブレーションの適応、データのまとめ方に一石を投じるかもしれません。
たとえば、日本循環器学会のガイドラインなどでも、薬理学的除細動や再発予防は「発作性」「持続性」で分けて書いてありますが、その分類自体、医者の臨床的な分け方では不正確かもしれないということになります。

また持続性心房細動のカテーテルアブレーションの成績が、最近発表されますが、この中には、実は発作性が混じっていたりするかもしれません。

ともあれ、全心房細動に1年間もループレコーダーを植えこむわけには行かず、まあ、問診と心電図から今後も分けていくほかはないし、分類とはそもそもこのような社会構成的な(?)ものだと割り切るしかないのかもしれません。
その最たるものがCHADS2スコアですね。

なお、FDAからダビガトランのリアル・ワールドデータがでていて、注目ではありますが、これは明日に。
by dobashinaika | 2014-05-14 23:12 | 心房細動:診断 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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