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抗不整脈薬のアウトカム(死亡、脳卒中など)に関するコクラン・システマティックレビュー

Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation.
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 28


背景:心房細動再発予防に用いられる抗不整脈薬が、予後や他のアウトカムに及ぼす影響については不確定

目的:抗不整脈薬の死亡、脳卒中、塞栓症、副作用、心房細動再発についての長期効果を検討

方法:
・Cochrane Library 、MEDLINE 、EMBASEからのメタ解析
・抗不整脈薬vs偽薬または他の抗不整脈薬、 RCT

結果:
1)最近の3試験を含む59試験、21305例

2)Concealment(無作為化の隠蔽)は17試験。他の42試験は不明

3)全死亡(対対照群):
キニジン、ジソピラミド:オッズ比2.39 (1.03−5.59)、NNTH109 (34-4986)
ソタロール:オッズ比2.23 (1.1-4.50), NNTH169 (61-2068)
他の薬剤は影響なし、ただし検出力に欠ける

4)再発オッズ比:
クラスIA(キニジン、ジソピラミド)、IC(フレカイニド、プロパフェノン)、III(アミオダロン、ドフェチライド、ドロネダロン、ソタロール):0.19 to 0.70、NNTB3~16
β遮断薬(メトプロロール):0.62(0.44−0.88)、NNTB9

5)全薬剤で副作用による中止あり。アミオダロン、ドロネダロン、プロパフェノンを除いて催不整脈
作用あり

6)脳卒中:ドロネダロンに関する1つの試験以外は明らかな影響なし

7)心不全:対照試験少なく解析できず

結論:いくつかのクラスIA,IC,III抗不整脈薬はII群(ベーダ遮断薬)同様心房細動除細動後の洞調律維持に中等度の効果を示した。しかし副作用の増加(再不整脈作用を含む)を認め、キニジン、ジソピラミドは死亡率増加を認めた。臨床上重要なアウトカム(脳卒中、塞栓症、心不全)は確立されるべきものとして残った。

### 前々から言われていたことではありますが、コクランからどーんと言われると、やっぱりと思ってしまいます。最近は抗不整脈薬を長期に使うことは殆ど無いわけですが、今後さらに抗不整脈薬はアブレーションあるいは慢性化(レートコントロールオンリー)までのワンポイントとして位置づけられるように思われます。

$$$造り酒屋跡の公園。枝垂れ桜ようやくうっすら紅色に染まってきました。
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by dobashinaika | 2015-04-01 18:02 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

心房細動の第一選択治療はカテーテルアブレーションか抗不整脈薬か:Europace

Radiofrequency ablation vs. antiarrhythmic drug therapy as first line treatment of symptomatic atrial fibrillation: systematic review and meta-analysis
Antti Hakalahti et al
Europace 2月2日

疑問;心房細動治療の第一選択としては、カテーテルアブレーションがよいのか、抗不整脈薬がよいのか

方法:
・5つのデータベースにおいて第一選択治療としてカテーテルアブレーションと抗不整脈薬を比較したRCTを抽出
・メタ解析&システマティックレビュー

結果:
1)491患者

2)比較的若年者、ほぼ発作性(98.7%)、大きな合併症なし

3)心房細動再発なし:カテーテルアブレーション>抗不整脈薬:RR0.63 (0.42-0.92.P=0.02)

4)症候性心房細動の再発:有意差なし:RR0.57 (0.30-1.08, P=0.09)

5)副作用:
カテーテルアブレーション:死亡なし、心タンポナーデ7
抗不整脈薬:症候性徐脈多い

結論:若年者で他にリスクのない発作性心房細動では、カテーテルアブレーションは薬物療法に比べて第一選択としてより有効な治療である。ただしより重篤な合併症は起こす可能性はある。この所見はベネフィットと手技上のリスクを考えて患者選択を行えば、カテーテルアブレーションを第一選択することを支持する。

### 最近は先端圧をモニタリングできるコンタクトフォースカテーテルの普及などで、カテーテルアブレーションの合併症はかなり少なくなったと聞きます。40代位でも、サンリズム、シベノール、タンボコール、プロノンと使ってでもやっぱり再発する、という人はいらっしゃいます。この論文は、どのような人なら第一選択にして良いのかを明確に示してくれる点で貴重な報告かと思います。

メタ解析ですので、論文セレクトが問題ですね。そこまでの検討はできていません。すみません。

$$$ 迷い込んできた近くのにゃんこです。村上春樹さんが人生の3つの秘訣=「ムラカミクス」はみんなネコから学んだと答えて話題になっていますね。
一の矢)知らん振り、二の矢)照れ隠し、三の矢)開き直りだそうです。わたしはこれに「甘え上手」「自分一人」「なんでも見てやろう」の3つを加えましたがどうでしょうか。
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by dobashinaika | 2015-02-09 23:11 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

発作性心房細動の第一選択治療は薬かカテーテルアブレ−ショーンか?:JAMA

JAMA2月19日号

Radiofrequency Ablation vs Antiarrhythmic Drugs as First-Line Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation (RAAFT-2)A Randomized Trial
JAMA. 2014;311(7):692-700. doi:10.1001/jama.2014.467.


【疑問】発作性心房細動の第一選択治療は薬かアブレ−ショーンか?

P:未治療発作性心房細動127人:欧米の16施設からのエントリー、2006年7月〜2010年1月

E:抗不整脈薬群61人

C:アブレーション群66人

O:主要アウトカム:30秒以上持続する心房性不整脈が最初に記録されるまでの時間。定期的及び非定期的心電図、ホルター、電話伝送心電図使用
 副次アウトカム:症候性心房細動発症およびQOL (EQ-5D)

T:RCT、追跡2年

【結果】
1)主要アウトカム発生頻度:抗不整脈薬群72.1%vs. アブレーション群54.5%:HR0.56 (0.35-0,90), p=0.02

2)副次アウトカム(再発):抗不整脈薬群59%vs. アブレーション群47%:HR0.56 (0.33-0.95), p=0.03

3)重篤な副作用:死亡=両群ともなし、心タンポナーデ=アブレーション群4例

4)抗不整脈薬群では43%で1年後にアブレーション施行

5)QOL:両群ともベースラインからやや低下し、1年後に改善。改善度に差はなし

【結論】抗不整脈薬非投与の発作性心房細動例においては、アブレーションは薬物に比べ2年間での再発リスクを低く抑えた。しかしながら再発率は両群とも頻回であった。

###アブーレションは年間200例以上の施設からの登録です。抗不整脈薬はフレカイニド69%、プロパフェノン25%です。

心タンポナーデ4例ですが6.0%で多いですね。また2年でアブレーション群で54.5%の再発というのも多い気もします。心房頻拍も入れていますが。

nが少ないですね。もっともアブレーションか薬か、という選択自体患者さんにで持ちかけることが難しい命題ですが。
デンマークのMANTRA-AFも同様のRCTですが、こちらもnは294例程度ですがやはりアブレーションの方が2年間の累積時間が少ないとの結果でした。こちらのアブ群の非再発率は85%ですから、やや違う対象を見ているのか、あるいはデータの取り方の差かもしれません。

この論文からは、アブレーションいいようですがリスク、再発率を考えると超一押しまでには至っていないという印象を受けます。
by dobashinaika | 2014-03-13 19:44 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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