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ワルファリン投与早期は非投与例より脳卒中リスクが高い可能性:EHJの症例対照研究より

European Heart Journal 12月18日付オンライン版より

Initiation of warfarin in patients with atrial fibrillation: early effects on ischaemic strokesEur Heart J (2013)
doi: 10.1093/eurheartj/eht499

【疑問】リアルワールドでワーファリン導入早期の脳梗塞リスク増加はどのくらい?

O:脳卒中発症率(ワルファリン開始からの期間別:30日未満,31−90日,90日超)

Case:脳卒中発症者
Control:脳卒中非発症者:年齢,性別,診断日,診断日からの時間をケース1例につき10の対照例でマッチング
(P:the UK Clinical Practice Research Datalink における心房細動コホート70,766人(1993〜2008年))

E/C:ワルファリン服薬/非服薬

【結果】
1)投与30日以内の脳卒中発症率:ワルファリン投与群のRR1.71 (95%CI 1.39~2.12)

2)投与31〜90日:RR0.50(0.34~0.75)

3)投与90日超:RR0.55(0.50〜0.61)

【結論】ワルファリン服薬群患者では30日以内の脳梗塞発症リスクは、非服薬群に比べ有意に多かった。このことは治療初期の一過性過凝固状態を示唆する。さらなる研究必要

### ほんの2〜3年前までワルファリンの添付文書には「成人初回20〜40mgを経口投与し、、、、」と堂々と書いてあったのです。今にして思うと信じられない気がします。でも私が医者になりたての頃は、発症時期不明の持続性心房細動は、入院の上、初日に10mg、2日目に5mg、3日に3mg、、、というように急速飽和を必ず行っていました。あの当時、入院して数日目に脳塞栓を発症した患者さんがおられたことを今でも思い出します。

機序としてよく知られているように、内因性の凝固阻止因子であるプロテインC、プロテインSはビタミンK依存性であり、ビタミンK依存性凝固因子より半減期が短いので、ワルファリン投与初期にはこちらのほうが先に抑制され、脳塞栓が増える可能性があると説明されています。

ROCET AFもARISTOTLEも試験終了後NOACからワルファリンに切り替える際にオーバーラップ期間が短かったため切替時にstrokeが増加したことは有名ですね。

コホート内症例対照研究ですので、交絡因子を全て補正することはできず、またワルファリンの管理状況も様々だと思われますので因果関係を軽々に論じることは慎むべきですが、従来の仮説を大規模コホートで検証する試みとし捉えたいと思います。
by dobashinaika | 2013-12-20 22:47 | 抗凝固療法:ワーファリン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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