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冠動脈塞栓は心筋梗塞の重要な原因のひとつで、その背景には心房細動:Circ誌

Prevalence, Clinical Features, and Prognosis of Acute Myocardial Infarction Attributable to Coronary Artery Embolism
Tatsuhiro Shibata, Satoshi Yasuda et al
Circulation. 2015;132:241-250



背景:冠動脈塞栓は急性心筋梗塞の重要な原因のひとつだが、その臨床像や予後は明らかではない

方法:
・対象:2001〜2013年までの新規発症急性心筋梗塞
・冠動脈塞栓の診断はヒストリー、血管造影、他のイメージングから導かれた

結果:
1)冠動脈塞栓:2.9%(52例):15%は複数病変

2)原因:心房細動38例73%

3)抗凝固療法:冠動脈塞栓症の39%のみ

4)PT-INR中間値:1.42

5)CHADS2スコア:18/30人は0〜1点→CHA2DS2-VAScスコアでは61%が高リスク

6)再発:5例(心房細動例)

7)心脳血管イベント(5年):27.1%

8)心臓死:プロペンシティースコアマッチさせた対照群に比べ冠動脈塞栓症群はハザード比9.29

結論:心房細動は冠動脈塞栓の原因として最も多い。冠動脈塞栓例は心筋梗塞の高リスク集団であり緊密なフォローアップが必要。

### 心筋梗塞の3%は、冠動脈にどこからか血栓が飛ぶのが原因で、その7割強が心房細動由来という結果です。

意外とというか、けっこう多いと思われます。しかもCHADS2スコア0〜1が多く、ワルファリンはアンダーユーズでした。脳塞栓だけでなく冠動脈塞栓に関しても心房細動例では注意が必要という、重要な情報発信かと思います。発信元は、国立循環器病研究センター。さすがです。

$$$ 先週末は月末恒例のスキルアップセミナー(東京)。朝は例によって散歩。日本橋まで来たのはいいが、朝6時半でも暑くてすぐ退散。
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by dobashinaika | 2015-07-28 21:33 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)

心房細動は非ST上昇型心筋梗塞の増加と関連あり:Circ誌

Atrial Fibrillation and Risk of ST-Segment Elevation versus Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study
Elsayed Z. Soliman
Ciuculation Published online before print April 27, 2015

背景:MIと心房細動の関連が言われているがメカニズムは定かで無い。ST上昇型と非ST上昇型心筋梗塞で心房細動との関連の差を検討し、メカ二ズムを明らかにする。

方法:
1)ベースラインに虚血性心疾患を有するARIC研究登録患者のうち、心房細動を有する14,462例(平均54歳)
2)心房細動は入院時心電図または外来受診時心電図で同定

結果:
1)平均追跡期間21.6年

2)心筋梗塞発生:1374イベント:829STEMI, 296NSTEMI

3)心房細動は心筋梗塞増加と関連あり:ハザード比1.63 (1.32-2.02)

4)心房細動はNSTEMI発症と関連あり:ハザード比1.80 (1.39-2.31)

5)STEMIとは関連なし:ハザード0.49 (0.18-1.34)

6)STEMI,NSTEMI鑑別不能例を入れても結論変わらず

7)上記の関連は女性が男性より強い:交互作用p<0.01

結論:心房細動はMI特に女性で関連があるが、NSTEMIに限定される

### MIとAFの関連を報告した大きな論文はこちら
http://dobashin.exblog.jp/18923105/

なぜAFはSTEMIよりもNSTEMIの原因となりやすいのでしょうか。Autherらは、STEMIは冠動脈の完全閉塞が原因だが、AF由来の血栓は冠動脈を完全につまらせるようなものではないからという点をあげています。

AFとMIが合併する背景はその他にも、共通の動脈硬化因子の存在、頻拍由来の心筋虚血等が考えられますが、NSTEMIが多いということは冠動脈血栓の関与が大きいのかもしれません。

$$$ 広瀬川河畔から見た朝もやに煙る仙台市街。ジョギングする人も多い季節になりました。
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by dobashinaika | 2015-04-30 22:18 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)

結局、ダビガトランはワルファリンより心筋梗塞を増やすのか?:JAHAメタ解析

J Am Heart Assoc.2014; 3: e000515

Dabigatran Etexilate and Risk of Myocardial Infarction, Other Cardiovascular Events, Major Bleeding, and All‐Cause Mortality: A Systematic Review and Meta‐analysis of Randomized Controlled Trials
Jonathan Douxfils et al


【疑問】結局、ダビガトランはワルファリンより心筋梗塞を増やすのか?

【方法】
・結果に心筋梗塞、心血管イベント、大出血、全死亡を含んだRCTをメタ解析
・501の文献から14RCTを抽出
・対照群による層別化解析とダビガトランの用量別解析を設定
・fixedモデルでPetoオッズ比を算出

【結果】
1)ダビガトランのオッズ比(対対照群)
心筋梗塞:1.34 (95% CI 1.08 to 1.65, P=0.007)
他の心血管イベント:0.93 (95%CI 0.83 to 1.06, P=0.270)
大出血:0.85 (95% CI 0.76 to 0.96, P=0.007)
全死亡:0.89 (95% CI 0.80 to 1.00, P=0.041)

2)ダビガトランのオッズ比(対ワルファリン)
心筋梗塞:1.41 (95% CI 1.11 to 1.80, P=0.005)
他の心血管イベント:0.94 (95%CI 0.83 to 1.06, P=0.293)
大出血:0.88 (95% CI 0.79 to 0.99, P=0.029)
全死亡:0.90 (95% CI 0.81 to 1.01, P=0.061)

3)ダビガトラン150mg BIDのみで比べた場合(対対照群)
心筋梗塞:1.45 (95% CI 1.11 to 1.91, P=0.007)
他の心血管イベント:0.95 (95% CI 0.82 to 1.09, P=0.423)
大出血:0.92 (95% CI 0.81 to 1.05, P=0.228)
全死亡:0.88 (95% CI 0.78 to 1.00, P=0.045)

【結論】このメタ解析では、ダビガトランが心筋梗塞リスクを明らかに増加させるというエビデンスが示された。このリスク増加は、大出血や全死亡との総括的なベネフィットも考慮に入れて論じるべき

### この問題は長い論争、と言うかモヤモヤ状態が続いています。

経緯は以下のブログでまとめました。
http://dobashin.exblog.jp/18709455/
http://dobashin.exblog.jp/14384703/

簡単に言うと、もともとのRE-LY論文でワルファリンよりダビガトラン150が心筋梗塞を有意に増やした。しかしのちに FDAが勧告して、もう一度心電図を調べ直したら、心筋虚血を示した心電図が当初より少ない事がわかり、訂正論文が出た。ということです。

それで以下のメタ解析は、その訂正データを入れていないのですが、ダビは心筋梗塞を増やしたとなっています。
http://dobashin.exblog.jp/14384703/

また修正論文を入れての別なメタ解析でも、やはり心筋梗塞を増やすという結果が出ています。
http://bmjopen.bmj.com/content/2/5/e001592.full

一方、リアルワールドの登録研究では心筋梗塞は減るというデータがでています。
http://dobashin.exblog.jp/17599884/

更に最近の登録研究では、ワルファリン経験者がダビガトランに切り替えた症例で心筋梗塞が増加する(統計的には有意でない)という報告もあります。
http://dobashin.exblog.jp/19628093/

これらをふまえ本メタ解析は、上記の修正データや更に最近出たダビガトラン関連RCTを組み入れての最新版メタ解析です。

結果は心筋梗塞40%増加、大出血は12%減少、全死亡は10%くらい減る傾向、ということでした。

その説明として筆者らは、ワルファリンに心筋梗塞減少効果あること、トロンビン阻害薬が血小板活性を活性化させること、プラーク破綻は爆発的トロンビン生成の引き金になってしまい、ダビガトランの抗血栓作用を上回ってしまう、などをあげています。

このメタ解析の限界は、直接的なオッズ比が使えずPeto ORを採用している点、心筋梗塞の定義が試験ごとで曖昧な点、などがあります。

実臨床では、上記の登録研究のようにまた違うデータがでており、また日本人のデータももっとほしいところです。
いまのところ、やはり心筋梗塞既往例などには、やや慎重に使いたいという姿勢で行きたいと思います。

追記(2014・6・12):リアルワールドでの大切なコホート研究に言及するのを忘れておりました。
http://dobashin.exblog.jp/19798706/
FDAの13万例対象のビッグデータでは、心筋梗塞はリスク同等との結果が出ています。
RCTの世界と、なぜ違ってくるのか、考えてみます。
by dobashinaika | 2014-06-10 23:52 | 抗凝固療法:ダビガトラン | Comments(0)

「リアルワールド」におけるダビガトランとワルファリンの心筋梗塞イベント比較:AJM誌

The American Journal of Medicine 4月号より

Myocardial Ischemic Events in ‘Real World’ Patients with Atrial Fibrillation Treated with Dabigatran or Warfarin
http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2013.12.005


【疑問】心筋梗塞予防の点で、ダビガトランのVKAに比べての実力はどうなのか?

P:デンマークの国民的登録研究登録心房細動患者

E:VKAナイーブのダビガトラン内服例/VKA経験者のダビガトランへのスイッチ

C:ワルファリン

O:心筋梗塞。追跡期間平均16.0ヶ月

【結果】
1)VAKナイーブダビガトラン服用群は、ワルファリン群に比べて心筋梗塞を統計的に明らかでないが低下させる傾向。
110㎎:HR0.71(0.47~1.07)。150㎎:HR0.94 (0.62~1.41)

2)VAK経験ダビガトラン服用群は、ワルファリン群に比べて心筋梗塞を統計的に明らかでないが増加させる傾向。
110㎎:HR0.45(0.98~2.15)。150㎎:HR0.30 (0.84~2.01)

3)VKA経験者ダビガトラン服用群の心筋梗塞増加は投与60日未満初期で明らか
110mg:HR3.01(1.48-6.10)。150mg:HR2.97 (1.31-6.73)

4)同様結果は複合エンドポイント(心筋梗塞、不安定狭心症、心停止)でも見られた

【結論】
大規模コホート試験では、ワルファリン服用者がダビガトランへのスイッチする初期に、ワルファリン継続者に比べ心筋梗塞が多くなることが認められた。VKA服用者がダビガトランにスイッチする場合は特に注意喚起がなされるべきである。

### 以前BMJ openで同様のことが報告されており、おそらく同じコホートと思われます。
http://dobashin.exblog.jp/17767149/

通常ワーファリンナイーブ者は抗凝固療法に慣れておらず、出血予防の知識もないため出血イベントが多いことが知られています。心筋梗塞においても抗凝固療法への意識やスキルが豊富な分イベントは少ないことが考えられます。

ところがリアル・ワールドは逆のようです。上記のBMJの考察にもあるように、リアルワールドではスイッチする患者はもともとワルファリンのアドヒアランスが悪かったり、高リスクである方が多いことが予想されます。またスイッチングの初期に多いことからオーバーラップの仕方が不十分だったりした可能性もあると思われます。

また、ダビガトランそのものが持つ冠動脈血栓に対しての弱い面があるのかもしれません。
その辺のことは以下のブログでまとめてあります。
http://dobashin.exblog.jp/18709455/

一方、同じデンマークでも以下のコホートでは心筋梗塞は減っています。
http://dobashin.exblog.jp/17599884/

観察研究は交絡因子がどうしても介在し、患者背景がそれぞれ異なってしまうため、結果がまちまちに出るものと思われますが、スイッチング時要注意ということは、気にしたほうが良いと思われます。
by dobashinaika | 2014-03-31 19:47 | 抗凝固療法:ダビガトラン | Comments(0)

新規抗凝固薬の冠動脈リスク比較:BJCP誌

British Journal of Clinical Pharmacologyより

Comparative coronary risks of apixaban, rivaroxaban and dabigatran: a meta-analysis and adjusted indirect comparison
DOI: 10.1111/bcp.12376


【疑問】NOACの冠動脈リスクを比較するとどうか?

【方法】メタ解析。間接比較を補正。アウトカムが心筋梗塞、急性冠症候群の論文をサーチ

【結果】
1)27RCT検索

2)ダビガトラン対ワルファリン:OR 1.45, 95% CI 1.14 - 1.86

3)アピキサバン対ワルファリン:pooled OR 0.89, 95% CI 0.78-1.03

4)リバーロキサバン対ワルファリン:pooled OR 0.81, 95% CI 0.72 – 0.93

5)アピキサバン対ダビガトラン(修正後):OR 0.61; 95% CI 0.44-0.85

6)リバーロキサバン対ダビガトラン(修正後):OR 0.54; 95% CI 0.39- 0.76

7)ワルファリンとの比較による間接比較を制限した場合でも結果は同じ

【結論】急性冠症候群関しては安全性においてアピキサバン、リバーロキサバンとダビガトランで明らかな差があり

### Circulation上でも議論となったダビガトランの心筋梗塞リスクを、たのNOACと間接比較したものです。
統計的に補正しているようですが、あくまで間接比較なので、その点注意を
by dobashinaika | 2014-03-18 00:36 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

心房細動合併心筋梗塞例に対するワルファリン投与:JAMA

JAMA 3月5日号より

Warfarin, Kidney Dysfunction, and Outcomes Following Acute Myocardial Infarction in Patients With Atrial Fibrillation
Juan Jesús Carrero et al
JAMA. 2014;311(9):919-928. doi:10.1001/jama.2014.1334.


【疑問】腎機能低下例は、心筋梗塞のワルファリンによるアウトカムに影響するのか?

P;心房細動合併急性心筋梗塞生存者連続登録24,317人:スウェーデン。eGFR別に層別化

E:ワルファリン使用

C:ワルファリン非使用

O:1)複合エンドポイント:死亡、心筋梗塞、虚血性脳卒中による再入院 2)出血:出血性脳卒中、消化管出血による再入院。貧血につながる出血 3)退院1年以内の上記2結果のいずれか

T:コホート研究:SWEDEHEART登録:2003〜2010年

【結果】
1)退院時ワルファリン使用者は21.8%。CKD(eGFR60未満)は51.7%

2)一次エンドポイント:eGFRにかかわらずワルファリン使用者は非使用者よりリスク低い:eGFR60以上でハザード比0.73(0.65−0.81)

3)出血イベント:eGFRにかかわらすワルファリン使用者と非使用者でリスク同等:eGFR60以上でハザード比1.10(0.86−1.41)

4)一次と出血の集合アウトカム:eGFRによらずワルファリン使用者で低い:eGFR60以上でハザード比0.76(0.69-0,84)

【結論】ワルファリン治療は、心房細動合併心筋梗塞例において退院1年後の複合エンドポイント(死亡、心筋梗塞、脳梗塞)を減らし、出血は増やさず。この結果は腎機能に影響されない。

### RELYでもROCKET AFでも、ワルファリン群においてさえ腎機能低下に伴い出血リスクは増えたというデータが有るのですが、この登録研究ではあまり影響しないようです。iNRの管理状況がよかったからでしょうか?それとも非使用者でも出血イベントが多かったためか。全文にあたってみます。

同じスウェーデンからの報告では、特に高齢者で腎機能低下例では出血が多いようです
http://dobashin.exblog.jp/17265498/

抗血小板薬の併用状況も知りたいところです。

この結果からは、急性心筋梗塞患者が退院時に心房細動を合併していたら、腎機能低下をあまり気にすることなくワルファリンは必ず処方を考慮するという方向性が導かれますね。
あくまで観察研究ですが。
by dobashinaika | 2014-03-06 19:35 | 抗凝固療法:ワーファリン | Comments(0)

心房細動は心筋梗塞のリスク因子である:JAMA Internal Medicineより

JAMA internal Medicine 11月4日付オンライン版より

Atrial Fibrillation and the Risk of Myocardial Infarction
doi:10.1001/jamainternmed.2013.11912


【疑問】心房細動は心筋梗塞のリスク因子なのか?

P:米国の冠動脈疾患のない一般住民23928人のコホート:REGARDSコホートへの2003〜2007年の登録患者:2009年12月まで追跡

E/C:心房細動の有無

O:心筋梗塞イベント(専門家診断)

【結果】
1)心筋梗塞:648イベント:6.9年以上追跡(平均4.5年)

2)心房細動患者は心房細動なしの人の2倍の心筋梗塞発症率:ハザード比1.96 [95% CI, 1.52-2.52]
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3)各種因子で補正後ハザード比.1.70(総コレステロール、HDLコレステロール、喫煙、収縮期血圧、降圧薬、BMI、糖尿病、ワルファリン使用、アスピリン使用、スタチン使用、脳卒中、血管疾患の既往、eGFR、アルブミンクレアチニン比、CRP)

4)この傾向は女性(ハザード比2.16)で男性(1.39)より高い

5)黒人(2.53)は白人(1.26)より高い
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6)若年者(75歳未満)と高齢者(75歳以上)では差なし

【結論】心房細動は心筋梗塞発症の独立危険因子である。特に女性と黒人で顕著。この知見は公共健康にとっての脅威としての心房細動をより深く考えされるものである。これまでよく知られている脳卒中のリスク因子に加え、心房細動は心筋梗塞のリスク因子でもある。

### 大規模コホートで心房細動と心筋梗塞の関係を明らかにした最初の研究と思われます。その意味では大変重要な論文と言えます。

心房細動が心筋梗塞のリスクであり、心筋梗塞も心房細動のリスクとなる。このような「双方向性の関係」は、ほかにも心房細動ーCKD、心房細動ー心不全等が挙げられます。

どうして心房細動が心筋梗塞のリスク因子になるのか。著者らの説明としては
1)双方向性の関係は、両者共通のリスク因子を共有する、もしくは似たような病態生理を有する
2)心房細動により炎症性あるいは催血栓性が高まるため
3)冠動脈塞栓
4)頻拍誘発性の心筋虚血
が挙げられています。

これを受けて、Editorialでは”AF begets AF"になぞり、"AF begets MI"つまり「心房細動が心筋梗塞を招来する」と名づけています。
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1764004

一番の限界点は、ワルファリン使用です。心房細動患者はワルファリンを使用していますが、ワルファリンは心筋梗塞も予防します。Editorのメタ解析によるとワルファリンは心筋梗塞25%減らすとされています。一応ワルファリン使用も補正因子に入っており、補正されていますが、ワルファリン使用の程度までは考慮されていません。ただ、これは心房細動の心筋梗塞リスクを過小評価するものですので、これがなければもっとリスクが大きくなる可能性があるかもしれません。
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黒人が多いとのことですが、日本人はどうでしょうか?あまり心筋梗塞が多い印象は受けません。やはりワルファリンを飲んでいるからか、人種の違いか。
by dobashinaika | 2013-11-06 22:50 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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