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ケアネットにLancet論文「βブロッカーは心房細動合併心不全の予後を改善しない」についての解説

ケアネットの「ジャーナル四天王」(提供元:J-CLEAR(臨床研究適正評価教育機構))にLancet論文「βブロッカーは心房細動合併心不全の予後を改善しない」の解説を書かせてただきました。
http://www.carenet.com/news/clear/journal/39737
(要無料登録)

昨年9月12日に本ブログでも取り上げておりますが、内容は少し推敲しております。
http://dobashin.exblog.jp/20190111/

元論文はこちら
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61373-8/abstract

こちらもご参照ください。
ケアネットにLancet論文「βブロッカーは心房細動合併心不全の予後を改善しない」についての解説_a0119856_21283160.png

by dobashinaika | 2015-04-16 21:31 | 心房細動:アップストリーム治療 | Comments(0)

慢性心不全を再入院させないための多職種包括的疾病管理は有効か?

今回辺りから、ブログのスタイルを症例に基づいたエビデンス検索とその適応について書くという感じにしようと思います。

心房細動に関する論文のブラウジング(ネットサーフィン)は、やはり楽しいので、今までどおり趣味としてやりますが、NOACフィーバーが落ち着きを見せ、最近心房細動関連の論文自体やや少なくなっています。

私が毎朝やっています、前の日の診療中に疑問に感じてメモしたことを、ネット媒体で調べてEvernoteに放り込むという作業をブログ上で行うことにします。

今日は、70台男性、陳旧性心筋梗塞に慢性心不全を合併し、すでに3回、急性増悪のため総合病院に入退院を繰り返している患者さんです(プラバシー保護のため、実際とは改変しています)

β遮断薬、ACE阻害薬など型通りの薬物療法を行っても入退院を繰り返す心不全にたいし、最近クローズアップされている多職種による包括的な心不全疾病管理なら良いのか、具体的にプライマリ・ケア医としてどんな管理をすればよいのかという疑問がわき、調べました。

疑問:入退院を繰り返す慢性心不全患者に対し、多職種による包括的疾病管理は有効か、有効だとしたら何が特に有効か

リソース:
1)DynaMed:"Heart failure structured management and education(心不全の構造的管理と教育)"

オーバービュー
・心不全退院後の疾病特異的な教育とフォローアップは再入院率を減らすが死亡率は減らさない(レベル1)
・包括的退院プランは再入院率を減らし、QOLを改善する(レベル2)
・自己管理:再入院率を減らす(2)。軽症〜中等症心不全は教育単独より自己管理+再入院のほうが再入院を減らす(2)
・ナースべーストの患者管理はエビデンスが一定しない
・多角的(多職種)疾病管理プログラムは死亡率、入院率を減らすかもしれない(2)
・NT-pro BNPガイドの管理+多職種ケアは死亡率、入院率を減らすかもしれない(2)
・薬剤師を交えての多職種ケア(薬剤師の直接ケアなし)は全死亡と入院を減らすかもしれない(2)
・電話による管理は死亡率、入院率を減らすかもしれない(2)
・ナースの訪問看護は再入院を減らすかもしれない(2)

患者教育
・以下の教育は有効(クラスI,エビレベルA:ACCF/AHAガイドライン)
・症状と体重のモニター
・塩分制限
・服薬アドヒアランス
・身体活動の維持
Circulation 2013 Oct 15;128(16):e240 PDF

自己管理
・システマティックレビューでは3〜12ヶ月のフォローで死亡オッズ比0.59(0.44〜0.8)、再入院オッズ比0.44(0.27〜0.710:NNT5-15
BMC Cardiovasc Disord 2006 Nov 2;6:43 full-text


多職種疾病管理プログラム
・再入院高リスク患者に対して勸められる(クラスI,エビレベルB:ACCF/AHAガイドライン)
・ガイドラインに基づく治療の推進
・行動変容を妨げる因子への気遣い
・再入院リスクの除去
Circulation 2013 Oct 15;128(16):e240 PDF

2)循環器病の診断と治療に関するガイドライン:慢性心不全治療ガイドライン(2010 年改訂版)(2015年4月閲覧)

<多職種による包括的疾病管理プログ ラム>

クラスI:多職種による自己管理能力を高めるための教育,相談支援:患者および家族,介護者に対して
・体重測定と増悪症状のモニタリング
・薬物治療の継続および副作用のモニタリング
・禁煙
・症状安定時の適度な運動

クラスII
・ 1 日 7 g 程度のナトリウム制限食
・節酒
・ 感染症予防のためのワクチン接種
・精神症状のモニタリングと専門的治療:抑うつ,不安等に対して
・ 心不全増悪のハイリスク患者への支援と社会資源の活用:独居者,高齢者,認知症合併者等に対して

クラスIII
・大量の飲酒
・ED治療としてのPDE5阻害薬と亜硝酸薬の併用: 重症心不全患者に対して

3)Primary Results of the Patient-Centered Disease Management (PCDM) for Heart Failure Study:A Randomized Clinical Trial
David B. Bekelman et al
JAMA Intern Med. Published online March 30, 2015.


・米国の退役軍人関連4医療施設の392人を対象としたRCT
・患者中心の疾病管理(=ナースコーディネーター、循環器医、薬剤師、プライマリ・ケア医の多職種介入、家庭での遠隔モニタリング、患者自己管理、うつ病のスクリーニングと治療)と通常治療との比較
・アウトカム:患者アンケートスコア、死亡率、入院率、うつ症状スコア
・結果:
・アンケートスコア=有意差なし。
・死亡率、入院率は介入群で少ない4.3%vs.9.6%。
・うつ病患者の改善は介入群で有意に大きい
・1年間の再入院率に差はない
・結論:多面的な心不全疾病管理は、通常管理に比べて患者の健康状態を改善しなかった

### 多職種が介入する患者管理は、心不全では概ね効果があるが、ないとする報告もあります。この違いは介入内容によるものおよびアウトカムの設定にあると思われます。

当院としては、まず今までやっている、毎日の体重、血圧測定とその記録、減塩、禁煙、運動の推奨(パンフ作成)に加え、もう少し多職種で関われないか、例えば、ナースによる待ち時間での教育、薬剤師のアドヒアランスへの介入などを、今後スタッフと検討してみようと思います。

さらに、やはり今後は基幹病院の主治医や看護チームとの連携、退院時カンファ、在宅診療が必要な場合の引き継ぎなどを進めていければと思います。まさに病診巻き込んでの包括的ケアが必要だと、改めて思います。

今回のEBM、行動変容への寄与度としては5段階のうち3くらいです。具体的にどんな介入をしたら良いかが、今ひとつわからなかったから。そういうのは、先進的な施設などの経験知のほうが良いのかも。

$$$ 医院向かいの桜。ほぼ満開となりました。
慢性心不全を再入院させないための多職種包括的疾病管理は有効か?_a0119856_22365984.jpg

by dobashinaika | 2015-04-07 22:41 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

βブロッカーは心房細動合併心不全の予後を改善しない:Lancet誌メタ解析

Lancetオンライン版
Efficacy of β blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient data meta-analysis


疑問:βブロッカーは心房細動合併心不全の予後を改善させるか?

方法:
・メタ解析、ITT解析試験対象
・心不全患者で登録時洞調律または登録時心房細動別に、βブロッカーvs.プラセボ
・主要アウトカム:全死亡

結果:
1)全18254例;洞調律76%、心房細動17%

2)粗死亡率(平均1.5年追跡):洞調律群16%、心房細動群21%

3)死亡率(βブロッカー群の対プラセボ群ハザード比)
   洞調律例 0·73, 0·67—0·80; p<0·001
   心房細動例 0·97, 0·83—1·14; p=0·73

4)心房細動例では主要アウトカムのサブ解析でも一様に死亡率悪い

解釈:この所見からは、心房細動合併心不全の予後改善のための標準治療として、βブロッカーはレートコントロール以外では進んで使うべきでない

### 結構衝撃的な結果ですね。たしかにRACE II試験でβブロッカーなどで心拍数が目標110でも80でもアウトカムは変わらなかったことから、単純に心拍数だけが心房細動の予後に関係するのではないことは予想がつくかもしれませんが。

確認として、両群間のベースラインのプロファイルは、心房細動群の方が年齢が69歳で、洞調律例の64歳より高齢である以外、基礎疾患、左室機能、心拍数などには差がないようでした。また心房細動例の抗凝固療法施行率は58%です。

心房細動例では脳卒中が多いためかと思いがちですが、死因を見ると脳卒中は心房細動例で4%、洞調律例で2%でした。かりに心房細動例も2%だったとしても死亡率は20%大勢に変わりないようです。

心房細動では、脈の不整性そのものが心機能を悪くする要因であり、心拍数はあまり関係ないのかもしれません。

ただし、気になる点として、心房細動の診断が登録時心電図のみであること、心不全の定義が明記されていないこと、とくに左室駆出分画が表示されいて27%とかなり低めですが、心房細動中のEFのみの評価で良いのかどうか疑問です。かなり心機能の悪い症例も含まれているかもしれません。心機能の割に登録時の心拍数が、平均81とかなり低いのも、初めからイベントが少なく、βブロッカーの活躍範囲が狭かった可能性もあります。

いろいろ検討したいところがたくさんありそうです。
by dobashinaika | 2014-09-12 21:40 | 心房細動:アップストリーム治療 | Comments(0)

心不全+血管疾患合併心房細動患者ではワルファリンに抗血小板薬を追加すべきか?:JACC誌

JACC 4月28日オンライン版

Antithrombotic treatment in patients with heart failure and associated atrial fibrillation and vascular disease: A nationwide cohort study
Morton Lamberts et al
10.1016/j.jacc.2014.03.039


【疑問】心不全および血管疾患患者合併心房細動患者において、VKAに抗血小板薬を追加したほうがよいか?

P:デンマークの全国登録患者:1997−2009年の間にフォローされた心不全、血管疾患合併例(入院)

E/C:ビタミンK阻害薬/ビタミンK阻害薬+抗血小板薬

O:血栓塞栓症、心筋梗塞、重大な出血

【結果】
1)全37,646例;平均74.5歳、女性36.3%、平均3.0年追跡

2)心房細動有病率20.7%、罹患率17.2%

3)ビタミンK阻害薬vs.ビタミンK阻害薬+抗血小板薬
血栓塞栓症:HR0.91 (0.73-1.12)
心筋梗塞:1.11 (0.96-1.28)
出血:HR1.31 (1.09-1.57)

4)心房細動の新規発症患者対象のビタミンK阻害薬vs.ビタミンK阻害薬+抗血小板薬
血栓塞栓症:0.77(0.56−1.06)
心筋梗塞:1.07 (0.89-1.28)
出血:2.71 (1.22-2.21)

5)心房細動なし群では血栓塞栓症あるいは心筋梗塞リスクにおいて、抗血栓療法の有無は関係なし。出血だけを増やした(VKA群,
抗血小板薬追加群を問わず)

【結論】心不全、血管疾患合併心房細動におけるVKA+抗血小板薬追加療法は血栓塞栓予防、冠動脈疾患予防のベネフィットをもたらさず、出血のみ明らかに増やす

### 意思決定の話ばかりで飽きますので、心不全+血管疾患+心房細動という高リスク例に対しワルファリンに抗血小板薬を追加したほうが良いかという、大変重要な問題に関するコホート研究です。例によってデンマークの後ろ向きコホート。

上記の他に心房細動の有無での粗発生率比較では血栓塞栓症は5.8%vs. 4.1% , 重大な出血は5.6%vs. 3.7%とのことです。

血管疾患とは、陳旧性心筋梗塞、大動脈プラーク、末梢血管疾患、PCIまたはCABG施行者となっています。

このデータを見るかぎり、冠動脈疾患の予防はワルファリンだけで十分であり、抗血小板薬を追加するとベネフィットは同じで出血だけ増えていいことなし、のようにも取れます。

が、もちろん後ろ向きコホートで未知の交絡因子はありますし、そもそも抗血小板薬追加に関するランダム性はありません。INR管理状況も不明です。

あくまで、デンマークの(またまた)大規模なコホートを使って調べてみたら、抗血小板薬追加しなくても場合によっては良さそうかも、くらいにとっておきます。
by dobashinaika | 2014-05-07 19:59 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

心房細動合併心不全患者の心拍数と予後との関係:JACC HF誌

JACC HF 4月30日オンライン版より

Is Heart Rate Important for Patients With Heart Failure in Atrial Fibrillation?
Damien Cullington et al
doi:10.1016/j.jchf.2014.01.005


【疑問】心房細動合併心不全患者では心拍数は予後に関係するのか?

P;LVEF50%未満の心不全患者2039人のうち488人(24%)の心房細動患者。および1年間(心不全の)最適治療を試みた外来患者841人中心房細動だった184人(22%)

E:心房細動患者(Aの24%488人およびBの22%184人)

C;洞調律患者

O:生存率

【結果】
1)生存年:心房細動群6.1年 vs. 洞調律群7.3年

2)ハザード比:心房細動群1.26 (1.08-1.47; p=0.003)→covariate adjustment後有意差なし

3)Cox比例ハザードモデルで補正後、心拍数と生存率は心房細動群で関連なし
治療最適化前HR0.94(0.88-1.00, p=0.07)、治療最適化後HR1.00 (0.99-1.00. p=0.84)

4)洞調律群では心拍数と生存率に関連あり
治療最適化前HR1.10 (1.05-1,15, p<0.0001)、治療最適化後HR1.13 (1.03-1.24, p=0.008)

【結論】心不全や左室機能低下患者では、安静時心拍数と生存率は洞調律患者では関連あるが、心房細動患者では関連なし。

### RACE II試験でも心拍数80を目指した群と110を目指した群で予後に差はなかったわけですが、RACE IIの場合はNYHA III以上は含まれていませんでした。

今回はRACE IIの結果が心不全患者に適用できたとも考えられます。どの程度にコントロールしたか、あるいは、もともとどの程度の心機能低下だったかも相当問題になりますので、原文あたってみます。
by dobashinaika | 2014-05-02 23:49 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

心房細動患者のイベントは脳卒中より心不全が多い:EHJ誌より

Eur Heart J 11月25日付オンライン版より

Clinical course of atrial fibrillation in older adults: the importance of cardiovascular events beyond stroke
Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht483


【疑問】高齢者心房細動のイベントで重要なものは何か?

【方法】
・米国の出来高払メディケアの受給者を対象とした後ろ向きコホート研究
・1999年〜2007年に罹患した65歳以上の心房細動
・アウトカム:死亡率、入院/心不全緊急ケア、心筋梗塞、脳卒中、消化管出血

【結果】
1)対象186,461人

2)死亡率:19.5%(1年)、48.8%(5年)

3)5年間のイベント内訳:心不全入院13.7%、新規発症脳卒中7.1%、消化管出血5.7%、心筋梗塞3.9%

4)上記イベントは、年齢、CHADS2スコア上昇ともに増加

5)イベントの既往のある例44,479例中の5年間死亡率:最近の出血例70.1%、脳卒中63.7%、心筋梗塞54.9%

【結論】高齢者の最近発症の心房細動においては、死亡が発症5年間で最多のイベントだった。非致死性心血管イベントとしては心不全が最多だった。

### 1999年〜2007年ですので、まだNOACも当然出ていないし、いまのように抗凝固療法の必要性もそれほど重要視されていなかった時代です。
にも関わらず、心房細動患者さんの大イベントというのは脳卒中よりも、死亡や心不全が多いという趣旨です。

同様の趣旨を説いた論文としてはRELY試験のサブ解析があります。
http://dobashin.exblog.jp/18603453/

これは死因についての解析ですが、抗凝固療法をしっかりやれば死因でさえも、脳卒中より、心血管死が多いことが示されています。

さらに別の大規模コホート研究では心房細動の予後に影響を与える因子としては、脳卒中よりは癌、腎不全、COPDが挙げられています。
http://dobashin.exblog.jp/17196337/

心房細動ではまず「脳を守る」。でもその前に、あるいはそれと同時に「心臓を守る」または「全身を診る」
結局ここに行き着きますね。やっぱり。
by dobashinaika | 2013-12-02 19:52 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


by dobashinaika

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