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急性期処置及び周術期におけるNOACの管理13の指針


AHAから各種急性期ケアおよび周術期におけるNOACに関するステートメントがでました。
少し前にもACCから出ていますが、こちらはNOACに特化しています。
例によってACCのメルマガのまとめから

1)NOACは,AFやVTEでのワルファリンの代替薬あるいは第一選択薬として広く使用されている

2)NOACは,ワルファリンに比べ迅速な効果と短い半減期,より安定した薬物動態をもつ

3)NOACのモニタリングはルーチンには勧められないものの,正常範囲のAPTTはダビガトランの治療域に達していないことを示す。抗Xa活性が同定できないレベルであれば,リバーロキサバン,アピキサバン,エドキサバンが臨床的に適切なレベルではな

4)医療施設は,抗凝固薬中和に関するプロトコールを多職種に示す形で作成すべきである

5)ダビガトランはイダルシズマブの2.5g2回投与で迅速に中和される。プロトロンビン複合体製剤(PCC)や透析は経口摂取後数時間が特に有効である

6)リバーロキサバン,アピキサバン,エドキサバンは薬剤特異的な中和薬が今とのところない。4因子PCCか新鮮凍結血漿が使用できる

7)NOAC使用下で頭蓋内出血が生じた場合,上記のような手順で中和が施行される。加えて血圧140未満が推奨される。出血後のいつ再開すべきかは定かでない

8)NOAC使用下での急性虚血性脳卒中の場合,感度の高い検査データがなければ,あるいはNOAC服用後48時間以上経過していなければ,tPAの使用は避けることが勧められる。一般的に,心原性脳梗塞の患者は発症1−2週間での抗凝固薬再開を控えることは避けられる。(TIAあるいは小梗塞なら短時間)

9)出血低リスク手技(歯科手技,皮膚疾患,眼科手技,生検なしの内視鏡)はNOACは止めない

10)出血中〜高リスク手技ではクレアチニンクリアランスに基づくNOACの停止が勧められている。ヘパリンブリッジはいらない

11)NOAC服用患者で急性冠症候群や緊急心カテが必要な場合,抗血小板薬2剤(DAPT)とヘパリンが開始され,NOACは緊急カテのときは中断される

12)冠動脈ステントが必要な場合,トリプルテラピー(NOAC+DAPT)の期間はリスクベネフィットに応じて決められる。PPIを処方し,NSAIDは避けること

13)カルディオバージョンおよびカテーテルアブレーション時は,NOACは3−4週はやめない,または経食道心エコーで血栓なしを確認する。NOACは継続またはカテの間だけ中止とする

### 網羅されています。何処かに貼っておきます。
ACCのパスウェイはこちら


by dobashinaika | 2017-02-24 19:01 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

「非心臓手術時の心臓リスク」管理のための10のポイント:JACC誌レビュー

JACCの「非心臓手術時の心臓リスク」に関するレビューですが,それをまたまとめ10か条がACCのメルマガで配信されていますので紹介します。
Cardiac Risk of Noncardiac Surgery
Debabrata Mukherjee, MD, F.A.C.C

もと論文はこちら
Cardiac Risk of Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol 2015;66:2140-2148.

<非心臓手術時の心臓リスクに関するレビューからの10のキーポイント>
1.周術期の大きな心イベントは1.4〜3.9%

2.多くの手術は待機的なので,このリスクを減らすための戦略を実施する機会(時間?)はある

3.上記イベントリスクのある患者を正確な同定することで,患者にリスクベネフィット比が伝えられ,限られた医療資源の配分,予防介入の効用,将来的なリサーチ分野などをガイドすることになる。

4.死亡や心筋梗塞のような主要心イベントの罹患率は,第一にベースラインリスクに規定される。ACC/AHAガイドラインでは,急性冠症候群と待機的非心臓手術の間はすくなくとも60日間は空けるように推奨している

5.現在のガイドラインでは中度〜重度の大動脈弁逆流については,観血的血行動態および心エコーによるモニターを行い,術後はICU治療が薦められる

6.いくつかの多変量リスクインデックスが有用:NSQIP, MICA, RCRI

7.予防的のためだけの冠動脈再建術は,心イベントリスクの減少のためには,手術によりリスクの高まる患者でさえ勧められない

8.ガイドラインは,以前から服用している患者のβブロッカー継続を勧めている(クラスI)。以前からの収縮期心不全,心筋梗塞,狭心症では大抵の場合恩恵をこうむる

9.抗凝固薬の利益は,ケースごとのその手術における出血リスクに基づく。出血リスク最小限〜ゼロの手術(白内障,小皮膚科的手技)においては,抗凝固薬の継続がリーゾナブル。人工弁及びさらなるリスク(心房細動,静脈血栓塞栓症の既往,左室機能低下,凝固能亢進状態)を有する患者では低分子ヘパリンによるブリッジングが適切かもしれない

10.米国のヘルスケアシステムが対費用効果をより良いゴールとしてみすえるには,もっと研究が必要。患者のアウトカムに標準を合わせた研究は必要

この元論文の肝の表です。参考になれば幸いです。
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$$$ 人のうちの庭を断りなく通過する近所の「うしにゃん」(模様がホルスタイン系なので^)
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by dobashinaika | 2015-11-06 22:06 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

心房細動アブレーション周術期のリバーロキサバンとワルファリンの無作為化比較試験:EHJ誌

Uninterrupted rivaroxaban vs. uninterrupted vitamin K antagonists for catheter ablation in non-valvular atrial fibrillation
Riccardo Cappato et al
EHJ First published online: 14 May 2015


目的:VENTURE-AFは、非弁膜症性心房細動カテーテルアブレーション時に中断なしで、リバーロキサバンとビタミンK阻害薬(VKA)の初の無作為化試験

方法:
P:カテーテルアブレーションが予定された発作性、持続性、長期持続性心房細動患者250名
E:リバーロキサバン20mg/日、術後4週間、中断なし
C:VKA
O:大出血(主要)、血栓塞栓症、他の出血、手技に関連したイベント(副次)

結果:
1)年齢59.5歳、男性71%、発作性74%、CHA2DS-VAScスコア1.6点

2)ACTで決めたヘパリン量:リバーロキサバン>VKA:(13 871 vs. 10 964 units; P < 0.001)

3)ACT値:リバーロキサバン < VKA:(302 vs. 332 s; P < 0.001)

4)大出血:0.4%(1例)

5)血栓塞栓症:0.8%(脳梗塞1例、血管死1例)

6)出血は全例VKA群でアブレーション後

7)その他のイベント、出血は同等

結論:心房細動アブレーション施行例において、中断しないリバーロキサバン使用は実行可能で、イベント率は中断しないVKA療法と同等

(COI:この研究のスポンサー、ファンドはJanssen Scientific Affairs LLC, a Johnson and Johnson Company and by Bayer HealthCare Pharmaceuticals)

###これまで観察研究はありましたが、RCTは初めてです。観察研究だと、このひとはリバーロキサバンが良さそうだ、こっちはワルファリンがいいなどと、医療者の恣意性が入り込みますので、RCTが出たことの意義は大きいと思われます。

症例数が少なく統計的処理を行うまでに至っていません。実際上問題となるのは、アブレーション関連タンポナーデの時の出血量と思われますが、Xa阻害薬のほうが頭蓋内出血のように心膜腔への出血量が少なくなるような血液凝固学的要因は考えつきません。が、一方、タンポナーデの時はドレナージしますので中和薬は必要なさそうです。あとは、アブレーション後数日までに起こる遅発性のタンポナーデですが、症例数が少なくどちらがどうということはまだいえないようです。

こうしたデータの積み重ねは非常に大切と思われます。

主な観察研究はこちら
http://dobashin.exblog.jp/19510118/

$$$ 今日はにゃんこでなくてカメ。ご近所のペットホテル玄関前でひなたぼっこしていました。
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by dobashinaika | 2015-05-15 22:26 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

ダビガトランの周術期管理に関する前向きコホート研究:Circ誌

Perioperative Management of Dabigatran: A Prospective Cohort Study
Sam Schulman et al
Circulation Published online before print May 12, 2015



背景:ダビガトランの周術期の使用法はいろいろなので、特異的なプロトコールによリ周術期の安全性を評価した

方法:
・ダビガトラン内服中で、待機的侵襲的手技を計画された患者
・最終用量の中止時期は、クレアチニン・クリアランスと手技関連の出血リスクによる
・ダビガトラン再開は手術の複雑性と出血合併症で決定
・主要評価項目=30日以内の大出血、その他項目=小出血、動脈血栓塞栓症、死亡

結果:
1)541例:標準リスク60%、高リスク40%

2)手術前中止期間:24時間46%、48時間37%、96時間6%

3)再開時間:プロトコール通り

4)大出血;10人1.8%

5)小出血28人5.2%

6)血栓塞栓症:TIA1人0.2%

7)死亡:4人(関係の内出血または血栓)

8)(ヘパリン)ブリッジは術前には行わず、術後9例1.7%で施行

結論:われわれの周術期ダビガトランマネジメントプロトコールは効果的で実行可能である

(COI:筆者らはベーリンガー始め数社からグラントサポートと謝礼を受けている)

### カナダ、マクマスター大学グループからの大変貴重な報告。
中断および再開のプロトコールは以下のとおり

<中断プロトコール>:
CCr>80:(標準リスク)24時間前、(高リスク)2日前、
50 < CCr <80:(標準リスク)24時間前、(高リスク)2日前
30 < CCr <50:(標準リスク)2日前、(高リスク)4日前、
<30:(標準リスク)4日前、(高リスク)6日前

<再開プロトコール>:小手術は手技当日夜から75mg1錠、翌朝から110mgまたは150mgx2の標準用量。高出血リスク手技では術後48〜72時間か
ら標準

このプロトコールで、ヘパリンブリッジなし(!)で行ったところ、出血、塞栓症とも少なかったとのことです。

これは大変貴重なデータですね。これまでワルファリンでは3〜5日前からの中断とヘパリンブリッジが推奨されていましたが、最近ヘパリンブリッジは出血ばかり増やして効果が少ないとの報告が目立っています。

このブログの論文は大出血率5.0%(ブリッジ施行)

RE-LY試験サブ解析の大出血率は、ダビガトランで6.5%、ワルファリンで6.8%(ブリッジ施行)
これら2つの試験ではヘパリンブリッジしなければ1.3〜1.8%で、今回の試験と同等の大出血率でした。

考えてみれば、ヘパリンブリッジ施行時、現実世界ではINRを確認しないで入院当日から即点滴されたり、腎機能などもあまり評価せず、点滴日数も深く吟味されないままこれまで行って来たわけで、それよりは今回のように腎機能と手術リスクでしっかりリスク層別化して、休薬と再開のプロトコールを決めてブリッジ無しで行ったほうが良いというわけですね。

で、その際は、半減期がかなり長く個人差があるワルファリンよりはNOACのほうが扱いやすいし、中断時間も短い分だけやる方としては足りやすいのかもしれません。

ダビガトランは、このように実臨床データの蓄積が他のNOACに比べて多いのが強みですね。この論文のプロトコールは広く使えると思われます。
なお同様の論文はこちら

$$$ ご近所の個人宅ですが藤の花で有名で、毎年一般公開されています。今年は例年より早く、今日で終わりでしたが、すでにかなり散り始めていました。雨が少なく咲いている期間が短かったそうです。でもしばし暑さを忘れさせてくれる空間でした。
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by dobashinaika | 2015-05-14 22:10 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

周術期のヘパリンブリッジにより大出血は増え血栓塞栓症は変わらない:TH誌

Perioperative bridging anticoagulation during dabigatran or warfarin interruption among patients with an elective surgery or procedureSubstudy of the RE-LY trial
J. D. Douketis et al
Thrombosis and Haemostasis 12月4日


疑問:ヘパリンブリッジは、NOACでも有効か?

方法:
・対象:RELY試験参加者のうち待機的手術/手技のために抗凝固薬を一時中断(1回め)した人
・ダビガトラン群、ワルファリン群でヘパリンブリッジした人としない人を比較
・脳卒中/全身性塞栓症、大出血、血栓塞栓症
・評価期間:術前7日間〜術後30日
・Cox regression

結果:
1)ブリッジ施行例:ワルファリン中断時のほうがダビガトラン中断時より多い:27.5% vs. 15.4%; p<0.001

2)ダビガトラン群の大出血:ブリッジ施行例で大出血多い:6.5% vs. 1.8%; p<0.001

3)ダビガトラン群の脳卒中/全身性塞栓症、血栓塞栓症:ブリッジ、非ブリッジで同じ:0.5% vs.0.3%;p=0.46

4)ワルファリン群の大出血:ブリッジ施行例で大出血多い:6.8% vs. 1.6%; p<0.001

5)ワルファリン群の血栓塞栓症;ブリッジ施行例で多い:1.8% vs. 0.3%; p=0.007

6)ワルファリン群の脳卒中/全身性塞栓症:ブリッジ、非ブリッジで同じ:0.5% vs. 0.2%;p=0.32

結論:RE-LY試験では、ダビガトラン、ワルファリンとも周術期のヘパリンブリッジにより大出血が増えた。

### 非常に興味深いデータです。

ヘパリンブリッジのプロトコールは、ダビガトランの場合、低出血リスク手術では24時間前に中止し高出血リスク手術では2〜5日中止(腎機能にもよる)。ワーファリンは主治医任せです。

このデータからは、一言で言えば「ヘパリンブリッジはワルファリンでもダビガトランでも、出血ばかりふやして、脳卒中/全身性塞栓症は予防しない」ということです。

まずもって、周術期に抗凝固薬を中断しても、脳卒中/全身性塞栓症発症リスクは大変低いのですね0.2〜0.3%しかありません。そこにブリッジした場合、むしろイベントが増えるような数字になっていますね(統計的有意差はありません)。

それに対し、ヘパリンブリッジした時の大出血リスクはワルファリン、ダビガトランとも6%台と高率です。

あたかも抗凝固薬をやめるとすぐにも脳塞栓を起こすような印象がありますが、実際は0.2〜0.3%と低値です。それでもインパクトは絶大なので、とにかくヘパリンでつないでという発想になりますが、やっても塞栓症は減らないし、むしろやや増やすかもしれない、それよりも結構出血を増やしてしまう。ということで従来からの治療法に再考を迫る結果になっています。

もちろん無作為割付でないので、ヘパリンブリッジをした例は塞栓症のリスクの高い既往例とかが多く、そういう例では出血リスクも大きいでしょう。また腎機能ほかも偏りがある可能性があります。また大出血の中身が記されていません。肝腎の頭蓋内出血はどうだったのか。

とにかく近頃ヘパリンブリッジは何かと論議を読んでいるところで、この際バッチリRCTして欲しいものです。

RE-LY試験の周術期サブ解析自体は以下
http://dobashin.exblog.jp/15598618/

ヘパリンブリッジへの疑義論文は以下
http://dobashin.exblog.jp/19307831/

$$$ 今日で、大きな病気をしてからちょうど4ヶ月になります。まだ4ヶ月しか経っていないのかという驚きにも似た時間間隔があります。これまでの同じ4ヶ月の何倍もの濃密な時間を経験したように思います。

先日、虹の儚さをつぶやきましたが、これはちょうど2ヶ月前に当院から西の空を見上げた時に見つけた虹です。この虹はいつまでも消えずにずっと残っていました。これまさにブリッジですね。
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by dobashinaika | 2014-12-08 22:36 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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