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日経メディカルオンライン連載「新規抗凝固薬、どう使い分ければいい?」更新いたしました

連載させて頂いております日経メディカルオンラインのプライマリケア医のための心房細動入門。第17回が更新されました。

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/odakura/201403/535432_4.html
(無料登録必要)

今回は「新規抗凝固薬、どう使い分ければいい?」です。
現在、最も注目度の高いテーマかもしれませんが、それだけいろいろな意見のあるテーマかと思います。

NOACはそれぞれ個性的でクラスエフェクト以上の差異があると思われます。薬剤特性、特に代謝排泄経路と服薬回数に大きな違いがあり、それぞれの大規模試験のアウトカム、サブグループ解析の傾向が異なっています。

これらのうちどのポイントにこだわるべきなのか。使われて日の浅い薬だけに、たくさん使っている医師でさえ、まだ手探りの状態かと思います。

今回提示したのは、現時点での私見であり、当然別の考え方もあると思われます。3ヶ月先、半年先にはまた違う見解が出てくるかもしれません。

ただ診療所診療の立場からは、開業医にとっては例えば院内処方の診療所だと、これほど高価な薬剤を3種類も4種類も仕入れておけない状況があります。また院外処方であっても、近所に門前薬局が1つだけという状況では(当院もそう)、そうそう「使い分け」できるわけではありません。ARBもDPP-4もそれほどこだわりのない、または患者さんが多くない診療所ではせいぜい1〜2種類しか仕入れていないと思われます。

そうした状況の立場と、全種類制約なく使えるような大きな施設とでは状況がかなり異なることは考慮すべきと思います。
by dobashinaika | 2014-03-25 18:48 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

3つの新規抗凝固薬の使い分けシェーマ日本語版:Clinical Cardiology誌より

11がつ28日にご紹介したCamm先生の3NOACの使い分けに関する私見に関するブログへのアクセス数が大変多く、お問い合わせもありましたので、とりあえず日本語にしてみました。参考にしてください。
Clinical Cardiology DOI: 10.1002/clc.22204
a0119856_0221119.jpg


この図の根拠としては
・大出血:ダビ110とアピで(ワルファリンより)少なかった
・消化管出血:ダビ150とリバーロで増加した
・虚血性脳卒中:ダビ150のみが少なかった
・虚血性心疾患:ATLAS ACS2 TIMI51でリバーロ(2.5ですが)が他の抗血小板薬より優っていた
・ダビ150と110は心筋梗塞を増加させた(RELYオリジナル)

等が挙げられています。

ただし脳卒中の二次予防で、なぜダビガトランが挙げられていないかについては記載がなかったようで、またそうしたエビデンスも私の記憶ではこれまで見当たらなかったように思います(違ってたらすみません)。

私としては、前にも述べたように各カテゴリーが並列に並べられているのはわかりやすい反面、ちょっと違和感があります。

まず絶対恣意的にはなれないカテゴリーとして薬剤特性、特に腎機能の縛りがありますので、それをクリアして後、安全性と有効性のどちらを重視すべき患者層を考える。その後にやや細かいところを考えるという手順が良いのではと思います。
その上で患者選好はまた違う次元として考える。

私の3NOACチョイスの際のアルゴリズムはそんな感じです。

以前のブログはこちら
http://dobashin.exblog.jp/19064861/
by dobashinaika | 2013-12-05 00:26 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

新規抗凝固薬の使い分けをどうするか;オピニオンリーダーの私見を読む:Clin Cardiol誌より

Clinical Cardiology 11月19日付オンライン版より

Practical Considerations for Using Novel Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation
DOI: 10.1002/clc.22204


2012ESCガイドラインの筆頭autherであるJohn Camm先生らによる、新規抗凝固薬についての実践的考え方に関するレビューが出ています。
その中の図2は、大変注目です。
a0119856_23541662.png


間接比較である限界を認識しつつも、サブ解析その他からある程度導き出される新規抗凝固薬のチョイスに関する考え方が、ある意味大胆に提示されています。

以前書いたようにARB、DDP4阻害薬、抗認知症薬、スタチンなどなど、予防薬の使い分けについては、肝代謝か腎代謝か、1日1回か2〜3回か、コストは安いか、発売が早くて使い慣れているか、MRさんが〇〇という分子薬理的違いを言ったから、講演会で高名な先生がこう言っていたから、こないだ患者さんに使ったら感触が良かったから、、などと言った「医者の事情」「(一部)患者の事情」「薬理作用」「(もしかすると)製薬会社の事情」などのカテゴリーを根拠に選ばれる事が多いでしょう。
直接比較がない以上、クラス内の使い分けはエビデンスに基づく、あるいはエビデンスが入り込む余地は多くはないと思われます。

一方NOACはどうでしょうか?やはり再三このブログで申しておりますし、Camm先生も強調しておられるように、仲介とされるワルファリン群の患者背景がかなり違います。違ったものを仲介とした比較にそう大きな意味は無いと思われます。ましてやサブ解析となりますと、もっと背景因子の異なる患者群同士の比較となりますので、その比較にどれだけ意味があるのか、その取扱には十分注意すべきと思われます。

とはいえ、上記のARB, スタチンにおいて病態生理や医者の好みと言った要素への依存度の大きかったのと比較すると、やはり間接比較がそれなりに出来る分だけNOACはエビデンスBased比較への依存度が上記薬剤よりは大きく考えることができるかとは思います。

そういう意味では、この図はエビデンスにこだわりを持つ専門医にとってはかなり使えるという印象を持ちます。
ただ、非専門医、プライマリケア医はこうした使い分けの考え方は、やはり細かな差異にこだわっているという印象があり、ここまでの使い分けを強いるのは酷かもしれません。
むしろ最下段の「Patient preference」の占める要素が大きいように思われます。
その意味で「Patient preference」は上記項目とは次元の違う、別の段に記されるべきかもしれません。

使いわけに対する私の見解は以前のブログで書きましたので参照してください。
http://dobashin.exblog.jp/18677495/

これをもとにCamm先生のシェーマの改訂版を作成しようと一瞬思いましたが、うまくできたらそのうち(いつになるか不明ですがw)アップしてみます。
by dobashinaika | 2013-11-28 23:56 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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