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脳卒中低リスクの人への抗凝固薬はこう考える:Stroke誌

Should Atrial Fibrillation Patients With Only 1 Nongender-Related CHA2DS2-VASc Risk Factor Be Anticoagulated?
Stroike;Mya 26;Epub ahead of print


疑問:性差に関係しない脳塞栓危険因子1つ(CHA2DS2-VAScスコア男性1点,女性2点)の人に抗凝固薬は必要か?

方法:
・一般住民対象
・2つの方法(Singer,Connolly)でネットクリニカルベネフィットを算出
・対象8962人:性差に関係しない危険因子0または1つ=25%。うち45%は抗凝固薬なし

結果:
1)平均追跡期間:1,028 ± 1,189日

2)脳卒中/全身性塞栓症年間発症率:危険因子なし0.68%vs.危険因子1つ2.09%(補正後2.82%)

3)危険因子1つの人のネットクリニカルベネフィット:ビタミンK阻害薬>無治療。抗血小板薬は無治療と差なし

結論:性差に関係しない危険因子を1つのみを持つひとにおいて,抗凝固薬の血栓塞栓症におけるネットクリニカルベネフィットは良好。

### 周知のように日本の代表的データベースでは,CHADS2スコア0〜1の人の年間脳卒中発症率は1%に満たないことが示されているわけです。
http://dobashin.exblog.jp/20541922/

1%以下の塞栓症に比べ大出血は1%以上といわれていますので,であれば抗凝固薬は適応にならないはずです。しかし現実にはJ-RHTYMレジストリーでも多くの低リスク患者さんに処方されています。また実際脳血管専門施設に搬送される脳塞栓症例の30%はCHADS2スコア0〜1の低リスク例であり,やはり救うべき対象として考えねばなりません。

どう考えたら良いか。
まあこれまでもさんざん言ってきてはいますが,CHADS2にしてもCHA2DS2-VAScにしても,低スコア層の患者プロフィールには相当の幅があるのです。例えばCHADS2スコア4点となると,糖尿病,高血圧,75歳以上,心不全の4つを合併する例というのは,相当絞られた患者集団です。一方,1点で高血圧だけなどとなると,相当に色々なレベルの人が含まれてしまう。「低リスク層ほど「リスク評価がアバウトになってしまう」。これこそがこうしたスコア化の宿命とも言える原理だと思われます。

ですので,低リスク層には,特に日本人のように欧米よりさらに低リスクの集団を扱う場合は,もう少し別の「サブスコア」みたいなものを考えないと,何でもかんでも適応になってしまうのではないでしょうか。

例えば年齢を70歳でさらに分けるとか,腎機能,左房径,血圧,糖尿病の重症度など,あまり煩雑でないしかし塞栓症に係る指標を新たに見出すことが必要とも思われます。指当り当院では,血圧,糖尿病は少ない薬剤で管理良好な例には1点では処方しないですね。一方,70歳以上でCCrが50前後,あるいは高血圧,糖尿病に複数の薬剤を使用してもやや管理不良などの例には積極的に処方します。左房径はエビデンス待ちです。

ただ指標を多くしてしまうと漏れも出てくるし,評価も煩雑になるというジレンマがある。これまだまだ難題です。

$$$ なぜに郵便局で冷やし中華?ゆうパックのサービスみたいです。
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by dobashinaika | 2016-06-17 21:35 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

CHA2DS2-VAScスコア0点の人の25%以上に抗凝固薬が処方されている(米国):JAMAIM誌

Oral Anticoagulant Prescription in Patients With Atrial Fibrillation and a Low Risk of ThromboembolismInsights From the NCDR PINNACLE Registry ONLINE FIRST
Jonathan C. Hsu et al
JAMA Intern Med. Published online April 13, 2015


疑問:低リスク患者にはどの程度抗凝固療法が行われているか?

方法:
・2008年〜2012年に施行された1,711,326人参加のPINNACLEという全国心血管疾患患者登録研究(米国)
・359,315人21.0%が心房細動
・76人の循環器専門医、287施設、33の州
・60歳未満、器質的心疾患なしのひと対象
・CHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコアとも0点

結果:
1)抗凝固薬処方率:CHADS2スコア0点=23.2%、CHA2DS2-VAScスコア0点=26.6%

2)両スコアで0点で処方されている患者は、より高齢で、メディケア受給または保険なし、高BMI、(アメリカ)北東または西部ではない層が多かった

3)発作性心房細動、喫煙者は少なかった

4)CHADS2スコア0点で処方されている患者には、男性、脂質異常が多かった

5)CHADS2スコア0点の処方予測因子(補正後):高齢、男性、高BMI、メディケア

6)アメリカ南部は北東部より処方率が低い

7)CHA2DS2-VAScスコア0点で処方されている患者の予測因子も同様

考察:
・米国の若年者の大規模登録研究では、ガイドラインに反し低リスク患者の約25%に抗凝固薬が処方されていた
・特異的な患者背景が存在した
・今回の所見は公衆衛生上重要な知見である
・限界として、DVT,肺塞栓なども診断に含まれている、電気的除細動やカテーテルアブレーションのデータが含まれていない

### JAMAIMのResearch Letter.スコア0点でも25%の人に処方されていたというのは、多いなと思います。より高齢、保険なし、肥満などはCHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコア、以外のリスクが考慮されているためと思われます。

当院でも、現在60歳位の方で、40代から慢性心房細動でCHADS2スコアがクローズアップされるずっと前からワルファリンが処方されている方がおります。ずっと以前は慢性心房細動なら若い方でも出していたと思います。

スコア1点の場合、より高齢(70代)とか、他に喫煙、腎機能低下など、他の動脈硬化のリスクも加味して適応を決定していますが、さすがに今0点の人は(特にCHA2DS2-VAScスコア)に処方することは相当慎重にすべきと思われます。

$$$ 今日のにゃんこ。近くの神社脇にて撮影、近寄っても悠然としていました。
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by dobashinaika | 2015-04-17 22:34 | 患者さん向けパンフレット | Comments(0)

低リスクの人に抗凝固療法をすべきか?再論:TH誌

先日の「低リスク患者の抗凝固療法の総説」に関するエディトリアルです。
Stroke risk in atrial fibrillation: Do we anticoagulate CHADS2 or CHA2DS2-VASc ≥1, or higher? Nielsen et al
Thrombosis and Haemostasis
http://dx.doi.org/10.1160/TH15-02-0154


元の総説についてのブログはこちら
http://dobashin.exblog.jp/21017387/

このエディトリアルに興味深い表がのっています。
これを見るとたとえCHA2DS2-VAScスコア0点でも0.04〜2.4%と脳卒中発症率に結構な幅があるようです。
アウトカムの取り方や、対象が入院患者かコミュニティーか、血圧などの管理状況によってもかなり異なると思われます。
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またこの元論文のグラフを見ても、対象のセッティングによってCHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコアとも、かなり研究によってばらつきがあることが一目瞭然です。
これによれば日本の発症率は最下位レベルです。
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こういうのを読めば読むほど、リスク層別化の難しさを知らされます。

個人的には、何回も言いますが
・CHA2DS2-VAScスコア0点は真の低リスクとして投与しなくて良い
・2点以上はなるべく投与の方向
・1点の場合、年齢、血圧管理、血糖管理、喫煙、腎機能その他のリスクの併存などをより詳細に「考慮」して考える。特に低リスクの時は、スコアリングにあまり縛られず、脳卒中(動脈硬化)のさまざまなリスクを考慮、という方針です。

$$$自宅では本日桜開花宣言でした。
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by dobashinaika | 2015-03-31 23:06 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

デンマークの大規模コホートでは低リスク患者の脳卒中発症率は低くない:JACC誌

Oral Anticoagulation, Aspirin, or No Therapy in Patients With Nonvalvular AF With 0 or 1 Stroke Risk Factor Based on the CHA2DS2-VASc Score.
Lip GY et al
J Am Coll Cardiol. 2015 Mar 5


背景:リスク因子1個の心房細動患者に関する最適な治療についてのコンセンサスはない

目的:CHA2DS2-VAScスコア0,1点患者における抗凝固薬のインパクトと梗塞、出血リスクを評価する

方法:
・デンマーク市民登録システム、デンマーク国内患者登録、デンマーク国内処方登録
・CHA2DS2-VAScスコア1,2点で新規発症非弁膜症性心房細動のある退院患者39,400人
・無治療=23,572人、アスピリン5,353人、ワルファリン=10,475人

結果:
1)無治療患者の脳卒中リスク(ITT解析):0点(男)=0.49/100人年、1点(女)=0.47/100人年

2)上記患者の出血リスク:1.08/人年(1年)、0.97/100人年(フル追跡)

3)スコア1点追加後(男1点、女2点)脳卒中リスク:1.55/100人年、約3倍増加

4)上記患者の出血リスク:2.35倍、死亡リスク:3.12倍

結論:低リスク患者(CHA2DS2-VAScスコア0点(男)1点(女)は真の低リスク患者。1点追加で無治療の場合イベント率は明らかに増加(特に死亡率)

### デンマークの大規模登録研究を統合した、壮大な低リスク患者集団のメダデータ?です。登録期間は一番古い研究で1977年から、新しいのでも1995年からとかなり以前からのものです。高血圧合併率は32〜39%くらいのようです。

低リスク患者をどうするかが最近盛んに論文をにぎわせていますね。先日取り上げましたが以下の総説がよくまとまっています。
http://dobashin.exblog.jp/21017387/

CHA2DS2-VAScスコア裏付けとなった有名なデンマークの国内登録研究では、CHA2DS2-VAScスコア1点の入院及び血栓塞栓症死亡率は2.01%(1年)、10年追跡で1.45%でした。当然ながら上記結果と一致しています。
http://dobashin.exblog.jp/12036073/

一方、何回も引用しますが日本の代表的登録研究のプール解析では、CHA2DS2-VAScスコア1点でなんと0.93%です。
http://dobashin.exblog.jp/20541922/

日本の登録は、最近の登録であり、登録施設も循環器専門施設が多いからという説明でよいのでしょうか。大規模登録研究だと例えば血圧、糖尿病の管理状況や、診断自体の精度にも日本のものほど高くないことが予想されます。しっかりとした診断と基礎疾患の的確な治療がなされた場合、高血圧だけの方、糖尿病だけの方などは低リスクなのではないかとますます思えてきますが。。。。

やはり65歳〜69歳と70歳〜74歳で分けるとか、血圧管理良好群と不要群で分けるなど、CHA2DS2-VAScスコア1点をもう少し木目細かにリスク層別化したmodifiedスコアが必要に思います。そうすると簡便さが失われうわけですが。。

$$$ 散歩道でもようやく梅の花がほころび始めました。仙台は梅と桜が一緒に来る。本当なんですね。
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by dobashinaika | 2015-03-25 22:30 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

低リスクの人に抗凝固療法をすべきか:抗凝固療法の適応に関する総説。TH誌

Stroke risk in atrial fibrillation: Do we anticoagulate CHADS2 or CHA2DS2-VASc ≥1, or higher?Jonas Bjerring Olesen et al
Thrombosis and Haemostasis http://dx.doi.org/10.1160/TH15-02-0154


Thrombosis and Haemostasis誌からOlsen先生の「抗凝固療法の適応に関する総説」が出ています。
非常に勉強になりますので、要約しておきます。

イントロ:
・これまでのVKAに関するRCTでは、非抗凝固療法群の年間脳卒中発症は4.5人
・VKAは年間脳卒中/全身性塞栓症発症率は1.5−2.4人
・NOAC(ダビガトラン、アピキサバン)はVKAよりもよく減らす
・しかしNOACのRCTではCHA2DS-VAScスコア1点の多くは除外されている

CHADS2スコアとCHA2DS-VAScスコアはなにが違うか
・「リスク因子1つ(「女性」を除く)で抗凝固療法推奨:CHA2DS2-VAScスコアで男1点、女2点)」は、とくにNOACとTTR70%以上のワルファリンで一般的に推奨される
・スコア別非抗凝固時血栓塞栓症発症率は、試験により差異有り:選択バイアスの違い

CHADS2スコア:
・日本の2つの試験(Suzuki et al, Okumura et al)とATRIA試験の1,2点の発症率は非常に低い
・他の試験のワルファリン群や、ワルファリン対照試験の偽薬群よりも低い
・血栓塞栓症発症率(1年間):Suzuki et al=1.3%, Okumura et al=1.5%, ATRIA=2.1%
・ATRIA研究:初発心房細動の組入れ、ヘルスプランのない患者の除外、診断から12ヶ月間の外来患者は除くなどの条件あり
・Framingham研究:CHADS2スコア0点も示している
・NRAF研究:上記より高リスク。入院患者対象のためだが急性心房細動、65歳未満は除外
・デンマーク、スウェーデンの研究は入院患者対象であり高リスク
・デンマークの研究=3.7%(男), 5.4%(女)、スウェーデンの研究=4.5%
・上記3研究はよりリアル・ワールドに近いように思われる
・ある研究ではCHADS2スコア0点でも高リスクであり、他の研究では1点では抗凝固療法を正当化できない

CHA2DS2-VAScスコア:
・European Heart Survey, Suzuki et al, Singer et alの研究のCHA2DS2-VAScスコア1,2点は低発症率
・上記デンマーク、スウェーデンの研究では高発症率:これらの研究では臨床データの欠落、特定患者に抗凝固療法が施行されなかった理由が明確になっていない
・近年、抗凝固療法が推奨される転換点(血栓塞栓>出血)は脳卒中/全身性塞栓症は勝率0.9%/年と言われていて、CHA2DS2-VAScスコア1点でさえ当てはまる。

血栓塞栓イベント:
・近年、Fribergらはイベントの定義(虚血性脳卒中か脳卒中/全身性塞栓症か)のインパクトを見事に指摘
・定義の絞込により発症率は0.5~0.9%減少する
・後に抗凝固療法を施行した患者が除外されるのも問題
・TIAは容易に見過ごされないようにすべき

CHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコアをどう使うか:
・スコア1点の人に利益があるかどうかは、対象選択による
・診断直後が最もリスクが高いことが報告されている
・ある患者群では一時的抗凝固療法のみで良いかもしれない
・比較の際、ハザード比は適切なでない
・ハザード比は、直近のリスク記載であり、リスクが競合した場合高齢者よりも若年者においてより重要となりやすい
・注意深い臨床家は、他のデータを臨床の場に取り入れている:同じ80歳でも動脈硬化疾患や入院患者の場合などは無症候の外来患者に比べて高リスクと捉える
・スコアの各項目でリスクは代わる
・全てのリスクが同等ではないので、スコアリングを使う場合は実用性やシンプルを求めるときである
・低点数のひとは、スコアを厳格に使うべきではない
・心房細動の罹患期間や患者の価値、好みを意思決定に組み入れるべき
・最近の研究では、患者は1つの脳梗塞を避けるのに4つの大出血まで許容するとされる

将来の展望:
・抗凝固療法適応は統一性なし:高リスクに使用されない、または低リスクで使用多い
・注目すべきはスコアの洗練化ではなく、医師の正しいリスク評価
・ESCは低、中、高リスクといったカテゴリー化を強調しない
・かわりにリスクに基づく連続的なアプローチを推奨
・スコアの厳格な使用ではなく、まず真の低リスクをを同定するために使う。その次に1点の人を考える
・将来より良いスコアが必要かもしれないが、そのときには非抗凝固療法群は設定できないかもしれない
・新リスクスコアは臨床的に実用性のある3〜5年単位の絶対リスクを用いるべき
・全部のリスクが同等である必要はない

### かなり親和性を感じる言説です。
・スコアリング設定のもとになる非抗凝固時のリスク評価は対象の選択バイアスに左右される
・スコアには時間的要素が入っていない
・ハザード比を用いると高齢者には当てはめにくい
・各スコアの項目は同レベルには扱えない
・他の動脈硬化のリスクや心房細動罹患期間も考えるべき
・特に低リスクでは、スコアに縛られない
・リスクの低い患者の特定にまず使うべき

といったところです。

それにしてもやはり日本の観察研究の脳梗塞発症率は世界的に見ても低いのですね。
CHA2DS2-VAScスコア1,2点の時は、他の動脈硬化リスク、心房細動罹患期間なども加えて流動的に考えるという姿勢を再確認しました。
Editorialの方も面白いですが、これは後日

$$$ 散歩コースにあるせまい路地の坂。しかも階段。路地裏、坂、そして階段と来ればなんとしても行きたい気分になります。以前ちょっと住んでいた東京はそういう坂がたくさんあってワンダーランドでした。仙台は少ないですが、それだけに見つけると秘密基地のようで誰にも教えたくありません(笑)。自分だけの秘密基地を持つのも散歩の極意です。
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by dobashinaika | 2015-03-19 00:01 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

カナダのガイドラインで抗凝固適応なしは実は「低リスク」ではない?:CJC誌

Canadian Journal of Cardiology DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.cjca.2014.10.018
Atrial fibrillation patients categorised as ‘not for anticoagulation’ with the 2014 Canadian Cardiovascular Society algorithm are not ‘low risk’
Gregory Y.H. Lip et al


疑問:カナダの心房細動ガイドラインで抗凝固療法の必要なしとされた患者は本当に低リスクなのか?

方法:
・65歳未満でCHADS2スコア0点の患者222582例を、CHA2DS2-VAScスコア(女性を除く)に当てはめる
・カナダのガイドラインで抗凝固療法必要なしの人で、CHA2DS2-VAScスコアで適応となる人のイベントレートを算出
・Cox比例ハザードモデル

結果:
1)ESCガイドラインで抗凝固適応かつカナダのガイドラインで抗凝固適応とならない人の年間虚血性脳卒中/全身性塞栓症発症率:4.32/人年 (3.26-5,74)

2)ESCガイドライン抗凝固適用なしとされたザブグループに比べハザード比3.08 (2.21-4,29)

3)血管疾患ありかつCHADS2スコア0点(カナダではアスピリンのみ推奨)のイベント発症率;4.84 (3.53-6.62)

結論:2014のカナダのアルゴリズムに従うと、抗凝固療法必要なしのサブグループの1年間脳卒中発症率は高い。これは「低リスク」ではないといえる。
CHA2DS2-VAScスコアに基づいたESCのガイドラインがよりリファインされている。

### またもLip先生からの挑戦状?です。
カナダのガイドラインで抗凝固適応なしかつESCで適応ありというと、女性を除くとなっているので「65歳未満でCHADS2スコア0点で血管疾患だけ持つ人」ということになります。

この特性のひとはどういう人なのか、以前から疑問なのです。若くて危険因子がないのに血管疾患あり。ちょっと考えにくいのですが(脂質異常症、喫煙、家族歴などがある人でしょうか)、そうした集団のイベント発生率は結構高いようです。元データをあたってみたいと思います。
おそらくデンマークあたりのNational datebaseだと思われますが、ESCはとにかくこの北欧中心の後ろ向き大規模コホートが後ろ盾みたいで、後ろ向きコホートだって色々バイアスがあると、ちょっといいたくなる気もします。

それにしてもLip先生のCHA2DS2-VAScスコア推しの姿勢は積極的ですね。こうしたconの意見をすぐに掲載するCJCのレビューアーにも敬意を評したいところです。

カナダのガイドライン作成委員会からのreplyが楽しみです。
Lip先生、日本のガイドラインにはどのような意見を持っているのか、聞いてみたいです。
カナダの新ガイドラインはこちら
http://dobashin.exblog.jp/20248153/
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柿の実がたわわに実っています。京都嵯峨野に落柿舎という、たしか芭蕉の弟子の去来の別荘があったと思いました。落柿舎なんてまさにシブい命名ですね、改めて。この実が落ちる頃、木枯らしが吹くのでしょう。
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by dobashinaika | 2014-10-20 21:11 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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