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心房細動アブレーションは脳卒中や死亡率改善と関連あり:EHJ誌

Catheter ablation for atrial fibrillation is associated with lower incidence of stroke and death: data from Swedish health registries
Eur Heart J First published online: 16 March 2016


疑問:心房細動アブレーションは脳卒中や死亡率を減らすのか?

方法:
・スウェーデン登録研究,361,913例の心房細動患者
・7年間,アブレーション5176件,4278例

結果:
1)アブレーション患者:アブなし例に比べ若年(58.7 vs. 74.7 years, P < 0.001),CHA2DS2-VAScスコア低値(1.5 ± 1.4 vs. 3.6 ± 1.9, P < 0.001)

2)年間虚血性脳卒中発症率(プロペンシティースコアマッチ後,平均追跡期間4.4年):アブ群vs. 非アブ群=0.70 vs. 1.0%, P = 0.013

3)死亡率(プロペンシティースコアマッチ後):アブ群vs. 非アブ群=0.77 vs. 1.62%, P < 0.001

4)年間虚血性脳卒中ハザード比(多変量解析):0.69, 95% CI 0.51–0.93

5)死亡率(多変量解析後):0.50, 95% CI 0.37–0.62

6)脳卒中減少率はCHA2DS2-VAScスコア2点以上(HR 0.39, 95% CI 0.19–0.78),およびでアブレーション後6ヶ月以上で除細動なしの例(HR 0.68, 95% CI 0.48–0.97)でより顕著

結論:アブレーションと虚血性脳卒中,死亡率減少とは関連あり。よりハイリスク患者ほど効果大。

### 最近アブレーションの脳塞栓あるいは死亡率改善効果を示唆する研究が散見されるようになっていますね。これはその中でもかなり大規模な登録研究です。かなりの因子で補正していますので,そろそろアブレーションの威力を本格的に考えたほうが良いかなと思ったりもします。

ただ年齢とCHA2DS2-VAScスコアがなり違うので,補正したと言ってもバイアスはかかっているかと思います。若く,低リスクのうちに受ければ良いと言うのは間違いないと思われます。ただ症状なしでも受けるかどうかは超難題。

$$$ 日曜は恒例の広瀬川散歩からのー八幡神社お参り。まだ冬の気配残る清澄な空気。でもちょっと温い気配。
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by dobashinaika | 2016-03-28 22:11 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

ケアネット連載「第50回 心房細動関連脳卒中の5年生存率は39%」更新いたしました

ケアネット連載 〜Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。

今回は「第50回 心房細動関連脳卒中の5年生存率は39%」です。

心原性脳塞栓症はやはりしっかり治療しなければならないことを痛感させる内容です。

http://www.carenet.com/series/afjournal/cg001089_0050.html?keiro=backnum
(要無料登録)
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by dobashinaika | 2016-02-05 21:50 | Comments(0)

心房細動関連脳卒中の5年生存率は39%:Stroke誌

Rates and Determinants of 5-Year Outcomes After Atrial Fibrillation–Related Stroke
A Population Study
Derek T. Hayden et al
STROKEAHA.115.011139 Published online before print October 15, 2015


方法:
・アイルランドのコホート研究
・North Dublin Population Stroke Study
・心房細動患者の脳卒中5年生存率,再発率,後遺症,薬剤効果

結果:
1)568の新規脳卒中患者中心房細動関連脳卒中177例(31.2%)

2)虚血性脳卒中5年生存率:39.2%(31.5〜46.8)

3)5年生存率悪化の独立関連因子(ハザード比):
CHA2DS2-VAScスコア1.34,CHADS2スコア1.42,National Institute of Health Stroke Scale1.09,INR治療域(2.0)以下3.29

4)5年生存率改善の関連因子:
ワルファリン0.40,スタチン0.52

5)5年再発率:21.5%

6)再発率悪化の関連因子:
持続性3.09,CHA2DS2-VAScスコア1.34

7)ナーシングホームケアは25.9%で必要

結論:心房細動関連脳卒中は,非常に高い長期の死亡率,機能不全率,再発率,介護必要率に関連。国家的な診断と予防戦略が必要

### 日本の久山町研究でも,心原性脳塞栓例の1年生存率は50%程度,5年生存率は30%程度ですから同じような結果です。

各種がんに比較しても相当悪い予後ですね。ワルファリンがいいのはわかりますが,スタチンは意外かもしれません。
INR治療域以下もかなり良くない数字ですね。

改めて心原性脳塞栓の恐ろしさを感じます。

$$$ これは2週間前。この10月下旬というのは冬への助走期間。今どうなってるか明日見に行ってみます。
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by dobashinaika | 2015-10-22 21:50 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

心房細動関連脳梗塞発症後の生存期間(中央値)は1.8年: Neurology誌

Long-term survival after ischemic stroke in patients with atrial fibrillation
Margaret C. Fang et al
Neurology March 25, 2014 vol. 82 no. 12 1033-1037

背景:心房細動関連脳卒中の長期予後は驚くことに、あまり知られていない

方法:
・米国東海岸の病院(UCSFなど)の心房細動患者13559例を平均6年追跡
・その中の虚血性脳卒中1025例対象
・対照:非脳卒中患者(背景マッチング)

結果:
1)脳卒中後生存期間中央値:1.8年:対照群5.7年、ハザード比2.8

2)脳卒中後6ヶ月後の生存例(576例)のハザード比2.0

3)死亡リスクは脳卒中重症度と強く相関
大障害残存例ハザード比2.9
非脳卒中群に比較しての重症障害者のハザード比8.3

結論:心房細動関連虚血性脳卒中の死亡率は(脳卒中なしの)3倍。脳卒中の直後回中にかかわらず脳卒中の重症度と死亡率は関連した。抗凝固療法は発症30日の短期予後よりも長期予後改善にも有用

### ツイッター経由で知った論文。昨年のものですが、大変重要なので読んでみました。

6ヶ月後に生存していた人でさえもその後も予後はやはり悪いということがポイントだと思われます。

心房細動関連虚血性脳卒中の予後は1.8年。脳卒中になるとならない人の3倍予後が悪い、と覚えておきます。

$$$ 今日のにゃんこ。一瞬白キツネかと思う凛々しい表情です。
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by dobashinaika | 2015-06-15 18:15 | 脳卒中後 | Comments(2)

ジギタリスは心房細動患者の死亡率上昇に関与する:JACC誌

休んでいる間に重要な論文が結構出ていますね。
まずはこれ。

Increased Mortality Associated With Digoxin in Contemporary Patients With Atrial Fibrillation: Findings From the TREAT-AF Study
Turakhia MP, Santangeli P, Winkelmayer WC, et al.
J Am Coll Cardiol 2014;64:660-668.


疑問:ジゴキシンは新規発症心房細動の予後を悪化させるのか?

方法;
・退役軍人協会からのTREAT-AF (The Retrospective Evaluation and Assessment of Therapies in AF) study のデータを使用
・2004~2008年まで、外来で90日の間に新たに診断された心房細動患者対象
・多変量解析、プロペンシティーマッチさせたCox比例ハザードモデル、感度分析を使用

結果:
1)353,168人年中、122,465人のうち、28,679人(23.4%)がジゴキシン使用

2)平均72歳。98.4%男性

3)死亡率:ジゴキシン群95 vs. 無治療群67 対1000人年。p<0.001

4)ジゴキシン使用は、死亡率の独立危険因子
     多変量解析後ハザード比:1.26(1.23−1.29.p<0.001)
     プロペンシティーマッチ後:1.21 (1.17-1.25. p<0.001)

5)服薬アドヒアランス補正後も同様

6)死亡リスクは年令、性別、腎機能、ベータ遮断薬、アミオダロン、ワルファリン使用に影響されない

結論;
ジゴキシンは服薬アドヒアランス、腎機能、心血管合併症、併存治療に無関係に、新規発症心房細動の死亡率を上げた。この所見は心房細動治療にジゴキシンを推奨している心血管関係の団体の推奨への挑戦

### 従来より、ジギタリスの心房細動レートコントロール関する効果については疑問符がついており、同様の試験でも正反対の解釈が発表されたりしていました。たとえば、AFFIRM試験のサブ解析です.以下のように2つの論文が正反対の結論を導いています。
http://dobashin.exblog.jp/17683246/

これらは、みな後付け解析であり、また対象例数も少なく、よりエビデンスレベルの高い試験が待たれていました。

今回の試験は、やはり観察研究ながら、傾向スコアマッチや多変量解析、感度分析などを駆使し、なるべく交絡因子を少なくする手法が施されています.また対象例数はかなり多いです。
これまでの研究の中では最も信頼に足る試験一つと思われます。なお心不全例は25%未満とのことです。

Limitationとしては、やはりそうとはいえ観察研究ですので、ジゴキシン投与の可否は現場判断になること、心機能が明示されていないので、ジゴキシン群では低心機能の例が多いかもしれないこと、退役軍人病院対象なのでほとんど男性であることなどがあげられると思われます。

機序としてはいろいろありますが、やはりジゴキシンの持つ迷走神経抑制効果は弱く、少しの運動などで相殺されてしまうことや、心房筋の不応期をかえって短縮される、あるいはくすりそのものの副作用など、以前から様々考えられていますね。

Editorialでも指摘されているように、この論文が出た以上、心房細動レートコントロールの第一選択としてジギタリスを使うことはしない、ということかと思います.そうはいっても当院でもまだかなりの方に処方しており、全国の施設でもまだまだ使われていると思います。ベータ遮断薬やCCBにどうきりかえるか、少々困った問題です。
by dobashinaika | 2014-08-23 10:00 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

心房細動合併心不全患者の心拍数と予後との関係:JACC HF誌

JACC HF 4月30日オンライン版より

Is Heart Rate Important for Patients With Heart Failure in Atrial Fibrillation?
Damien Cullington et al
doi:10.1016/j.jchf.2014.01.005


【疑問】心房細動合併心不全患者では心拍数は予後に関係するのか?

P;LVEF50%未満の心不全患者2039人のうち488人(24%)の心房細動患者。および1年間(心不全の)最適治療を試みた外来患者841人中心房細動だった184人(22%)

E:心房細動患者(Aの24%488人およびBの22%184人)

C;洞調律患者

O:生存率

【結果】
1)生存年:心房細動群6.1年 vs. 洞調律群7.3年

2)ハザード比:心房細動群1.26 (1.08-1.47; p=0.003)→covariate adjustment後有意差なし

3)Cox比例ハザードモデルで補正後、心拍数と生存率は心房細動群で関連なし
治療最適化前HR0.94(0.88-1.00, p=0.07)、治療最適化後HR1.00 (0.99-1.00. p=0.84)

4)洞調律群では心拍数と生存率に関連あり
治療最適化前HR1.10 (1.05-1,15, p<0.0001)、治療最適化後HR1.13 (1.03-1.24, p=0.008)

【結論】心不全や左室機能低下患者では、安静時心拍数と生存率は洞調律患者では関連あるが、心房細動患者では関連なし。

### RACE II試験でも心拍数80を目指した群と110を目指した群で予後に差はなかったわけですが、RACE IIの場合はNYHA III以上は含まれていませんでした。

今回はRACE IIの結果が心不全患者に適用できたとも考えられます。どの程度にコントロールしたか、あるいは、もともとどの程度の心機能低下だったかも相当問題になりますので、原文あたってみます。
by dobashinaika | 2014-05-02 23:49 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

心房細動患者のイベントは脳卒中より心不全が多い:EHJ誌より

Eur Heart J 11月25日付オンライン版より

Clinical course of atrial fibrillation in older adults: the importance of cardiovascular events beyond stroke
Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht483


【疑問】高齢者心房細動のイベントで重要なものは何か?

【方法】
・米国の出来高払メディケアの受給者を対象とした後ろ向きコホート研究
・1999年〜2007年に罹患した65歳以上の心房細動
・アウトカム:死亡率、入院/心不全緊急ケア、心筋梗塞、脳卒中、消化管出血

【結果】
1)対象186,461人

2)死亡率:19.5%(1年)、48.8%(5年)

3)5年間のイベント内訳:心不全入院13.7%、新規発症脳卒中7.1%、消化管出血5.7%、心筋梗塞3.9%

4)上記イベントは、年齢、CHADS2スコア上昇ともに増加

5)イベントの既往のある例44,479例中の5年間死亡率:最近の出血例70.1%、脳卒中63.7%、心筋梗塞54.9%

【結論】高齢者の最近発症の心房細動においては、死亡が発症5年間で最多のイベントだった。非致死性心血管イベントとしては心不全が最多だった。

### 1999年〜2007年ですので、まだNOACも当然出ていないし、いまのように抗凝固療法の必要性もそれほど重要視されていなかった時代です。
にも関わらず、心房細動患者さんの大イベントというのは脳卒中よりも、死亡や心不全が多いという趣旨です。

同様の趣旨を説いた論文としてはRELY試験のサブ解析があります。
http://dobashin.exblog.jp/18603453/

これは死因についての解析ですが、抗凝固療法をしっかりやれば死因でさえも、脳卒中より、心血管死が多いことが示されています。

さらに別の大規模コホート研究では心房細動の予後に影響を与える因子としては、脳卒中よりは癌、腎不全、COPDが挙げられています。
http://dobashin.exblog.jp/17196337/

心房細動ではまず「脳を守る」。でもその前に、あるいはそれと同時に「心臓を守る」または「全身を診る」
結局ここに行き着きますね。やっぱり。
by dobashinaika | 2013-12-02 19:52 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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