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そもそも心房細動の死亡率はレートコントロールで良くなるのか:Circ誌

Rate-Control Treatment and Mortality in Atrial Fibrillation
Tze-Fan Chao et al
Circulation Published online before print September 17, 2015


目的:レートコントロール薬が予後を改善するかどうか

方法:
・台湾の国民健康保険データベースにおける心房細動症例
・β遮断薬43879例,カルシウム拮抗薬18466例,ジゴキシン38898例,対照例168878例
・エンドポイント:死亡

結果:
1)平均追跡期間:4.9年,全死亡率32.7%

2)死亡率ハザード比:ベースラインリスク補正後
ベータ遮断薬0.76(0.74-0.78)
カルシウム拮抗薬0.93(0.90−0.96)
ジゴキシン1.12(1.10−1.14)

3)この結果はサブ解析やプロペンシティースコアマッチ後も同じ

結論:このNation-wide研究では,ベータ遮断薬,カルシウム拮抗薬によるレートコントロールを施行した症例の死亡率は低い。特にベータ遮断薬によるリスク減少は最大。ジゴキシンは死亡率を増加させた。この所見の確定にはRCTが必要

### これまでレートコントロールvs.リズムコントロールについてはAFFIRMで両者変わらずという大筋がでており両者の選択という観点での研究は多く見られました。今回のように大規模コホートでレートコントロールvs,プラセボというセッティングの研究は殆どなかったように思われます。

ただしβ遮断薬については,最近心不全合併心房細動のメタ解析がでて,洞調律例よりも予後を良くしないことが報告されています。
http://dobashin.exblog.jp/20190111/

Ca拮抗薬については目立った研究はあまり無いように思われます。

ジギタリスに関しては,これまで予後悪化の報告が多かったのですが,最近のメタ解析では,ジギタリスを投与する症例自体に重症例が多いのでその選択バイアスを考えると予後悪化はないとすることが言われています。
http://dobashin.exblog.jp/21600728/

ことほどさように,レートコントロール薬そのものの全体的な効果というのは実はあまりわかっていないということなんだろうと思います。そのことを実証するレビューもでていて,実はレートコントロール−がいいと言うことのエビデンスレベルは全体としても低いらしいとのことです。
http://dobashin.exblog.jp/17967575/

で,今回の研究の患者背景ですが,やはり心不全例はジギタリス群で57%と多く,他は35〜6%程度でした。観察研究ですので例えば初めから徐脈の例は対象から省かれている可能性もあります。こうしたバイアスを考えに入れた上でこの論文を吟味する必要があります。

鉄則として使用しているレートコントロール薬ですが,予後まで考えると実はまだ奥が深いということを思い知らされます。その辺の困った状況を察してくれたのか,Editorialで4つのTake Home memmageがまとめられていますので,引用しておきます。

1)レートコントロール薬は心房細動患者の心拍数コントロール目的に使われる。症状がないまたは軽度な症例はゆるやかな心拍数管理が第一選択。より症状が強いまたは左室機能低下例では厳格な心拍数管理が適用される

2)それらの薬の第2の目的はアウトカムの改善である。この研究は薬剤の種類次第でその効果や有害事象が異なることを追加した

3)RCTが出るまでは,レートコントロール薬は,年齢,ライフスタイル,合併症,心拍数を個別に考えて薬剤を選ぶことを強調したい

4)レートコントロール薬は慎重に処方されるべきであり,用量は合併疾患の進行度合いに応じて調節される,伝導障害が発症したり進行するかもしれない。確かなことは,心房細動のレートコントロールについて多くの学ぶべきことがあるということだ。


$$$ 昨日が十五夜。今日は十六夜。ためらうはずの十六夜ですが,今日はスーパームーン。でも雲がかっていてやっぱりいざよいでした。
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by dobashinaika | 2015-09-28 22:09 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

心房細動治療の13のキーポイント:JAMA誌

Treatment of Atrial Fibrillation
Eric N. Prystowsky et al
JAMA. 2015;314(3):278-288.


不整脈の大御所、 Prystowsky先生による「心房細動治療」の総説です。
あくまで「心房細動」の治療ですので、抗凝固療法は含まれていません。
しかしながら、このテーマをこれだけの分量でまとめることができるのは、さすがです。
しかもありがたいことにACCのメールマガジンで、わかりやすく13箇条にまとめてくれています。
それを紹介いたします。

心房細動治療のレビュー:キーポイント

1)高血圧、肥満、閉塞性睡眠時無呼吸症候群への介入は、心房細動の出現を減らせるかもしれないが、長期間なくすことはできない

2)臨床試験では、高齢者(平均68−70歳)において薬理学的なリズムコントロールはレートコントロールより有利ではないことが示されている

3)いくつかのデータは、65歳未満の若年者においてリズムコントロールは予後の点でレートコントロールより利益はあることを示している

4)リズムコントロールかレートコントロール下の意思決定は症状、年齢、合併症、患者の好みをもとに個別化されるべきである

5)リズムコントロール時の抗不整脈薬は、第一に安全性、第二に有効性に基づくべきである

6)抗不整脈薬は完全に心房細動を抑えることはまでれあり、臨床的な有効性を考えると完全に押される必要もない

7)ドフェチライドは入院患者で開始すべきゆういつの抗不整脈薬である。他の抗不整脈薬は、低リスクの外来患者では時に安全に開始できるかもしれない

8)カテーテルアブレーションは、一般的には薬物療法に適切に反応しない症状のある患者に施行される

9)再施行を入れれば、カテーテルアブレーションの長期成績は約80%

10)数多くのRCTがにおいて、心房細動の出現や症状を抑える効果としては薬物療法よりもカテーテルアブレーションのほうが優れていることが示されている

11)直流除細動は、緊急除細動が必要なときや洞調律回復が必要なときに施行される

12)最も適切な目標心拍数は安静時80/分以下、歩行のような適度な運動時110/分以下である

13)ベータ遮断薬と非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬がレートコントロールによく用いられる

### ほぼ全て納得ですね。レートコントロールの目標心拍数がやや厳しい感じです。あと、日本ではドフェチライドはつかえません。気になったのはそのくらい。
時々読んで復習したいです。

$$$ 今日のにゃんこ。こう暑いとなかなか出てきてくれません。
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by dobashinaika | 2015-07-31 19:04 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

心拍数が早いほど心房細動は進行しやすい:Heart誌

Heart rate is associated with progression of atrial fibrillation, independent of rhythmFredrik Holmqvist et al
Heart doi:10.1136/heartjnl-2014-307043



目的:心房細動が持続化する予測因子はよく記述されていない

方法:
・スウェーデンのhe Outcomes Registry for Better Informed Treatment of AFを使用
・HATCHスコア、CHA2DS-VAScスコアを評価

結果:
1)発作性、持続性心房細動6325人

2)(持続性、永続性への)進行:1479例(追跡中央値18ヶ月)

3)進行した患者は進行しない患者に比べて
・高齢かつ合併症多い:CHADS2スコア2.3vs2.1, p<0.0001
・リズムコントロールよりレートコントロールが多い:66vs56%,p<0.0001
・高心拍数が多い:72vs68, p<0.0001

4)最強の予測因子:
・ベースラインの心電図:オッズ比2.30. p<0.0001
・高齢:オッズ比1.16, p<0.0001(10歳増加ごと)
・心拍数:オッズ比0.84,p<0.0001(心拍数80以下で10低下ごと)

5)ベースラインのリズムと心拍数は交互作用なし

6)HATCHスコアとCHA2DS-VAScスコアは心房細動の進行の中等度の予測能:C統計量0.55,0.55

結論:1.5年以内に、おおよそ1/4の発作性または持続性心房細動患者が永続性に進行する。進行は心拍数と年齢に強く依存。

### 以前のCARAF試験とは反対の結果のようです。ただしCARAF試験の対象は持続性で心拍数124と今回よりかなり早い症例ですが、今回はベースラインが洞調律の症例も多く含まれています。

心拍数を低く保っていたほうが発作性の心房細動でも持続性になりにくいことが示唆されますが、観察研究なので追試が待たれます。

$$$ 迷い込んだ黒猫
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by dobashinaika | 2015-03-30 19:08 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

ジギタリスは心房細動患者の死亡率上昇に関与する:JACC誌

休んでいる間に重要な論文が結構出ていますね。
まずはこれ。

Increased Mortality Associated With Digoxin in Contemporary Patients With Atrial Fibrillation: Findings From the TREAT-AF Study
Turakhia MP, Santangeli P, Winkelmayer WC, et al.
J Am Coll Cardiol 2014;64:660-668.


疑問:ジゴキシンは新規発症心房細動の予後を悪化させるのか?

方法;
・退役軍人協会からのTREAT-AF (The Retrospective Evaluation and Assessment of Therapies in AF) study のデータを使用
・2004~2008年まで、外来で90日の間に新たに診断された心房細動患者対象
・多変量解析、プロペンシティーマッチさせたCox比例ハザードモデル、感度分析を使用

結果:
1)353,168人年中、122,465人のうち、28,679人(23.4%)がジゴキシン使用

2)平均72歳。98.4%男性

3)死亡率:ジゴキシン群95 vs. 無治療群67 対1000人年。p<0.001

4)ジゴキシン使用は、死亡率の独立危険因子
     多変量解析後ハザード比:1.26(1.23−1.29.p<0.001)
     プロペンシティーマッチ後:1.21 (1.17-1.25. p<0.001)

5)服薬アドヒアランス補正後も同様

6)死亡リスクは年令、性別、腎機能、ベータ遮断薬、アミオダロン、ワルファリン使用に影響されない

結論;
ジゴキシンは服薬アドヒアランス、腎機能、心血管合併症、併存治療に無関係に、新規発症心房細動の死亡率を上げた。この所見は心房細動治療にジゴキシンを推奨している心血管関係の団体の推奨への挑戦

### 従来より、ジギタリスの心房細動レートコントロール関する効果については疑問符がついており、同様の試験でも正反対の解釈が発表されたりしていました。たとえば、AFFIRM試験のサブ解析です.以下のように2つの論文が正反対の結論を導いています。
http://dobashin.exblog.jp/17683246/

これらは、みな後付け解析であり、また対象例数も少なく、よりエビデンスレベルの高い試験が待たれていました。

今回の試験は、やはり観察研究ながら、傾向スコアマッチや多変量解析、感度分析などを駆使し、なるべく交絡因子を少なくする手法が施されています.また対象例数はかなり多いです。
これまでの研究の中では最も信頼に足る試験一つと思われます。なお心不全例は25%未満とのことです。

Limitationとしては、やはりそうとはいえ観察研究ですので、ジゴキシン投与の可否は現場判断になること、心機能が明示されていないので、ジゴキシン群では低心機能の例が多いかもしれないこと、退役軍人病院対象なのでほとんど男性であることなどがあげられると思われます。

機序としてはいろいろありますが、やはりジゴキシンの持つ迷走神経抑制効果は弱く、少しの運動などで相殺されてしまうことや、心房筋の不応期をかえって短縮される、あるいはくすりそのものの副作用など、以前から様々考えられていますね。

Editorialでも指摘されているように、この論文が出た以上、心房細動レートコントロールの第一選択としてジギタリスを使うことはしない、ということかと思います.そうはいっても当院でもまだかなりの方に処方しており、全国の施設でもまだまだ使われていると思います。ベータ遮断薬やCCBにどうきりかえるか、少々困った問題です。
by dobashinaika | 2014-08-23 10:00 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

心房細動のレートコントロールとリズムコントロールはどちらが効果的か?:AIMのレビュー

Ann Intern Med. 2014;160(11):760-773

Rate- and Rhythm-Control Therapies in Patients With Atrial Fibrillation: A Systematic ReviewSana M. Al-Khatib et al

【疑問】心房細動のレートコントロールとリズムコントロールはどちらが効果的か?

【方法】
・2000年1月〜2013年11月までの PubMed,EMBASE,Cochraneのシステマティックレビュー
・2人のレビューアーによるスクリーニング

【結果】
1)200論文、162試験、28,836人対象

2)高齢者において効果は同等(エビデンスの強さは中等度)
全死亡 (オッズ比[OR], 1.34 [95% CI, 0.89 to 2.02]) 、心臓死(OR, 0.96 [CI, 0.77 to 1.20]),、脳卒中(OR, 0.99 [CI, 0.76 to 1.30])

3)レートコントロールが有利とする試験は少なく、結論は限定的

4)心房細動の再発抑制のためのリズムコントロールの効果としては、肺静脈隔離術が抗不整脈薬より有効であるとの強いエビデンスあり(OR, 5.87 [CI, 3.18 to 10.85])

5)同様に他の心臓手術中のメイズ手術追加は、メイズ無しよりも有効(OR, 7.94 [CI, 3.63 to 17.36])

【結論】比較的高齢者のマイルドな症状の心房細動において、薬理学的なレートコントロールとリズムコントロールの有効性は同等であった。肺静脈隔離術は、若い発作性心房細動や軽症器質的心疾患患者においては、再発予防の点で抗不整脈薬より有効である。長期の追跡が必要

###これまでのレビューでは最大のものとのことです。昨年AHRQから出たものの論文化ですね。
http://dobashin.exblog.jp/17967575/

高齢者だと、レートコントロールとリズムコントロールでアウトカムは同じということです。これまでのコンセンサスを補強する内容となっています。
症状に応じて、患者さんごとにどちらかを選択すれは良いということになろうかと思います。

アブレーション強しという感じもしますね。数字だけ見ると。
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by dobashinaika | 2014-06-09 18:47 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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