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抗凝固薬使用時ポリファーマシーは死亡,脳卒中,大出血を増やす(ARISTOTLE試験後付解析):BMJ誌

Polypharmacy and effects of apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation: post hoc analysis of the ARISTOTLE trial
BMJ 2016; 353 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i2868 (Published 15 June 2016)


疑問:多剤併用の場合,NOACの効果はワルファリンと比べてどうなるか?

デザイン:アリストテレス試験の2015年時点における後付解析

対象:アリストテレス試験登録患者18,201例

介入:
・非弁膜症性心房細動:アピキサバン5mg1日2回vs. ワルファリン
・後付解析:併用薬剤で3群割り付け:0〜5剤,6〜8剤,9剤以上
・1.8年追跡

アウトカム:臨床的アウトカム,治療効果(年齢,性別,国で補正)

結果:
1)平均併用薬剤数:6(5〜9)

2)多剤併用(5剤以上):13932例(76.5%)

3)多剤併用例:高齢者,女性,USAで多い

4)多剤併用例ほど合併症多く,抗凝固薬との相互作用も増える

5)死亡率:多剤併用例ほど高い(P<0.001)

6)脳卒中/全身性塞栓症率,大出血率とも多剤併用例ほど高い

7)上記アウトカムの相対危険減少はアピキサバン群,ワルファリン群で同じ(P交互作用=0.82)

8)併用薬剤が増えた場合,アピキサバン群でワルファリン群により僅かに大出血の上昇が少ない(P交互作用=0.017)

9)有効性の点では両薬群で変わりなし

結論:アリストテレス試験では3/4の患者さんが多剤併用例であった。このサブグループでは,合併症,相互作用薬,死亡率増加,血栓塞栓率と大出血の増加が認められた。可能性として,アピキサバンのほうが,そうした多剤併用の弊害はワルファリンより少なかった

### 5剤以上を多剤併用と定義すると,当院の抗凝固薬服用中の患者さんなど大半の方が入ってしまいそうとも思い自戒の念を込めて,読みました。

ただワルファリン群で相互作用可能性がある薬剤を処方している例とそうでない例とで大出血率は変わらなかったという結果(Table2)もあり,アピキサバンがやや有利だったのはなぜなのか,気になる点です。

いずれにしても特に抗凝固薬使用時はたとえNOACでも,できるだけ余計な薬剤は処方しないように心がけたいものです。

$$$ 毎朝花粉付けと水やりしています。その成果(まさに文字通り!)が日に日にわかるのが,家庭菜園の大いなる喜びです。
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by dobashinaika | 2016-06-20 18:47 | 抗凝固療法:アピキサバン | Comments(0)

抗凝固薬内服例の多剤併用は有意に出血合併症を増加させる:Circ誌

Polypharmacy and the Efficacy and Safety of Rivaroxaban Versus Warfarin in the Prevention of Stroke in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation
Circulation. 2016;133:352-360,

疑問:合併症や内服薬の数によって,NOACの効果や安全性は違うのか?

方法:
・ROCKET AFサブ解析
・合併症数,チトクロームP450,P糖蛋白関連薬の服用数とリバーロキサバンvs. ワルファリンのアウトカム比較との関係

結果:
1)併用薬剤:0〜4;36%,5〜9;51%,≧10;13%
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2)ポリファーマシーと脳卒中,末梢血栓塞栓リスクは関連なし:併用薬10以上のハザード比(対0〜4剤);1.02(0.76−1.38)
3)ポリファーマシーと複合エンドポイントは関連あり:併用薬10以上のハザード比(対0〜4剤);1.41(1.18−1.68)
4)ポリファーマシーと臨床上問題ある小出血,大出血は関連あり:併用薬10以上のハザード比(対0〜4剤);1.47(1.31−1.65)
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5)薬剤数と一次エンドポイント,安全性とは関連なし
6)リバーロキサバン群では併用薬0−4のグループで大出血リスクが少ない:0.71;(0.52–0.95; interaction P=0.0074)
7)チトクロームP4503A4,P糖蛋白の併用はアウトカムに影響するとのエビデンスなし

結論:心房細動患者の3分の2は5剤以上の併用薬あり。併用薬の増加は高出血リスクと関連あるが,脳卒中とは関連なし。リバーロキサバンは複数薬剤服用教中のコンプレックスな例にも忍容性あり

### 併用薬剤が多い患者群は当然の事ながら,より心血管リスクが多い患者とも言えます。患者特性の表を見ると,年齢,CHADS2スコア,抗凝固薬の併用リスはやはり多いようです。

最も多い併用薬剤数は5剤ですので,アメリカでも心房細動をきたすような症例は,高血圧,糖尿病などが多く,多剤併用になってしまう状況が読み取れます。併用薬で多いのは,RAS阻害薬,利尿薬,β遮断薬で,10剤以上群の70−80%,4剤以下群では50%程度に投与されていました。抗血小板薬は4剤以下群で22%,10剤以上群で42%でした。抗血小板薬だけが悪さをするわけでもなさそうです。

ポリファーマシー。昨今話題のテーマですが,抗凝固薬内服例は,特に出血という最大級の弊害があるので,十分に注意したいところです。私としては,降圧は出血防止に直結するため,降圧薬だけはしっかり使い,抗血小板作用のある他の薬剤で不必要な物はなるべく出さない姿勢が大切かと思います。

あとリバーロキサバンがワルファリンより著明に良いわけではないように思われますが。。
by dobashinaika | 2016-01-26 18:54 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

月刊誌「治療」:ポリファーマシーの特集

南山堂の月刊誌「治療」12月号(2014年12月 Vol.96 No.12 )で「ポリファーマシー」が特集されています。
以前ブログでも取り上げましたが、実は私も末文を汚しております。

私の駄文はさておくとしまして、ポリファーマシーの定義から、問題点、原因、対策が、それころ様々な方面から異なる切り口で述べられています。

医学医療系の媒体でこれだけ多くの側面からこの問題を捉えた企画としては、徳田安春先生監修の本以来、なかなかなかったのである意味チャレンジングなものと思われます。

ポリファーマシーにも「適切なポリファーマシー」と「問題のあるポリファーマシー」があるのですね。

そしてその原因は患者、医療者、環境の各方面から様々な要因が絡み合った複合体と考えられていて、対策も系統的に考えられつつあるようです。

本号では各分野の先生が具体的に、薬が多くなることの防止にどう腐心しておられるか、よくわかります。

一番大事なことは、ポリファーマシーが「問題であること」を患者、医療者が認識することだと思います。
広く読まれるといですね。
http://www.nanzando.com/journals/chiryo/909612.php
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2014年12月 Vol.96 No.12
ポリファーマシー
不要な薬に立ち向かう
定価:2,700円(本体2,500円+税8%)
■総 論
ポリファーマシー:何が問題なのか? どうすればよいのか? (宮田靖志)
ポリファーマシーを防ぐ適切処方のためのツール:Beers クライテリア,STOPP/STARTとは (金井貴夫)
製薬企業の製品説明をどう聞けばよいのか? EBMの視点から (南郷栄秀)
薬剤師のEBM教育の現状  (佐々木順一)
Pill pusher ―薬をねじ込むメガファーマ(齊尾武郎)
ポリファーマシー対策のための多職種連携をどう進めるか (孫 大輔)
ポリファーマシー対策のための医療専門職教育 (茂木恒俊)

■各 論
高齢者診療の立場から (星 哲也)
病院総合診療の立場から (石丸裕康)
在宅診療の立場から  (古屋 聡)
緩和ケアにおけるポリファーマシーについて (岡本拓也)
開業診療の立場から (小田倉弘典)
小児科診療の立場から  (児玉和彦)
精神科診療のポリファーマシーの歴史と現状 (山之内芳雄)
抗不安薬,抗うつ薬,睡眠導入薬を安易に処方しないために (佐藤創一郎)
地域医療とポリファーマシーへの対応(木村琢磨)
お薬手帳を通じたコミュニケーション (野呂瀬崇彦)
適切な服薬管理のための訪問薬剤管理 (古田精一)
残薬調整から適正処方・適正使用へ繋げる「節薬バック運動」―九州大学と一般社団法人福岡市薬剤師会との共同作業―(島添隆雄)
地域連携でポリファーマシーを削減 (吉岡睦展)

$$$当院でもささやかながらイルミネーション始めました^^
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by dobashinaika | 2014-11-29 21:40 | 医療の問題 | Comments(0)

様々な介入により高齢者のポリファーマシーは改善するか:Cochraneシステマティックレビュー

Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people.
Patterson SM et al
Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;5:CD008165. doi: 10.1002/14651858.CD008165.pub2.


疑問:ポリファーマシーや薬剤関連の問題が、高齢者において、介入により改善されるのか

方法:
・2013年11月時点、MEDLINE and EMBASE、検索語:'polypharmacy', 'medication appropriateness' and 'inappropriate prescribing'

結果:
1)12研究;1つはコンピューターによる決断支援、他の11は複雑で多面的な薬局でのアプローチ

2)介入は、医師薬剤師などの専門職による。ポリファーマシーの評価ツールとしてMAIスコア、 Beers criteria、STOPP criteria、 START criteria が用いられていた

3)介入は、薬剤不適切使用の減少させた

4)GRADEアプローチに基づくと、エビデンスの全体の質は超低〜低であった

5)ベースラインと追跡後で、対照群に比べ介入群でMAIスコアの減少が見られた;4研究、平均減少度 -6.78, 95% CI -12.34 to -1.22

6)介入後のpooled dataは低いMAIスコアを示した;5研究、平均減少度 -0.1, 95% CI -0.28 to 0.09

7)入院に関する効果(5研究)や薬剤関連問題への効果(6研究)のエビデンスは一致を見ていない

結論:薬局などの介入がポリファーマシーを明らかに改善するかどうかは不明確。しかしながら、不適切処方を減らす効果は明らかとなった。

### 今、いわゆるポリファーマシーについて開業医の立場からある原稿を書いています。

ポリファーマシーは最近良く問題となりますが、詳しくはこちらのブログをご覧ください。
http://syuichiao.blogspot.jp/2012/12/de-escalation.html

ポリファーマシーには単に多剤処方というだけでなく、それにまつわるアドヒアランスの低下、相互作用、コストの問題、高齢者での効果の問題、不適切適応、逆に適応あるのに処方されていない、という重層的な一連の問題が絡んでいるものと思われます。

どれくらいからをポリファーマシーというのかもまだ定かでありませんが、5〜9剤以上と言われています。

不要な薬剤のスクリーニングリストとして、本論文にもでているBeersクライテリアSTOPPクライテリアなどがあります。日本での適応がまたれるところです。

現時点では、問題となっていることすら知られていない感じで、浸透度は低いかもしれません。。特に内科の医師の中には、多くの薬を出すことに疑問を持たないどころか、これに制限を加えるとなると、目くじらを立てる向きもあるかもしれません。

しかしながら、薬が多すぎると、少ない場合よりアウトカムが悪いというエビデンスは集積されつつあります。問題はそれに対してどう介入するかですが、この論文で扱っている介入には、医師を対象にした教育プログラム、薬局主導での組織的なスキルアップ、医療費的優遇、政府や地域の法制的介入等が挙げられています。

患者サイド、医師サイド、薬剤師サイド、医療システム面などなど各方面から重層的な対応が求められます。
薬をありがたがる患者さんの気持ち、身に染み付いている医師の臓器別疾患別のゴール設定マインド、それに拍車をかける出来高制度、フリーアクセスによるポリドクターの問題(内科はこの疾患、整形はこれ、泌尿器はこれと、ドクターが複数)などなど、突っ込みどころはすごくいっぱい。

かくいう私も、9剤以上処方している患者さんはもうたくさんおられます。薬を追加することは簡単でも、なかなか減らすことは難しいです。多いなあとは思っていても。我々やはり足し算の思想には慣れていますが、ひき算することは非常に苦手なんですね。

まずは、広くその存在を知らせることからでしょうか。その上でシステム、各ステークホルダーのマインド、スキルをどう変えるか。難題ではありますが、手がけていきたい問題ではあります。

ということで今日は台風一過で風強い中の散歩でした。
金木犀の実が大量に落ちてしまっていました。季節の変化というのは、少しずつすすんでいくばかりではない、大風や大雨の襲来で、劇的に変化するわけです。物事も同じで、徐々にしかかわらないと思っていることも、なにかのきっかけで突然ブレイクスルーすることもよくあります。また、知らないうちに大風が吹いて、自分でも知らないうちにブレークスルーしている場合もあるかもしれませんね。もちろんそうなる前に既に萌芽があるわけですが。
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野良猫、台風一過で気持ちよさそう。
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by dobashinaika | 2014-10-14 23:56 | 医療の問題 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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