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プライマリ・ケア外来でも発作性心房細動への抗凝固薬処方率は非発作性に比べて低い:Heart誌


疑問;英国のプライマリ・ケアでの心房細動管理は,ガイドラインとどの程度合致しているか?

方法:
・英国プライマリ・ケアデータベース(2000−2015年)から発作性心房細動の管理についての情報を得る
・主要エンドポイントは抗凝固薬処方

結果:
1)心房細動患者179,343人

2)発作性心房細動患者数の推移(2000→2015年):心房細動全体の7.4%→14%に増加

3)発作性心房細動患者への抗凝固薬の処方率の推移:16%→50.7%

4)非発作性心房細動患者への抗凝固薬の処方率の推移;33.5%→67.1%

5)発作性心房細動でCHADS2スコア1点以上の人の抗凝固薬の処方率の推移:18.8%→56.2%

6)非発作性心房細動でCHADS2スコア1点以上の人の抗凝固薬の処方率の推移:34.2% →69.4%

結論:心房細動患者への抗凝固薬処方率は過去15年で増加したが,適応患者の多くの層,特に発作性の例で抗凝固療法が施行されていない

### CHADS2スコア1点以上の抗凝固療法適応例でも,実際の処方率は発作性56%,非発作性69%ということで,「発作性は軽症」というバイアスが根強いようです。ただ最近は,抗凝固療法を施行しているひとでは発作性より非発作性のほうが塞栓症リスクが高いという報告も相次いでおり,一口に「発作性」と言ってもその中をさらに低リスク発作性,高リスク発作性くらいに分けて考えたほうが良いかもしれません。

15年前は発作性の抗凝固薬の処方率が16%というのも驚きですが,まあたしかにアスピリンでかなり逃げていましたね。自分自分で振り返っても。たしかにあの頃より心原性脳塞栓は少なくなったという印象はあります。ただし,今この時点を15年後に振り返ったとき,「あの頃は心原性塞栓症が多かった」と思えるかどうか。上記処方率50%が100%になれば当然出血率も増加しますので,現状のガイドラインが真のリスクを表しているのかもまだまだ検証の余地があると思われます。

### 玄関先で
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by dobashinaika | 2017-06-26 22:22 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

プライマリ・ケア医と専門医とのコラボで抗凝固療法の質が向上:BMJ Ope

Primary Care Atrial Fibrillation Service: outcomes from consultant-led anticoagulation assessment clinics in the primary care setting in the UK
Moloy Das et al
BMJ Open 2015;5:e009267


背景:抗凝固療法適応者で実際服用しているのは半数以下。英国における高リスク心房細動患者の抗凝固薬服用向上のためのプライマリ・ケアAFサービス (PCAF)に関するアウトカムを確立するのが本研究の目的

方法:
・PCAFサービスはジェネラリストの診療の中に専門医のリソースを供給する新しい協同的パスウェイ
・CHA2DS2-VAScスコア1点以上の高リスク例を同定するための4フェイズのプロトコールあり
・地域のGPと共同してのコンサルタント誘導型の抗凝固アセスメントを提供する
・PCAFサービス前後の抗凝固薬処方率と服薬コンプライアンスを評価

結果:
1)PCAFサービスは,56のGP,386624人(AFの2.1%)に施行。2012年6月〜2014年6月

2)1579人のハイリスクAF患者では適切でない治療:抗凝固薬なしまたはTTR低値

3)抗凝固薬適応でありながら抗凝固薬なし(1063例)例の開始時抗凝固薬:ワルファリン43%,NOAC57%

4)抗凝固薬を適切に使用している患者:56%から95%に上昇,p<0.0001

5)ワルファリンで不適切治療の患者の92%はNOAC変更に同意

6)抗凝固薬開始後の継続(平均195日):90%(8つの診療所)

7)以前の研究から外挿した結果,上記の治療不適切例において年間30〜35人の脳卒中を予防した計算

結論:高リスク例の系統的な同定とPCAFコンサルタント誘導型の診療所での紹介は地域の高リスク心房細動例に対する経口抗凝固薬を導入する。

### PACAFサービスの概要は以下のとおり

Phase 1:
・英国のプライマリ・ケアで広く使用されているThe PRIMIS+ AF Query Case Finder Set(自動入力ツール)を使用
・患者がそのセットに既に登録されているかどうかを確認し、されていなければGPが登録
・PCAFプロフェッショナル(専門ナースなど)が,AFなのかどうか,さらに検査が必要かを同定

Phase 2:
・The GRASP-AFツール使用
・PCAFプロフェッショナルがCHA2DS2-VAScスコア,抗凝固薬の禁忌,心房細動なのかどうかをチェック
・ワルファリンの場合TTRをチェック

Phase 3:
・PCAFクリニック受診2週間前に患者に通知し予約をとる
・通知にはクリニックでの診療のレビューや抗凝固薬のリスクベネフィットを同封
・1週間前に電話説明
・前日にさらに確認

Phase 4:
・コンサルタント循環器専門医または脳卒中専門医がGPとともに抗凝固療法を評価
・治療法をレビューし,NICEガイドラインに従い処方
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まあこれだけやればガイドライン通りの投薬ができ,処方継続率も上がらないわけ無いですねえ。パイロット的な取り組みと思われます。電子ツール,コンサルタント医師の配置,GPとのコラボ。どれもすぐには日本で普及するとは思えません。

ただ,将来の地域医療の形として,このコンサルタント医師と地域開業医とのコラボの形はある意味,理想かもしれません。今の日本でデフォルメして導入するとすれば,コンサルタント医師は地域の基幹病院の専門医または開業医で専門医の先生。GPは,心房細動らしき患者が来たらその基幹病院のサーバーに患者を登録し,治療法のアドバイスを受ける。2〜3ヶ月毎に治療状況につきコンサルタント医師から指導を受ける。

患者プライバシーの問題,保険点数の問題など,大改革が必要と思われますが,すべての分野(たとえば高血圧,糖尿病,脂質,認知症,骨粗鬆症など)においてこのようなシステムが構築できれば,地域の医療レベルは大ジャンプするかもしれません。夢のまた夢かもしれないけど

$$$ 仙台市医師会の広報誌「てとてとて」にどばし健康カフェのことが紹介されています。とってもよく書かれています^^
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by dobashinaika | 2015-12-21 22:36 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

ヨーロッパ心血管プライマリケア学会のガイドラインではワルファリンとNOACは同じ扱い:EJPC誌

European Primary Care Cardiovascular Society (EPCCS) consensus guidance on stroke prevention in atrial fibrillation (SPAF) in primary care
FD Richard Hobbs et al
European Journal of Preventive CardiologyFebruary 20, 2015


先日の欧州心血管プライマリ・ケア学会のガイドラインから「抗凝固薬の選択」に関する推奨です。

 <心房細動の脳卒中予防治療の選択肢はなにか?>
・全ての脳卒中ハイリスク患者に抗凝固療法を提案すべき

・人工弁、重症弁膜症(専門家診断)→高強度のVKA(ワルファリン)

・人工弁、弁膜症のない心房細動→INR目標2.5のワルファリンとNOAC

・NOACはより利便性があり、ワルファリンにくらべ少なくとも安全で脳梗塞予防効果は等しい。NOACでは服薬アドヒアランスが重要。このようにコストとアクセスをもとに考えるとNOACとワルファリンは共に良い選択肢

・患者は文書含め、抗凝固薬のリスクとベネフィット、あるいはNOACへの変更や開始につき十分説明を受けるべき

・開始するかどうか、何を処方するかについては、服薬アドヒアランスも含め、患者の好みをガイドにすべき

・ワルファリンよりNOACが好ましい患者とは、ワルファリンを飲みたくない、あるいは安定的なINRが保てない(TTR65%未満)患者

・もしNOACを投与するときは服薬アドヒアランスをしっかり強調しなければならない。コンプライアンスはdosage box(1週間の曜日ごとにその日の薬を入れておく箱)を使うとよい。ただしダビガトランは独自のパッケージがある。

・アスピリン単独は用いられない

・すべての年齢層で、抗凝固薬投与が不可能あるいは拒否する患者にはアスピリン+クロピドグレルが使われる

###循環器プロパーからの情報発信やガイドラインとは一線を画する表現ですね。

噛み砕いてざっくりこの推奨をまとめると
・NOACは便利で、(エビデンスとしては)ワルファリンに比べて安全で、効果は同じ 
・NOAC服用時はアドヒアランスが重要で、またワルファリンより高い
・エビデンス、コスト、アクセスから考えると、ワルファリンとNOACは同等
・患者の好みを優先して選択する


NOACとワルファリンはあくまで同程度であり、コストとアクセスとを考え、患者の好みを優先してk決めようという基本コンセプトですね。基本はワルファリンで、むしろNOACは拒否者またはINR管理の悪い患者の時に使用する第二選択薬のようなニュアンスさえ伝わってきます。

個人的には非常に好感が持てます。細かいエビデンスもさることながら、コスト、アドヒアランス、患者の好みに重点を置いたプライマリケア医からの視線らしいガイドラインだと思います。薬の飲み方にまで言及している点もいいですね。

$$$ネコばかりですみません。今日のニャンコです。どこにいるかわかりますか?
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ここです。
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by dobashinaika | 2015-03-05 22:13 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

ヨーロッパ心血管プライマリケア学会の心房細動脳卒中予防ガイドライン:EJPC誌

European Primary Care Cardiovascular Society (EPCCS) consensus guidance on stroke prevention in atrial fibrillation (SPAF) in primary care
FD Richard Hobbs et al
European Journal of Preventive CardiologyFebruary 20, 2015


ヨーロッパ心血管プライマリケア学会から心房細動における脳梗塞予防のコンセンサスガイドラインが出ています。
全パネルメンバーが同意するまで3サイクルのミーティングを繰り返して作成したものとあります。
プライマリケア医の実際に則した内容になっていますので、Practical recommendationsだけですが、これから逐次ご紹介いたします。

推奨度の表現として、"offer"は強い推奨(大多数の患者で利益が害を上回る)、"consider"はその次の推奨(多くの患者で利益が害を上回る)として用いられています。Offerは「勧める」「推奨される」、considerは「考慮する」と訳しました。

「心房細動において、脳卒中予防をおこなうかどうかをどう決定すべきか?」

<行われるべき脳卒中と出血リスクへの介入>
・心房細動の脳卒中リスク評価はCHA2DS2-VAScスコアのほうがCHADS2スコアより優れる。とくに抗凝固療法を思考しない人の同定いおいて。
・CHADS2スコアは簡便なので代わりに使っても良いが、CHADS2スコア、が1点以下の時はCHA2DS2-VAScスコアを用いて抗凝固療法の必要のない患者を同定すべきである
・CHA2DS2-VAScスコア0点の患者は抗凝固療法または抗血小板療法を勧められるべきでない
・CHA2DS2-VAScスコア2点以上の患者には抗凝固療法が勧められる。1点の患者には考慮される。いずれもリスクーベネフィットバランスを取った上で患者の好みに基づいて決定する
・次のステップとして、それぞれのリスク因子を改善することに注目することを目指す意味において、出血リスク評価にHAS-BLEDスコアが使われるべき
・HAS-BLEDスコアはCHA2DS2-VAScスコア2点以上の患者の抗凝固療法意思決定には使うべきではない。CHA2DS2-VAScスコア1点の患者の抗凝固療法のベネフィットバランスを考えるのに考慮されるべきである
・定期的に、少なくとも年1回、心房細動患者のリスク状況は、(年齢、新しい高血圧など)リスク因子の変化を再評価されるべき

<リスク評価(追加)>
・より実際的で強いリスク評価として簡便に年齢を考慮:65歳以上の女性、75歳以上男性ではCHA2DS2-VAScスコアの他のリスクを評価
・対照的に、65歳未満の人で追加リスクのない人は抗凝固療法の必要なし
・65歳以上で多くのリスク因子をもつ患者のリスク評価もすべき

### プライマリ・ケア医目線のガイドラインだけあって、実際的な印象です。やはりヨーロッパなのでCHA2DS2-VAScスコアに則っていますね。
抗凝固薬の選択のところも興味深いですが、少しずつアップしていきます。
メインの図はこちら
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$$$ 駐車場の看板を新しくしました 
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by dobashinaika | 2015-02-26 23:07 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

第1回どばし健康カフェ「あなたにとって良い病院とは?良い医院とは?」開催いたしました

構想2年半、準備から5ヶ月を経て、ようやく第1回どばし健康カフェを開催することが出来ました。

”診察室、病院医院の外で、いろんな人と健康や医療への思いを語り合いたい”
そんな思いからいまれたのがこのカフェ形式の語り場です。

語り場なんて言いましたが、実際はこんなかんじで、知ってる者同士あるいは知らない方たち同士で、だべり合うといった趣向です。
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初回ですので、「あなたにとって良い病院とは?良い医院とは?」という誰もが話し合えるやや大きなテーマにしてみました。

今回は先駆的に活動されているみんくるプロデユースさんのご指導のもと、こくちーずを使ったり、第0回メンバーが知り合いに声をかけたりして、最終的に私を含め16人もの方にお集まり頂きました。

まず、初対面の方が多いため、アイスブレークとして、自己紹介を兼ねて「今週1周間で嬉しかったこと」を各参加者に話していただきました。

次に5〜6人ずつ3グループに別れ、それぞれのファシリテータのもと、対話の時間です。
最初からストレートに「あなたにとって良い病院とは?良い医院とは?」という質問に対し、各人の思うことを紙に書いていただき、それをもとに対話を開始しました。

テーブル1では、
・病気や受診に至った経緯までよく聞いてれる医師がいる
・医師が言いにくことも聞いてくれる
・医師との良い信頼関係が築けている
・その医院が、ひとつのところで全て把握してくれる
・薬の成分まできちんと説明をしてくれる
といったいわゆる「傾聴と説明」ということがポイントして浮かび上がりました。

一方で「大きな病院」にはやはり質の高い医療技術、診断能力へのニーズが上記のことよりも高いという意見が見られました。
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テーブル2では
・「患者さんの言うことを聞く先生(好きなだけ薬をくれる。あまり生活習慣などに口を出さない)」と「患者さんの体を診る先生(そうしたスキルのある先生、時に口うるさいような)」のどちらが良いかという議論になり、どちらの要素も大切であるというところで話題が展開しました。
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テーブル3では、「医師、スタッフの対応」に焦点が当てられ、
・きちんと指導してくれる
・待ち時間は長くてもこの先生に診てもらいたいと思われる
・具体的な説明をしてくれる
・今後のスケジュー等に関する説明がある。そうした書類や手帳が作成されている
といたった点が評価され、最終的には
・地域連携を図り地域の人を支えていくことができる病院、安心して信頼出来る地域の病院
・老後も安心して住める地域
・カフェはそうした地域のシステムづくりに多いに役立つ
と言った、当カフェの今後にまで話が及びました。
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総じて、やはり特に医院、診療所に対しては、医療技術や診療の質もさることながら、良好なコミュニケーション、傾聴と説明に対するニーズが高く、更に両者の両立が実現された医院病院が望まれる医療施設像として浮かび上がっていいました。そしてそうした医療施設が地域の中で安心信頼される存在であることのニーズにまで話題が広がりました。ここまで深く掘り下げられるとは思ってもみないことでした。
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第1回としては各テーブルとも大変盛り上がり、当初の2時間の予定をかなりうわまわったのですが、あっという間の時間でした。

急なファシリテータをお願いいたしました皆様、素敵な時間を共有させていただいた参加者の皆様、本当にありがとうございました。

こうしたカフェのいいところは、もちろん人と人との新しい出会いがあるということと、またこんなことを自分は考えていたんだ、という隠れていた新たな自分を発見できることにもあるように思います。

今回を礎に、今後とも息の長いカフェにしていきたいと思います。
次回は1〜2月ころを予定しておりますので、ご興味のある方はぜひご一報ください。

みんくるプロデュースの孫先生、根津スタジオの広石先生、長谷川おぎん綾子さんはじめ多くの方々に深謝申し上げます。

個人的には震災以後、最もやりたかったことが本日実現できて、楽天イーグルス優勝を凌駕する感無量感を感じておりますm(__)m。

大学病院前の名店「カフェドリュウバン」さんのコーヒーも秀逸でした。
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by dobashinaika | 2013-11-09 23:00 | 土橋内科医院 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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