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新しい心房細動探知機MyDiagnostickを使うと1.1%の人に新たな心房細動が見つかる:Europace

Yield of screening for atrial fibrillation in primary care with a hand-held, single-lead electrocardiogram device during influenza vaccination
Europace http://dx.doi.org/10.1093/europace/euv426 euv426 First published online: 6 February 2016

疑問:新しいデバイスで心房細動をどの程度検出できるか

方法:
・オランダのプライマリーケアセッティング
・携帯用の単極デバイスMyDiagnostickを,インフルエンザワクチン接種者全員に使用
・デバイスで疑わしい患者は,専門医により1分間心電図施行

結果:
1)3269例,10施設,60歳以上または基礎疾患を持つ若年者

2)37例1,1%で新たな心房細動を検出

3)TIAの既往(OR 6.05; 95%CI 1.93–19.0),年齢(OR 1.09 per year; 95% CI 1.05–1.14)は新規検出の予測因子

4)新規検出37例中,CHA2DS2-VAScスコア0点が2.7%,1点18.9%,2点以上78.4%

5)大部分の患者で抗凝固薬が必要

結論:携帯型単極心電図デバイスはインフルエンザワクチン接種時の心房細動検出に有効。1.1%の新規患者が見つかる

### MyDiagnosticとはこんな感じです。
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https://www.mydiagnostick.com/

オムロンの携帯心電計や,アイホンアプリでも良いと思いますが,コレは持ちやすくより簡便な感じがします。
以前のブログで,65歳以上の外来患者全員の脈とりだけでも1.4%に新規が見つかるというデータを紹介しましたが,今回はワクチン接種時ですので,60歳以上または基礎疾患を持つ若年者が対象となっています。特に動悸などの自覚症状もない一般住民です。

そうした集団でも1%強に簡単なデバイスで心房細動が見つかってしまうということですね。しかも多くの場合抗凝固が必要。

これいくらくらいするのか,気になります。

$$$ 黄金伝説展,これは掛け値なしにすごかったです。紀元前,我々とは別次元の人類が生息していたのかと思わせるほどの超絶技巧。堪能いたしました。
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by dobashinaika | 2016-02-14 22:12 | 心房細動:診断 | Comments(0)

75〜76歳の一般住民が2週間1日2回心電図を取れば3%で心房細動が見つかる:Circu誌

Mass Screening for Untreated Atrial Fibrillation: The STROKESTOP Study
Emma Svennberg et al
Circulation Published online before print April 24, 2015


背景:心電図を使った75−76歳の人への系統的なスクリーニングプログラムによる無治療心房細動の有病率を明らかにする。またそれらの人への抗凝固療法の意義を評価する

方法:
・スウェーデンの2つの地域の75〜76歳高齢者の半数対象
・事前に心房細動の診断なし
・2週間以上に渡り間欠的に心電図記録
・心房細動が認められた場合、経口抗凝固薬を勧められる

結果:
1)28ヶ月間で13331人に勧誘

2)7173人53.8%が参加

3)心房細動:218人3.0%(2.7〜3.5)

4)最初の心電図で心房細動あり:37人(全体の0.5%)

5)間欠的な心電図は新規心房細動の発見を4倍増やす

6)事前に心房細動が認められいていた人:666人9.3%

7)全心房細動:12.3%

8)事前に認められていた症例のうち抗凝固薬なし:149人2.4%

9)全参加者の5.1%は無治療心房細動

10)スクリーニングにより抗凝固薬を開始した人;3.7%

11)事前に診断されていない90%以上のひとが、抗凝固療法を承諾

結論:75〜76歳の人のマススクリーニングにおいては、かなりの割合で心房細動が見つかる。予防的脳卒中治療の開始は新たに同定された心房細動において高率に成功する。

### 「スウェーデンの75〜76歳の一般住民を、2週間に渡り時々心電図を取れば、新たに3%の人に心房細動が見つかる」というのが主旨です。
心電図はこのような感じで1日2回、親指をデバイスに当ててwebで送るようになっています。1回30秒記録できます。
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ついに「サイドー健診」が現実味を帯びてきましたね。これはオムロンの携帯心電計より簡単ですね。親指でいいので下着をめくる手間がありません。

それにしても3%とは多いです。75歳以上なので自動的にCHA2DS2-VAScスコア2点で欧州では抗凝固療法の適応になります。
新たに見つかった人の90%が抗凝固療法を選択というのもちょっと驚きです。無症状で、機械にたまたま親指を当てただけで脳卒中のリスクが大きいから血液サラサラ薬をの飲みましょうと言われても、日本で果たして90%以上のひとが抗凝固薬を納得して飲むでしょうか?

こうして飲んだ集団のアウトカムが知りたいところです。

私はどうしても、昨日の総合医セミナーで高名な救急医療の先生がプレゼンされた、「70代女性、軽度の交通事故後の骨盤骨折→その後死亡。NOAC服用中」というケースを思い出します。

プライマリ・ケア医の基本姿勢は安全優先、Do no harmだとすれば、抗凝固療法基本方針は以下で良いのだろうと思います。
1)CHADS2スコア2点以上にしっかり抗凝固療法を行う
2)1点以下は慎重に考える。
3)ワルファリンの扱いに習熟し、TTR70%以上(おおよそ7割以上の採血でINRが標準範囲)を保てる場合はワルファリン
4)ワルファリンに自信のない場合NOACだが、そういう医師は導入時できれば信頼できる専門医に紹介


実際はこの「信頼できる専門医」がミソかもしれません。実は、抗凝固療法への習熟度は専門医の間でも千差万別です。

抗凝固薬の選択は「エビデンス」「患者の好み」「環境、周囲の状況」「医師の専門性」のブレンドと拙著にも書いていますが、実際は「医師の専門性」というか「治療法への習熟度」あるいは「医師の事情」が一番大きなファクターかも知れません。院内処方の診療所ではまずもって一種類くらいしかNOACを揃えられないし、まだまだNOACはプライマリ・ケア医が安易に処方しなくて良い薬ではないかと思います。

$$$ 大阪出張時、仙台空港で見た大友克洋の復興レリーフ。風神雷神というより、光琳の紅白梅図の濁流に金太郎が波乗りしているようなイメージに見えました。
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by dobashinaika | 2015-04-27 22:23 | 心房細動:診断 | Comments(0)

甲状腺機能異常のスクリーニングに関する推奨:AIM誌

Screening for Thyroid Dysfunction: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement
Michael L. LeFevre et al
Ann Intern Med. Published online 24 March 2015


USPSTFから「甲状腺機能異常に関するスクリーニング」についての推奨が出ています

対象:非妊娠、無症候性の成人

推奨:なし、グレード:I(不十分なエビデンス)

リスク評価:
甲状腺ホルモンが増加するリスク因子:女性、高齢、白人、1型糖尿病、ダウン症、家族歴、甲状腺腫、過去の甲状腺機能亢進症、頭頸部の外部被曝
低TSHレベルの危険因子:女性、高齢、黒人、低ヨード摂取、既往、家族歴、ヨード含有薬剤(例アミオダロン)

スクリーニング試験:プライマリースクリーニングとしてはTSH。確定/除外のため3〜6ヶ月以上複数回施行すべき。TSHが常に異常値の場合のT4測定は、潜在性(正常T4)と顕性(異常TSH)の鑑別に有用

治療/介入:
甲状腺機能低下症は経口T4治療(レボチロキシン)。 TSH10未満の例に対する治療の最適介入のコンセンサスはない。
甲状腺機能亢進症の治療は、抗甲状腺薬(例メチマゾール)または不可逆的甲状腺アブレーション治療(例放射線ヨードまたは手術)。TSHレベルが測定不能または0.1未満の場合、とくに明らかなGraves病または甲状腺腫のある場合一般的推奨される

リスクベネフィットバランス:これまでのエビデンスは、非妊婦、無症候性成人の甲状腺機能スクリーニングに関するリスクベネフィットバランスを評価するには不十分

### 特に女性で、倦怠感、易疲労感を訴える場合、ときに甲状腺スクリーニングを行いますが、全く無症候の場合のリスクベネフィットは不明とのことです。するならTSH→異常ならFT4ですね。

今後もプライマリ・ケアの日々の診療に直結する記事を取り上げていこうと思います。

$$$ ようやく梅が満開です。
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by dobashinaika | 2015-03-27 18:03 | Comments(0)

無症候低リスク者への心電図、心エコーなどのスクリーニングはすべきでない:ACPのHigh-Value Care Advice

Cardiac Screening With Electrocardiography, Stress Echocardiography, or Myocardial Perfusion Imaging: Advice for High-Value Care From the American College of Physicians
Roger Chou, MD, for the High Value Care Task Force of the American College of Physicians*
Ann Intern Med. 2015;162(6):438-447


American College of Physicians(ACP)のHigh Value Care Task Forceから低リスク患者に対する心臓スクリーニングに関するHigh-Value Care Adviceがでています。

方法:システマティックレビューやガイドライン、この分野(低リスク患者の心臓スクリーニング)の論文に基づくナラティブレビュー

結果:
・心臓スクリーニングが患者アウトカムを改善することは示されなかった。スクリーニング後、偽陽性患者への不必要な検査や手技による潜在的な害がある
・冠動脈疾患の有病率の低く陽性検査陽性率の低い成人においては効果は特に少ない
・低い陽性率は意思決定に影響する
・このような患者では治癒しうる危険因子(喫煙、糖尿病、高血圧、脂質異常症、肥満)の是正と運動の増加に焦点を絞るべき

High-Value Care Advice:
臨床医は無症候性の低リスク患者に、安静時心電図、負荷心電図、負荷心エコー、負荷心筋イメージングのスクリーニングをすべきでない


### 当院の所在する自治体では国民健康保険の健診項目に安静時心電図が必須となっていて、全例に行っています。こうしたことはすべきでないとの推奨です。

ナラティブレビューですので、ご意見番のご高説として聴くという感じでしょうか。

しかしたしかに、たとえば女性における非特異的ST-T低下、右脚ブロックなど、当院にも二次検査目的でご紹介いただくケースは少なくありません。こうしたケースに対するより侵襲的な検査が「潜在的害」とコスト上昇に寄与してしているのかもしれません。

$$$ 用事で東京日帰りでしたが、空き時間にフェルメールに会いに行きました。若冲と蕪村もはしごしましたが、さすがに時間がなく駆け足になってしまいました。若冲はまた別にゆっくり見たいですね。この二人、一見世界を忠実に描写していると思わせて、その実世界とか写実といったことを大胆にやすやすと超越しているところが似ているような気もします。フェルメールのほうがだいぶ真面目ですが
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by dobashinaika | 2015-03-22 23:32 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

無症候性頸動脈狭窄のスクリーニングは推奨されない:USPSTFガイドライン:AIM誌

Ann Intern Med. Published online 8 July 2014 doi:10.7326/M14-1333
Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement
Michael L. LeFevre et al


米国予防医学専門委員会(US Preventive Services Task Force, USPSTF)日ら頸動脈エコーのスクリーニングに関するガイドラインが出ています。

今まで知りたいと思っていたことですので、まとめます。
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一般市民では頸動脈狭窄の有病率が0.5〜1%と低く、多くの偽陽性がでる。早期介入によるべネフィットを示したエビデンスはなく、頸動脈剥離術やステントでの合併症の報告は多い。

というのが、根本のロジックとのことです。

昨今人間ドックのオプションや大学の地域住民コホート研究などで頸動脈狭窄が取り入れられていますが、考えされられます。
by dobashinaika | 2014-07-14 22:32 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

iPhoneで心電図を記録することによる心房細動スクリーニングの有用性と費用対効果:T/H誌

Thrombosis and Haemostasis 4月1日付オンライン版より

Feasibility and cost effectiveness of stroke prevention through community screening for atrial fibrillation using iPhone ECG in pharmacies
The SEARCH-AF study
Nicole Lowres et al


【疑問】iPhoneによる心房細動スクリーニングの有用性と費用対効果はどうなのか?

【方法】
・オーストラリア・シドニーの10の登録薬局を受診した65歳以上のすべての患者(末期患者、重度認知症などは除外)
・脈を取る(30秒間) 、およびiPhoneによるI誘導のハンドヘルド心電図=iECG(30〜60秒)(AliveCor Heart Monitor)
・心房細動が記録されたら、GPに紹介
・本スクリーニングの費用対効果を算定
65歳以上の心房細動有病率4.4%、罹患率1.4%、デバイスの感度98.5%、特異度91.4%
スクリーニング1回のコストを$AUD20(20オーストラリアドル)、GP紹介から心電図施行までを$AUD252
ワルファリンによる治療とモニタリングを$AUD803.80/年で算定

【結果】
1)1000人登録:平均76歳、女性44%。全員CHA2DS-VAScスコア2点以上

2)心房細動罹患率(年間)6.7%。新たな心房細動発見は1.5%で全員CHA2DS-VAScスコア2点以上

3)iECGによる感度は98.5%、特異度は91.4%

4)ワルファリンのアドヒアランスを55%にした場合増分対費用効果比は1QUALYあたり$AUD5988(約57万円)。脳卒中1人予防あたり$AUD30481(約293万円)

5)感度分析ではアドヒアランスが増すに連れて費用対効果も向上する

【結論】薬局におけるiECGを用いた心房細動スクリーニングは適切であり費用対効果が良い。新たに見つかった心房細動の血栓塞栓リスクは高く大きいため、地域での心房細動スクリーニングのベネフィットが強調される。地域iECF心房細動スクリーニングのガイドライン推奨を考えるべきである。

### ついにここまで来ましたね。以前心房細動診断は、ハイリスクストラテジーからポピュレーションストラテジーに変わるだろうと言っていたのですが、もはや現実は先を行っています。デバイスの概要は以前紹介しました。
http://dobashin.exblog.jp/17451920/
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薬局で薬剤師の先生により、脈をとってiPhoneを使えば、年間1,5%の人に心房細動があらたに見つかる。そして1人の脳卒中を予防するのに293万円(豪ドル=96円で計算)の費用が見込まれる、と書くとかなり良さそうな戦略に見えます。

日本では薬剤師さんの権限はここまでありませんが、オーストラリアは医師の診察なしでも、処方箋が出せて患者さんは薬局にそれを持っていけば薬が手に入るようになっているのでしょうか。日本では医師が診察時に脈を取れば良い話かもしれません。

iPhoneアプリによる心房細動診断ですが、実はもう日本ではもっと簡単なデバイスが開発されています。
https://itunes.apple.com/jp/app/hatorizumu-nao-geng-saino/id772332884?mt=8

こちらは指にカメラ・レンズを当てるだけで脈拍がグラフ化されるという、ある意味画期的かもしれません。
日本の若手医師による開発ですが、感度特異度を知りたいところです。
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by dobashinaika | 2014-04-01 20:01 | 心房細動:診断 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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