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共病記(17):医療における「既知の知」「無知の知」「無知の無知」そして「既知の無知」

「2002年2月,当時のアメリカの国防長官だったドナルド・ラムズフェルトは,「知らないこと」と「知っていること」について,ちょっとばかりアマチュア哲学者を演じてみた。「知っている知っていること」,つまり,我々が知っているということを我々自身は知っていることがある。
「知らないということを知っていること」,つまりわれわれが知らないということをわれわれ自身が知っていることがある。
だがさらにもうひとつ,「知らないということを知らないこと」,つまりわれわれは知らないということをわれわれ自身が知らないことがある。」

私の大好きなスロヴェニアの哲学者,スラヴォイ・ジジェクは,最新作「事件!」でラムズフェルトの言葉を引き合いに出してわれわれの「知」について語っています。じつはこの逸話は以前のジジェクの著書に何回も登場する彼お気に入りの逸話なんですね。

当時,アメリカはイラク攻撃の最中で,ラムズフェルト長官の言葉はイラク攻撃を正当化するために(サダム・フセインの脅威がどんなものかを知らないでいたという事自体を知らなかったのだという意図)用いられたのですが,この言説はそのまま私たちが毎日行っている医療行為にもよく当てはまります。

「知っている知っていること」,これは「既知の知」ですね。私達がある程度自信を持って行っている医療行為の多くはこれでしょう。「降圧薬を使えば血圧が下がる」「細菌性肺炎には抗菌薬が効く」。。。我々の医療行為の多くが既知の知に基づいて行われています。

一方「知らないとうことを知っていること」,いわゆる「無知の知」ですね。無知の知は医療の経験を重ねれば重ねるほどに,気付き蓄積されます。「軽症糖尿病のひとのHbA1cをいくつまで下げればよいか」「85歳以上のひとの抗凝固薬はリスクをベネフィットが上回るのか」,こうした問ははっきりした解答がいまだにありません。こうした問いに答えてくれると期待される医学的装置のひとつにEBMがあります。ですが,EBMの世界に入りこむほどに,わからないことばかりであることがわかってしまうのはEBMerならずとも,誰もが経験するところです。実は総量としては既知の知よりも圧倒的にこれが多いのかもしれません。EBMに限らず,無知の知は科学の前向きベクトルの源とも言えます。

では「知らないとうことを知らないこと」とはなんでしょうか。「無知の無知」ともいえますが,たとえば手術時の抗凝固薬中止=ヘパリンブリッジについては確固たるエビデンスがなく,慣習的に行われているのが現状ですが,そうしたことに疑問を持たず一律に行われている場合などがあります。また個人レベルで言えば,たとえば「IgG4関連硬化性胆管炎」という疾患概念を知らないために精密検査の時期が遅れた等の場合が想定されます。無知の無知は総じて誤診とか,過剰治療に繋がりやすい側面があると思われます。

さて,ジジェクですが,じつはこの3つの「知,無知」の他にきわめて重要な第4項があリ,これを見逃したということはラムズフェルドが本物の哲学者ではないということだと,バッサリ言っています。

その第4項とは「知られていない知られていること」,つまり自分がそれを知っているということを自分は知らないこと,なのです。言ってみれば「既知の無知」

これ,とっさには思いつかないです。知っているということを知らないというのはなんだろうか。たとえば,私たちはかぜに抗菌薬が効かないということはいろいろなところで言われているので,「知って」います。しかしながら,典型的なかぜ症状でもマクロライド系抗菌薬などを処方する医師が多いと思われます。あるいは習慣性があると知っていてもエチゾラムをつい処方してしまうとか。。これ,厳密には「知っているけど実行できない=わかっちゃいるけどやめられない」と言ったほうが良いかもしれません。

ジジェクはこれを,フロイトの無意識のようなものであり,ラカンが「それ自身知らない知」と呼んだ幻想である,と言っています。。自分の行為や感情を決定するような,自分に付着していて気づかずにいるもの。。医療における無意識って何でしょうか。ポジティブな面を考えればたとえば,心不全の時のIII音の聴取の仕方とか,あるいは外科手技全般のベテランでしかできないような職人芸的スキルとか。。。要するに暗黙知ですね。なかなか言語化できない知恵のようなもの。

もっとネガティブな方に範囲を広げると,たとえば私たちがほとんど無意識に行っている医療,インフルエンザなら一律にタミフルを出すとか,ACE阻害薬より先にARBを出してしまうとか。。つまり,客観的に正しいかどうかは不明だが自分が正しいと思った医療を信じこんで行ってしまう医療行為がこの「既知の無知」に当たるかもしれません。厳密には「誤って知っている,あるいは不正確なまま知っているということを知らない」ということになるかと思います。

それからたとえば,患者さんが自分の意志で薬をやめてしまったり,あるいは勧めた薬を飲みたくないと言われた時に,無意識に自分の方針を強く押し付けてしまう,あるいはその患者さんに冷たくあたってしまうなど,パターナリズムの無意識的な降臨でも言いますか。実は,医師は無意識に患者さんを傷つけていたり,気になるようなことを不容易に言ってしまったりすることは多々あれど,自分では気がつかないということだと思われます。知っている(というか身についている)ことを知らないでしてしまう無意識的パターナリズムとでも言いますか。。

そして最後は「健康」そのものですね。健康になりたいと誰もが思うし,患者さんの健康をずっと維持したいとどの医師も考えます。自分が健康でいるとき,健康はもう当たり前の空気のような存在になって,その大切は知っていても普段は知らない,あるいは意識しないようにふるまっています。しかし一旦体に変調が出れば,人間だれでも「健康」であることの大切さを知るようになる。病気になってみないと「健康の大切さ」は知り得ない。そういう意味では「健康願望」は知ってるけど知らない,「既知の無知」かもしれません。もちろん,健康であっても常に健康を第一目的に意識しているからもおられますが。

ただ,私自身は,(医者がこういうのも語弊があるかもですが)「健康」(あるいは「健康を目指すこと」)というのは,それこそラカンのいう一種の「幻想」のようにも思います。以前の共病記でも書いたように,私自身は病んでいく,年老いていくごとに健康への距離感は変わっていくのだと思います。その時その時の自分の身体とどう自分が折り合いをつけるかしかないような,,

脱線しましたが,言葉遊びみたいなものとはいえ,ジジェクの第4項,「知っているということを知らない」ということがあるのだということをまず知り,そしてそうした無意識を意識するようにしていきたいものです。
ジジェクの「事件!哲学とは何か」はこちら
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$$$ もと天賞があった公園。もみじの石畳ができていました。
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by dobashinaika | 2015-11-23 01:03 | 医者が患者になった時 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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