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そもそも心房細動の死亡率はレートコントロールで良くなるのか:Circ誌

Rate-Control Treatment and Mortality in Atrial Fibrillation
Tze-Fan Chao et al
Circulation Published online before print September 17, 2015


目的:レートコントロール薬が予後を改善するかどうか

方法:
・台湾の国民健康保険データベースにおける心房細動症例
・β遮断薬43879例,カルシウム拮抗薬18466例,ジゴキシン38898例,対照例168878例
・エンドポイント:死亡

結果:
1)平均追跡期間:4.9年,全死亡率32.7%

2)死亡率ハザード比:ベースラインリスク補正後
ベータ遮断薬0.76(0.74-0.78)
カルシウム拮抗薬0.93(0.90−0.96)
ジゴキシン1.12(1.10−1.14)

3)この結果はサブ解析やプロペンシティースコアマッチ後も同じ

結論:このNation-wide研究では,ベータ遮断薬,カルシウム拮抗薬によるレートコントロールを施行した症例の死亡率は低い。特にベータ遮断薬によるリスク減少は最大。ジゴキシンは死亡率を増加させた。この所見の確定にはRCTが必要

### これまでレートコントロールvs.リズムコントロールについてはAFFIRMで両者変わらずという大筋がでており両者の選択という観点での研究は多く見られました。今回のように大規模コホートでレートコントロールvs,プラセボというセッティングの研究は殆どなかったように思われます。

ただしβ遮断薬については,最近心不全合併心房細動のメタ解析がでて,洞調律例よりも予後を良くしないことが報告されています。
http://dobashin.exblog.jp/20190111/

Ca拮抗薬については目立った研究はあまり無いように思われます。

ジギタリスに関しては,これまで予後悪化の報告が多かったのですが,最近のメタ解析では,ジギタリスを投与する症例自体に重症例が多いのでその選択バイアスを考えると予後悪化はないとすることが言われています。
http://dobashin.exblog.jp/21600728/

ことほどさように,レートコントロール薬そのものの全体的な効果というのは実はあまりわかっていないということなんだろうと思います。そのことを実証するレビューもでていて,実はレートコントロール−がいいと言うことのエビデンスレベルは全体としても低いらしいとのことです。
http://dobashin.exblog.jp/17967575/

で,今回の研究の患者背景ですが,やはり心不全例はジギタリス群で57%と多く,他は35〜6%程度でした。観察研究ですので例えば初めから徐脈の例は対象から省かれている可能性もあります。こうしたバイアスを考えに入れた上でこの論文を吟味する必要があります。

鉄則として使用しているレートコントロール薬ですが,予後まで考えると実はまだ奥が深いということを思い知らされます。その辺の困った状況を察してくれたのか,Editorialで4つのTake Home memmageがまとめられていますので,引用しておきます。

1)レートコントロール薬は心房細動患者の心拍数コントロール目的に使われる。症状がないまたは軽度な症例はゆるやかな心拍数管理が第一選択。より症状が強いまたは左室機能低下例では厳格な心拍数管理が適用される

2)それらの薬の第2の目的はアウトカムの改善である。この研究は薬剤の種類次第でその効果や有害事象が異なることを追加した

3)RCTが出るまでは,レートコントロール薬は,年齢,ライフスタイル,合併症,心拍数を個別に考えて薬剤を選ぶことを強調したい

4)レートコントロール薬は慎重に処方されるべきであり,用量は合併疾患の進行度合いに応じて調節される,伝導障害が発症したり進行するかもしれない。確かなことは,心房細動のレートコントロールについて多くの学ぶべきことがあるということだ。


$$$ 昨日が十五夜。今日は十六夜。ためらうはずの十六夜ですが,今日はスーパームーン。でも雲がかっていてやっぱりいざよいでした。
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by dobashinaika | 2015-09-28 22:09 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

ジギタリスと心房細動患者の死亡率との関係:Lancet誌

Digoxin use in patients with atrial fibrillation and adverse cardiovascular outcomes: a retrospective analysis of the Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF)
Jeffrey B Washam et a
lLancet Published Online: 05 March 2015


背景:ROCKET AF試験におけるジゴキシン使用患者の使用状況とアウトカムを検討する

方法:
・対象:ROCKET AF試験でジゴキシン使用例
・アウトカム:全死亡、血管死、突然死

結果:
1)ジゴキシン使用者:5239例37%

2)ジゴキシン使用者の特徴:女性(42%vs38%)、心不全の既往(73%vs56%)、糖尿病(43%vs38%)、持続性(88%vs77%) が多い;各p<0.0001

3)全死亡:ジゴキシン使用者は非使用者より多い:5.41 vs 4.30 /100人年, ハザード比1.17 (1.04-1.32; p=0.0093)

4)血管死:ジゴキシン使用は非使用者より多い:3.55 vs 2.69 /100人年, ハザード比1.19 (1.03-1.39; p=0.0201)

5)突然死:ジゴキシン使用は非使用者より多い:1.68 vs 1.12 /100人年, ハザード比1.36 (1.08-1.70; p=0.0076)

結論:ジゴキシン治療は心房細動患者の全死亡、血管死、突然死の増加に明らかに関連あり。こも関係は他のリスク因子とは独立しており、他の交絡因子を考慮しても、ジギタリスの持つこの可能性は示されている。心不全のあるなしでこの問題に関するRCTが必要。

###またもジギタリスのネガティブデータです。もう紹介するのも飽きるくらい。しかもROCKET AF試験からのです。前向きの検討ではないしおそらく事前の評価項目には入っていなかったのであくまで参考エビデンスですが。

ただ、ずっとジギタリスを処方している患者さんも多く、またもう一つの問題としてβ遮断薬やワソランに切り替えるときにその副作用がでたり(だるい、徐脈など)、なんとなくジギのほうがいいという方も以外に多いのです。そういう経験はおありの先生も多いような気もします。メインテートなどに変えるときは少量からにしています。

当ブログでも最近のジギタリス関連のものは以下です。
http://dobashin.exblog.jp/20812078/
http://dobashin.exblog.jp/20128470/
http://dobashin.exblog.jp/17683246/
http://dobashin.exblog.jp/16894537/

$$$ ここ数日、朝はほんとうに寒いです。今日は雪でした。1ヶ月以上前からの手袋。まだ塀に刺さったまま雪にまみれています。本当に不憫。
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by dobashinaika | 2015-03-12 18:08 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

ジギタリスは心房細動患者の死亡率上昇に関与する:JACC誌

休んでいる間に重要な論文が結構出ていますね。
まずはこれ。

Increased Mortality Associated With Digoxin in Contemporary Patients With Atrial Fibrillation: Findings From the TREAT-AF Study
Turakhia MP, Santangeli P, Winkelmayer WC, et al.
J Am Coll Cardiol 2014;64:660-668.


疑問:ジゴキシンは新規発症心房細動の予後を悪化させるのか?

方法;
・退役軍人協会からのTREAT-AF (The Retrospective Evaluation and Assessment of Therapies in AF) study のデータを使用
・2004~2008年まで、外来で90日の間に新たに診断された心房細動患者対象
・多変量解析、プロペンシティーマッチさせたCox比例ハザードモデル、感度分析を使用

結果:
1)353,168人年中、122,465人のうち、28,679人(23.4%)がジゴキシン使用

2)平均72歳。98.4%男性

3)死亡率:ジゴキシン群95 vs. 無治療群67 対1000人年。p<0.001

4)ジゴキシン使用は、死亡率の独立危険因子
     多変量解析後ハザード比:1.26(1.23−1.29.p<0.001)
     プロペンシティーマッチ後:1.21 (1.17-1.25. p<0.001)

5)服薬アドヒアランス補正後も同様

6)死亡リスクは年令、性別、腎機能、ベータ遮断薬、アミオダロン、ワルファリン使用に影響されない

結論;
ジゴキシンは服薬アドヒアランス、腎機能、心血管合併症、併存治療に無関係に、新規発症心房細動の死亡率を上げた。この所見は心房細動治療にジゴキシンを推奨している心血管関係の団体の推奨への挑戦

### 従来より、ジギタリスの心房細動レートコントロール関する効果については疑問符がついており、同様の試験でも正反対の解釈が発表されたりしていました。たとえば、AFFIRM試験のサブ解析です.以下のように2つの論文が正反対の結論を導いています。
http://dobashin.exblog.jp/17683246/

これらは、みな後付け解析であり、また対象例数も少なく、よりエビデンスレベルの高い試験が待たれていました。

今回の試験は、やはり観察研究ながら、傾向スコアマッチや多変量解析、感度分析などを駆使し、なるべく交絡因子を少なくする手法が施されています.また対象例数はかなり多いです。
これまでの研究の中では最も信頼に足る試験一つと思われます。なお心不全例は25%未満とのことです。

Limitationとしては、やはりそうとはいえ観察研究ですので、ジゴキシン投与の可否は現場判断になること、心機能が明示されていないので、ジゴキシン群では低心機能の例が多いかもしれないこと、退役軍人病院対象なのでほとんど男性であることなどがあげられると思われます。

機序としてはいろいろありますが、やはりジゴキシンの持つ迷走神経抑制効果は弱く、少しの運動などで相殺されてしまうことや、心房筋の不応期をかえって短縮される、あるいはくすりそのものの副作用など、以前から様々考えられていますね。

Editorialでも指摘されているように、この論文が出た以上、心房細動レートコントロールの第一選択としてジギタリスを使うことはしない、ということかと思います.そうはいっても当院でもまだかなりの方に処方しており、全国の施設でもまだまだ使われていると思います。ベータ遮断薬やCCBにどうきりかえるか、少々困った問題です。
by dobashinaika | 2014-08-23 10:00 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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