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抗凝固療法のADCAサイクル,特にアドヒアランスについて講演

$$$ 先週末は名古屋で講演をさせていただく機会を得ました。名古屋大学からのご依頼で大変光栄だった上に,当日は土曜の遅い時間にもかかわらずプライマリーケアの先生を中心に80名以上もご参加いただき,また懇親会での質問もたくさんあって,嬉しい限りでした。

抗凝固療法のPDCAならぬADCAサイクル(Assessment, Decision making, Check, Act),とくに抗凝固薬のアドヒアランスについて,当院での多職種による構造的な取り組みについて話をいたしました。アドヒアランス向上には医師は全面に出ないほうがいいんですね。看護師,薬剤師,ご家族などが主役になります。そうして患者さんを中心に皆で「飲む空気」を盛り上げていくことが重要で,そうすることでアドヒアランスのアウトカムが向上したという自施設データを出させていただきました。論文になりましたら,後日ご紹介します。

名古屋は大きな街でした。とんぼ返りで,ゆっくりできなかったのが心残りでした。
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by dobashinaika | 2015-09-09 23:02 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

抗凝固薬の継続率はNOACのほうがワルファリンより良好:T/H誌

Therapy persistence in newly diagnosed non-valvular atrial fibrillation treated with warfarin or NOAC
C. Martinez et al
Thrombosis and Haemostasis http://dx.doi.org/10.1160/TH15-04-0350


目的;新規発症心房細動例の抗凝固薬開始1年後のNOACとVKAのパーシスタンス(忍容性)を評価

方法:
・抗凝固薬ナイーブの新規発症非弁膜症性心房細動27514例(オーストラリア)
・平均74.2歳、平均追跡期間1.9年
・2011年1月〜2014年5月に登録。2015年1月まで追跡

結果:
1)発症90日以内の抗凝固薬開始:全体の48.1%

2)VKA12307人、NOAC914人(リバーロキサバン、ダビガトラン、アピキサバン)

3)NOAC処方率:0%(2011年1月)→27.0%(2014年1月)

4)CHA2DS-VAScスコア2点以上の抗凝固薬処方率:41.2%→65.5%

5)処方12ヶ月後の継続率:VKA63.6% vs. NOAC79.2%; p<0.0001

6)CHA2DS-VAScスコア2点以上の人の12ヶ月継続率:VKA65.3% vs. NOAC83.0%; p<0.0001

7)各CHA2DS-VAScスコア別でこの傾向は変わらず

結論:NOACの処方継続率はVKAに比べて明らかに高い。この事のみで心原性脳梗塞を減らすことが可能。NOAC推奨のガイドライン順守が心原性脳梗塞を減少させる

### 平均年齢は74歳。平均CHADS2スコアは両群とも1.9点、CHA2DS-VAScスコアは2.8点です。NOACの内訳はダビガトラン347例、リバーロキサバン454例(アピキサバンは記載がないが引き算すると113例)で、継続率はダビガトラン73.1%に対し、リバーロキサバンは83.7%と良好でした。

当院のデータはといいますと、2011年3月から2015年4月までに新規投与したNOAC症例の継続率は、ダビトラン66%、リバーロキサバン77%、アピキサバン91%でした。ただしダビガトランは、発売当初他のNOACがないところで投与していることもあり、現在から振り返ってみれば適応が甘いと思われます。またアピキサバンは症例数が少なく追跡期間も短いため継続率がいまのところ良好にみえると考えてください。

一方当院のワルファリンの新規投与例での継続率はまだ算出しておりませんが、TTRが良好なため(概ね70%以上)ワルファリンからNOACに切り替えずにずっと投与している症例の継続率は86%とかなり良好でした。

思うに、ワルファリンにずっと慣れていてTTRも良好なひとは、アドヒアランスもかなり良い。その理由としてはワルファリンは非常に特殊な薬ですが、そのことがかえって患者さんに飲み忘れてはいけない、特別は薬であるという印象を強く与えるのではないかと思われます。また3.5錠などと多数の錠数を飲むことは、NOACのように1つぶだけ飲むというような軽い感じとは違うわけで、そのことも飲み忘れが少なくなる原因かと思います。

またNOACはワルファリンにくらべて皮下出血が多く、一部消化管出血も結構見られることで変更を余儀なくされることも少なくありません。

一方新規導入の場合は、ワルファリンは食事、採血、併用薬剤など何かと面倒なアイテム満載ですので、そこで挫折する人は多いものと思われます。

旦起動に乗ってしまったら、ワルファリンも非常にアドヒアランスは良好。ただし新規導入ではやはりNOACのほうがやや優れる。さらにただしたとえアドヒアランスが良好なNOACといえども、ワルファリンに戻る症例も少なくない(出血やコストの点で)。いまのところこんなふうに考えています。

$$$ 夏の朝もやの中 、佇む今日のニャンコ
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ここです。
抗凝固薬の継続率はNOACのほうがワルファリンより良好:T/H誌_a0119856_21595740.jpg

by dobashinaika | 2015-08-10 22:00 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

抗凝固薬服薬中にこれだけはチェックしておきたい6つの項目:AIM誌

Annals of Internal MedicineからDOAC服用患者のモニター法に関するオピニオンがでています。

How to Monitor Patients Receiving Direct Oral Anticoagulants for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Practice Tool Endorsed by Thrombosis Canada, the Canadian Stroke Consortium, the Canadian Cardiovascular Pharmacists Network, and the Canadian Cardiovascular Society ONLINE FIRST
David J. Gladstone et al
Ann Intern Med. Published online 30 June 2015 doi:10.7326/M15-0143


より簡便には以下のサイトでもまとめを見ることができます。
http://www.medpagetoday.com/Cardiology/Prevention/52376

ABCDEFsの6項目になっています。

A: Adherence assessment and counseling
B: Bleeding risk assessment
C: Creatinine clearance (for dosing decisions)
D: Drug interaction assessment and counseling
E: Examination (with focus on blood pressure and fall risk)
F: Final assessment and follow-up

A: アドヒアランス評価とカウンセリング
B: 出血リスク評価
C: クレアチニンクリアランス(用量決定のため)
D: 薬剤相互作用の評価とカウンセリング
E: 検査(血圧と転倒評価)
F:最終評価とフォローアップ


### なかなかこの6項目まとまっていますね。

ただし欧州不整脈学会(EHRA)から既に抗凝固療法患者のフォローアップは#Structered Follow-upとして別な6項目が提案されています。
http://dobashin.exblog.jp/17727424/
抗凝固薬服薬中にこれだけはチェックしておきたい6つの項目:AIM誌_a0119856_0482294.png

ここでは
1)コンプライアンス
2)血栓塞栓症イベント
3)出血イベント
4)他の副作用
5)併存医療行為、併用薬剤
6)血液サンプリング

の6項目となっています。

個人的にはEHRAの評価項目のほうが、より実践的な感じがします。AIM誌の項目のうちクレアチニンクリアランス、転倒リスクなどはむしろ初期評価項目と思われます。

服薬が決定してからは、むしろEHRAの6項目のほうがよりしっくり来るような感じです。

当院では上記を踏まえ、全抗凝固薬服用患者さんに
服薬直前に 1)クレアチニンクリアランス 2)転倒リスク 3)認知機能 4)抗凝固薬に対する解釈モデル
をチェックし

その後以下の項目につき、毎回の外来受診ごとに以下の6項目を手早く聴くようにしています。
抗凝固薬服薬中にこれだけはチェックしておきたい6つの項目:AIM誌_a0119856_0503492.png

当院では医師でなく、看護師が主にアドヒアランスなどをチェックします。医師には黙っていて看護師だけが情報を得ることも多いですので。

$$$ 仙台の今年の夏は快適です。雨が少なく湿度も低く、早朝の散歩はまさに爽快。日本じゃないみたい。ここはご近所の午前5時半の神社。パワースポットってあまり信じてはいないのでですが、そう言いたくもなる一瞬の佇まいでした。
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by dobashinaika | 2015-07-10 01:07 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

薬剤師の介入によるダビガトランのアドヒアランスの改善:心房細動多職種包括管理の時代

Site-Level Variation in and Practices Associated With Dabigatran Adherence
Supriya Shore eta l
JAMA. 2015;313(14):1443-1450


デザイン、セッティング、参加者:
・後ろ向き量的データ、横断的質的研究
・20人以上のダビガトランの処方経験を持つ67の退役軍人医療施設
・2010〜2012年、4863人、1施設平均51人
・41の薬局から47人の薬剤師が参加

介入:医療施設ごとの適切な患者選択(の有無)、薬剤師主導の患者教育、有害事象やアドヒアランスのモニタリング

評価項目:ダビガトランのアドヒアランス:proportion of days covered

結果:
1)アドヒアランスの平均:74%(中間四分位66〜80%)

2)施設ごとのアドヒアランスの変化の平均オッズ比:1.57

3)適切な患者選択を行っている医療施設31、薬剤師主導の患者教育30施設、薬剤師主導のモニタリング28施設

4)アドヒアランスの良い患者の割合:患者選択(75% vs 69%),患者教育(76% vs 66%)、モニタリング(77% vs 65%)を施行している施設が多い

5)薬剤師主導の患者教育とアドヒアランスの関連は統計的に優位でない:相対危険0.94; 95% CI, 0.83-1.06

6)適切な患者選択(相対危険1.14)、患者モニタリング(相対危険1.25)はアドヒアランスに関連

7)臨床家が共同してのアドヒアランの良くない患者の長期のモニター及び集中的ケアはアドヒアランスを高めた

結論:ダビガトラン服用中の非弁膜症性心房細動においては、ダビガトランのアドヒアランスは退役軍人の医療施設ごとに格差あり。薬剤師ベースの特異的な活動はアドヒアランス向上に大きく寄与した。

### 薬剤師の介入は、ダビガトランの適応の検討、薬剤適応、有害事象、アドヒアランスの重要性、誤服薬、転倒リスク、薬物相互作用、適切な量についての教育、有害事象道の迅速なモニタリングと出血への対処などからなっています。

アドヒアランスの計算方法は、proportion of days coveredすなわち服薬がカバーされる日の割合=きちんと処方箋通りに飲んだ日の全処方日数に対する割合で表しています。平均74%というのはNOACとしてはいいのかどうか。

この論文も多職種共同による心房細動治療管理の重要性を示唆しています。私、最近、もう抗凝固療法の適応決定、薬の使い分け、リスクヘッジなどを医師だけで行う時代は終わったとづくづく思うわけです。というより一つの疾患を医師が主導してやっていけると思い込んだ時代はもう終わりで、すべからく医療は,もちろん外来診療においても疾患管理しかも多職種による包括的な疾患管理でやっていく時代だと思います。

特に様々な問題を抱えるアドヒアランスの良くない患者さんに対し、医師が適応をあれこれ考え、抗凝固薬の使い分けをあーでもないと考えるだけでは、せいぜい65%程度のアドヒアランスしか得られないのですね。ワーファリンとNOACの年間脳卒中発症率や頭蓋内出血率の僅差を競ってみても、アドヒアランス30%以上低下という数を目にすると、あれ?と思ってしまいます。

心房細動に限らず、あらゆる疾患に、薬剤適応からモニタリング、患者教育に至るまで薬剤師、看護師、栄養士など多職種が関わっていく、そういう体制を作りたいものです。

$$$ 亘理町に行った時にゲット。はらっこめしプリン。はらこはタピオカでした。私は食べませんでしたが美味しいらしいです。
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by dobashinaika | 2015-04-15 23:46 | 抗凝固療法:ダビガトラン | Comments(0)

リバーロキサバンの現実世界での継続性:Europace

Drug persistence with rivaroxaban therapy in atrial fibrillation patients—results from the Dresden non-interventional oral anticoagulation registry
Jan Beyer-Westendorf et al
Europace 2月18日


目的:NOACの登録研究からリバーロキサバンの継続性を評価する

方法:
・2600例以上のNOAC使用患者の登録研究
・投与から最初のイベントまでの時間を解析
・リバーロキサバン中止理由を解析
・2011年10月〜2014年4月

結果:
1)全1204例(平均75歳):ワルファリンからのスイッチ39.3%、新規60.7%

2)リバーロキサバン中止率:223例、18.5%(平均追跡544日)

3)中止率:13.6% (11.8-15.4)/人年

4)中止理由:出血30%、他の副作用24.2%、安定した洞調律9.9%

5)心不全の既往 (HR1.43)、糖尿病 (1.39)が中止理由の独立危険因子

6)中止後:抗血小板薬31.8%、ワルファリン24.3%、他のNOAC18.4%、ヘパリン9.9%、なし15.7%

結論:我々のデータではリバーロキサバン全体としての継続性は高い。初年の中止率は15未満で追加の中止も少ない。

### このレジストリーの結果(大出血)は既にでていますね(ブログにはしませんでした)。
http://www.bloodjournal.org/content/124/6/955?ijkey=77f918c0eb5fe715be8f3f6ad38effa309f53431&keytype2=tf_ipsecsha&sso-checked=true

リバーロキサバンでは他に以下のリアル・ワールドデータも有ります。
http://dobashin.exblog.jp/19930247/

先日のFDAからの肝障害が気になったのですが、この報告では肝逸脱酵素上昇は2例で0.9%のみとのことです。
http://dobashin.exblog.jp/i32

継続率80%以上は抗凝固薬としては高い方かもしれませんが、やはり年間10%以上は続けられないのです。一度大出血をきたすと、特に高齢者ではやはりアスピリンか何も出さないということになってしまうのかもしれません。出血したあとの抗凝固をどうするか。こればかりは本当に個別の文脈に依存すると思います。

$$$ 伊達政宗の命で作られた四ツ谷用水。当院のすぐ裏を流れているのですが、医学部の裏手を通っていたのですね、最近知りました^^
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by dobashinaika | 2015-02-19 23:34 | 抗凝固療法:リバーロキサバン | Comments(0)

薬(心血管系薬剤)を飲みたくない理由:NEJM誌

NEJMに「信念を超えてー人々は心臓病の薬を飲むことをどう感じるか?」と題する論説が論説されています。要約しましたのでご参照ください。

Beyond Belief — How People Feel about Taking Medications for Heart Disease
Lisa Rosenbaum, M.D.
N Engl J Med 2015; 372:183-187


・友人が、肥満の72歳(兄弟2人が脳卒中)の父が全く薬物を飲まないことを心配している
・以前からノンアドヒアランスの研究をしている
・米国の半数の患者が処方された薬を飲まない
・非白人、うつ、女性が関連すると言われている
・でもよくわかっていない
・心筋梗塞既往者20人に継続的なインタビューを施行した

<リスクと嫌悪感>
・多くの研究の参加者が、心血管薬への嫌悪感を表明している
・「私を薬をのむひとには決してなりたくない」「薬は飲みたくない、それだけ」「私は古い人間。私はなにも飲みたくない」
・(研究への)多くの参加者はスタチンの持つ潜在的な副作用に基づいて服薬を却下する
・「訴訟の対象になるようなものなら、飲まない」

・副作用へのネガティブな感情はwell-described risk-perception frameworkで説明されやすい
・George Loewenstein:感情的な反応は人々を確率ではなく、(副作用の)可能性に対しより敏感にさせる」
・ネガティブな感情は少ないリスクの確率を大きく見積もり、ポジティブな感情はベネフィットを過大評価する
・Paul Slovic:ネガティブな感情は、リスクの情報により潜在的なベネフィットを低く見積もらせる
・Slovicはベネフィットについてのコミュニケーションが薬剤嫌悪感への一つの対策と言っている

<自然主義とアイデンティティー>
・試験参加者は頻繁に「自然」を好むことを表明する
・「化学物質」が自然の秩序を乱す
・「Drug」という言葉それ自体が「そもそも体にない物質である」
・「私は医療行為が嫌いーとくに化学物質」
・祖母の夜の「ビタミン」儀式
・「たとえ強くないとしても薬は飲まない。多くの人々は薬を強いものと考える傾向あり」

・健康と病気の間の緊張関係は逆説的なダイナミズムがある
・PCIが終わると薬剤は必要ないという信念を持ちやすい
・くすりを一回飲んで症状が良くなるとやめてしまえると考える→医者に行きたくないので薬を辞めたいといいう考え

・病の長く辛い体験は薬を飲むことを良しとする記憶を形成させる

・病人というレッテルを貼られたくない気持ちがある
・リハビリテーションプログラムはひとが心臓疾患と毛のうとの両者を兼ね備えているという環境形成をおこなっている

<ベネフィットの可視化>
・明らかに心筋梗塞の既往のある心電図の方に「検査はあなたの心臓のダメージを明らかにします」というと「コンピューターはとくに物事を悪くする。(人の心臓を)壊さないでくれ」といわれた
・医療行為のもたらすべねフットは気づきにい(軽微)という問題

・薬剤の目的を尋ねると曖昧に答える人が多いが、抗血小板薬ははっきり答える人が多い。
・多くのインタビューで、「血液希釈薬(さらさら薬)」を詰まったパイプのアナロジーで捉えている
・「この薬は血液の流れを保ってくれる」
・出血や青あざにより血液の流れを保っているというアピールがなされる

・抗血小板薬のアドヒアランスは良好:MI FREEE試験ではスタチン、β遮断薬、ASEi、ARBの服薬率は36〜49%だったのに対しクロピドグレルは70%
・抗血小板薬のパイプをスカスカに開かせるようなイメージを他の薬に持たせるにはどうしたらよいか

・酸素の需要を減らす、リモデリングを抑制するなどといったイメージは持ちにくい
・心臓の力が落ちるのを防ぐといったイメージを退院前に持ってもらう
・経験者のビデオもひとつの方法

<依存性への忌避感>
・スタチンを過食の時にだけ飲む人がいる
・薬に頼ることがひとつの中毒のように思えてしまう
・服薬が弱さや失敗の表現とらえる

・薬をのむことは生まれつきの「不全」を明らかにすることであり、生活習慣の変化で健康をコントロール出来る考える傾向あり
・多くのひとは最も大事なことはダイエットと運動であり、薬剤というひとは少数
・彼らは生活習慣が改善できれば薬剤から離脱できると考える

・これらの考えの根拠として、服薬はコントロールできないものとして経験されるということがある
・中毒、依存症に対する嫌悪というのがその極端なバージョンである

・この義務感が服薬を躊躇させるかもしれないが、解決の鍵にもなる
・自己効力感を強調することは良いが強調し過ぎると薬剤の代替物と思わせてしまう。
・あくまで義務でなく、自らの選択と感じるよう手助けすることが大切

<情緒的知性>
・コンプライアンスは受身的でアドヒアランスは相補的。そうした表面的な表現へのこだわりだけでは、真に患者のノンアドヒアランス対策を考えることにならない
・ノンアドヒアランスを患者の問題として扱いがちだが、薬をのむことに対する人々の感情を知ることが大切

### 20人の心筋梗塞既往者のインタビューを通じて、「薬をなぜ飲まないか」に関して考察されています。
大雑把にまとめるとノンアドヒアランスの根底にあるものとして
・リスク(可能性)は大きく、ベネフット(確率)は小さく見積もられやすい
・「薬=化学物質はとりたくない。自然のものは良い」という感情
・手術やカテーテルでもう治ってしまったという錯覚
・薬を飲んで一時症状(や検査結果)が良くなったのでやめられる
・医者に行きたくないのでやめる
・「病人」というレッテルをはられたくない
・飲むと依存症になってしまう
・薬はコントロール出来ないものである→薬でなくてダイエットや運動のみで治したいという願望

等が挙げられています。

また対策として抗血小板薬が、パイプを詰まらせないよう保つイメージを持っていることから、ベネフットに対してビジュアルに訴える、自己効力感に訴えることなどが記されています。

ただし抗凝固薬については、出血のネガティブなイメージが強いので、それほどアドヒアランスが良いとは思えません。
この辺りのことは拙著「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」で詳しく書いたつもりですので、ご参照ください。
このことに関する以前のブログはこちら

$$$ 今日の散歩から
薬(心血管系薬剤)を飲みたくない理由:NEJM誌_a0119856_1115875.jpg

by dobashinaika | 2015-01-11 01:15 | リスク/意思決定 | Comments(0)

抗凝固薬のアドヒアランスに関する総説:なぜ抗凝固薬は飲めないのか

When the Rubber Meets the Road: Adherence and Persistence with Non–Vitamin K Antagonist
Oral Anticoagulants and Old Oral Anticoagulants in the Real World—A Problem or A Myth ?
Deepa Suryanarayan et al
Semin Thromb Hemost. 2014 Nov 10. [Epub ahead of print]


抗凝固薬のアドヒアランスに関する総説です。

タイトルは「いつが正念場?〜問題なのか神話なのか」くらいの意味でしょうか・

<アドヒアランス、コンプライアンス、パーシステンス>
* アドヒアランス不良は今に始まってことでなく、ヒポクラテスも「処方されたものについて嘘をつく患者の過ちに注意せよ」と言っている
* アドヒアランスは、ヘルスケア提供者により処方された薬をどのくらい飲むか,と定義される
* コンプライアンスは、患者の受身的な役割、医療者の需要に従うもののような含みがあるが、アドヒアランスは、主体的で、医療者とのコラボ的な役割と言った意味合いを含蓄している
* パーシスシテンスは、研究において、継続的医療の話題の時に用いられ、薬の導入から中止までの時間として定義される
* パーシステンス率とははじめの6ヶ月での脱落率をいう
* 慢性疾患では、処方通りに飲む人は約50%と言われている
* 急性期は、慢性期よりは良い
* 1日1回の服薬回数ではアドヒアランス79 .14%、1日4回だと51 .20%
* 新処方の28%は封を切られないし、開けられた薬のアドヒアランスは25〜50%との報告あり
* アドヒアランスが高い場合は、低い場合より生存率も高い
* 腰、膝の手術では経口薬の方がへパリンに比べ、アドヒアランスと満足度が高い
* アドヒアランス不良のインパクトは多岐にわたる
* 効果のみならず重症度、死亡率、経済的負担、医療リソースの流出など
* 米国1年間のアドヒアランス不要に伴うコストは100〜300ミリオンドル、12,500人の死亡に匹敵
* 特に、高齢者慢性疾患、たとえば心房細動患者のアドヒアランス不良は、脳梗塞増加という大きなインパクトを持ち、入院の延長、在宅ケア、医療コストの増加を生む

<ビタミンK阻害薬(VKA)のアドヒアランス>
* INRレベルとアドヒアランスには強い関係有り、治療域にはいる最大の時間がVKA治療では重要
* アドヒアランス不良は説明できないINR変動の主要因
* 最近のデータベース研究では、8040人の静脈血栓塞栓症の再発高リスク例のうち、76,9%がワルファリン管理不良で51.5%が治療中止
* アドヒアランス良好(服薬率0.8以上)な患者は、イベントが少なく、アドヒアランス不良例は再発率が3倍
* 27,458人のVKA服用心房細動(TTR63%)集団で、TTR70%以上の患者は、30%以下に比べ脳梗塞79%減少
* VKAのアドヒアランス不良率は22〜58%。低TTRだけでなく、高死亡率、高合併症率と関連
* VKA治療患者の22%が1年以内に中止し、2.7年追跡で33%が中止した
* ATRIA研究では1年以内に1/4が中止



* Underuse, underdoseの原因は多元的
* ある研究では、若年、男、非白人、一定の主治医なしで不良で、脳梗塞既往者は良好
* アドヒアランス不良者は、VKA服用をより重荷に感じ、利益は少ないと思っている
* 高齢者119人の研究では、10.1%の患者が一回も処方を開けない
* 認知機能、薬の扱い、処方数、最近の処方の変化が影響する
* メディケアのコホート研究では、白人のほうがアフリカン・アメリカンやヒスパニックよりVKA処方は頻回で、モニタリングがより規則正しい
* 高校教育以上の教育の欠如、能動的な雇用、資産乱用、精神疾患、ホームレス、介護サポート欠如もリスク因子
* しかし、ほとんどの研究でアドヒアランス率を直接測定してはいない。
* the INR Adherence and Genetics studyで:電子ピルボトルキャップを使用した136人の心房細動対象の研究あり。3施設、32週追跡
* 92%の人が、一回はボトルを開け忘れる
* 36%の人が、全体の20%以上 の開封を忘れる
* 4%の人は、10%の頻度で別のボトルを開けてしまう
* 低アドヒアランスと抗凝固能低減とは関係有り
* 10%の飲み忘れで、2倍の抗凝固能の減少あり
* アドヒアランス不良は、教育レベル、雇用状況、メンタルヘルス、認知機能に関連あり

<なぜNAOCのアドヒアランスが心配なのか?>
* 短い半減期の問題
* モニターしないので飲むことを思い出すのが難しい
* 重大な帰結の可能性
* モニターできないので、アドヒアランス不良の早い把握ができない
* アドヒアランスをどう測定するのが良いのか
* 血中濃度、アンケート、錠数カウント、電子的モニタリングシステム、薬局のリフィル記録、患者日誌のレビュー、生化学マーカー
* これらは全て、必ずしも完全なアドヒアランスを示さない
* 方法の組合あわせが必要

< NOACにおけるクリニカルトライアルでのアドヒアランス不良に関するデータ>
* ダビガトランの大規模コホート研究ではアドヒアランスの調査なし
* RE−LY試験のダビガトランのアドヒアランスは95%
* ただし、RE-LYでも110mgで15%、150mgで16%、ワルファリン群で10%(1年)の予期せぬ中止例あり
* 1日2回より1回のアドヒアランスのほうが良好と言われているが、一方、1日1回のほうが飲み忘れは重大
* 現在知られているダビガトランのリアルワールドデータ
* ニュージーランドの92人の患者;3〜12か月追跡で主な中止要因は消化器症状
* アメリカのデータでは、パーシステンスはダビガトランのほうがワルファリンより良い:1年で63%vs.39%
* 低い塞栓症率または高い出血リスクの人ほどパーシステンス不良
* もう一つの研究では4ヶ月で17%がノンパーシステンス
* ニュージーランドでは、70人中24%がダビガトラン中止:4人消化管症状、3人出血、19人は1日2回が難しい、13人は飲み忘れ
* 退役軍人病院の後方研究では、MPR(総投薬量に対する実服薬量の割合)については、薬剤師が管理した群と通常の方法とでアドヒアランスに有意差なし
* Schulmanらの研究では、80%以下のアドヒアランスの人が12%
* 最近の退役軍人病院の大規模コホート5,376人の研究では、薬剤電子管理システムでアドヒアランス80%未満が27.8%。この研究では低アドヒアランスが死亡率、脳梗塞率上昇に関与:アドヒアランス10%減ごとにハザード比1.13
* 以上は、追跡期間が短いこと、アドヒアランス測定、対象患者のばらつきに注意
* さらなる追跡、特に1日1回と1日2回の比較が興味あり

< 抗凝固薬のアドヒアランス向上戦略>
* 患者教育は必要かもしれないが、教育とVKAへの理解度が良好な抗凝固薬管理に関連しないとの報告もあり
* 最近のメタ解析でも、抗凝固薬の補助的な患者研究がアウトカムを良くするというエビデンスには乏しい
* 一方降圧薬や糖尿病薬対象の前向き研究では、患者教育がアドヒアランス維持に効果アリとの報告あり
* EHRAも導入期、処方変更の際に、カードや家族とのグループセッション、さまざまなエイドが推奨されている
* 個々の患者との接触や会話を通して、抗凝固薬の利点欠点の詳細をはじめに提供することで、次回の受診の継続の力となる
* 用量が固定であることには利がある
* スマホ、ブリスターパック、アラーム、薬剤ボックスなどのデバイスが有用:アドヒアランス不良を24〜26%改善した
* 多元的で、患者の好みにあったテーラーメード的アプローチがなされるべき

< 結論>アドヒアランス不良は考慮すべき問題。VKAのデータが参考になる。NOACのデータは少ない。治療の個別化、飲み忘れ測定法の開発などが必要

### マクマスター大学の先生による抗凝固薬アドヒアランスの総説。大事なことなので、ほぼ全訳してしまいました。だた、NOACのデータは、ほぼこれまでブログで取り上げたもので、あまり新しいものはありません。

表を見ますとワーファリンの服薬中止率は7.8〜33%くらい(追跡1.1〜2.7年)。NOACは、RCTだけですが、ダビガトランのは上記のように15〜16%、リバーロキサバンは23.7%、アピキサバンは25.3%、エドキサバンは33〜34%でした。

なんか、RCTなのにNOACの中止率、すごく多くないですか?全文にはこれまでのNOACのRCT(心房細動以外も含む)の服薬中止率がほとんど載っているのですが、これを見て、ちょっと愕然としています。あのRCT のデータは20〜30%飲まなくなったひとのが入っているのですね。

リアルワールドだともっとなのでしょう。レベルの高いデータがまだ無いですが。

そして一生懸命やった患者教育が、あまり効果が無いかもしれないなど言われると。。。ややあんたんたる気持ちになります。

自分の経験では、薬のモチベーションは、やはり、最初にゴールをしっかり共有することだと思うのですが、最近はそれだけではダメで、継続的にリスクを喚起することがたいせつだと思うようになっています。

結局「今の姿ではない未来の自分が病気になったとき」を想起して、そうならないことを目指すっていうのは、人間難しいと思うのです。「〜できるようにしよう」「〜になれるよう努力しよう」といった「達成目標」だったらモチベーションは継続しやすいすが、「〜にならないようにしよう」という目標は、まあ自分は大丈夫だという認知バイアスに負けてしまいがちです。

VKAであれNOACであれ、抗凝固薬のアドヒアランス不良の本質は、このネガティブな目標行動というところにありと見ています。

追記:出典を誤記しておりました。Thromb Hemost 雑誌の論文ではなく、リンク先のセミナー本のサマリーからでした。訂正いたします。

$$$ それにしても紅葉というのは、なんでこんなに鮮やかなんでしょうねえ。人工物でこんなに鮮やかなに青空に映える色を出せるのでしょうか
抗凝固薬のアドヒアランスに関する総説:なぜ抗凝固薬は飲めないのか_a0119856_23174927.jpg

あときょうのニャンコ
抗凝固薬のアドヒアランスに関する総説:なぜ抗凝固薬は飲めないのか_a0119856_23185666.jpg

by dobashinaika | 2014-11-14 23:20 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

心血管診療におけるノンアドヒアランスについての総説:EHJ誌

European Heart Journalの「心血管治療におけるノンアドヒアランス(服薬アドヒアランス不良)」についての総説

Non-adherence to cardiovascular medications* Kumaran Kolandaivelu1,2,
Benjamin B. Leiden, Patrick T. O'Gara, Deepak L. Bhatt
Eur Heart J (2014)doi:10.1093/eurheartj/ehu364


キーポイントは以下

・ノンアドヒアランスは世界的であり治療不良、アウトカム劣化のリスク因子
・ノンアドヒアランスのインパクトは治療による、特定の治療の文脈内で定義され評価される
・ノンアドヒアランスの原因は多要素であり、患者特異的である。スクリーニングツールの適応は不確定で無効と考えられる
・ノンアドヒアランスの治療は多元的で、エネルギーを使う:テーラーメイドでコラボ化されたスクリーニングが必要。それらは患者、プロバイダー、ペイヤーが費用対効果を最大限にするために必要とされる

ノンアドヒアランスはグローバルなもので、REACHレジストリーの服薬アドヒアランスは最も低い中近東で40%くらい、最高のアジアでも70%くらいです。その他主要な心血管系登録研究も、66〜78%くらいのアドヒアランスです。

また一般的にRCTのアドヒアランスは良好で、スタチンの試験で有名なWOSCOPSは75%、4Sは88%でしたが、登録研究のOntariI Databaseでは
30~40% でした。

アドヒアランスがアウトカムに及ぼす影響は薬によっても違うので一律に語れません。半減期の長い薬はそれほど影響されませんが、短い薬は致死的となることがあります。

しかしそうはいっても、トータルとして、ノンアドヒアランスの患者さんは継続して飲むひとよりアウトカムは一般的に悪いです。
PREMIER試験ではノンアドヒアランスの人の死亡率はアスピリンにおいて1.83倍、スタチンで2.86倍でした。

その原因としては、多くのものが関与しており以下が挙げられています。

治療的側面として:副作用、薬の多さ、コスト
患者の要因として:低ヘルスリテラシー、社会経済的地位、年齢、性別、宗教、地域、民族、文化的経験的信仰、メンタルヘルス
ヘルスシステムとして:エビデンスベースと解決策の欠如
プロバイダーの問題として:不敵さつなコミュニケーション、早急な判断、ポリファーマシー、文化的経験的信仰
病院の問題として:適切なスクリーングツールの欠如、サポート体制の欠如、診療時間の短さ、医師がよく変わること
保険上の問題として:医療保険がない

対策としてはこれらの克服となるわけですが、なかなかひと筋なわでは行かないようです。
教育ツールとしては昔ながらのカレンダーや薬箱から、モバイルPCアプリなどによるネットワークシステムまででており、アドヒアランスを評価するバイオマーカーも開発されています。しかしコストや複雑さなどの点から、広く普及するには至っていません。

しかしやはり患者教育はやり方によっては有効で、FAMEというトライアルでは、従来通りの方法と、マルチコンポーネントな方法(ブリスターパックの配布など)を比較し、当初2群とも従来通りの方法では5%のアドヒアランス(本当?)しかなかったのが、マルチコンポーネント法だと98.7%に増加し、それを従来通り戻すと21.7%に減り、戻さない群では97.4%だったとのことです。

まあ教育ばかりでなく、薬そのものへのモチベーション、ゴールの共有、ポリファーマシーや服薬回数の減少などの取り組みも重要と思われます。

しかし登録研究のアドヒアランスが50%未満とか良くて70%というのでは、RCTがそのまま現実世界に適応したくてもできないわけですね。
筆者の言うように、「ノンアドヒアランスはEBMを土台から崩す(undermine)」わけで、エビデンスの批判的吟味と平行して、いやこれまであまり取り組まれてこなかったので、それ以上に今後のメインテーマだろうと思います。
by dobashinaika | 2014-10-08 23:48 | EBM | Comments(0)

ダビガトランの服薬アドヒアランスとアウトカムの関係:AHJ誌

AHJ 4月7日付オンライン版より

Adherence to dabigatran therapy and longitudinal patient outcomes: Insights from the Veterans Health Administration
Shore S et al
doi:10.1016/j.ahj.2014.03.023


【疑問】ダビガトランの服薬アドヒアランスはどうか?アドヒアランスとアウトカムに関係はあるのか?

P:退役軍人病院において2010年10月〜2013年9月までにダビガトラン服用を開始した非弁膜症性心房細動5,376例

E/C:ダビガトランの服用カバー率 (PDC)

O:全死亡、脳卒中、出血、心筋梗塞

【結果】
1)平均年齢71.9歳、男性98.3%、CHADS2スコア平均2.4(CHA2DS-VAScスコア3.2)点

2)PDC中央値:94% (四分位値76〜100%、平均84%)

3)平均追跡期間:244日(四分位値140−351日)

4)PDC80%未満(=アドヒアランス不良例):1494例、27.8%

5)低アドヒアランスは全死亡及び脳卒中リスクに関連:HR1.13, 95%CI1.07-1.19、10%PDC減少ごと

6)アドヒアランスと非致死的出血、心筋梗塞は無関係

【結論】服薬開始1年でのダビガトランのアドヒアランスは大部分の患者で良好。ただし28%は不良。低アドヒアランスは有害事象リスク上昇と関連あり。アドヒアランス適正化の努力が求められる。

### 以前少数例での同様の報告を紹介しましたが、そのときは80%未満の不良例は11%でした。当院で直近3ヶ月のみですが、ダビガトランのアドヒアランスを調査したところ(n=84)では80%未満の方は一人もいませんでした。
http://dobashin.exblog.jp/18148054/

本報告では約28%ということで、けっこう多い気がします。しかも脳卒中や全死亡と有意な相関があるというのは非常に貴重なデータと思います。
不良例の特徴、たとえば夜忘れやすいのか、ワルファリンナイーブが多いのか、年齢はどうなのか、より知りたくなります。
また不良例をワルファリンや他のNOACに変更した場合はどうなのかも知りたいですね。
by dobashinaika | 2014-04-15 13:28 | 抗凝固療法:ダビガトラン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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