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アジア人心房細動大規模データべースでは50歳以上から抗凝固薬の適応:Stroke誌


Validation of a Modified CHA2DS2-VASc Score for Stroke Risk Stratification in Asian Patients With Atrial Fibrillation
A Nationwide Cohort Study
Stroke. 2016;STROKEAHA.116.013880, published online before print September 13, 2016


台湾の国内データベースに基づく興味深い検討がでています。

目的:CHA2DS2-VAScスコアの年齢部分を現行の65〜74歳から50〜74歳に広げた場合,予測能はどうなるか?

方法:
・新規の心房細動と診断された224866人対象
・抗凝固療法をしていない124,271人において,CHA2DS2-VAScスコアとmCHA2DS2-VAScスコア(50〜74歳)の予測能を比較

結果;
1)mCHA2DS2-VAScスコア1点(男性)または2点(女性)にすると,ワルファリンの使用で虚血性脳卒中が30%減少

2)頭蓋内出血は不変

3)ネットクリニカルベネフィットもmCHA2DS2-VAScスコアのほうが良好

結論:アジア人心房細動コホートでは,mCHA2DS2-VAScスコアは,もともとのCHA2DS2-VAScスコアよりパフォーマンス良好。より多くのネットクリニカルベネフィット陽性患者を抽出できる。

### 台湾のコホートではこうなるのですね。同様の研究は以下でも垣間見えます。
http://dobashin.exblog.jp/20904993/
http://dobashin.exblog.jp/20288437/

一方日本は3大コホートでの脳塞栓発症率自体かなり低く,65歳〜74歳でさえ危険因子とはなりえませんでした。
http://dobashin.exblog.jp/20541922/
伏見でも,75歳以上としています。
http://dobashin.exblog.jp/21820445/

この差は何でしょうか。血圧その他の周辺管理の違いか。選択バイアスか。
流石に50歳からNOACを出す気にはなれません。
日本もビッグデータはよ,って言いたいところです。

$$$ 月は見えなかったけどお月見
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by dobashinaika | 2016-09-15 22:12 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

東アジアにおけるエドキサバンの有効性,安全性:CJ誌

Edoxaban vs. Warfarin in East Asian Patients With Atrial Fibrillation – An ENGAGE AF-TIMI 48 Subanalysis –
Circulation Journal 2月16日



疑問:東アジアの患者においてエドキサバンの安全性,有効性はどうか

方法:
・対象:21歳以上,CHADS2スコア2点以上,PTINR2~3
・ENGAGE AF-TIMI48試験の東アジアでの参加者

結果:
1)患者数1943人;日本,中国,台湾,韓国

2)脳卒中/全身性塞栓症:エドキサバン60mg1.35%,30mg2.52% vs.ワルファリン2.62%:60mgハザード比0.53 (0.31−0.90,P=0.02),30mgハザード比0.98 (0.63-1.54. P=0.93)

3) 大出血:エドキサバン60mg2.86%,30mg1.59% vs.ワルファリン4.80%:60mgハザード比0.61 (0.41−0.89,P=0.011),30mgハザード比0.34 (0.21-0.54, P<0.001)

結論:1日1回のエドキサバンは,アジア人においてワルファリンと同等の有効性だが,大出血はワルファリンより少ない

### 非アジア人のデータはというと,脳卒中/全身性塞栓症ハザード比:60mgで0.84,30mgで1,09。大出血は60mgで0.83, 30mgで0.49でした。

消化管出血は非アジア人では60mg1. 27,アジア人では30mg0.67でしたが,アジア人は60mgで0.91,30mgで0. 67でした。

注意したいのは,ランダム化の際クライテリアにひっかかったため用量を減少したのが非アジア人23.2%に対し,アジア人46.9%にも及んだとのことです。
そのせいか全体に非アジア人よりも対ワルファリンの安全性は高いようです。特に消化管出血は,高用量で非アジア人だとワルファリンより増えていましたが,アジア人では同等でした。

サブグループ解析ですので,あくまで参考程度に

$$$ 先週,新しい地下鉄に乗って八木山動物公園駅まで行ってきました。動物園に行くにはビルの5階までエレベーターを使います。屋上から水平線がそれはよく見えました。
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by dobashinaika | 2016-02-16 19:32 | 抗凝固療法:エドキサバン | Comments(0)

アジア人におけるNOACの有効性安全性メタ解析:Stroke誌

Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants for Stroke Prevention in Asian Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: Meta-Analysis.
Wang KL, Lip et al
Stroke. 2015 Sep; 46(9):2555-61


目的:NOACのRCTにおけるアジア人と非アジア人の比較メタ解析

方法:ランダム効果モデル

結果:NOACのVKAに比べてのオッズ比:アジア人vs. 非アジア人
1)脳卒中/全身性塞栓症:0.65 vs. 0.85. P交互作用=0.045

2)大出血:0.57 vs. 0.89, P交互作用=0.004

3)出血性脳卒中:0.32 vs. 0.56 . P交互作用=0.046

4)消化管出血:0.79 vs. 1.44. P交互作用=0.041

5)低用量NOAC:全般に低用量NOACとVKAの有効性,安全性はアジア人と非アジア人で同等:ただし虚血性脳卒中,大出血,消化管出血は除く

結論:標準量NOACは非アジア人よりアジア人でVKAよりも有効かつ安全。しかるに低用量NOACではアジア人,非アジア人共に同じ

### 一般にワルファリンはアジア人で出血が多いとされている一方,NOACでは出血が少なかったというのは「RCT界では」規定事実かと思います。特に消化管出血はダビガトランもリバーロキサバンも標準量においてグローバルではワルファリンに負けていたのに対し,アジア人では勝っているようです(ただし本メタ解析の非アジア人にはRELYとENGAGE AFのデータしかエントリーされていない)。

また脳卒中/全身性塞栓症もアジアじんほうが予防効果が大きいことが示されています。

ただ低用量になると,有効性は同等となり,消化管出血も非アジア人も少なくなるせいかNOACとVKAは同等となっています。
このデータを見ただけですと,なるべく標準量を使ったほうがアジア人でのNOACの利点を活かせるようにも解釈されるかもしれません。

まあサブ解析のメタ解析ですし,試験同士は異質性が大きいですのでそういう傾向があるくらいで抑えておけばいいのではと思います。

$$$ 今朝は気温19度。半袖では寒くて手が震えました。なので,今日のにゃんこは顔を写しそびれました。つい3週間前の朝と10度も違うんですね。皆様体調にはくれぐれもご注意を
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by dobashinaika | 2015-08-26 21:35 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

アジア人では、ダビガトランの有効性安全性は腎機能、CHADS2スコアに無関係:CJ誌

Efficacy and Safety of Dabigatran Etexilate vs. Warfarin in Asian RE-LY Patients According to Baseline Renal Function or CHADS2 Score
Masatsugu Hori et al
Circulation Journal [Advance Publication] Released: August 06, 2015


背景:RE-LY試験のアジア人における腎機能とCHADS2スコアの関係、および有効性安全性を検討

方法:
・RE-LY試験のアジア人2782人における有効性、安全性を腎機能とCHADS2スコア別に解析

結果:
1)脳卒中/全身性塞栓症及び大出血:腎機能悪化、CHADS2スコア上昇とともに増加

2)脳卒中/全身性塞栓症:ダビガトラン110、150vs.ワルファリンの関係は腎機能及びCHADS2スコアによる交互作用なし

3)大出血:上記と同様

4)ベースラインのCHADS2スコア:ダビガトラン、ワルファリンそれぞれの出血リスクに影響与えず

結論:アジア人の出血と脳卒中発症率は腎機能とCHADS2スコアにより多様。しかしながらダビガトランの相対的有効性はこのサブ解析でも保持された。

### アジア人全体のサブ解析結果は以下のとおりです。
・脳卒中/全身性塞栓症発症率:ダビガトラン150<ワルファリン、ダビガトラン110=ワルファリン
・大出血:ダビガトラン150=ワルファリン、ダビガトラン110<ワルファリン
・特に消化管出血:ダビガトラン150=ワルファリン(本試験ではダビ150のほうが多い)、ダビガトラン110=ワルファリン
http://dobashin.exblog.jp/16174983/

今回は腎機能およびCHADS2スコア別にこれらを見たもので、症例数が少なく各解析でCIが1をまたいではいますが、上記の傾向は腎機能別あるいは CHADS2スコア別に見ても大きな変動はなかったという結果でした。要するに腎機能の良し悪し、CHADS2スコアの高低を気にせずにダビガトランは使えるとの論文の趣旨かと思います。

よくグラフを見ますと、アジア人ではワルファリンの大出血率が特にCCr50未満ではかなり多いのですね(6.39%/年)。ダビガトランは両用量とも3.5〜4%台でした。やはりアジア人では腎機能低下例でワルファリンによる出血が多い分、ダビガトランが有利になるのかもしれません。

何分西アジアまで含んだアジア人であり、サブ解析のそのまたサブ解析なので、これでどれだけのことが言えるか、今後吟味が必要と思われます。

$$$ 何気なくツイッターを見ていたらなんと本日、元祖仙台駄菓子本舗 熊谷屋さんでホヤ(和菓子)売ってました。そしてすぐ売り切れとのこと。残念!今度こそ。(画像は熊谷屋さんのツイッターから)
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by dobashinaika | 2015-08-17 21:11 | 抗凝固療法:ダビガトラン | Comments(0)

アジア人でCHA2DS2-VAScスコア1点は抗凝固薬の適応か:JACC

Should Atrial Fibrillation Patients With 1 Additional Risk Factor of the CHA2DS2-VASc Score (Beyond Sex) Receive Oral Anticoagulation?
Chao TF et al
J Am Coll Cardiol. 2015 Feb 24;65(7):635-42


疑問:アジア人に、CHA2DS-VAScスコア1点は抗凝固療法の適応はあるのか?

方法:
・台湾のNational Health Insuranceデータベース
・心房細動186,570例、抗凝固薬、抗血栓薬非処方例
・CHA2DS-VAScスコア1点男性及びCHA2DS-VAScスコア2点女性につき検討
・エンドポイント:虚血性脳卒中

結果:
1)CHA2DS-VAScスコア1点男性の虚血性脳卒中:年2.75%(平均追跡5.2年)

2)CHA2DS-VAScスコア1点男性の各項目別リスク:血管疾患1.96%/年、65〜74歳3.50%/年

3)CHA2DS-VAScスコア2点女性の虚血性脳卒中:年2.55%

4)CHA2DS-VAScスコア2点女性の各項目別リスク:高血圧1.91%、65〜74歳3.34%

結論:CHA2DS-VAScスコアの各スコアすべてが同じ重みではなく、65-74歳が最高リスクだった。CHA2DS-VAScスコア1点の患者には抗凝固薬が考慮されるべき

### 昨年のESCに発表されていたデータの脳梗塞の方だけの報告です。平均年齢は男女とも59.1歳と若い集団です。

以前のブログでまとめた日本のJ-RHYTHMレジストリーではCHA2DS2-VAScスコア1点の血栓塞栓症発症率は0.9%でした
ので、やはり日本のデータはかなり低いことになります。
http://dobashin.exblog.jp/19951989/

改めて日本の登録研究はかなり低い発症率だったことがこの研究からも実感されます。

65歳ー74歳というのが一番ハザード比が高いことで、やはり65歳から抗凝固薬を考えなければならないのでしょうか。個人的には前から述べているのように65〜74歳を65〜69歳と10〜74歳にさらに細分化した研究を誰かしてくれないかなあと思うのですが。65サイト74歳ではだいぶリスクが違う気がします。細分化し過ぎかもしれませんが。。
by dobashinaika | 2015-02-18 22:14 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

アジア人でもCHA2DS2-VAScスコア0点は脳卒中低リスクか?:JACC誌

Using the CHA2DS2-VASc Score for Refining Stroke Risk Stratification in ‘Low-Risk’ Asian Patients With Atrial Fibrillation
Tze-Fan Chao et al
J Am Coll Cardiol. 2014;64(16):1658-1665


方法:
・186570例の大規模データで、アジア人のCHA2DS2-VAScスコアの妥当性をATRIAスコアとの比較で検証
・平均3.4年追跡
・虚血性脳卒中の既往:12.7%

結果:
・C統計量:CHA2DS2-VAScスコア0.698vs. ATRIA 0.627, p < 0.0001
・ATRIAスコア(0〜5点)の人の中でのCHA2DS2-VAScスコア0〜7点の1年間脳卒中発症率:1.06〜13.33%
・15年間では1.15%〜8.0%
・上記低リスクカテゴリーでのC統計量:CHA2DS2-VAScスコア0.629vs. ATRIA 0.593, p < 0.0001

結論:
ATRIAスコア低リスクは必ずしも真の低リスクではない(1年後脳卒中2.95%、15年後2.84%)。対照的にCHA2DS2-VAScスコア0点は真の低リスクである年間発症率は約1%

###CHA2DS2-VAScスコア0点ですが、このコホートでは1年間脳卒中発症率1.06%。
J-RYHTHMでは血管疾患は「冠動脈疾患」のみですが、0.7%(ワルファリン後0.2%)。
http://dobashin.exblog.jp/19951989/

デンマークの有名なコホートで0.84%でした
http://dobashin.exblog.jp/15040596/

脳卒中年間1%というのは、100人に一人ですから、それでも多いといえば多いかもしれません。
しかしながら、抗凝固薬の大出血率は一番低いエドキサバン30mgでも1.61% 、リバーロキサバンは3.60%ですので、年間1%の脳卒中だと、どう見ても抗凝固薬のリスクリダクションより出血が上まってしまいます。頭蓋内出血だけに限っても、NOACで0.2〜0.5%ですので、仮に7割の脳卒中リスク減少としてもギリギリですね。

やはり抗凝固薬使用の観点からは「低リスク」、正確に言えば抗凝固薬の予防効果が出血リスクを下回るほどの低リスクというところかと思います。
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by dobashinaika | 2014-10-14 21:42 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

抗凝固療法下での頭蓋内出血の予測因子:Stroke誌

Stroke 5月号より
Intracranial Hemorrhage Among Patients With Atrial Fibrillation Anticoagulated With Warfarin or RivaroxabanThe Rivaroxaban Once Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation Graeme J. Hankey et al
Stroke.2014; 45: 1304-1312


【疑問】ROCKET AF試験での頭蓋内出血のリスク因子はないか?

P:ROCKET AF登録患者14,264人

E/C:各種パラメーター

O:頭蓋内出血

【結果】
1)頭蓋内出血頻度:リバーロ群172人(1.2%)、175イベント
2)人種差:アジア人ハザード比2.02(1.39〜2.94)、黒人3.25(1.43-9.41)
3)年齢:10歳上がるごとにハザード比1.35(1.13〜1.63)上昇
4)血清アルブミン:0.5下がるごとにハザード比1.39(1.12〜1.73)
5)血小板減少:1万下がるごとにハザード比1.08(1.02〜1.13)
6)脳卒中/TIAの既往:ハザード比1.42(1.02〜1.96)
7)拡張期血圧:10上がるごとにハザード比1.17(1.01〜1.36)
8)頭蓋内出血減少の予測因子:リバーロキサバン0.60、心不全の既往0.65
9)このモデルの予測能は良好」c統計量0.69(0.64〜0.73)

【結論】頭蓋内出血はアジア人、黒人、高齢者、脳卒中/TIA既往例、拡張期血圧上昇、血小板、アルブミン減少例で高い。心不全例とリバーロキサバンす用例でリスク低い。外的妥当性には他の集団での検討必要

### アジア人、やっぱり頭蓋内出血リスク高いですか。
他のチュもくすべきデータとして、全体での頭蓋内出血頻度は年間067%で、死亡率はなんと49%とのことです。高血圧、低アルブミン、血小板の低い人、脳卒中既往例などではとり頭蓋内出血の少ない薬剤がオプションとしてはいいのかもしれません。
by dobashinaika | 2014-05-17 00:38 | 抗凝固療法:リバーロキサバン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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