リバーロキサバンは塞栓源不明脳塞栓(ESUS)の再発予防においてアスピリンと同等。出血は増やす :NAVIGATE ESUS


ESUS(Embolic Stroke of Undetermined Source)に対しNOACが有効かどうかを検証する研究です。

目的:虚血性脳卒中の20%はESUSで,高再発率。リバーロキサバンが再発を抑制するか?

方法:
P:最近の虚血性脳卒中。動脈硬化性,ラクナ梗塞,塞栓源の解っている塞栓症を除く
E:リバーロキサバン15mg1m日1回
C:アスピリン100mg1日1回
O:主要有効性評価項目:虚血性及び出血性脳卒中/全身性塞栓症の再発
主要安全性評価項目:大出血

結果:
1)7213例,459施設,リバーロキサバン群3609例,アスピリン群3604例

2)平均11ヶ月追跡で中止:リバーロキサバンに脳卒中予防効果なく,出血リスク大

3)主要評価項目:
リバーロキサバン群 172例;5.1%/年
アスピリン群 160例;4.8%/年
ハザード比 1.07 (95%CI:0.87-1.33; P=0.52)

4)虚血性脳卒中再発:
リバーロキサバン群 158例;4.7%/年
アスピリン群 156例;4.7%/年

5)大出血
リバーロキサバン群0 62例;1.8%/年
アスピリン群 23例;0.7%/年
ハザード比 2.72(95%CI:1.68-4.39; P<0.001)
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結論:リバーロキサバンはESUS後の脳卒中再発予防において,アスピリンよりも優位性を示せず,大出血リスクはより高かった。

### ESUSというのは塞栓源が特定できない脳塞栓症のことで,従来は”Cryptogenic stroke (潜因性脳卒中)”と呼ばれていましたが,画像診断の進歩その他でラクナ梗塞などではない”Undetermined”な塞栓症を新たに定義しようというコンセンサスから生まれた疾患概念(呼称)と思われます。

従来からこうした脳卒中は,無症候性心房細動が大きく関与されていると考えられており,実際以下のWARSS試験というものでは,ワルファリンと明日ポリンを比較していて,有意差はないもののワルファリンに有効性の傾向が見られたと報告されていて,今回の試験の根拠にもなっています。

ところが今回の試験では,NOACの優位性が示されずかえって大出血だけ増やしたという結果でした。おそらく今回の試験のESUS患者の中には,無症候性心房細動以外の大動脈プラーク由来や卵円孔開存などが関与しているものと推察されます。
今回の試験には比較的軽度の脳梗塞例が含まれていることも関係しているかもしれません。

脳血管専門施設ではこれまでもESUSUに対しては抗凝固薬を処方するところもあって,実臨床でも心房細動が記録されていない症例にもNOACなどが処方されているケースはかなり多いと思われます。今後現場で再考を迫られそうです。他の知見の集積を待ちたいと思います。

$$$ 今日のニャンコ
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# by dobashinaika | 2018-05-29 06:54 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

6月30日(土) 第13回どばし健康カフェを開催します。

6月30日(土) 第13回どばし健康カフェを開催します。今回のテーマは,『健康食品やサプリメントは「からだにいい」ってホント?』

テレビや雑誌など様々なメディアで紹介される健康食品やサプリメント。
くすりを飲むより体によさそう?病気になりにくい体作りには使ったほうがいい??
興味はあるけど、使うところまでは・・。自分にあったサプリメントって?

日頃疑問に思っていることをみんなで話し合ってみませんか?  

皆様お気軽にご参加ください。

お申込みはこちらからできます。
直接メールまたは電話を頂いても結構です。
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# by dobashinaika | 2018-05-13 18:05 | 土橋内科医院 | Comments(0)

AF burdenという概念の重要性と限界:Circulation誌

長らくお休みしてすみません。
最近家庭医療の方で仕事やら関心が集中してしまい,ブログから遠ざかっていました。発信はやはり大切でですので,またぼちぼち書いていきます。

この間も論文ウォッチはやってまして,いくつか興味深いネタが溜まっています。
本日は最近最も考えさせられた論説から


ACCのまとめサイトから引用です。

1.現行ガイドラインでは,心房細動の出現は,30秒以上継続し,絶対的に不規則のRR間隔,認識可能で明らかなP波の欠如と定義されている。AF burden(心房細動負担)は,最長の心房細動持続時間,発作回数,ある一定期間での心房細動累積時間など多くの表現方法がある

2.多くの研究は,心房細動を二分法(あるかないか)で評価しており,AF burdenは評価されていない

3.現行ガイドラインでは,抗凝固薬の適応決定に血管系リスク(CHA2DS2-VAScスコアで評価)の使用を勧めており,AF burdenは考えられていない。データの混合はあるが,現在最強のエビデンスは発作性よりも持続性心房細動のほうが高リスクであることが示唆されている

4.AF burdenは,デュアルチャンバー植込み型デバイス(ペースメーカー,ICD)で評価される。ループレコーダーやシングルチャンバーはRR感覚を指標とするので,感度,特異度はデュアルより落ちる。

5.植込み型デバイスからのデータでは,5〜6分の比較的短いAFエピソードでさえ脳卒中のリスクを増やすことが知られている。興味深いことに,植込み型デバイスの患者では多くの虚血性脳卒中が,心房細動エピソードとは関係ない時期に起きている。脳卒中をきたすAF burdenの閾値はわかっていない

6.心房細動は心不全,認知症,心筋梗塞,慢性腎臓病から末期腎不全,心臓突然死,全死亡のような非脳卒中にも関連がある

7.運動不足,肥満,高血圧は心房細動罹患を増やす傾向がある。しかし,動脈硬化あるいはライフスタイルの因子がどれほどAF burdenに寄与しているかは明らかではない

8.体重減少,適正体重維持がAF burden減少に効果がある。強力な降圧がAF burdenを減らすかどうか定かではない。ストレス管理(ヨガ,マインドフルネス)がAF burdenを低下させるかどうかのRCTが求められている

9.一過性のAF burdenの累積あるいはAF密度というコンセプトが提案されてきている。AF密度は全心房細動エピソード中の最小時間によって測定されるもので,仮説に基づく斉一なburdenからどのくらい逸脱しているかで表現される。すなわち同じAF burdenであっても,多くの短い心房細動発作よりも,少なくても長いエピソードのほうがAF密度は高い

10.モニタリング技術の発展はAF burdenの顕著は変化の同定を可能にするであろう

### 以前から疑問に思っていたことをまとめてくれた内容です。同じ心房細動でも,数分間の発作と長時間の発作では脳卒中リスクは違って当然ですが,現行ガイドラインはとにかく心電図で心房細動が見つかれば「心房細動症例」として抗凝固薬適応のまな板に乗ってしまうことになります。持続時間とか発作回数が当然考慮されてなければならないのにおかしい,と思っていました。

しかしそれを正確に測定する手段がないのです。発作性心房細動例全例にループレコーダーを植え込むわけにも行きません。長時間型のホルター心電図も発作性心房細動だけの患者さんには負担です。

この問題,無症候性心房細動の同定問題と同根で評価方法に鍵があるようです。例えば非常に軽量で湿布感覚で貼付できるようなデバイスとか,スマホでAF burdenまでわかれば,CHA2DS2-VAScスコアなども変わってくるかもしれません。

$$$ 居座られましたw
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# by dobashinaika | 2018-05-12 05:49 | 心房細動:診断 | Comments(0)

欧州不整脈学会(EHRA)のNOAC使用実践ガイド改訂版は非常に実戦的で細かい:EHJ誌


欧州不整脈学会(EHRA)から2013年に出版されたNOAC使用に関する実践的ガイドが改訂になっております。
前回同様非常に実践的で,臨床上よく遭遇する場面で具体的に何をどうしたらよいかということが,豊富なエビデンスを交えて事細かに書かれています。
ACCまとめサイトを引用します。



1. NOACの禁忌
・NOACの禁忌は、機械弁、中等度〜高度の僧帽弁狭窄(おおむねリウマチ熱由来)である。
・生体弁、僧帽弁修復術後、TAVI後の患者についてのデータは少ないが、処方は許容される。

2. 構造的フォローアップ
・NOAC使用においては、構造的なフォローアップが推奨される。
・構造的フォローアップとは,NOACの適応についての記載、ベースラインの検査データ(Hb、腎機能、肝機能、凝固能)、教育の提供、1年以上の併存疾患のフォローアップからなる。腎機能低下の高齢者では,頻回の検査が必要である。
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3. 腎機能チェック
・CCrでの腎機能算定が重要である。適切な容量設定にCCrが使われる。
・CCr<15-30ml/minあるいは透析患者はNOACはすすめられない。
・(注;米国ではアピキサバンはクレアチニン値,体重,年齢(欧州とは用量が異なる)で用量決定。アピキサバンとリバーロキサバンはFDAで透析時使用が認可されている)

4. 肝機能チェック
・NOAC使用前,肝機能チェックも重要である。
・NOACはChild-Pugh分類Cの肝機能障害には禁忌
・リバーロキサバンは分類Bでも禁忌

5. ワルファリン⇔NOACの切り替え
・ワルファリンからNOACへのスイッチは、INR,<2.5(筆者注:日本では70歳未満2.0,70歳上1,6)で開始される。
・NOACからワルファリンへのスイッチ時は,INR<2(日本では上記数値以上)になるまでNOACを併用する。NOAC停止後1〜3日は、INRの治療域停留の確認のためINR測定を行う。

6. NOACの薬物相互作用
・NOACの薬物相互作用は少ないが,未だに重要な相互作用はある
・P-糖蛋白阻害薬,CYP3A4関連薬剤など
・ドロネダロン,リファンピシン,HIVプロテアーゼ阻害薬,イトラコナゾール,ケトコナゾール,ボリコナゾール,セントジョーンズワート,デキサメサゾンは重要

7. 非致死性出血時
・正常腎機能であれば,NOACの血中濃度は12〜24時間以内に正常化するはず
・腎機能障害患者は,特にダビガトランでは血中濃度正常化は延長する。

8. 致死性出血時
・ダビガトランでは,イダルシズマブ5mgを15分以上かけて投与される。
・Xa阻害薬では,プロトロンビン複合体製剤50U/kgが投与される。
・すべての患者でサポーティブ治療:機械的止血,内視鏡的または外科的止血(適応ありなら)がなされるべき。

9. 消化管出血後
・脳卒中リスクが残存し再出血リスクを上回るならば,NOACはできるだけ速やかに(通常4-7日)再投与べき。

10. 外科手術時
・術前24-48時間でのNOAC休止で,手術は安全に施行可能。
・CKD患者でダビガトラン服用者は上記より長い休止期間が必要。
・出血リスクが回避されたならば,術後72時間以内にNOAC標準用量を再開する。

11. 急性冠症候群時
・NOAC服用中患者においては,ST上昇型心筋梗塞あるいは発症24-48時間の非ST上昇型心筋梗塞ではPCI(できれば橈骨動脈アプローチ)が可能である。
・NOACと抗血小板薬併用時はPPIを考慮せよ

12. 抗血小板薬併用
・NOAC+抗血小板薬単剤あるいは2剤併用例では,抗血小板薬併用期間の出来る限りの短縮が望まれる。
・待機的PCI患者は,2剤(NOAC+クロピドグレル,退院後1年)治療が良い。
・ACS患者(PCI施行)は,3剤3ヶ月、2剤(前記)を1年後まで。
・1年後はすべての患者でNOAC単剤。

13. 急性脳梗塞発症時
・NOAC内服患者では,もしNOACの血中濃度が測定下限以下であるか,最終内服時間から48時間以上で腎機能が正常であれば,血栓溶解療法を行う。神経学的障害にもよるが,CTで出血を否定できれば3〜14日以内の再開を考える。

### 前回に比べると,「構造的フォローアップ」のキーコンセプト同じですが,できるだけ通常量を使うことが強調され,またCCr別にNOACの用量設定も交えた細かな使い分けや抗血小板薬併用期間など,これまでの各種ガイドラインにはない踏み込んだ内容も見られます。
(前回についてのブログはこちら

転倒リスクや心房細動と悪性腫瘍の項目も追加されています。

これ完全和訳すれば売れるかも。それにガイドラインいらないかもしれません(適応についての記載はないですが)。

$$$ 今日のにゃんこ
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# by dobashinaika | 2018-03-30 23:18 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

抗凝固療法に対する患者と医療者の認知/行動についての質的研究システマティックレビュー:BMCFP誌


目的:ビタミンK阻害薬(VKA)のアンダーユーズに関連する因子を探求するために医療者と患者のVKAのリスクベネフィットに対する認知と行動について評価したシステマティックレビュ

方法:
・医療者と患者の抗凝固療法に対する認知と行動に焦点を当てた質的あるいは質的量的混合の研究を対象
・2013年までの各種論文検索エンジンを使用

結果:
1)9研究。研究の質:4研究はexcellent,5研究はmoderate

2)医療者,患者共通に関心あるテーマは3つ:
・抗凝固薬使用の強化
・利益と不利益のバランス
・意思決定と治療管理の役割

3)患者の関心テーマ3つ
・知識と理解
・日常生活への影響
・治療の満足度

4)医療者の抱く困難感
・未来の不確かさ
・個人に特化した意思決定
・主要な問題を任されているという責任感

5)患者の抱く困難感
・情報と理解の不足
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結論:医療者と患者の認知と行動はVKAアンダーユーズの潜在的要因であろう。診療ガイドラインの質と使い勝手の向上,意思決定のための支援ツールの開発,プライマリケア医と専門医感の連携強化,患者への情報提供の改善といったことが抗凝固薬のアンダーユーズを改善する。

### 家庭医療分野から昨年出た論文ですが未紹介だったのが悔やまれる非常に興味深いレビューです。
循環器専門医は抗凝固薬のリスクベネフィット(ときにNOAC別の)やCHADS2スコアなどに目が向きがちですが,「なぜ抗凝固薬が出せないのか」を認知と行動の面から考えるのが家庭医です。そしてそこに質的に焦点を当てることこそ,量的研究だけでは計り知れない現場の悩み,葛藤が垣間見えるわけです。

共通の関心事としてリスクベネフィットは当然として,意思決定や治療上の管理について患者医療者双方が関心を持っている点はこうした研究に参加者する人の意識の高さを伺わせます。

困難感として,医療者は「未来の不確定」がある点はすごいと思いました。やはり抗凝固薬を使っている医者にとって,「未来は誰にもわからない」ことを骨みにしみて感じているのだと思います。

一方,患者さんは日常生活へのインパクトや満足度,情報の不足を気にするわけです。薬を飲むこと,飲まないことで具体的に生活自体にどんな影響が出てくるのか,単に脳梗塞が予防できる。消化管出血の可能性がある,というだけでなく,脳梗塞,脳出血になったときの生活の質の変化を具体的に示すことが,患者さんのニーズであり,イメージが明確化されるのかと思います。しかしながらここを突いてしまうと,不安感の増大に通じることがあり,この分野で患者さんのニーズをそのまま意思決定に取り入れることの難しさも感じます。

抗凝固療法における意思決定。もうこのネタ何回取り上げたかわかりませんが,最近は行動経済学にもとづくナッジとい概念が有効ではないかと考えています(以下参照)。
その辺に関しては後日まとめて書きたいと思います。

$$$ 待望のおのくん,ゲットしました。とても柔らかいです。
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# by dobashinaika | 2018-03-29 00:03 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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