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診療看護師主導の高齢者心房細動患者に対する統合的ケアは,通常ケアに比べ全死亡率を45%減少させる:EHJより


目的:プライマリケアにおける心房細動の統合的ケアは安全に組織化できるのか

方法:
・ランダム化,オープンラベル,非劣性,オランダ,プライマリ・ケアプラクティス
・26施設(15:統合的ケア,11:通常ケア),65歳以上の心房細動患者
・統合的ケア:1)訓練された看護師による年4回のチェックアップ,併存疾患
への介入に焦点 2)抗凝固薬のモニタリング 3)循環器医から抗凝固クリニックへの簡便なアクセス
・主要エンドポイント:全死亡,2年追跡

結果:
1)介入群527例,通常群713例。平均77歳(中間位72-83歳)

2)全死亡:介入群3.5/100人年 vs. 通常群6.7/100人年。修正ハザード比 0.55; 95%CI0.37–0.82

3)非心臓血管死:修正ハザード比 0.47; 95%CI0.27–0.82

4)他の有害事象:有意差なし
診療看護師主導の高齢者心房細動患者に対する統合的ケアは,通常ケアに比べ全死亡率を45%減少させる:EHJより_a0119856_06504165.jpg

結論:プライマリケアにおける高齢者の統合的ケアは,通常ケアに比べ全死亡率を45%減少させた。

### 前回に引き続き統合的ケアに関するランダム化試験です。前回のRACE4試験を受けて,
訓練された施設の看護師によるケアで高齢者を対象にしています。

介入の内容が一番気になりますが,以下のとおりです。
内容:
1)フォローアップ:
・対面による治療,予防(非心血管疾患も含む)についての構造化シート(ガイドラインベース)を用いてのチェックアップ
・特に心不全,心拍数,ECGは必要かどうかの評価,生活習慣についての患者教育/エンパワーメント

2)個別化された抗凝固モニタリング:
・定期的なコアグチェックによるINR測定
・オンラインによる発熱,痛み,併用薬剤や食物の変化などの情報共有
・「back-office」的な抗凝固クリニックの活動(ワーファリン投与量のカレンダーをプライマリ・ケア医や患者に送付する)
・一部患者では自己INR測定
・NOAC患者:アドヒアランス,患者教育,腎機能モニター(チェックリストによる)

3)専門医との密接な連携
・循環器医,抗凝固クリニックへのイージーアクセス
・循環器医:フォロー当初に,外来フォローから離脱できるかをコンサルトされる→継続なら補助的に参加

いつ,どのように:
・年3回診療看護師,年1回プライマリ・ケア医を受診
・INR測定は年20回

誰が:
・診療看護師,スーパーバイザーとしてのGP
・休日での継続のための診療助手によるINR測定の訓練

スタッフ教育(診療看護師,医師,診療助手):
・スタート時,筆頭責任者,専門医,抗凝固クリニックによる4時間のトレーニング
・心房細動治療,併存症,抗凝固モニタリング(INR測定含む),紹介基準
・2年で3回の評価ミーティング,知識,実践的問題,興味深いあるいは複雑なケースの共有

開始/コーディネーター:診療看護師

ケアの視点:Holistic.

場所:プライマ・ケア診療所(必要であれば患者自宅)

責任:共同責任,基本的にはGP(VKAカレンダーについては抗凝固クリニック)

患者教育
・心房細動についての知識,併存症,抗凝固薬のアドヒアランスの重要性,医師相談のタイミング
・大きな診療所ではイブニングカンファ開催
・全患者に15ページのブックレット配布
・重要なことは,患者が進んで受診ごとの教育(特にアドヒアランスについての)に参加すること

コミュニケーション:
・アクセスの簡便性を重視:コンサルトには電話,デジタル機器を通じたオンラインポータルを使用
・実例:90歳心房細動症例。肺炎のためGPの訪問診療を受ける→GPは抗菌薬処方と診療看護師へのINR採血をその日に指示→INR高値を確認→抗凝固クリニックにコンサルト→ビタミンK の投与と短期間INR測定が計画される

#### 当医院でも一昨年から診療看護師を採用し,診療の多くを担っています。事前問診と医師診察後の患者教育は大半が看護師の仕事となっていますが,効率の点でもまた患者さんのアドヒアランス,情報収集においても大変グレードアップした印象があります。

日本ではその地位はまだ高くありませんが,欧米では薬剤処方やデバイス管理など,相当程度診療看護師が権限が有している状況であり,今後特に看護師,あるいは薬剤師などとのタスクシェアはプライマリ・ケアのおいて非常に重要な位置を占めると考えています。

今回の論文の介入内容については,確かにこれだけのことをすれば否応なく患者さんはじめGP,スタッフも抗凝固薬のリスク・ベネフィットに関し意識高い系に参入できそうですが,逆にここまではできないという相当ハードルの高いものです。しかしそのエッセンス,たとえばGP,診療看護師と専門医とのイージーアクセスや,初期の患者教育ツールなどシステムとして構築することの重要性など学ばなければならない点は多いと思われます。

もう一つ大事な点は診療報酬です。今回の介入内容は確かにボリュームがありますが,受診は年3回です。少ない受診でその代わり1回の内容が濃い。その分実装には診療報酬の裏付けが必要と思われます。診療看護師もそうです。

それにしても,45%死亡率減少というインパクトは大きいですね。そこまでケアの力が絶大とはやや驚きます。クラスターごとのランダム化なので,バイアスが入り込む可能性はあります。患者背景を見るとワーファリン服用者が74-80%と多いです。INR教育は成果が上がりやすいかもしれません。また介入群のほうが年齢が若く,心不全,利尿薬投与例が少ないようです。補正があるとはいえ,背景の違いは考える必要はあるかもしれません。

マルモに対しては,こうしたシステムの構築こそが重要ですね。多職種間の横断的な連携と,病院ーGP間の縦断的なつながり。スタッフ間ばかりでなく,患者さんがいろいろな職種,場に接することの大切さ。もはや患者ー医師だけの1対1診療に安住してはいられません。
診療看護師主導の高齢者心房細動患者に対する統合的ケアは,通常ケアに比べ全死亡率を45%減少させる:EHJより_a0119856_06510491.jpg

# by dobashinaika | 2021-01-19 06:55 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

訓練を受けたチームによる看護師主導の心房細動ケアは通常ケアよりもアウトカムを良くする:EHJより

Nurse-led vs. usual-care for atrial fibrillation

European Heart Journal, Volume 41, Issue 5, 1 February 2020, Pages 634–641, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz666

背景:心房細動における看護師主導統合ケアは,通常のケアに比べ患者アウトカムを改善することが期待される。

方法:
P:心房細動患者671例:平均64歳,44%女性,57%がCHA2DS2-VAScスコア≧2

E:看護師主導ケア:循環器医のサポート下での意思決定支援ツールの使用

C:通常ケア

O:複合エンドポイント:心血管死,心血管入院

結果
1)抗凝固薬服用(ガイドラインベース):看護師主導群81%vs. 通常群 82%

2)累積服薬アドヒアランス(第語ラインベース):看護師主導群61%vs. 通常群 26%

3)主要エンドポイント:看護師主導群9.7%/年vs. 通常群 11.6%/年

4)不整脈イベントでの入院:看護師主導群7.0%/年 vs. 通常群 9.4%

5)心不全入院:看護師主導群0.7%/年 vs. 通常群 1.1%/年

6)結果は,訓練を受けた施設と受けていない施設で差があった:経験のある施設のハザード比0.52 (95% CI 0.37–to 0.71),非経験施設:1.24 (95% CI 0.94–1.63);交互作用P<0.001
訓練を受けたチームによる看護師主導の心房細動ケアは通常ケアよりもアウトカムを良くする:EHJより_a0119856_22004951.png


結論:看護師主導ケアが通常ケアより優れていることは示されなかった。今回のデータは経験のあるチームでの看護師主導ケアであれば,臨床的なベネフィットがある可能性を示した。

### 今回のESC不整脈この1年でも特集された統合ケアのうち,看護師主導のケアに関する検討です。看護師主導のケアとは,意思決定支援のためのツール(CardioConsult AF®)を使用して,治療法や背景リスク因子の管理,抗凝固療法,リズム&レートコントロールの情報を伝えます。また最初の訪問時に診断と治療のテストが行われ,その結果が治療に反映されます。最初の訪問時にアドヒアランス向上に関する,心理学的サポートと,病態生理,症状,合併症についての患者教育が行われます。通常ケアは,外来での医師による通常の診療です。

これまでもこうした統合ケアの重要性は指摘されてきましたが,今回の試験で注目なのは,経験のある施設のほうがアウトカムが良好だったということ。ラーニングカーブ,訓練の大切さが強調されています。

心房細動に限らず,医師と1対1で1回数分程度の患者教育をしても,効果は薄いですね。「抗凝固薬飲まないと良くないですよ」と短時間の診察で言ってみても,心に響きません。やはり多職種で,診察時間以外でも継続できるいろいろなツールの活用など多角的に患者さんと情報共有する必要があると思われます。

診察室以外で,医師だけでなく多職種で。以前から何度も繰り返していますが,この発想,マルモの時代で今後ますます大切になってくるし従来の診療システムを変革する必要が出てくるでしょう。

$$$ どこにいるでしょうか笑
訓練を受けたチームによる看護師主導の心房細動ケアは通常ケアよりもアウトカムを良くする:EHJより_a0119856_22033074.jpg



# by dobashinaika | 2021-01-17 22:08 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

1日1ドリンクの飲酒で心房細動発症のハザード比は1.18:EHJ誌より


目的:特に低用量アルコール摂取と心房細動発症の関係に関するエビデンスは,一貫していない。アルコール摂取,バイオマーカーと心房細動発症の関係をヨーロッパ人コホートで評価。

方法:
・住民ベースコホート,107,845人
・評価項目:アルコール摂取(種類,摂取法含む)と心房細動発症の関係
・心血管リスク因子,心不全,NT-pro BNP,高感度トロポニンTを情報収集

結果:
1)平均47.8歳,男性48.3%,平均アルコール摂取量3g/日

2)心房細動発症:5854人(平均13.9年追跡)

3)ワンドリンク(12g/日)ハザード比:1.16, 95% CI 1.11–1.22, P < 0.001.

4)アルコールの種類によらず

5)低用量摂取は心不全リスク低減と関連

6)アルコール摂取と心不全発症の関係は,バイオマーカーや心房細動発症によって完全には説明できない
1日1ドリンクの飲酒で心房細動発症のハザード比は1.18:EHJ誌より_a0119856_07121373.png

結論:心不全のような他の心疾患と異なり,1.2ドリンク/日の控えめで習慣的なアルコール摂取でも心房細動のリスクとなる。心房細動予防の観点から考慮する必要がある。

### 1日12gのアルコールでも16%程度,心房細動発症が増えるという報告。5%ビール350cc(純アルコール約14g)くらいまで,ワインなら1杯(120cc)くらいまでですね。

以前のNEJMの報告では,週2ドリンクまで節酒すれば心房細動再発は88%程度抑えられるというデータも有りました。https://dobashin.exblog.jp/239957741/

興味深いのは,心不全発症率はアルコール摂取量との間にJ-shapeを認める点です。心不全はそれほど一様な病態ではないということかもしれません。
1日1ドリンクの飲酒で心房細動発症のハザード比は1.18:EHJ誌より_a0119856_07131490.png
しかし1日ビール350cc1本でも心房細動発症リスクといわれてもなあ,という感じもします笑。

$$$ 先日のどんと祭。例年になく静かな落ち着いた雰囲気でした。
1日1ドリンクの飲酒で心房細動発症のハザード比は1.18:EHJ誌より_a0119856_07141097.jpeg

# by dobashinaika | 2021-01-16 07:15 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)

デジタルヘルスとイノベーション不整脈編:ESC2020この1年より

ESCこの1年,最後はデジタルヘルスとイノベーション不整脈編

- 英国,60万人以上のプライマリ・ケアセッティング
- AIアルゴリズムによる心房細動リスク予測
- 陰性予測値96.7%,感度91.8%

- 12誘導心電図からの畳込みニューラルネットワークによる潜在性心房細動スクリーニング
- AUC0.9と良好
- 18万人,45万のトレーニングセット,64000の内的妥当性のためのセット,13万のテストセットを使用

-アルゴリズムは AFのスクリーニングを完全に変貌させるだろう
-抗凝固療法が適切なタイミングで行えるようになるだろう
-天文学的サイズのデータべースは,ディープラーニングがどう機能するか,再現性を持ち診療を変化させるツールとなるかの良いサンプルである
-アルゴリズムは近い将来,クリニックでポータブル心電図として利用可能となるだろう

- アルゴリズムの問題の一つとして,adversarial examples(敵対的事例)の攻撃を受けやすいことがある。
- 人間の目には区別できない虚偽のパターンをアルゴリズムがご分類してしまう
- Han et al:adversarial examplesのインパクトを学習するツールや適正な補正のための機会を提供

- PTB-XL:21,000記録,19,000人データ
- データベースの変動性と民族多様性が増えることで,ECGアプリが近い将来臨床実装可能になるとの楽観視

- 230万ECG,160万人データ

- スマホによる潜在性心房細動診断
- 420,000人,117日フォロー
- 潜在的な不整脈を0.5%同定。34%が心電図で心房細動と診断
- まだ正確さにおいて有用とまでは言えないが,将来の可能性が開いた

デジタルヘルスとイノベーション不整脈編:ESC2020この1年より_a0119856_08312252.png
2020年はAIアルゴリズムの循環器領域への参入が,凄まじい勢いで見られる年でもありました,著者が図らずも”アルゴリズムは AFのスクリーニングを完全に変貌させるだろう”と述べていますが,おそらくそうなるでしょう。

患者データと心電図1枚をAIに入力する(もしくは何もしないで電カルだけからでも)だけで,心房細動の発症率がかなりの精度で分かるようになる。そんな時代がそう遠からず来るでしょう。

そうなったとき患者医療者関係はどうなるのか。問題はコミュニケーション論に移行すると思われます。AI先生のご宣託を人はどう捉えるのか。アップルウォッチならぬ,たとえば使い捨てリストバンドとか,ユニクロの廉価なTシャツで心房細動の同定が可能になったら,人はどうするのか考える必要があります。

患者さんが医師からリスクを説明されたとき,たとえば血圧140以上は危ない(この言い方はよくないけど)といわれたとき,多くは1)全く気にしない 2)始終気になって頻繁に血圧測定し不安になる 3)医師に相談すべき場合を自分で判断する の3パターンがあると思われます。AI時代にそれがどう変わるのか。

きのうは何分間の心房細動が何回かあったと告げられたら,あるいは何年か後に〇〇の確率で心房細動になるかもしれないと言われたら,それも医者より確実なAI先生から言われたらどういう反応が患者さんからあるのか,その時人間である医者はどう対応するのか。まあAIだからといって特別なことはないかもしれません。しかしそれも人間には理解不能な,かつ恐ろしいほどの正確さで言われたらどうか。興味と危惧はつきません。

# by dobashinaika | 2021-01-14 08:31 | 心房細動:診断 | Comments(0)

術後心房細動は,死亡率,心血管イベントと連あり:ESC不整脈この1年より

ESCの不整脈この1年。最後は「術後心房細動」です。



P:非心臓手術施行の心血管疾患を持つ患者
E:メトプロロール (POISE-1),アスピリン。クロニジン (POISE-2)
C:プラセボ
O:心房細動,その他の有害事象

結果:
1)POAF(術後30日以内);404/18117
2)脳卒中(術後1年以内):5.6% vs. 1.5%(non-POAF患者)
3)死亡(31.3% vs. 9.3%),心筋梗塞 (26.2 vs. 8.2) とも増加
術後心房細動は,死亡率,心血管イベントと連あり:ESC不整脈この1年より_a0119856_06314087.png
・POAF患者は術後1年以内の脳卒中,心筋梗塞,死亡がnon-POAF患者より多い。
・しかしデクスメデトミジン(麻酔薬)を用いたPCTでは,同薬はPOAFを減らさなかった

### 手術を契機に心房細動を起こすケースは,やはりそれだけ心房筋のリモデリングが進んでいて,心血管リスクの高いということでしょうか。手術後の心房細動出現には要注意です。



# by dobashinaika | 2021-01-10 06:36 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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