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第17回どばし健康カフェ「心肺蘇生法」を学ぼう!語ろう!体験しよう! どなたでもご参加できます!

10月26日(土)に第16回どばし健康カフェを開催いたします。

今回は「心肺蘇生法」のお話です。

心肺蘇生法をレクチャーと体験実習を行い,その後に体験に基づいての心肺蘇生法について感じたことや,救急の現場にい合わせたときや,ご家族が急変したときにときどう考えるか,どうするか。

皆で語り合います。

以下のサイトから申込可能です。
また直接ご連絡いただいても結構です。

お気軽にご参加ください。

参加申込サイト


第17回どばし健康カフェ「心肺蘇生法」を学ぼう!語ろう!体験しよう! どなたでもご参加できます!_a0119856_08502390.jpeg

# by dobashinaika | 2019-09-05 08:51 | 土橋内科医院 | Comments(0)

強い症状のない血行動態の安定した心房細動に対し,救急外来でのアグレッシブな電気的除細動は必要ないかもしれない:AJC誌


背景:急性心房細動発作でカルディオヴァージョンが施行されるが,オルタナティブとしてレートコントロールも広く普及している。しかし洞調律復帰率は不明

方法:
・心房細動専門クリニックにおける救急外来受診の心房細動で血行動態安定,軽〜中等度の症状で退院した157例
・退院後72時間以内,30日以内のリズム,電気的除細動の必要性につきをチェック

結果:
1)自発的洞調律復帰率:72時間以内63%,30日以内83%

2)90日までに電気的除細動が必要だったのは6.3%

3)洞調律復帰に影響する因子:
糖尿病(38% vs 69%, p<0.01),
冠動脈疾患(43% vs 73%, p<0.01)
左房径中等度〜重度拡大(38% vs 78%, p<0.01)

4)多くは2-3日以内に復帰

結論:強い症状のない血行動態の安定した心房細動に対し,救急外来でのアグレッシブな電気的除細動は必要ないかもしれない

### これまでもたとえば発症72時間以内の心房細動の68%(3分の2は24時間以内発症)は自然停止するとの報告がありますが,この論文ではその多くは72時間以内に止まるとの指摘です。

今でも当院の外来など,開業医の外来ではいきなり電気的除細動やI群薬は投与せず,ワソランの緩徐静注などが行われていると思いますが,症状が強くなく安定していでばそれで良いとの指針であり,安心させられる感があります。塞栓症ハイリスクは別にしても抗凝固などはその後に考えれば良いと思われます。

$$$ 今日のにゃんこ
強い症状のない血行動態の安定した心房細動に対し,救急外来でのアグレッシブな電気的除細動は必要ないかもしれない:AJC誌_a0119856_06352001.jpg


# by dobashinaika | 2019-09-04 06:36 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

冠動脈疾患合併心房細動における血行再建1年以降のリバーロキサバン単剤は抗血小板薬併用に比べ安全性に優れ,有効性も非劣性:NEJM誌 #ESC2019

背景:心房細動と安定した冠動脈疾患合併例における抗血栓療法を評価したRCTのデータは限定的である

方法:
・日本における多施設,オープンラベル試験,ランダム化比較試験
・P:1年以上前にPCIまたはCABGを施行,または血管造影上診断が確定した血行再建不要の冠動脈疾患を有する心房細動2236例
・E:リバーロキサバン単剤(リバーロキサバン単剤群)
・C:リバーロキサバン+抗血小板薬1剤(併用群)
・O:一次エンドポイント(有効性,非劣性検討,非劣性マージン1.46)=脳卒中,全身性塞栓症,心筋梗塞,血行再建が必要な不安定狭心症,全死亡
一次エンドポイント(安全性,優越性検討)=大出血(ISTH基準に準拠)

結果:
1)併用群の死亡率増加のため,試験は中断となった

2)有効性:リバーロキサバン単剤群は併用群に比べ,有効性の一次エンドポイントにおいて非劣性を示した:(ハザード比, 0.72; 95% CI 0.55 to 0.95; P<0.001 for noninferiority)

3)安全性:リバーロキサバン単剤群は併用群に比べ,安全性の一次エンドポイントにおいて優越性を示した: (ハザード比, 0.59; 95% CI, 0.39 to 0.89; P=0.01 for superiority)
冠動脈疾患合併心房細動における血行再建1年以降のリバーロキサバン単剤は抗血小板薬併用に比べ安全性に優れ,有効性も非劣性:NEJM誌 #ESC2019_a0119856_07245692.png

結論:抗血栓療法としてのリバーロキサバン単剤療法は,併用療法に比べ有効性の点で劣らず,安全性の点で優れていた。

### 日本発信の大変貴重なエビデンスが出ました。ESCとNEJM同時発表です。

冠動脈疾患合併心房細動患者さんにおいて,PCI1年以内の急性期,亜急性期での抗血栓療法はある程度エビデンスがあり,ガイドラインも細かな修正がなされています。一方,PCI1年以降はESCなどのガイドラインでは抗凝固療法単独が推奨されていますが,そのエビデンスは限定的でした。

ところがとくにプライマリ・ケアの場においては1年後以降どうするかは非常に重要です。このような患者さんはPCI終了後診療所に逆紹介されることも大変多く,確たる証拠がないままワルファリンor NOAC+アスピリンorクロピドグレルを漫然と何年も使い続けられている状況でした。ときに出血もあるし,観血的手技時その他でも面倒な思いをする。そうした悩みにかなりの方向性を与えてくれるエビデンスと思われます。しかも日本発です。

内訳を見るとステントはDESが2/3,BMSが20%強。抗血小板薬初期使用はアスピリン70%,P2Y12阻害薬27%。リバーロキサバンは10mg45%,15mg54%でした。

アウトカムに関しては,一番知りたい心筋梗塞はHRが1.60(95%CT 0,67-3,87),血行再建を要する不安定狭心症は0.71(0.35-1,44)でした。

NOACの虚血性心疾患に関するアウトカムは薬剤間で差がありますので,トロンビン阻害薬でも当てはまるかも興味深いところです。

Editorialはこちら
今後臨床の現場がどう変わるか,注目していきたいと思います。

$$$ 仙台の朝焼け
冠動脈疾患合併心房細動における血行再建1年以降のリバーロキサバン単剤は抗血小板薬併用に比べ安全性に優れ,有効性も非劣性:NEJM誌 #ESC2019_a0119856_07261813.jpg

# by dobashinaika | 2019-09-03 07:29 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

製薬企業をスポンサーとするDOAC/NOAC関連イベントと処方数,もしくは医師の生涯学習のあり方


目的:製薬企業をスポンサーとするNOAC関連イベントの質,数,内容を明らかにする(オーストラリア)。それらとNOACの消費量とを比較する。

デザイン&セッティング;
・Australian pharmaceutical industry transparency reportsのデータからのcross-sectional study
・2011年10月から2015年9月までのNOAC関連イベント,および2011年4月から2016年6月までのNOAC消費量(Australia’s Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS)による)を調査

主要アウトカム:
NOAC関連教育イベントの特性,内容,コスト,頻度,参加者の情報,NOACの消費率

結果;
1)イベント数:2797イベント(月平均45件)

2)コスト:$A10 578 745(約7億5700万円:1豪ドル=71.6円として)。うち飲食代:$A4 23
8 962(約1億7千万円)

3)対象:GP(42%),循環器専門医(35%),血液専門医(23%)

4)場所:48%が診療外:レストラン,バー,カフェ

5)形式:55%がカンファランス,ミーティング,セミナー

6)2つのイベントにおいては,認可されていない適応や(NOACに)好ましい利益/害のプロフィールが提示され,スピーカーは製企業と親密な関係であった。

7)NOAC関連イベント数とNOAC処方数は経時的に増加した
製薬企業をスポンサーとするDOAC/NOAC関連イベントと処方数,もしくは医師の生涯学習のあり方_a0119856_08235469.gif
リバーロキサバン

製薬企業をスポンサーとするDOAC/NOAC関連イベントと処方数,もしくは医師の生涯学習のあり方_a0119856_08243623.gif
アピキサバン

製薬企業をスポンサーとするDOAC/NOAC関連イベントと処方数,もしくは医師の生涯学習のあり方_a0119856_08245558.gif
ダビガトラン

結論:4製薬企業によるNOAC関連イベントの莫大な資金は,販売促進目的であることが示された。医療従事者は,新しく提供された薬剤については例えば官庁などからの,(製薬企業から)独立した情報を探索すべきである。

### 著者はシドニー大学の薬学センター/薬学部の先生です。
NOAC関連イベントが月平均45件とのことですが,日本では例えば今年9月の仙台だけでも私の知る限り5-6件くらいあります(最近少なくなったとはいえ)。発売当初2−3年はそれは大変な数でした。日本全国でみるとオーストラリアをかなり凌駕する(数倍?)くらい開催されているのではないでしょうか。また費用もこれよりかなり多いかと思われます。
場所はレストランなどが多いとのことですが,日本はホテルが圧倒的に多いですね。最近はWebカンファランスも増えています。

しかしこの論文では相当手厳しく実例が挙げられています。2014年のEuropean Haematology Association’sのあるセミナーでは5人の講演者全員が製薬企業から講演料,研究グラント,相談業務を受けていて,一人の講演者は「NOACは禁忌は完全にない」,他の講演者は「小児にも ‘last resort therapy’として使える」と言った,などと生々しいレポートが記載されています。イベント数と薬剤消費量は直接関連があるかどうか不明ですし,結論最後の政府関連情報を,というのも違うかもしれないとしても,考えさせられます。

私自身,NOAC発売は医療従事者の生涯学習のあり方について深く考えさせられる契機となりました。新薬に関してはやむを得ない面はあるにせよ,とくに開業医では生涯学習(特に薬剤について)において製薬企業ベースの講演会が大きな位置を占めているのは否めません。自分でエビデンスを探すよりもいろんな意味においてconvenientです。

しかし著者も指摘しているように,そうした情報は数々のバイアスが入り込みやすいということは十分知るべきでしょう。日本ではオピニオンリーダーと呼ばれる医師が上記のような講演会のスピーカーとなっており,バイアスを見分けるのは非専門家にはかなり困難な状況と考えます。

新たな勉強法としては,日々の診療で発生する疑問を解決するために1)ネット(UpToDateなど)やSNSを参考にしていわゆるパーソナルナレッジベースをつくる 2)近所の開業医仲間で小さい勉強会を開いて問題解決を図る,などが考えられます。

コンプライアンスの関係や時代の流れから見て,おそらく製薬企業関連教育イベントは希少になっていくものと思われます。自ら主体的に学ぶ姿勢の探索が求められます。

開業医の生涯学習については,後日まとめて書くつもりです。

$$$ 今日のニャンコ
製薬企業をスポンサーとするDOAC/NOAC関連イベントと処方数,もしくは医師の生涯学習のあり方_a0119856_10461873.jpg





# by dobashinaika | 2019-08-30 08:29 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

心房細動に対する経皮的頸動脈フィルターの実用性,安全性:JACC誌


目的:新規の永久的総頸動脈コイルフィルター(径1.4mm以上の塞栓捕捉,両側)に関する初めてのヒト対象多施設非無作為試験

方法:
・CHA2DS2-VAScスコア2点以上,抗凝固薬内服不可能,総頸動脈サイズ4.8-9.8mm,30%以上の頸動脈狭窄なし
・超音波ガイド下に24ゲージ針で直接頸動脈穿刺
・電動式ユニットがフィルターを押し出し頸動脈を拡張する
・術前3ヶ月アスピリン+クロピドグレル,術後アスピリン内服
・一次エンドポイント:手技成功(両側頸動脈への適切なフィルター留置),30日以内の大イベント(死亡,脳卒中,大出血,フィルター移動,総頸動脈血栓/狭窄
・頸動脈エコーを手技後,退院前,1週間後,1,3,6,12ヶ月に施行

結果:
1)3施設,25例,平均71±9歳,CHA2DS2-VAScスコア平均4.4点,脳塞栓の既往48%

2)手技成功率92%(23/25),1例は片側のみ

3)手技に伴う大きな合併症なし,穿刺部血腫/浮腫5例(20%)

4)平均6ヶ月フォロー後,フィルターでの血栓捕捉4例(1例両側,4例片側)。全例無症候性。3例は捕捉確認,2例は分類不能,その場で生成されたものは0

5)全例でヘパリン皮下投与により塞栓は溶解

6)1例で手技に無関係な小梗塞あり

結論:永久的頸動脈フィルター留置は技術的に可能かつ安全である。

### 抗凝固薬を内服できない患者に対する両側の総頸動脈フィリターに関する初の試験です。イメージはこんな感じです。
心房細動に対する経皮的頸動脈フィルターの実用性,安全性:JACC誌_a0119856_06390564.gif
心房細動に対する経皮的頸動脈フィルターの実用性,安全性:JACC誌_a0119856_06402296.jpg
手技はこのようにして行われるとのことです。
心房細動に対する経皮的頸動脈フィルターの実用性,安全性:JACC誌_a0119856_06405910.gif

提供企業のサイトでもビデオを見ることができます。

米国FDAでは新規デバイスの審査が厳しくなっており,この試験もチェコなどのヨーロッパ行われています。

いよいよこういうデバイスが出たかという感もします。ヘパリン皮下注で全例塞栓が消えたとのことですが,本当に消えるのかという懸念もあります。
また1例では脳梗塞が起きており,完全には抑えられないのかとも思います。
本文では捕捉が見られたのは6例とあり,数が合わないところがある気がしますが,,

まだなんとも言えません。抗凝固薬がどうしても飲めない人の選択肢にはなるでしょうか。遠隔成績を見守りたいと思います。

$$$ 今日のにゃんこ
心房細動に対する経皮的頸動脈フィルターの実用性,安全性:JACC誌_a0119856_06414756.jpg

# by dobashinaika | 2019-08-22 06:42 | 心房細動:左心耳デバイス | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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