米国家庭医療学会の心房細動ガイドラインは非常にシンプルで患者中心:AFP誌より

昨年9月の論文ではありますが,アメリカの家庭医療学会( the American Academy of Family Physicians (AAFP)から心房細動の薬物療法に関するガイドラインが出ています。家庭医からの視点でのガイドラインは,日本ではあまり紹介されませんが,心房細動薬物療法のメインストリームはあくまで診療所だと思われますので,このガイドラインは重要です。

推奨1:
・大多数の患者でリズムコントロールよりレートコントロールを優先(推奨度;強,エビデンスレベル:中)
・レートコントロールはカルシウム拮抗薬,β遮断薬を推奨
・リズムコントロールは,症状,運動耐容能低下,患者の好みに基づいて考える(推奨度:弱,レベル;低)

推奨2:
・緩やかなレートコントロール(安静時110<)を厳格なコントロール(<80)よりも推奨(推奨度;弱,レベル:低)

推奨3:
・医療者は脳梗塞と出血についてすべての心房細動患者と話し合う(ベストプラクティスポイント)
・脳卒中に関してCHADS2スコア,CHA2DS2-VAScスコア,出血に関してHAS-BLEDスコアの使用を継続的に考えるべき(推奨度:弱。レベル:弱)

推奨4:
・以下の患者以外は,継続的な抗凝固療法を強く推奨する(推奨度;強,レベル:高)
    低リスク(CHADS2スコア<2)
    抗凝固薬禁忌
・抗凝固薬の選択は患者の好みと病歴に基づくべきである。

推奨5:
・抗凝固療法と抗血小板療法の併用は勧められない(推奨度:強,レベル:中)

利益相反:なし

AAFPは2014年に出たAHA/ACC/HRS(アメリカ心臓病協会他)ガイドラインとの違いもに言及しています。

1)レートコントロール:緩徐か厳格か
・AHA/ACC/HRSでは緩徐なコントロールのほかに,厳格なコントロールも合理的としているが,多くの家庭医は,無症状のひとにまで高用量の薬を処方することには抵抗がある。厳格なコントロールがアウトカムを改善するというエビデンスはない。
・どちらのガイドラインもジゴキシンよりカルシウム拮抗薬やβ遮断薬を推奨しているが,どのCCB,β遮断薬がよいかまでは推奨していない。

2)脳卒中リスクスコア
・AHA/ACC/HRSはCHADS2スコアよりCHA2DS2-VAScスコアを採用しているが,AFFPは優劣をつけていない
・高リスク患者を同定し,意思決定の共有を行うことに価値を置く

### 大変シンプルで,ありがたいガイドラインです。
AFFPのいいところはGRADEシステムを用いている点,あくまで患者の価値観を重視した内容である点です。
薬はゆるく,患者さんの意向に沿ってという視点が好ましいです。
チャズの0,1点は抗凝固療法を強く勧めない,抗凝固薬ー抗血小板薬併用も勧めない,としっかり言い切っているところも迷いがないです。
COIなしもね。

ところで日本のガイドラインは4年以上たちますが,改定はいつなのでしょうか。

$$$ 患者さんが作られたバルーンアートです。人気です。
a0119856_17290195.jpg



# by dobashinaika | 2018-03-04 17:30 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

臨床上の意思決定における行動経済学-nudgeの意味とは:NEJM誌より


NEJMにハーバード大学の薬剤疫学/薬剤経済学の先生が「臨床上の意思決定における心理学ー薬剤使用への応用」と題する論考が掲載されています。

以前から興味あるところなので,サマリーを書いてみました。

まず現状の問題点
・2017年にノーベル経済学賞を受賞したロバート・セイラーは,私たちの選択はリスクとベネフィットの合理的なバランスにもどついておこなわれるものではないことを説いた。
・医師と患者が,合理的な意思決定を行うという医学の前提が大きな問題である。
・現実には報酬,リスク,時間,トレードオフ的なものについての意思決定は,量的,数理的な予測とは全く事なる。
・人間は非合理的な決定をしやすく医師もまた例外ではないにも関わらず,いまだに医療においては,(医師も患者も)「合理的な行為者」として扱われている。

・医師が現実に依拠している「非合理的」バイアスについて
1)医師は,包括的情報よりも突出していて,わかりやすい情報に影響を受けやすい。
 (例)美味しいランチとともに届けられる医薬品プロモーションのパンフレット等
2)同様の規模であれば利益より損失を大きく見てしまう
 (例)心房細動の抗凝固薬
3)以前の経験より,直近の出来事に左右されやすい(ラストケースバイアス)。
4)確率だがインパクト大(例:飛行機事故)のものをそうでないもの(例:自動車事故)よりも過大評価してしまう。

これらへの対策
1)Academic detailing:特別に訓練を受けた教育者が、医師と面会して、自分の処方箋について,バイアスやデータ不足を考慮に入れながら話し合い、特別に訓練を受けた教育者が、自分のオフィスの医師と面会して、適切な臨床上の判断を行えるように支援する活動

2)“nudge”:上述のセイラーらの提唱した用語で,いくつかのオプションが存在する場合、優先的な選択肢をデフォルトの選択肢にする戦略。同種の薬剤感で最良のものを選択肢としてデフォルトする,年齢,腎機能に基づいて投与量を自動的に提示するシステムの開発など。

今後は「合理的な講師や」モデルを超えて,医学(科学)と行動経済学のハイブリッドな医療行為は求められれる。

### もっと私なりにまとめると
1)医療においてはの大前提として患者も医師も「合理的な行為者」とみなされている

2)しかしながら患者もそして医師も医学的に「合理的な」選択ではなく,数々のバイアス(ヒューリスティック)に基づいて意思決定をしている

3)より合理的に選択するための方策として①正確で十分な情報を医師に提供するシステム(Academic detailing),②最初から選択肢として最良なものを勧めるような自動的な提示法の開発(nudge)がある

という感じです。nudgeとは「ひじで軽くつつく」という意味で,行動経済学では「人に『良い行動』をとらせようとする戦略」として知られています。セイラーらが提唱した用語ですが,誰は著作「実践行動経済学」の中で「リバタリアンパターナリズム」という用語を最初に思いついたとのことです。ゆるやかなパターナリズムですね。

上記米国ブッシュ政権下で,メディケア患者へ薬剤選択プログラムにこの発想,つまり最初から最適メニューを提案する方策が取られたとのことです。

実際にはnudgeとは
iNcentives ― インセンティブ(選択者をどう動機付けるか)
Understand mappings ― マッピング(選択とその結果との対応をどう示すか)
Defaults ― デフォルト(選択者が選択しなかったときの結果をどうするか)
Give feedback ― フィードバック(選択の結果を選択者にどう知らせるか)
Expect error ― エラー(選択者の選択しそこないにどう備えるか)
Structure complex choices ― 体系化(複雑な選択をどう体系化するか)
の略でデフォルト選択だけではないようです。

すぐに湧く疑問として,そのデフォルト(初期設定)を決めるのが医療者側である以上,正確な情報に基づかないと誤った方向に患者を導くのではという危惧があります。近年の”shared decision making”つまり患者さんと医師とで価値観を共有した上で意思決定をするコンセプトとは相容れないものがあるように思われます。

ただし,nudgeの上記6つの考え方は大変重要と思われます。選択した場合,しなかった場合どうするか,その結果にどう対応しどう患者さんに知らせるか,複雑なケースをどうするか,この視点は参考になります。

薬剤に関する意思決定を「絶対こうすべきだ」とガチガチに考えるのでなく,人間だものこんなこともあり,あんなこともある。どちらを選ぶも選ばない場合も,あるいは想定できる様々な場面にも対応できる柔軟性(ひじで軽くつつく程度の)を持とうという感じですね。こんな緩やかかつ多様な視点(実際は大変かも)はいいです。

行動経済学の元祖カーネマン&トヴェルスキーのいうシステム1(直感)とシステム2(理性)に則して言えば,患者も医師もシステム1に依存しやすい。それはやむを得ないが,意思決定を行うとき,少なくとも医師は,「この選択はシステム1=直感の方に偏っている」ことに自覚的であることが大切だと思われます。できれば患者さんもですが。

「エビデンス的にはこうであり,それはわかっているけれども(さまざまな理由から)それとは違った選択をしている」ということをお互いわかっている(共有する)ということです。エビデンスへの正確な理解が前提で。


$$$ スーパービッグポテトチップとそれが気になるにゃんこ達
a0119856_23542757.jpg

# by dobashinaika | 2018-02-25 23:58 | リスク/意思決定 | Comments(0)

心房細動への低用量NOAC処方の多くは不適切で,血栓塞栓症や死亡が多い傾向(ORBIT-AF II試験):JAHA誌


P:ORBIT-AF IIレジストリ登録者のううちNOAC服用7925例。前向き,米国国内,心房細動患者登録

E:低用量NOAC

C:標準量NOAC

O;心血管疾患,出血

T:前向き,米国国内,心房細動患者登録研究,1年追跡

結果:
1)標準用量6636例(84%),FDA基準合致96%

2)低用量1289例(16%),FDA基準合致43%

3)不適切低用量処方者:適切低用量例に比べ
若年(79歳vs84歳,P<0.0001)
ORBIT出血リスクスコア少ない(26%vs45%, P<0.0001)

4)不適切低用量処方者:適切標準量例に比べ(補正前)
血栓塞栓症高値(2.11 vs 1.35 events per 100 patient years, hazard ratio 1.56, 95% confidence interval 0.92‐2.67)
死亡高値(6.77 versus 2.60, hazard ratio 2.61, 95% confidence interval 1.86‐3.67).

5)補正後は有意差内が傾向はあり
a0119856_22463986.jpg

結論:心房細動患者への低用量NOAC処方の多くは,FDA推奨に反していた。NOACの正しい処方への改善の機会である。

### 補正後は有意差はないとは言え,注意しなければならないデータです。
この論文では米国でも”NOAC”ですね。

$$$ 密教美術もかなり好きです。千手観音も躍動していました。
a0119856_22472608.jpg


# by dobashinaika | 2018-02-21 22:48 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

高齢者心房細動合併慢性腎臓病患者への抗凝固薬投与は,虚血性脳卒中と脳出血の増加,死亡率の減少に関係する:BMJ誌


P:英国の110のGP施設におけるリサーチデータベース。65歳以上,新規発症心房細動,eGFR<50 mL/min/1.73m2。既存の心房細動,120以上前からの抗凝固薬内服中,透析中,腎移植後を除く

E:心房細動診断60日以内の抗凝固薬投与

C:抗凝固薬なし

O:虚血性脳卒中,脳出血,消化管出血,全死亡

T:プロペンシティースコアマッチ,一般住民ベース,後ろ向きコホート

結果:
1)6977例。抗凝固薬服薬群2434例,対照群4534例。平均追跡506日

2)服薬群:虚血性脳卒中4.6,脳出血1.2(100人年,補正前)

3)対照群:虚血性脳卒中1.5,脳出血0.4(100人年,補正前)

4)服薬群の対対照群ハザード比:虚血性脳卒中2.60(95%CI2.00〜3.38),脳出血2.42(95%CI1.44〜4.05),全死亡0.82(95%CI0.74〜0.91)
a0119856_23335416.jpg

結論:高齢の心房細動合併慢性腎臓病例では,抗凝固薬が虚血性脳卒中及び脳出血の増加に関係した。しかし逆説的に全死亡率は減少させた。このような患者では抗凝固薬の新規使用には慎重であるべき,こうした患者対象のランダム化試験が必要

### 大変衝撃的な結果です。これまでも腎機能低下例,特に末期腎不全では抗凝固薬で返って脳卒中が増加するというデータは有りました。しかしここまで大規模に抗凝固薬の有効性を否定するデータは初めてかと思われます。出血ならまだしも虚血性脳卒中も2倍以上増やすとのことですので。

理由について筆者らは,高齢者が多く,途中で投薬中止となった例も多く,そうした例も中止後160日のアウトカムは組み入れられていたこと,虚血性脳卒中の診断は曖昧だったことを挙げています。またワルファリンについては従来から血管の石灰化を助長する作用が指摘されており,慢性腎臓病では特にそれが顕著となるとの推察がなされています。

一方死亡については,致命的な脳卒中は少なく,心筋梗塞などは抗凝固薬で減ったためではと考察されています。

平均年齢81〜83歳,平均eGFR37-38とかなりのハイリスクであることがポイントと思われます。

観察研究とはいえ,GP発信の現場視点の研究です。高齢者CKDではこれまで以上に抗凝固薬は慎重に,という教訓として読みたいと思います。

それにしてもGPレベルでこれだけのコホートを組み,度肝を抜く用なデータを出してくる。英国恐るべし。はがゆし。

$$$ ブリューゲル展。花は語りかけ,人々は躍動していました。美術展ですが撮影OKでした。
a0119856_23344306.jpg

# by dobashinaika | 2018-02-20 23:38 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

「AI(人工知能)と医療/介護」について市民と医療者との対話の会を開きました:第12回どばし健康カフェ

もう1週間以上前になりますが,2月3日(土),当院待合室において,第12回どばし健康カフェを開催いたしました。

今回のテーマは「AI(人工知能)と医療/介護」です。AIの話を医療従者と市民が語り合う会なんてあまりないし,素敵だろうなという自画自賛的な感がしないでもない企画でしたが,20人以上の参加者を得て予想以上に盛り上がりいろんな名言,箴言があふれる素晴らしい会になりました(自画自賛?(笑))。

まず,東北大学ゲノム遺伝統計学の田宮元先生のレクチャーを拝聴しました。
Deep Learingの基本から医療への応用まで,ゲノム統計のバリバリも専門家でありながら,素人でも興味の引く箴言が散りばめられ大変スリリングでした。

・Deep learningはピアソンの主成分分析に起源あり,複雑成分を2値化する発想が背景にあること,
・それはむしろ暗黙知や直感に近いということ。
・現時点では脳機能のうち小脳と視神経機能しか代用しておらず,画像診断等は得意であるが大脳皮質に関連する機能や感情面の領域は全く無理であること。
・感情の領域はむしろ数学と親和性が強い(完成された数式はまず美的感覚として美しい!)ことなどなど。。

個人的にはすごく腑に落ちる講演でした。
a0119856_23000448.jpg

その後3グループに分かれてのディスカッション内容を,カテゴリー別にまとめてみます。各テーブルの模造紙書き込みを私の独断でまとめたものですので,ご了承ください。

【AIに期待できること】
・診断の平準化,正確化
    間違えない,忘れない,年齢や体調,感情に左右されず診断できる
    問診が定型化される(のがよい)
・副作用,服薬指導の平準化(薬剤師)
・より人間は人間らしい仕事ができる。雑用はAIに任せられる
・いつでも)医療情報を与えてほしい。情報源としてのAI
・遠隔診断。過疎地など
・予防医学:遺伝,環境因子をたくさん入れればできそう
・病院のコンシェルジュ(ペッパー君のうような)
・認知症患者の記憶の補助
・話し相手としてのAI 
    話しにくいことが話せる。怒らないで聞いてくれる。余計なこと,いやがることは言わない
・使いようによっては愛を感じるのではないか
・感情に関するデータもすべて入れ込めは、感情に訴えることも可能になるのでは?患者の行動変容さえ可能なのでは?

【AIには期待できないこと,不満点】
・がんの告知
・(患者の)感情をわかってもらうこと
・やはり味気ない
・「この病気は私もかかりました」「この薬は私も飲んでいます」などの体験談は言えない
・「私なら」「私の家族なら」ということは絶対言えない
・外科的なこと:外科は最後まで残るのでは
    反論として,既に手術もロボット化している
・患者さんの複雑性(家族,感情,経済面)に対処できないだろう。
・直感,スピード感はまだ人間だろう。重症感,第一印象,最初の一言で人間はわかる

【今後のAIに対し危惧すること】
・もし人間の感情に訴えかけることに長けた(そのように情報をインプットされた)AIが出現したら怖い
診療所外来レベルの会話は取って代わられるのでは?
・膨大なデータの入力コストの問題
・遺伝的情報もすべて管理することの恐怖、倫理的問題

【全般的な感想】
・AIはオールマイティーではない。ここまでが限界ということを知っておく。さらに人間の限界も知っておく事が必要
・良い医師+良いAIのコンビネーション,車の両輪であることが大切である
・人と人との関係,それに伴う安心感は最後まで残る

こう見てくると,みなさん,AIに対してかなりの期待を示しつつも,限界や怖い点もあり,上手に共生を図っていくことの大切さに気づいているように思い,そのバランス感覚に大変感服しました。
AIを考えるということは,取りも直さず,人間とは何か,人と人との関わりとはどんなものなのかを深く考えることになる,という思いを強く持ちました。

田宮先生のお話が非常に好評だったので,また形を変えて第2段を企画したいと企てております。ご期待下さい。
a0119856_23014550.jpg
$$$ 朝起きたらこんな感じ,休日の朝にもかかわらず筋トレ(雪かき)しました^^。
a0119856_22590559.jpg





# by dobashinaika | 2018-02-12 23:04 | 土橋内科医院 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


by dobashinaika

プロフィールを見る
画像一覧

S M T W T F S
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31

カテゴリ

全体
インフォメーション
医者が患者になった時
患者さん向けパンフレット
心房細動診療:根本原理
心房細動:重要論文リンク集
心房細動:疫学・リスク因子
心房細動:診断
抗凝固療法:全般
抗凝固療法:リアルワールドデータ
抗凝固療法:凝固系基礎知識
抗凝固療法:ガイドライン
抗凝固療法:各スコア一覧
抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術
抗凝固療法:適応、スコア評価
抗凝固療法:比較、使い分け
抗凝固療法:中和方法
抗凝固療法:抗血小板薬併用
脳卒中後
抗凝固療法:患者さん用パンフ
抗凝固療法:ワーファリン
抗凝固療法:ダビガトラン
抗凝固療法:リバーロキサバン
抗凝固療法:アピキサバン
抗凝固療法:エドキサバン
心房細動:アブレーション
心房細動:左心耳デバイス
心房細動:ダウンストリーム治療
心房細動:アップストリーム治療
心室性不整脈
Brugada症候群
心臓突然死
不整脈全般
リスク/意思決定
医療の問題
EBM
開業医生活
心理社会学的アプローチ
土橋内科医院
土橋通り界隈
開業医の勉強
感染症
音楽、美術など
虚血性心疾患
内分泌・甲状腺
循環器疾患その他
土橋EBM教室
寺子屋勉強会
ペースメーカー友の会
新型インフルエンザ
3.11
未分類

タグ

(40)
(30)
(29)
(25)
(25)
(23)
(23)
(21)
(20)
(19)
(18)
(17)
(17)
(14)
(13)
(13)
(13)
(12)
(12)
(12)

ブログパーツ

ライフログ

著作

もう怖くない 心房細動の抗凝固療法


プライマリ・ケア医のための心房細動入門

編集

治療 2015年 04 月号 [雑誌]

最近読んだ本

ケアの本質―生きることの意味


ケアリング―倫理と道徳の教育 女性の観点から


中動態の世界 意志と責任の考古学 (シリーズ ケアをひらく)


健康格差社会への処方箋


神話・狂気・哄笑――ドイツ観念論における主体性 (Ν´υξ叢書)

最新の記事

プライマリ・ケアにおいて最も..
at 2018-07-13 07:38
日経メディカルOnLine連..
at 2018-07-10 07:31
抗血小板薬と抗凝固薬を併用す..
at 2018-07-05 06:22
胸腔鏡下左心耳切除術は左心耳..
at 2018-06-13 06:13
周術期の塞栓症予防と出血リス..
at 2018-06-12 07:15
日経メディカルオンライン連載..
at 2018-05-30 19:23
リバーロキサバンは塞栓源不明..
at 2018-05-29 06:54
6月30日(土) 第13回ど..
at 2018-05-13 18:05
AF burdenという概念..
at 2018-05-12 05:49
欧州不整脈学会(EHRA)の..
at 2018-03-30 23:18

検索

記事ランキング

最新のコメント

いつもブログ拝見しており..
by さすらい at 16:25
いつもブログ拝見しており..
by さすらい at 16:25
取り上げていただきありが..
by 大塚俊哉 at 09:53
> 11さん ありがと..
by dobashinaika at 03:12
「とつぜんし」が・・・・..
by 11 at 07:29
> 山川玲子さん 山川..
by dobashinaika at 23:14
運慶展を観た方にWEB小..
by omachi at 19:45
> terryさん ご..
by dobashinaika at 08:38
簡潔なまとめ、有り難うご..
by 櫻井啓一郎 at 23:16
いつも大変勉強になります..
by n kagiyama at 14:39

以前の記事

2018年 07月
2018年 06月
2018年 05月
2018年 03月
2018年 02月
2018年 01月
2017年 12月
2017年 11月
2017年 10月
2017年 09月
2017年 08月
2017年 07月
2017年 06月
2017年 05月
2017年 04月
2017年 03月
2017年 02月
2017年 01月
2016年 12月
2016年 11月
2016年 10月
2016年 09月
2016年 08月
2016年 07月
2016年 06月
2016年 05月
2016年 04月
2016年 03月
2016年 02月
2016年 01月
2015年 12月
2015年 11月
2015年 10月
2015年 09月
2015年 08月
2015年 07月
2015年 06月
2015年 05月
2015年 04月
2015年 03月
2015年 02月
2015年 01月
2014年 12月
2014年 11月
2014年 10月
2014年 09月
2014年 08月
2014年 07月
2014年 06月
2014年 05月
2014年 04月
2014年 03月
2014年 02月
2014年 01月
2013年 12月
2013年 11月
2013年 10月
2013年 09月
2013年 08月
2013年 07月
2013年 06月
2013年 05月
2013年 04月
2013年 03月
2013年 02月
2013年 01月
2012年 12月
2012年 11月
2012年 10月
2012年 09月
2012年 08月
2012年 07月
2012年 06月
2012年 05月
2012年 04月
2012年 03月
2012年 02月
2012年 01月
2011年 12月
2011年 11月
2011年 10月
2011年 09月
2011年 08月
2011年 07月
2011年 06月
2011年 05月
2011年 04月
2011年 03月
2011年 02月
2011年 01月
2010年 12月
2010年 11月
2010年 10月
2010年 09月
2010年 08月
2010年 07月
2010年 06月
2010年 05月
2010年 04月
2010年 03月
2010年 02月
2010年 01月
2009年 12月
2009年 11月
2009年 10月
2009年 09月
2009年 08月
2009年 07月
2009年 06月
2009年 05月
2009年 04月
2009年 03月
2009年 02月
2009年 01月
2008年 03月
2007年 03月
2006年 03月
2005年 08月
2005年 02月
2005年 01月

ブログジャンル

健康・医療
病気・闘病

画像一覧

ファン