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アブレーション予定心房細動患者の睡眠時無呼吸症候群有病率は80%以上:JACCDE誌


目的:心房細動患者のうち診断されてない睡眠時無呼吸症候群の割合とSAS治療のアドヒアランスを検索

方法:
・SASが診断されていないアブレーション予定の心房細動患者188人対象
・家庭でのSAS検査,スクリーニングアンケート(STOP-BANG)

結果:
1)SAS検査陽性率:82.4%

2)うち82%は閉塞型,18%は混合型(15.2%は中枢型)

3)軽症43.8%,中等度32.9%,重症23.2%

4)STOP-BANGの感度,特異度:81.2%,42.4%

5)STOP-BANGの予測能は高くない:OR0.54(95% CI 0.17 to 1.76; p = 0.31)

6)中等症のCPAP開始:85.9%

7)93.1%で症状は残る(平均追跡期間21ヶ月)
アブレーション予定心房細動患者の睡眠時無呼吸症候群有病率は80%以上:JACCDE誌_a0119856_21594828.jpg

結論:睡眠時無呼吸はアブレーション待機の心房細動患者に非常のよく見られる。心房細動患者での睡眠時無呼吸の症状は予測能が低く,診断されていない場合が多い。睡眠時無呼吸のスクリーニングの結果,高いCPAPアドヒアランスにつながっている。

### 心房細動患者さんの睡眠時無呼吸症候群,正直驚くほど多いという実感があります。様々な報告がありますが,AFにおけるSASの頻度は50%から多い報告では70-75%といったところかと思います。アブレーション待機の症候性AFだともっと大きくて82%にも登るということです。

この試験では症状からだけでの予測は難しく,簡易式の睡眠評価装置でかなりスクリーニングできるとのことです。

この高頻度さだと症候性の患者さん全員でしなくてはならない雰囲気です。CPAPがAFの再発を予防することは知られていますので,スクリーニングはしっかりおこないところではありますね。

$$$ 今朝の散歩で出会いました
アブレーション予定心房細動患者の睡眠時無呼吸症候群有病率は80%以上:JACCDE誌_a0119856_22031852.jpeg

# by dobashinaika | 2020-12-11 22:04 | 心房細動:診断 | Comments(0)

NOAC標準用量が適さない人への超低用量処方は有効かつ安全か?:ELDERCARE-AF試験


P:80歳以上のNVAF,CHADS2スコア≧2点
以下の推奨/標準用量に適さない条件を有する症例:
・CCr15-30ml/min(41.0%)
・重大出血.消化管出血の既往(22.6%)
・体重≦45kg(38.0%)
・NSAIDs継続使用(32.2%)
・抗血小板薬使用(53.8%)

E:エドキサバン15mg/日

C:プラセボ

O:有効性:脳卒中/全身性塞栓症,安全性:大出血(ISTH基準)


T:第III相,無作為割付け,二重盲検,多施設(日本,164施設),ITT解析

結果:
1)全984例。追跡期間中央値466.0日。途中脱落は,301例(うち死亡は,135例)。平均年齢86.6歳(≦85歳 45.4%,85歳超 54.6%)

2)有効性:edoxaban群2.3%/年 vs. プラセボ群6.7%/年[ハザード比(HR)0.34; 95%信頼区間(CI)0.19~0.61; 優越性のP <0.001]。サブグループ解析においても一貫した結果

3)edoxaban群3.3%/年 vs. プラセボ群1.8%/年[HR 1.87; 0.90~3.89; P =0.09]。edoxaban群で致死的出血の発生はなかったが,プラセボ群では2例発生した。

4)頭蓋内出血:edoxaban群0.3%/年 vs. プラセボ群0.6%/年[HR 0.50; 0.09~2.72]。

5)消化管出血:edoxaban群2.3%/年 vs. プラセボ群0.8%/年[HR 2.85; 1.03~7.88]。
NOAC標準用量が適さない人への超低用量処方は有効かつ安全か?:ELDERCARE-AF試験_a0119856_06164528.png

結論:日本の超高齢者のNVAF患者のうち経口抗凝固薬標準量が不適切な患者では,edoxaban(15mg/日)は,プラセボに比べ,大出血リスクを有意に増加させることなく,脳卒中および全身性塞栓症リスクを有意に低減させた。

### 昨年のAFIREに続き,日本からESC,NEJM同時発表の論文です。

80歳以上で出血リスクを持つ人にはクライテリア上標準用量であっても,なかなか処方しにくい心情がありました。この試験では低用量のそのまた半量という超低用量でのDOACとプラセボを比較した試験です。
結果は超低用量でも血栓塞栓症には有効で,大出血は有意には増やさない(消化管出血は有意に多い)というものでした。今後の抗凝固療法を考える上で大変重要な試験です。

考えるべきポイントとしては,推奨/標準用量に適さない条件がいくつかある点です。腎機能,出血の既往などがありますが,抗血小板薬併用が53.8%と実際は一番多く,現場では最も多いと思われるCCr15-30の条件には41.0%の人が当てはまりました。もちろん複数の条件を持つ人が多いと思われます。

サブグループ解析を見ると,上記条件の中で腎機能低下,出血の既往,低体重患者で血栓塞栓症を有意に抑制する一方,出血も腎機能低下,低体重患者で多かったようです。

これらの条件のうち,特にどれを重視すべきか,また出血(消化管出血)はやはり増える傾向が見受けられることから,今後もし市販されたとしても高齢というだけで超低用量を使ったり。他のNOACなどにも当てはめることは慎重にしたいところです。

ともあれ,超低用量でも血栓塞栓は増えないことがわかった点は大変大きく,今後が期待されます。

$$$ 最近は散歩中に出会う猫もやや少なめ。寒くなりました。
NOAC標準用量が適さない人への超低用量処方は有効かつ安全か?:ELDERCARE-AF試験_a0119856_06200583.jpeg








# by dobashinaika | 2020-12-02 06:24 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

心房細動の早期リズムコントロールは心血管イベントリスク減少と関連あり(EAST-AFNET 4 Trial):AFFIRM試験20年後の逆襲?


P:1年以内発症の心房細動,心血管疾患あり

E:早期リズムコントロール(抗不整脈またはカテーテルアブレーション)

C:限定的なリズムコントロール

O:
有効性:主要アウトカムは、心血管死・脳卒中・心不全または急性冠症候群(ACS)の増悪による入院の複合。副次アウトカムは、年当たりの病院宿泊日数(number of nights spent)

安全性:死亡・脳卒中・リズムコントロール療法に関連した重篤な有害事象の複合。副次アウトカムは症状および左室機能など

結果
1)135医療施設参加。2789例。平均追跡期間5.1年

2)主要有効性アウトカム:
早期リズムコントロール療法群249例(3.9/100人年)、通常ケア群316例(5.0/100人年)(ハザード比:0.79、96%CI:0.66~0.94、p=0.005)
平均(±SD)病院宿泊日数:有意差なし(5.8±21.9 vs.5.1±15.5日/年、p=0.23)
心房細動の早期リズムコントロールは心血管イベントリスク減少と関連あり(EAST-AFNET 4 Trial):AFFIRM試験20年後の逆襲?_a0119856_18340860.png

3)主要安全性アウトカム:有意差なし。リズムコントロール療法に関連した重篤な有害事象:早期リズムコントロール療法群4.9%、通常ケア群1.4%で2年時点の症状および左室機能:有意差なし

結論:発症早期で心血管疾患を持つ心房細動患者において,早期リズムコントロールは通常ケアに比べ心血管有害事象を減らした。

### AFFIRE試験からちょうど20年。新たなリズムvs.レートに関するトライアルです。

今回のEAST-AFNET 4の対象は平均年齢70.3歳,CHA2DS2-VAScスコア3.3点,初回AF38%,発作性36%,持続性26%,診断からの平均期間は36ヶ月,無症候性30%。軽度認知症43%。高血圧88%,心不全28%,弁膜症44%,抗凝固薬90-91%といったプロフィールです。
一方AFFIRMでは,平均69.7歳,高血圧708%,心機能低下26%,初発心房細動1/3です。

リズムコントロール群はガイドラインに従って抗不整脈薬かアブレーションが選択されています。通常ケア群でははじめにレートコントロールが行われました。

2年後の結果として,リズムコントロールはアブレーション19.4%,フレカイニド21.0%,アミオダロン11.8%,ドロネダロン5.9%,プロパフェノン3.8%,何もなし34.9%に対し,レートコントロール群はアブレーションに変わったのが7.0%,薬物療法に変わったのが5.7%でした。
心房細動の早期リズムコントロールは心血管イベントリスク減少と関連あり(EAST-AFNET 4 Trial):AFFIRM試験20年後の逆襲?_a0119856_18321283.png
2年後の洞調律維持率はリズム群で82.1%,レート群で60.5%でした(AFFIRMはリズム群3年後で73.3%,レート群5年後で34.6%)。

AFFIRMとの一番の違いはアブレーション施行例が多いことです。また,発症早期で初発または発作性が多いことも特徴です。その他ドロネダロンを使っている点,抗凝固療法が徹底している点なども違います。

またAFFIRMでは抗不整脈薬の有害事象または無効などでリズム群にクロスオーバーしたのが38%にも及んだのに対し,本トライアルは15%程度でした。

ということで,診断1年以内の特に初発または発作性心房細動であれば,たとえ無症候性であっても積極的に抗不整脈薬あるいはアブレーションという流れにはずみがつきそうです。アブレーションという強力な武器を満を持して登場させたリズムコントロール群の逆襲のようにも見えます。

とはいえ疑問点は結構あります。ドロネダロンは日本では使えない。フレカイニドが一番の多く使われたのに意外に有害事象が少ない。アブレーションの影響とはいえリズム群の19%のみにとどまっている,などです。

そしてより根本的な問題として,この試験が現実世界に適応できたとして,たとえば昨年までは見つからず,今年の健診で検出された発症早期かつ無症状の心房細動とか,生涯初めての心房細動とかに対し,全例にアブレーション含めた介入をするかという点です。これを最初に判断するのは多くの場合プライマリ・ケア医です。

無症状の持続性心房細動の方にアブレーションの話を持ち出すか。初回心房細動でも抗不整脈薬を処方するか。あるいはアブレーションの話をいきなり切り出すか。もうちょっといろいろと”AF bueden”を評価したい,それも患者さんの心理的な負担も含めたburdenを熟慮して介入したいようにも思います。

プライマリ・ケア医のBurdenが増えそうな気がします。

Editorialはこちら
AFFIM試験はこちら

$$$ きょうのにゃんこ
心房細動の早期リズムコントロールは心血管イベントリスク減少と関連あり(EAST-AFNET 4 Trial):AFFIRM試験20年後の逆襲?_a0119856_18225018.jpg


# by dobashinaika | 2020-11-02 18:28 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(1)

日経メディカルオンライン「2020年の心房細動最新知見【後編】 オンライン学会で際立つ「循環器診療の新潮流I」書きました。

前編に引き続き日経メディカルオンラインに 
「2020年の心房細動最新知見【後編】 オンライン学会で際立つ「循環器診療の新潮流」と題する記事を書かせていただきました。

最近では割と「渾身の」記事です。
真剣さと省察(真面目とツッコミ)の両者を感じやすいのがオンライン学会。
そんな感じです。
ご笑覧ください。

https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/odakura2/202010/567304.html
日経メディカルオンライン「2020年の心房細動最新知見【後編】 オンライン学会で際立つ「循環器診療の新潮流I」書きました。_a0119856_08282346.jpg

前編はこちら


# by dobashinaika | 2020-10-05 08:29 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

日本医事新報社、Web医事新報【識者の眼】に「オンライン学会の可能性と限界」書きました。

日本医事新報社、Web医事新報【識者の眼】に「オンライン学会の可能性と限界」と題する記事を書きました。

オンライン学会の光と影を考えたいと思います。
ご笑覧ください。


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# by dobashinaika | 2020-10-02 09:22 | 循環器疾患その他 | Comments(1)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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