心房細動な日々

4月11日（土）、日本内科学会に出席。内科学会はとにかく医学書コーナーが圧巻。広いフロアに、ほとんどの医学関係出版社の書籍が所狭しと並ぶ。専門医の点数を取得する目的のほかに、この医学書あさりもお目当ての一つである。時にあまり店頭やパンフで見かけない本に出会ったりするからだ。今回は東大の統計学の権威、大橋靖雄先生の「Dr.オーハシの医学統計よもやま」（ライフサイエンス社）をゲット。わずか79ページのそこかしこに医学統計の肝がちりばめられている。帰りの新幹線で東京駅から宇都宮あたりまでの間に一気に読み終えた。とくに「相関と個別予測性のギャップ」のところは、「相関が統計学的に有意であるということと、個別の対象者が適切に分類できるか、とは別問題」というメタボ基準の矛盾の核心を突く記述であり、リスク因子評価のピットフォールを再認識させられた。

つまり、内臓脂肪面積という連続した値を、メタボありなしという二値に振り分けること、連続変数を名義変数に変換すること、その作業の困難さである。どこかにカットオフ値をひかないと我々は行動できないわけであり、そのためにROC曲線という概念が用意されているのであるが、予測因子として意味を持つためにはメタボあり、なし群間の分布自体の重なりが小さいことが条件となる。

そもそもリスクとは連続変数である。ここからが安全でここからが危険という境界線は原理的には存在しない。安全から危険への変化は連続的であり、その間は灰色である。一方医療行為に限らず、われわれの取りうる「行為」「態度」はするか、しないかの二値しかない。ここにリスクに対する「認知」と「行動」のカテゴリーエラーが生じることとなる。

さてカテゴリーエラーだからどうにもならない、と考えていては医者の仕事は立ち行かない。「リスクは定量的に把握するもの」という視点がまずファーストステップである。大切なのはこの視点を医療者と患者とで共有したい、ということ。医療者はまだしも、患者はリスクを安全、危険の二分法で考えやすい。マスコミの煽情的情報がそれにさらに拍車をかける。我々医療者は、医学上の判断は白黒つけられないことばかりである、ことを患者に説明すべきである。おなか周り90ｃｍだから大変危険だ、82ｃｍだから大丈夫と簡単に判断できないことを丹念に伝えていくべきだと思う。少なくともマスコミと同じような煽情的二値的コミュニケーションはさけたいものである。

この「リスクリテラシー」問題は大問題なので、また別の日にゆっくり考えてみます。

土橋内科医院近くの春日神社、いま桜が満開です。
尚絅女学院から仙台二高方面または中島丁へぬけて中島丁公園まで、そこかしこに桜が咲き乱れていて、圧巻です。勝手にさくらロードと名付けています。大学病院前から西側にかけてもさくらロードですね

満開の桜もいいですが、その一歩手前の８分咲きぐらいが好きです。

昨日（４月７日）、仙台市医師会館において、平成２１年度の仙台市特定健康診査と特定保健指導の研修会がありました。昨年度から始まったいわゆるメタボ健診に関して、仙台市から説明を受けるものです。メタボ健診は地方自治体から仙台市医師会が委託を受ける形で行われています。仙台市は国民健康保険の方全員と社会保険の一部の方をいわゆるかかりつけ医で個別に行うことにしたため、受診率５０％以上で全国的にも高い水準にあるとのことです。これは、仙台市及び医師会の担当の方々の並々ならぬご努力の成果と思います。

しかしせっかくの高受診率でしたが、それがメタボ克服という成果へと結びついたかどうかはまだ明らかにされていません。あれほど鳴り物入りで始まったメタボ健診ですので、昨年度の受診率、保健指導を受けた方の数、割合はもとより、保健指導を受けた方の体重減少率、腹囲減少率、検査値の変化等が明らかにされるべきだと思います。また各医療機関でどのような保健指導が行われたのか、たとえば医師一人でやっているところが多いのか、栄養士や保険師とワークシェアをしているところはどのくらいか、といった点や、実際やってみてこういう点が良かった、ここが問題だったといったところを各医療機関からヒアリングすべきだと思います。検診開始前には、メタボ健診の意義、効果の点で多くの議論を呼びました。また多くの医師は高々２０分の保健指導で受診された方の行動変容（食事、運動などをするようになること）がなされるとは今でも信じていないでしょう。しかし実際にはこういういい例もあったとか、ここがまずいから行動変容がなされないのだといった現場の声を、１年という歳月を経た今、できるだけ吸い上げるべきだと思います。そうして次に向けて改善すべき点は改善すべきでしょう。

このような現場から当局への情報吸収および当局から現場へのデータのフィードバックは必ずなされるべきものだと思います。もう一度まとめます。
市当局あるいは医師会は昨年度のメタボ健診の
・受診率、メタボ該当率、要医療、要指導の数、保健指導該当率および受講率
・保健指導受講者の体重変化率、腹囲変化率、検査値変化率（可能であれば）
につきわれわれ現場医療者に公表していただきたいと思います。。
また以下の点の実施を切に望みます。
・各医療機関でだれが保健指導を担当したのかの調査
・具体的に行動変容が成功した事例の詳細の吸い上げ
・行動変容に失敗した事例の吸い上げ
・できればこのようなクリニックからの事例などを持ち寄っての勉強会、症例検討会の開催

実際はだれがやるんだということになってバリアは多々あるとは思います。しかし仙台市に関しては、県医師会健診センターがデータを一手に掌握しているはずでありデータベースの構築は比較的容易と思われます。なによりこうした検証なくして前進はないと思います。それがあれだけあったメタボ健診の議論への一つの回答になると思うのです。

「科学哲学の冒険」（戸田山和久、NHKブックス）は、ここ数週間の、寝床の友であり、昨日夜中またついつい読んでしまった。いつもなるほどと思うのは科学的実在論と社会構成主義との間には、実は様々なphaseがあって、様々な立場が存在するということ。そして世界の存在と秩序を認める独立性テーゼとそれらを科学によって知りうることを認める知識テーゼとが存在するということも、暗きを啓かれる思いである。最近まで一番親和性を覚えるのが、独立性テーゼは認めるが知識テーゼを否定する反実在論の立場である。どちらも認めないとする社会構成主義とは一線を画する。高血圧、脂質異常症からメタボ、CKDに至るまで生活習慣病の類は、反実在論の立場に立つと理解しやすいなあと思う。たしかに病気において何らかのリスクは存在しますけど、それらは我々の取り決め方次第でどうにでも変化します、との見解はその通りだろう。その取り決め方の最右翼としてEBMが喧伝されていると解釈できるかもしれない。
他方社会構成主義の第一人者ガーゲンは「あなたの社会構成主義」（ナカニシヤ出版）で社会構成主義でも多種多様な立場があることを教えてくれる。
こうした立場の差異の議論は専門家に譲るとして、我々医療者はたとえば、「基準からすると高血圧ですよ」と患者さんに言った瞬間から疾患が構成されるのだ、ということを十分考えで行動する必要があろう。その取り決め方は科学者コミュニティの産物であり将来どうとでも変わりうる。にもかかわらず血圧が160/90なのに全然塩分制限をしない人に出会った時など、思わずこの基本的なことを忘れてパターナリズムを発動してしまう。なかなか実在論者の体質からはそうやすやすと抜け出せないのである。それはなぜか？
いうまでもなく、疾患を診断するにつけ、治療方法を決定するにつけ医療者の現場では実在論的立場を取らないと困る場面が多々あるからである。医療現場では実在論者から社会構成主義者までのさまざまな顔を持つことを迫られる。ああ、医療者とは、なんと無理難題の多い仕事であろうか。

本日午後、久しぶりに古巣の仙台市立病院に行き、研修医オリエンテーションの講義をしてまいりました。仙台市立病院では毎年10数人の医師になりたての研修医を採用しますが、初めの1週間は病院や医療保険の仕組みなどの講義に当てられます。私は開業後も「EBMについて」という講義を任され、今年で6回目になります。
講義はこんな感じです。

小田倉（以下Ｏ）：「43歳男性、3時間前まで胸が痛かったという人が外来を受診しました。この情報だけで狭心症である確率は何％くらいだと思いますか？」
→研修医の先生に何％くらいか紙に書いてもらい、答えてもらう。10～60％と幅広い答えが得られる。
Ｏ：「では、問診をして胸の骨の後ろが押されるように痛い、坂を上ると痛い、休むと5分で落ち着く、という情報を得ました。さて狭心症である確率は何％になるでしょうか？」
→この時点でだいたい皆60~80%で一致してくる。
Ｏ：「もしこの確率が50％くらいだと考えた場合、次にどんな検査をしますか？また80％と考えた場合はどんな検査をしますか？」
→運動負荷試験、心電図、心臓カテーテル検査など様々な意見が出される。

実際は例えば「胸の骨の後ろあたりが、坂を上ると痛くなる」40代男性の場合、狭心症である確率は何％かという問いには、おおまかにデータベースが存在し、40～50％くらいであることがわかっています。こうしたデータをエビデンスと呼び、これを踏まえて患者さんの検査が計画されるべきです。確率が80％くらいならすぐに確定診断のためにカテーテル検査を考えるべきです。50％くらいであればもう少し診断を絞り込むために、運動負荷心電図など痛くない検査（非侵襲的検査）を計画し、カテーテル検査はその後に考えます。

医師は、このようなエビデンスに基づく診断を行うべきであり、このように順序立てて考えることで、無駄な検査や性急なカテーテル検査を少なくできる、ということを医師になりたての先生たちに伝えてきたつもりです（しかっリ伝わったかどうかは不安ですが、、、）。

今回講義を受けた新人の医師たちは大変熱心に話を聞いてくれ、また以前と違い医学部でしっかり教育されているためか上記のようなEBMの知識も、すでにしっかり身に付いているようで、大変頼もしく思いました。