インスリン注射の決断をめぐる患者ー医者間の溝~糖尿病勉強会に出席して~

一昨日、昨日と開業医の先生が主催する糖尿病の勉強会に続けて参加いたしました。(11日:宮城糖尿病談話会、12日:循環器内科専門医のためのインスリンフォーラム)。特に本日は、盛岡で最近開業されたかねこ内科医院の金子能人先生をお招きし、インスリンを患者さんにどう処方するかについての講義を受けました。先生は糖尿病専門医であり、1日1回のインスリン注射について分かりやすく講演していただきました。

三大生活習慣病とされる高血圧、脂質異常症(コレステロールなどが高い)、糖尿病のうち、医者が習得すべき知識、技術の一番多いのは何と言っても糖尿病です。薬の種類もたくさんありますし、インスリンを初めて患者さんに勧めるときの導入法については、特に専門的な勉強が必要になります。

今日の勉強会でも話題になりましたが、インスリンの注射が必要です、と患者さんに切り出す場合、たいていの患者さんは躊躇されます。なぜでしょうか?

と、その前に医者が、この患者さんにはインスリンが必要だと判断する思考回路と、患者さんがインスリンを自分で打つことに対して決断する時の思考回路とを比較してみましょう。医者の思考回路は割と単純で整然としています。a0119856_019165.jpg患者さんがインスリンを打つことによる利益はだいたい統計学的に分かっています(これも細かく言うといろいろな意見はありますが)。また打つことで発生する副作用の頻度も高い精度で割り出されています。この利益とリスクを天秤にかけ、もちろん利益が上回ると判断したから、患者さんにインスリンを勧めるのです。

いっぽう患者さんがインスリンを打つかどうかの決断には、どんな要素がからむでしょうか?まず何といっても、インスリン注射という行為あるいは痛みに対する恐怖感があるでしょう。また医者の説明を聞いて低血糖という副作用への不安もわいてきます。これらの恐怖、不安には例えば身近な人がそれで苦しんだといった体験談が大きく影響することもあります。またコストの問題、注射することの煩わしさなどもあります。一方インスリンを打つことで、体調が良くなる、将来透析を受けなくて済むといった利益は医者から説明された情報としてあるはずです。私の印象では、インスリンを打つという行為そのものが、自分は重症者であると烙印を押されたように感じること、が最も大きな要素であり、これに対し将来透析を受けなくて済む、といったことはもともと人間にとってイメージしにくいものである、と、この辺に問題があるように思います。

医者にとってはインスリン導入の決断は科学的データによる利益とリスクの引き算だけで済みますが、患者さんの決断には上記のような多種多様の要素の掛け算、割り算が必要と思われます。医者がこれら患者さん側の掛け算割り算をどのくらいわかることができるか、によってだいぶ治療の方向が変わってくるのではないかと思います。

最近はどうすればこの溝を埋められのか、よく考えるのですが、今後少しずつこのブログに書いていこうと思っています。
# by dobashinaika | 2009-03-13 00:20 | EBM

第3回八幡地区包括ケア会議

今日の夜は八幡コミュニティーセンターで今年度第3回の八幡地区包括ケア会議があり。出席しました。包括ケア会議とは48号線沿いの早美ビルにあります国見包括支援センターさんが主催され、八幡地域の高齢者の包括的な支援について話し合う会合で、年3回開かれています。本日は八幡交番の署長さん、八幡地区赤十字奉仕団の団長さん、社会福祉法人青葉福祉会の理事長さん、東北福祉大学地域減災センターの先生、青葉区保健福祉センター障害高齢課の方などが参加されました。

今回は八幡地区での防災啓発活動、つまり地震等の災害に備え高齢者が準備すべきことをどう周知徹底させるかについて話し合いいたしました。国見包括支援センターさんは大変活発に地域活動を行っておられ、今回は防災チェックリストを作成し、緊急時の連絡先、避難場所、かかりつけ医療機関や内服薬などが、災害時に分かるようになっているかなどを高齢の方に呼びかけていこうと取り組んでおられました。

しかしまず第一の問題として、そのようなチェックリストをどの方に配ったらよいかということが議論に上りました。この八幡地区だけでも90歳以上でお元気な方は90人以上もおられるとのことです。一戸建てにご家族と同居されている方は良いとしまして、一人ぐらしの方、ご高齢のご夫婦二人暮らしの方などが、マンション等の集合住宅にお住まいの場合は、そのような方がどこに住んでいるのかさえ、赤十字奉仕団や町内会などでも把握できていないとのことです。個人情報保護が壁になっているようです。

災害発生時は、普段飲んでいる薬が入手できなくなる場合が想定されます。また万が一避難所生活になった場合、血圧の薬など何を飲んでいるかわからないと臨時診療所などにおいて困る場合もあります。当院では患者さんに「私のカルテ」にて薬の内容などを書いて渡すようにしておりますが、災害時にこの手帳を手元に置いておくように私のカルテに表示すること、緊急連絡先を書く欄を設けることなど、すぐに実践していこうと、強く思いました。
a0119856_21564955.jpg
# by dobashinaika | 2009-03-05 21:58 | 医療の問題 | Comments(0)

薬剤師とのミーティング

a0119856_21303272.jpg本日、昼、当院に近接するアイ薬局の薬剤師さんとのミーティングがありました。このミーティングは月1回、第4木曜日、昼食をとりながら行われるもので、土橋内科から出される薬の処方について、まず薬剤師さんから私に、なぜこの処方が出ているのか等や処方の間違い等の薬の情報について質問してもらい、私がそれについて答えます。次に、患者さんが、なにを薬剤師さんに質問したかなど、患者さんの情報を報告しもらいます。また、患者さんが薬をきちんと飲んでいるのかなどの情報も医師に伝えてもらうようにしています。アイ薬局さんではそれらの情報を一覧表にしてくださいますので、大変助かっています。

今日のミーティングでも、診察室で医師に言わずに、薬局で薬剤師さんに薬のことを聞く方が多数おられることが報告されました。たとえば風邪薬を睡眠薬と一緒に飲んでもよいか、とか朝飲み忘れた薬を昼に飲んでもよいかなどなど。こういうことは、医師に聞きづらいということもあるのでしょうが、短い診察時間の中でつい聞くことを忘れてしまう、もっと別のことを訴えていたら聞く時間がなかった、などのために薬剤師さんに尋ねるのではないかと思われます。

どうしても外来診療時間の短い日本の診療所においては、患者さんからの情報を集める、伝えるという大事な作業はやはり医師だけでは不十分であることをいつも痛感させられます。これを看護師、薬剤師、事務職などなどマンパワーをフル動員して今後とも取り組んでいきたいと思います。
# by dobashinaika | 2009-03-05 21:30 | 医療の問題

高校の同窓会~ルーブル美術館展

先週末(2月28日)は東京で、私の母校(高校)の同窓会に出席いたしました。学年全体の同窓会は卒業後初めてであり、多くの恩師、級友に実に29年ぶりに再開し、つかの間の時間旅行をした気分になりました。

母校の同窓会は「知道会」といいます。「知道」とは中国の五経のひとつ「易経」の中の「知 萬物に周(あまね)くして、道 天下を済(すく)う」に由来します。易経は占いの書ですので、ここでの「知」はいわゆる「知識(形式知)」ではなくて、最近よく言われる「暗黙知、経験知」のことではなかろうかと勝手に解釈しています。

この「知」は、医師にとっては、医学の教科書にある知識や私のモットーとしている科学的根拠(エビデンス)とかではなく、患者さんを診療する中から自然に身に付いた「改めて考えることなく使用できるなにものか」だろうと推察されます。

ワーファリンという納豆が食べられなくなる薬がありますが、このくらいの血液サラサラ度だったら、このくらいの量を処方しよう、という知識は教科書にはのってはいません。これなど、まさに「経験知」だろうと思います。このような経験知、暗黙知の引き出しをできるだけ多く使える医師を「名医」というのだろうなあ、などと同窓会の案内を見ながら帰りの新幹線で、つらつら思いました。

と、その前に、同窓会は深夜まで続きましたので一泊し、翌日フェルメールパワーをもらいに国立西洋美術館「ルーブル美術館展」に行きました。「レースを編む女」を凝視していますと、ダリがリメイクしたかった気持ちがわかるような気がします。あの光の描き分け方も「暗黙知」でしょうねえ。
a0119856_23315791.jpg
# by dobashinaika | 2009-03-02 23:37 | 音楽、美術など

第16回寺子屋勉強会~新型インフルエンザ対策~

a0119856_043889.jpg一昨日(2月26日)、開業医仲間の勉強会である「寺子屋勉強会」の第16回が開催され。世話人の一人として参加いたしました。今回は東北大学大学院医学系研究科微生物学分野教授の押谷仁先生を講師にお招きして、新型インフルエンザについて勉強いたしました。押谷先生は、私の大学の同期で、長らくWHO(世界保健機構)などで活躍され、3年前から東北大学の教授に就任され、現在日本の新型インフルエンザ対策の第一人者です。

押谷先生からは大変多くのことを学びましたが、一番大切なメッセージは、新型インフルエンザに対する基本的な考え方です。押谷先生は講演の端々で、できる限り科学的な根拠(エビデンス)にもとづいて行動計画を作成すべきであることを力説されました。たとえば、うがいや手洗いの大切さはよく言われますが、ウイルスは数十秒で細胞の中に入り込み、しかも多くは鼻から入るので、外出から帰ってきたときだけうがいをしても効果は疑問がある、ということです。また手に付いたウイルスは5~10分そこで生息するので、帰宅時にだけ手を洗っても途中でウイルスのついた手を自分の口や鼻に持っていけば元も子もないのです。そこで、米国では「外に出たら自分の顔を触るな」「咳をする時は手を口で覆うな、服で受け止めよ」と啓蒙されているとのことです。

これは私がなるべく心がけているEBMと一見同じ精神かもしれません。ただ、診察室で患者さんの治療方針を決定する場合、「この薬を飲むと、飲まない時に比べ死亡率が10%減る」といった科学的証拠は、私は一つの参考情報として、患者さんにお知らせすることにとどめるようにしています。最終的に薬を飲むか飲まないかは患者さんの薬に対するイメージとか、経済的都合とかなどなども考えながら決めるようにしています。しばしば患者さんの嗜好がエビデンスを覆い隠す力を持ちます。そのため時にエビデンスを大雑把に扱いがちになりますが、それも時には許される雰囲気があります。

しかし医療政策となるとそうはいきません。患者さんとの共同作業だけというわけにはいきません。コストはより少ないほうへ、効果はより大きいほうへという姿勢が求められます。科学的根拠が、一人の患者さんの治療方針を決める時より、ある意味逆説的ですが、より重みがあり、厳密さも要求されるかもしれません。それを覆い隠す力は何だと言われたら「政治の力」とでもなるのでしょうか。
押谷先生のお話を聞きながら、エビデンスを医療政策に使う大切さ、難しさを改めて痛感した夜でした。
# by dobashinaika | 2009-02-28 00:08 | EBM | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


by dobashinaika

プロフィールを見る
画像一覧
通知を受け取る

S M T W T F S
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30

カテゴリ

全体
インフォメーション
医者が患者になった時
患者さん向けパンフレット
心房細動診療:根本原理
心房細動:重要論文リンク集
心房細動:疫学・リスク因子
心房細動:診断
抗凝固療法:全般
抗凝固療法:リアルワールドデータ
抗凝固療法:凝固系基礎知識
抗凝固療法:ガイドライン
抗凝固療法:各スコア一覧
抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術
抗凝固療法:適応、スコア評価
抗凝固療法:比較、使い分け
抗凝固療法:中和方法
抗凝固療法:抗血小板薬併用
脳卒中後
抗凝固療法:患者さん用パンフ
抗凝固療法:ワーファリン
抗凝固療法:ダビガトラン
抗凝固療法:リバーロキサバン
抗凝固療法:アピキサバン
抗凝固療法:エドキサバン
心房細動:アブレーション
心房細動:左心耳デバイス
心房細動:ダウンストリーム治療
心房細動:アップストリーム治療
心室性不整脈
Brugada症候群
心臓突然死
不整脈全般
リスク/意思決定
医療の問題
EBM
開業医生活
心理社会学的アプローチ
土橋内科医院
土橋通り界隈
開業医の勉強
感染症
音楽、美術など
虚血性心疾患
内分泌・甲状腺
循環器疾患その他
土橋EBM教室
寺子屋勉強会
ペースメーカー友の会
新型インフルエンザ
3.11
未分類

タグ

(40)
(32)
(30)
(25)
(25)
(23)
(23)
(22)
(20)
(19)
(19)
(18)
(17)
(14)
(13)
(13)
(13)
(12)
(12)
(12)

ブログパーツ

ライフログ

著作

もう怖くない 心房細動の抗凝固療法


プライマリ・ケア医のための心房細動入門

編集

治療 2015年 04 月号 [雑誌]

最近読んだ本

ケアの本質―生きることの意味


ケアリング―倫理と道徳の教育 女性の観点から


中動態の世界 意志と責任の考古学 (シリーズ ケアをひらく)


健康格差社会への処方箋


神話・狂気・哄笑――ドイツ観念論における主体性 (Ν´υξ叢書)

最新の記事

スマートフォンやアップルウォ..
at 2018-11-08 08:47
クライオバルーンアブレーショ..
at 2018-11-07 06:15
日経メディカルオンライン連載..
at 2018-10-24 10:46
複数共存疾患を持つ心房細動患..
at 2018-10-23 06:16
10月27日,第14回どばし..
at 2018-10-11 17:00
津川友介先生の講演「ビッグデ..
at 2018-10-11 00:07
中動態的オープンダイアローグ..
at 2018-10-08 10:13
The American C..
at 2018-10-05 21:28
抗凝固薬抗血小板薬併用療法に..
at 2018-10-03 20:53
ワルファリン開始当初のINR..
at 2018-09-27 23:59

検索

記事ランキング

最新のコメント

いつもブログ拝見しており..
by さすらい at 16:25
いつもブログ拝見しており..
by さすらい at 16:25
取り上げていただきありが..
by 大塚俊哉 at 09:53
> 11さん ありがと..
by dobashinaika at 03:12
「とつぜんし」が・・・・..
by 11 at 07:29
> 山川玲子さん 山川..
by dobashinaika at 23:14
運慶展を観た方にWEB小..
by omachi at 19:45
> terryさん ご..
by dobashinaika at 08:38
簡潔なまとめ、有り難うご..
by 櫻井啓一郎 at 23:16
いつも大変勉強になります..
by n kagiyama at 14:39

以前の記事

2018年 11月
2018年 10月
2018年 09月
2018年 08月
2018年 07月
2018年 06月
2018年 05月
2018年 03月
2018年 02月
2018年 01月
2017年 12月
2017年 11月
2017年 10月
2017年 09月
2017年 08月
2017年 07月
2017年 06月
2017年 05月
2017年 04月
2017年 03月
2017年 02月
2017年 01月
2016年 12月
2016年 11月
2016年 10月
2016年 09月
2016年 08月
2016年 07月
2016年 06月
2016年 05月
2016年 04月
2016年 03月
2016年 02月
2016年 01月
2015年 12月
2015年 11月
2015年 10月
2015年 09月
2015年 08月
2015年 07月
2015年 06月
2015年 05月
2015年 04月
2015年 03月
2015年 02月
2015年 01月
2014年 12月
2014年 11月
2014年 10月
2014年 09月
2014年 08月
2014年 07月
2014年 06月
2014年 05月
2014年 04月
2014年 03月
2014年 02月
2014年 01月
2013年 12月
2013年 11月
2013年 10月
2013年 09月
2013年 08月
2013年 07月
2013年 06月
2013年 05月
2013年 04月
2013年 03月
2013年 02月
2013年 01月
2012年 12月
2012年 11月
2012年 10月
2012年 09月
2012年 08月
2012年 07月
2012年 06月
2012年 05月
2012年 04月
2012年 03月
2012年 02月
2012年 01月
2011年 12月
2011年 11月
2011年 10月
2011年 09月
2011年 08月
2011年 07月
2011年 06月
2011年 05月
2011年 04月
2011年 03月
2011年 02月
2011年 01月
2010年 12月
2010年 11月
2010年 10月
2010年 09月
2010年 08月
2010年 07月
2010年 06月
2010年 05月
2010年 04月
2010年 03月
2010年 02月
2010年 01月
2009年 12月
2009年 11月
2009年 10月
2009年 09月
2009年 08月
2009年 07月
2009年 06月
2009年 05月
2009年 04月
2009年 03月
2009年 02月
2009年 01月
2008年 03月
2007年 03月
2006年 03月
2005年 08月
2005年 02月
2005年 01月

ブログジャンル

健康・医療
病気・闘病

画像一覧

ファン