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迷走神経を低出力で刺激し続けると心房細動が予防できる

Journal of American College of Cardiology2月1日号からです.
Prevention and Reversal of Atrial Fibrillation Inducibility and Autonomic Remodeling by Low-Level Vagosympathetic Nerve Stimulation
J Am Coll Cardiol, 2011; 57:563-571

目的:低出力の迷走神経刺激で、心房の自律神経によるリモデリングが回復するか否かの検証

方法:
・ 32頭のイヌの両迷走神経を、洞レートや房室伝導を遅延させる閾値の10~50%で刺激した。
・ グループ1:有効不応期(ERP)と心房細動易誘発帯(WOV)を決めるためのプログラム刺激と、6時間連続の高頻度刺激を施行。低出力刺激は4時間めから6時間めに施行した例
・ グループ2:ERP,WOV決定後、6時間連続低出力刺激を施行した例
・ グループ3:前右神経節へのアセチルコリン負荷で持続性心房細動が誘発された例
・ グループ4:右心耳へのアセチルコリン負荷で誘発された例

結果:
1)グループ1では、ERPとWOVははじめの3時間で徐々に短くなり、3時間の低出力刺激で元に戻る傾向にあった。
2)グループ2ではERP,WOVの変化なし
3)グループ3、4:低出力刺激により心房細動の持続時間は短くなり、心拍数は遅くなった(Group 3: baseline: AF-D = 389 ± 90 s, AF-CL = 45.1 ± 7.8 ms; LL-VNS: AF-D = 50 ± 15 s, AF-CL = 82.0 ± 13.7 ms [both p < 0.001]; Group 4: baseline: AF-D = 505 ± 162 s, AF-CL = 48.8 ± 6.6 ms; LL-VNS: AF-D = 71 ± 21 s, AF-CL = 101.3 ± 20.9 ms [both p < 0.001]).。
迷走神経を低出力で刺激し続けると心房細動が予防できる_a0119856_22481732.gif


結論:低出力刺激は、高頻度刺激で誘発される心のリモデリングを予防し回復させ、アセチルコリン誘発性心房細動を抑制した。内因性自律神経系の抑制が、この良好な結果をもたらしたと考えられる。

###心房リモデリングには電気的リモデリング、構造的リモデリングの他に自律神経リモデリングがあり、心房を高頻度で長時間刺激すると交感神経系が賦活化されることが知られています.これは内因性自律神経系と呼ばれるもので、低出力で刺激すると、これの賦活化が弱まるという理路になっています.実際人で迷走神経をどう低出力刺激するのかイメージがわきませんが、自律神経というあまり扱われることのない分野に焦点を当てた点が興味をそそられます.
# by dobashinaika | 2011-02-02 22:48 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

心房細動の塞栓症リスク層別化の点でCHA2DS2-VAScスコアはCHADS2スコアに勝る

BMJ1月31日オンライン版からです。
Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study
BMJ 2011; 2011; 342:d124

P:ビタミンK阻害薬を服用していない心房細動患者の連続登録73,538例‘(デンマーク、1997-200年)

E:CHADS2スコア適応時の患者

C:CHA2DS2-VAScスコア適応時の患者

O:血栓塞栓症

T:登録ベースのコホート研究

結果:
1)スコア0点での血栓塞栓リスクは低い;CHADS2 1.67%, CHA2DS2-VASc 0.78%(1年間)
2)スコア1点患者:CHADS2 4.75%, CHA2DS2-VASc 2.01%
3)血栓塞栓率は各リスク因子で違っており、両スコアとも血栓塞栓の既往をリスクとして過小評価していた。
4)低リスク、中リスク、高リスク群に分けた場合の、10年間のC統計量はCHADS2 0.812、CHA2DS2-VASc 0.888
心房細動の塞栓症リスク層別化の点でCHA2DS2-VAScスコアはCHADS2スコアに勝る_a0119856_23111293.gif

心房細動の塞栓症リスク層別化の点でCHA2DS2-VAScスコアはCHADS2スコアに勝る_a0119856_23113883.gif


結論:血栓塞栓リスクは、その点数を構成しているリスク因子に依存して増減した。CHA2DS2-VAScスコアは高リスク例の血栓塞栓予測能で、CHADS2スコアに勝っており、一方CHA2DS2-VAScスコアで低リスクであれば血栓塞栓率は極めて低かった.

###スコアリングは異なる寄与危険度のファクターを同じ点数の重みに変換しますので、各危険因子を過大または過小評価する危険性は常にはらんでいることを考えねばなりません.またCHA2DS2-VAScスコアは評価項目が多いので、それだけ予測能も高まるというある意味当然の結果とも言えます.簡便なCHADS2、より精度の高いCHA2-DS2-VAScという位置づけになるでしょうか.
# by dobashinaika | 2011-02-01 23:13 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

1年以上持続する心房細動に対するアブレーション:われわれは誰を断るべきかを知っているのか??

EuropaceのEditorialです。持続性心房細動のアブレーションに関するまとまった見解を知ることができます.要点を箇条書きします.
Ablation for persistent atrial fibrillation: do we know who to turn away?
David D. Spragg and Hugh Calkins


元論文はこれ

心房細動治療におけるカテーテルベーステクニックは過去十年間急速に発達した.
肺静脈隔離術が一般的であり広く普及している。
薬剤抵抗性の症候性発作性心房細動のアブレーションに関しては広く受け入れられている.
しかしながら持続性、特に長期持続性心房細動のアブレーションの長期成績は定かでない.
大規模試験では、この患者層の再発率は高いことが示されている、
この患者層での再発予測、特にアブレーションが全く無効である患者の同定は、大変重要である。

McCreadyらは1年以上続く持続性心房細動にたいするアブレーションの再発予測データを提供している.
191例292回のアブレーションで肺静脈隔離は100%、左房ルーフ71%、僧帽弁狭部44%、微小電位42%のアブレーションを要した。
重要なことは洞調律回復まで、手技上のエンドポイントがないことである.
アブレーション中に洞調律に回復する例は12%にすぎない。
13ヶ月間フォローされ、30秒以上の心房細動が3ヶ月の間に認められれば再発と定義した.77例は2回以上アブレーションを施行された.

McCreadyらのデータはこの層のアブレーションに関する厳しい勧告である.
100%肺静脈を隔離したにもかかわらず、88%の患者でアブレーション中に洞調律に戻らなかった.
32%は1回の手技で成功したが、30%は抗不整脈薬を飲み続けた。
1回の手技で抗不整脈薬から解放されるのは32%未満である。
4回以上の手技を含むオーバーオールの成績は、64%であった。
重要なことは6.2%で重大な合併症が起きたことである。
心タンポナーデ2.4%、脳卒中1%、横隔膜麻痺0.7%、拘束性心膜炎1人
1回で成功するかどうかの予測因子として、左房径が挙げられた。
罹病期間、施術法他のパラメ—ターは予測因子となり得なかった。
左房径43mm未満がAUC最大であった。

この試験には重要な点がいくつかある。
第一に、1回の成功率が32%未満と超低率であること
第二に、合併症が高率(6.2%)であること
第三に、左房径を重要な予測因子と位置づけたこと
である。

最近Takahashiらは持続性心房細動のアブレーションが成功する要因を検討した.対象はMcCreadyらとほぼ同じである.
彼らは左房径でなく罹病期間が再発予測因子であるとした.
ボルドーグループは、左房径、罹病期間いずれも予測因子であるとした.
これらのデータはわれわれ医師の信念形成の助けとなる.大きな左房径かつ/あるいは長い罹病期間の例では高い再発率が見込まれる、のである。

このスタディの真に意味するところは何か?
左房径4.3cm以上を除外基準として用いるのは誤りではないのか?エコー上の左房径は心の左房容積を反映していない.左房の大きさが最近のアブレーション実践の潮流を変えるものであるか否かはよく考える必要がある.
手技の成功の可否を予測する因子の同定は重要であるが、アブレーションが圧倒的に無意味である例を同定することも必要である.
本研究で、左房径43mm以上の患者の24ヶ月間心房細動再発なしは50%だった。この結果は多くの抗不整脈薬に抵抗する心房細動アブレーションにも当てはまるだろう。
本研究では特にどんな例で再発がないのかの検討はない.反対に、左房径46以上では再発抑制効果は頭打ちであった.
必要なのは診断基準(リスクスコアシステム)である。
MRIによる心房繊維かの範囲の同定が予測因子となりうることも報告されている.
より多くの更なる研究が望まれる。
# by dobashinaika | 2011-01-31 22:22 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

植え込み型除細動器の家庭での無線モニタリングにより、イベント発生から治療までの時間が短縮

Journal of American College of Cardiology1月19日オンライン版から
The CONNECT (Clinical Evaluation of Remote Notification to Reduce Time to Clinical Decision) Trial

P:ICD植え込み患者1,997名:136施設参加の他施設共同研究

E:メドトロニック社製遠隔モニタリングシステムケアリンクにより心房細動/心房頻拍、心室細動、ショックの回数、心室ペーシングの回数、リードインピーダンスを自動的に医師に伝送するようにした群

C:手術後3ヶ月ごとに、外来で上記をチェックした群

O :不整脈イベント発生から治療までの時間の短縮、心血管イベントの減少

T:無作為期割り付け

結果:
1)イベント発生から治療(臨床決断)までの時間は有意に減少:4.6日vs.22日(p < 0.001)
2)心血管イベントによる入院日数は有意に減少:3.3日vs.4.0日(p = 0.002
)

結論:医師への自動警報付きのワイヤレスモニタリングは、これまでの外来でのフォローに比べ不整脈イベントから臨床決断までの時間および、入院の日数を短縮させた。

###このシステムは既に日本のいくつか施設で導入されており、昨年から保険点数も460点加算できます.しかし日本のものは自分のペースメーカーの上にモニター機器をあてがってデータを読み込ませ、それを医療期間に電話伝送するシステムです.アメリカでは、今回の論文のように例えば患者さんが寝ている間にも部屋の中のモニター機器が無線でデータを収集しそれを自動的にネット改善で伝送させるシステムが構築されています.
# by dobashinaika | 2011-01-30 17:42 | 心室性不整脈 | Comments(0)

開胸せずに心房細動患者の左心耳を結紮するディバイス

Heart Rhythm2月号から
Feasibility of closed-chest ligation of the left atrial appendage in humans

目的:ヒトでの非開胸的(カテーテルベース)左心耳結紮術の有用性を検討

方法:
・ 13名の心房細動患者にLARIAT スネアディバイスを用いて左心耳結紮術を行った。2名は僧帽弁手術時、11名はカテーテルアブレーション時。
・ アブレーション時には、アブレーションの前に、あらかじめ心外膜に(開胸せずに)挿入したスネアディバイスを挿入し、マグネットチップガイドワイヤを左心耳の中と外に位置させ、左心耳を固定させた。
・ 経食道エコー下にマーカーバルーンを左心耳の付け根に位置させた。
・ オーバーザワイヤーでLARIAT スネアを左心耳上に誘導し、左心耳の閉鎖と結紮を行った。
・ 経食道エコーを造影で左心耳の閉鎖を確認した。

結果
1)僧帽弁手術例では目視で左心耳の完全閉鎖を確認
2)アブレーションの11名中10名で経食道エコーで左心耳閉鎖を確認
3)1名のみ、バルーンの上にスネアが位置しなかったため、胸腔鏡によりスネアを除去する必要があった。

結論:カテーテルベースの左心耳結紮術はヒトにおいて有用だった。(ワーファリンなどの)抗凝固療法に不適当な患者において適応の可能性がある。より長期の追跡が必要である。

###以前、イヌの実験で論文化されたものの実用化です。ディバイスは次々に開発されるものです。今後とも臨床普及されるか見守りたいところです。なおautherのグループはこのディバス開発会社のコンサルタントとのことです。
# by dobashinaika | 2011-01-30 09:53 | 心房細動:左心耳デバイス | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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