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「心房細動における統合的ケア」のまとめ:ESC不整脈この1年2020より

European Heart Journal恒例の心血管医療この1年(2020)です。

今回は不整脈部門,とくに心房細動の統合的ケアについて紹介します。
箇条書き形式にしてみました


総説文冒頭にイントロダクションとして2020年の不整脈分野トピックスにいかが挙げられています。
・心房細動,ICDにおけるランドマークトライアル
・新ガイドライン
・統合的ケア
・ライフスタイルと不整脈
・ヒス束ペーシング
・突然死のリスク低減
・心臓遺伝学の進歩
「心房細動における統合的ケア」のまとめ:ESC不整脈この1年2020より_a0119856_18104168.png
新ガイドラインのポイントとして以下が挙げられています。
・上室頻拍(SVT)と心房細動における新しい視点と推奨
・早期戦略としてのSVTアブレーションと早期興奮症候群の侵襲的リスク評価
・’何を回避すべきか’を見据えたSVT管理
・心房細動における ‘CC to ABC’のスローガン
・CC: Confirmation of AFとCharacterisation of AF
・ABC: (i) avoid stroke, (ii) better symptom control, and (iii) take care of co-morbidities and cardiovascular risk factors
「心房細動における統合的ケア」のまとめ:ESC不整脈この1年2020より_a0119856_17560463.png
・AFスクリーニングの重要性
・ケアの質の継続的モニターとケアサイクルの改善の必要性
・ガイドラインでの長期的(時間的)な評価の重要性
・心房細動の症状管理,心不全管理としてのカテーテルアブレーション:抗不整脈薬1剤(β遮断薬含む)投与後

本題の統合的ケアです。

心房細動の統合的ケアに関するランダム化試験
- 高齢者プライマリ・ケアセッティング
- 診療看護師により提供される統合的ケア群は通常ケア群に比べ全死亡率%減少
- 統合的ケアとは,診療看護師による年4回の心房細動チェックアップ,抗凝固療法管理,循環器専門医への容易なアクセス
- プライマリ・ケア医,抗凝固クリニック,専門医,患者の「患者中心の共同responsibility」を形成

- ICTによりサポートされた看護師主導,医師監修のケアは,死亡率,合併症を減少
- 経験豊富な施設の報告だが,経験の少ない施設でもトレーニングの重症性を強,
- これらのキーコンセプトは多職種チームでのアプローチ,教育, 患者エンパワーメント,サポート技術の適応

- その他のトライアル
- 意思決定支援,教育のためのアプリケーション
- 患者モチベーション向上

- 患者のライフスタイル(肥満,飲酒,血圧)を標的とした統合的ケアは重要
- UKバイオバンクの万人40以上のコホート研究によれば,定期的運動は心房細動発症(特に女性),心室性不整脈を抑制。徐脈性不整脈は助長せず

- 禁酒は心房細動再発を抑制 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31893513/
- 日常生活での重層的リスク回避作が有用 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32348656/

### 心房細動治療,特に抗凝固療法というのは,何を飲むか(従来からの医療者の第一関心事)ではなくて,どう合意してどう飲んでもらうかというコニュニケーションの問題(のほうが大きいもの)なのです。それを如実に示すのが,最近軒並み発表される統合的ケアについてのデータです。

ただし欧米のこの手のデータは,かなり強度の高い介入(専門ナールによるICTや電話など)を駆使したものですので,日本人にこのようなある意味「おせっかい」が有効かは不明です。

とはいえ,やはりリスクをわかりやすく提示して,認知バイアスをうまく回避し,規範でなく,患者さんの欲望を引き出しながら,中動態的に戦略を選んでいく,そんな感じで行きたいものです。

すみません。最近寒くて散歩もできず,猫写真いいのがありません。


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# by dobashinaika | 2021-01-06 17:57 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

NOACの10年:ワルファリンは時代遅れ?:EHJ誌より

あけましておめでとうございます。
今年も目についた論文をゆっくりと読んでいきます。
まずはEHJに昨年掲載のNOAC総説から


【non-vitamin K antagonists oral anticoagulantsの歴史ー’New’は未だに本当に’new’か?】

・NOACの略称は‘new oral anticoagulants’(直接トロンビン阻害薬:ダビガトランと3つのXa因子阻害薬:リバーロキサバン,アピキサバン,エドキサバン)をまとめたもの
・当初はDVT(深部静脈血栓症)とPE(肺塞栓)の第III相試験が先行。その後NVAF(非弁膜症性心房細動)における血栓塞栓症予防の試験が完了
・NOACという呼称は不運。すでに最初の試験から20年,上梓されてから数年たち,newのNはdirectのDに変わった
・DOACという略称は考えられたものであり,直接の凝固系抑制作用を間接抑制と区別するけれども,新しい略称としては大きな欠点がある:いくつかの新旧のガイドラインが未だにNOACの略称を使用しているからである。データベースサーチの結果をフォローするためにこの略称は必要なので,この略称は残すべきである
・ただしNOACの定義は,non-Vitamin K oral anticoagulantsに変わった
・最新のESCガイドラインは,VKAからNOACへの変更はクラスIIbからに変わった(TTR70%未満)
NOACの10年:ワルファリンは時代遅れ?:EHJ誌より_a0119856_12055341.png
第III相試験とメタ解析
RE-LT試験:ダビガトラン。ITT解析(非劣性),PROBE法(優越性)
ROCKET-AF試験:リバーロキサバン。二重盲検ーダブルダミー,per-protocol/on treatment解析(非劣性)。全てでなく,一回でも服用歴のある人のみ解析。非劣性のイベントにおいては,安全性の優越性はon treatmentで施行。副次エンドポイントは優越性解析
ARISTOTOLE試験;アピキサバン。主要/副次エンドポイントとも優越性
ENGAGE AF-TIMI48試験:エドキサバン。ITT解析(優越性),OT解析(非劣性)
・ROCKET-AF試験のみ安全性エンドポイントは大出血および非大出血(CRNMB)。他の試験は大出血のみ
・ずべてCHADS2スコア採用。ROCKET-AFとENGAGE AFは2点以上。ROCKET-AFは実質3点以上。RE-LY, ARISTOTLEは1点以上
・平均CHADS2スコア:RE-LY2.1-2.2, ARISTOTOLLE2.1, ROCKET-AF3.5, ENGAGE AF2.8
・ダビガトラン2x150mg,アピキサバン2x5mg:優越性あり
・注意点:直接比較なし。試験対象も一様でない
・以下の図は4試験のメタ解析
NOACの10年:ワルファリンは時代遅れ?:EHJ誌より_a0119856_12092293.png
・ エドキサバンvs他の3剤比較
・対アピキサバン:死亡,心筋梗塞,大出血は同等。大出血,その他の出血,消化管出血はアピキサバンが少ない
・低用量エドキサバンvsアピキサバン:脳卒中/SEはアピで少ない,大出血はエドで少ない
・対ダビガトラン:有効性は低用量ダビガトランとの差はなし。大出血,消化管出血はエドキサバンのほうが少ない。高用量ダビガトランのほうが脳卒中/SE少ないが大出血多い
・対リバーロキサバン:有効性エンドポイント,死亡率は同等。大出血,CRNMBはリバーロキサバンが多い

・エドキサバンvs他の3剤。CHADS2スコアと観察期間補正
・大出血(高用量エドキサバン):リバーロキサバン,ダビガトラン150/110より少ない。エドキサバンは同等
・大出血(低用量エドキサバン):他の3剤より少ない。
・脳卒中/全身性塞栓症(高用量):他の3剤と同等
・脳卒中/全身性塞栓症(低用量):アピキサバン,ダビ150より多い

・23試験,94656例。対ワルファリンメタ解析
・脳卒中/全身性塞栓症:全NOAC<ワルファリン,エドキサバン60,リバーロキサバン20>ダビガトラン150
・全死亡:全NOAC優位
・大出血:アピ5,ダビ110,エド60/30<ワルファリン,ダビ150>アピ5,リバーロ20>アピ5,リバーロ20>エド60
・頭蓋内出血:ほとんどのNOAC<ワルファリン
・消化管出血:いくつかのNOAC>ワルファリン
・アピキサバン5はアウトカム,コストとも最高位にランクされる

高齢者サブ解析】
・NOACのほうがワルファリンよりアウトカム良好
・60%以上のAF患者で5剤以上服用(特に大出血リスク高い例)
・大出血(75歳以上):ダビ110<ワルファリン,エド30<ワルファリン
・アピキサバン2.5:80歳以上,体重≦60kg,クレアチニン≧1.5,
・リバーロキサバン:年令による減量必要なし(腎機能正常例)
・高齢者へのNOAC使用:腎機能低下を考慮してのNOAC選定を行えば妥当な戦略と言える。

Funding: This paper was published as part of a supplement financially supported by Bayer AG and the scientific content has not been influenced in any way by the sponsor.

Conflict of interest: Dr M.H. has received honoraria and speaker fees from Astra Zeneca, Berlin Chemie Boehringer Ingelheim,
Bayer, Bristol Myers Squibb, Pfizer, and Daiichi-Sankyo. Dr A.G. has received honoraria and speaker fees from Astra Zeneca, Berlin Chemie, Boehringer Ingelheim, Bayer, Bristol Myers Squibb, Pfizer, andDaiichi-Sankyo.

### エビデンス的には概ねNOAC優位なものの,アウトカムはNOACごとにまちまち。場合によりワルファリンと同等かそれ以下の場合もあります。
私自身はアピキサバン5mgx2をベースに,1日1回がお好みの方はエドキサバン,リバーロキサバン。若年者,アブレーション待機者などはダビガトラン150という感じですね。いままで通りです。もちろんワルファリンも使ってます。

このあと,リアルワールドデータ,PCI,カルディオヴァージョン症例についての論説が続きます。今日はこのへんで



# by dobashinaika | 2021-01-03 12:16 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

症候性発作性心房細動の第一選択治療としてのクライオバルーンアブレーションは,抗不整脈薬に比べて明らかに再発率が少ない:EARLY-AF試験


P:症候性,発作性の未治療の心房細動303例(カナダVancouver General Hospital)
E:クライオアブレーション
C:抗不整脈
O:主要評価項目:心房性不整脈の再発(植込み型デバイスで確認,治療開始後91−365日)。
副次評価項目:症候性不整脈なし,AFバーデン,QOL

結果:
1)再発率:クライオ群42.9%vs. 薬剤群67.8% (ハザード比0.48; 95% CI, 0.35 to 0.66; P<0.001).

2)症候性心房性不整脈再発:クライオ群11.0%vs. 薬剤群26.2% (ハザード比0.39; 95% CI, 0.22 to 0.68)

3)心房細動時間中央値:クライオ群0%vs. 薬剤群0.13%

4)重大な有害事象:クライオ群3.2%vs. 薬剤群6%
症候性発作性心房細動の第一選択治療としてのクライオバルーンアブレーションは,抗不整脈薬に比べて明らかに再発率が少ない:EARLY-AF試験_a0119856_07091445.jpeg

結論:症候性発作性心房細動の初期治療としては,継続的なモニタリング評価により,クライオバルーンアブレーションが,抗不整脈薬に比べて明らかに再発率が少なかった。

### 2020JCSガイドラインでは,カテーテルアブレーションの推奨クラスは「薬物抵抗性の症候性発作性心房細動」ではクラス1(エビレベルA)ですが,「(第1選択治療としての)症候性発作性心房細動」はクラスIIa(エビレベルB)でした。

アブレーションを第一選択とする前向き試験もいくつかありましたが,クロスオーバーが多かったり,症状ベースの追跡方法であったりと,エビデンスが十分とは言えませんでした。

本試験はクロスオーバーには厳格で,追跡も植込み型デバイスを使用しており,これまでの試験に比べ非常に信頼性のおけるものと思われます。

これで”症候性心房細動はアブレーション”の流れにはなるでしょう。ただし現実界はそう簡単には行きません。「症候性」とひとくくりにしても,2,3回の発作とか,我慢ができるかどうか微妙な場合とかをどうするか。日本人は特に新種的理治療より,最初はまず薬という人も多いです。

ですので,これからの試験はエンドポイントを心血管イベントや死亡に設定したものが欲しくなります。

この試験とEAST-AF NET 4の2つは,AHA names top heart disease and stroke research advances of 2020で2020年の心疾患・脳卒中の重要研究としてとりあげられていますね。

$$$ 寒そう
症候性発作性心房細動の第一選択治療としてのクライオバルーンアブレーションは,抗不整脈薬に比べて明らかに再発率が少ない:EARLY-AF試験_a0119856_07111785.jpeg


# by dobashinaika | 2020-12-17 07:12 | Comments(0)

AHA/ACCから心房細動/粗動の5つのPerformance Measuresの提言

ACC/AHAから心房細動/粗動に関するPerformance and Quality Measuresが提言されています。

Performance Measuresとは,経済や行政の分野で使用される「業績評価」「目標達成基準」のことですね。

以下の5つの Take-Home Messageが記載されています。

1.  この文書は,公的な報告,あるいはP4P(治療成果に対する金銭的インセンティブ)という点において心房細動の目標達成評価をアップデートに記載するもの

2. この目標達成評価は,2019ACC/AHA心房細動ガイドラインが採用され,その強い推奨(クラス1か3)が選択された

3. 公的な報告,あるいはP4P(治療成果に対する金銭的インセンティブ)には未だ十分には即していないが,臨床家やヘルケア機構の質の向上には寄与すると思われる

4. 中等度〜重度の僧帽弁狭窄症機械弁は「弁膜症性心房細動」に含まれる

5. CHA2DS2-VAScスコア(男性>1,女性>2)がperformance measuresとして統合されている

具体的には以下の5つのperformance measuresが挙げられています。

1)入院前のCHA2DS2-VAScスコア
2)退院前の抗凝固薬処方
3)ワルファリン治療の場合,退院前のPT-INR測定計画
4)外来診療時のCHA2DS2-VAScスコア記録
5)外来診療時の抗凝固薬処方

上記いずれもあたり前のことのようですが,長く通院されている外来患者さんだと,漫然と抗凝固薬を出してしまい。PT-INR測定を数ヶ月に1回しかされていない場合も,実臨床では多いと思われます。

また高齢者などでは腎機能,そして年齢(高齢者でなくてもですが)は変化しますので,NOACの減量基準にうちのまにか引っかかっているといったこともありえます。

私としては,上記の他に定期的なHAS-BLEスコアチェックと,NOAC処方の場合の定期的(少なくとも6ヶ月に1回,CCr<60の場合CCr/10ヶ月に1回)な腎機能,肝機能,ヘモグロビンのチェックも上げたいと思います。

「生体弁」が「非弁膜症性」になったのも,2020日循ガイドラインと同じ(ACC/AHAが先)ですね。

$$$ 昨日朝の当院近くの風景。
AHA/ACCから心房細動/粗動の5つのPerformance Measuresの提言_a0119856_08494371.jpg

# by dobashinaika | 2020-12-16 08:50 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

トランスサイレチン型アミロイドーシス の心房細動合併率は69%で早期介入が予後を改善する::JACCCE,retrospectiveコホート研究


目的:トランスサイレチン型アミロイドーシス (ATTR-CA)における心房細動発症の発症率,罹患率と発症の背景,予後,洞調律維持,アミロイドーシスのステージとリズムコントロールの効果につき検討

方法:
・ATTR-CA患者382例の後ろ向きコホート
・AFバーデンはデバイス解析35%,心電図モニター54%,連続心電図11%,

結果:
1)心房細動:265例,69%

2)心房細動発症リスク因子:年齢,ATTR-CAの進展ステージ,左房ボリュームインデックス高値

3)抗不整脈薬使用35%,除細動45%,アブレーション5%

4)早期の施行ほどリズム治療は有効

5)心房細動の有無は死亡率には関連なし (65% vs. 49%; p = 0.76)。(平均追跡期間35ヶ月)

6)洞調律維持とtafamidisは予後改善に関連あり

7)進展ステージとNYHAクラスは予後増悪に関連あり
トランスサイレチン型アミロイドーシス の心房細動合併率は69%で早期介入が予後を改善する::JACCCE,retrospectiveコホート研究_a0119856_09474876.jpg
結論:ATTR-CAのステージ進行に伴い,心房細動の罹患率は増加し,全体では69%。抗不整脈薬,電気的除細動,アブレーションを含むリズムコントロールがより早期であるほど,非常に効果的

### 最近注目のATTRアミロイドーシスに関連した心房細動の後ろ向き試験です。

おさらいしておきましょう。厚労省指定難病の全身性アミロイドーシスは現在以下の4つに分類されています。
1. AL/AHアミロイドーシス(免疫グロブリン性アミロイ
ドーシス)
2. ATTRwtアミロイドーシス: 野生型ATTRアミロイドー
シ ス(wild-type ATTR amyloidosis)(旧 病 名 senile
systemic amyloidosis: SSA)
3. ATTRvアミロイドーシス: 遺伝性ATTRアミロイドーシ
ス(hereditary ATTR amyloidosis)(旧 病 名 familial
amyloid polyneuropathy: FAP)
4. ATTRv以外の遺伝性全身性アミロイドーシス

この心アミロイドーシスの主要因は,ALアミロイドーシス,ATTRwtアミロイドーシス,ATTRvアミロイドーシスです。なかでもATTRwtアミロイドーシスは,60歳以上の男性に多く,左脚ブロックや心房細動の合併が多いとされています。また右心不全を主体とする心不全を合併蘇たり。末梢神経障害,特に手根管症候群を合併しやすいことが知られています。

心房細動は,ATTRwtアミロイドーシスでは 27~67%とATTRvアミロイドーシスでは5~17%より多いと報告されています(日循ガイドラインより)。

本報告では69%の合併率ですので,かなり高率と言えます。またATTRwt内のほうがATTRv内よりも多かったとのことです。心アミロイドーシスを診断された段階で心房細動がすでにあったのは35%ですので,多くは診断後に発症してくるようです。

2020年に上記の日本循環器学会のガイドラインがまとめられましたが,これを読んでからなるほど,高齢者で収縮脳が保たれているのに心房細動に心不全を併存する症例で,心肥大を呈しているケースが意外と多いことに気づきました。

この報告では早期のリズム治療が非常に有効とのことですので,高齢者心房細動で,心肥大があり右室不全ぎみなどというケースでは,手根管症候群の有無を見たり,更にMRI等による検索でアミロイドーシスを早めに見つけることが大切に思います。

上記ガイドラインで,もう一点気づく点は,ATTRアミロイドーシス合併心房細動のレートコントロールに非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬(ベラパミル,ジルチアゼム)は禁忌(収縮脳低下)か,IIb(収縮能保持例)とのことです。これ注意です。

$$$ 久々にうちねこです。
トランスサイレチン型アミロイドーシス の心房細動合併率は69%で早期介入が予後を改善する::JACCCE,retrospectiveコホート研究_a0119856_09482185.jpeg


# by dobashinaika | 2020-12-13 09:51 | 心房細動:診断 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


by dobashinaika

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