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心房細動を有するフレイル患者において経口抗凝固薬は安全かつ有効か?::STROKE誌


Study Questions: 心房細動を有するフレイル患者において経口抗凝固薬(OAC)は安全かつ有効か?

方法:
・OAC未使用の65歳以上のAF患者232,946例を対象とした後ろ向き人口ベースコホート研究
・韓国国民健康保険公団の国民健康保険請求データベースから特定
・Hospital Frailty Scoreを算出し、スコア5以上であれば虚弱
・主要アウトカム:虚血性脳卒中、大出血、心血管死の初発(NACE)。副次的アウトカム:NACEの各コンポーネント

結果:
1)フレイル患者(n = 83,635)は、非フレイル患者(n = 68,071)と比較して、高齢(平均年齢78.5歳)、女性、低所得、CHA2DS2-VASc高得点、合併症の多い傾向

2)OAC治療:ダビガトラン16.7%、リバーロキサバン26.3%、アピキサバン17.2%、エドキサバン5.3%、ワルファリン34.4%

3)平均追跡期間が15.1±14.2カ月

4)OAC治療を受ける可能性の関連する因子:若年、男性、高所得、高いCHA2DS2-VASc、低いHAS-BLED、低い病院フレイルリスクスコア

5)NACE発症率:24.1%

6)OACはNACE発症率を低下された:ハザード比[HR]、0.78;95%信頼区間[CI]、0.75-0.82)、虚血性脳卒中(HR、0.91;95%CI、0.86-0.97)、心血管死(HR、0.52;95%CI、0.49-0.5
5)

7)大出血については有意差なし:HR、1.02;95%CI、0.95-1.1

8)NACの加重イベント発生率:4つのDOACで同程度。ワルファリンよりどれも低率
心房細動を有するフレイル患者において経口抗凝固薬は安全かつ有効か?::STROKE誌_a0119856_08173013.jpg

結論:OAC治療が,心房細動を有するフレイル患者の大出血のリスクを増加させることなく虚血性脳卒中および心血管死のリスクを減少させることが示された。DOACの使用はワルファリンと比較して、血栓症、出血、死亡の発生率を低下させた。

### すでにフレイルに対するOACの効果と安全性には様々な報告があり,概ね良好のようです。しかし対象がフレイルですので,選択バイアスはかなりあるのと,多くの交絡因子は否定できないです。ひとくちに「フレイル」といっても多様性(カーネマン風に言えば「ノイズ})が大きいですので。いつにもまして個別性への考慮が求めらます。
心房細動を有するフレイル患者において経口抗凝固薬は安全かつ有効か?::STROKE誌_a0119856_08200873.jpg


# by dobashinaika | 2022-02-26 08:23 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

European Heart Journal 心血管医学2021:不整脈編より 「心房細動の集学的治療」 を投稿しました

慢性閉塞性肺疾患は心房細動と共通の危険因子を持っており、 低酸素血症や頻呼吸、 胸腔内圧変動の増大、 全身性炎症、 加齢の促進によって、 心房細動に起因するとされた心房の構造的リモデリングや交感神経活動の増大 ( β作動薬によっても増大する ) を引き起こすことがある36
・慢性閉塞性肺疾患は、 心房細動の進行やリズムコントロール治療後の再発に影響し、 心房細動患者の全死亡、 心血管死、 脳卒中、 大出血のリスクを高めるため、 集学的な管理アプローチが必要である

・Verdonschotら38は、拡張型心筋症(DCM)を4つの表現型に分類したが、そのうちの1つは心房細動を主体とする不整脈DCM-フェノクラスターで、DCMと心房細動に至る共通のメカニズム(心房障害を推定上の関連メカニズムの1つとする)、または心房細動による可逆的頻脈性心筋症のいずれかを指摘している
・メンデルランダム化研究39において、 心房細動は腎障害の原因因子であり、その逆ではないことがわかった
・LAAOS-III試験41では、心臓手術中の左心耳切除術は、経口抗凝固療法を継続している患者の脳卒中リスクを減少させたのであり,高リスク患者のすべての心臓手術で考慮すべきものである
・注目すべきは、NOAC使用者の4分の1が薬剤を中断し、回避可能な脳卒中を引き起こしていることである。しかしLAAOS-IIIでは、コンプライアンス不良の患者における単独での左心耳切除術ついては触れていない

hsTnTとNT-proBNPを連続的に評価することにより、ABC脳卒中リスクスコアが向上し、GDF-15をABC出血リスクスコアに組み込んだ場合も同様であった44
・この論文は、連続的なバイオマーカーが心房細動における有害事象のリスクをよりよく反映するという考え方を支持しているが、すぐに実践を変えることはできないかもしれない(以下の課題あり):すでに抗凝固療法を受けている患者において、NT-proBNPとhsTnTが増加したらどうするか?抗血小板薬や左心耳閉鎖術を追加するのか?GDF-15が増加しているケースでは,抗凝固薬を減らし,すでにある出血リスクを管理するか?45
・デザイン上、すべての患者がCHA2DS2-VASc 2以上で抗凝固療法を受けていたため、バイオマーカーの連続評価が、CHA2DS2-VAScの低リスク患者を識別するのに役立つかどうかについては答えられず、この分野での無作為臨床試験が切望される
・当面の間、低リスクの心房細動患者については、Sulzgruberらによる抗凝固療法を追加するかどうかの使いやすいecision tree を使用する46
(本文中の番号は、原論文内の文献番号をそのまま使用しています)
European Heart Journal 心血管医学2021:不整脈編より 「心房細動の集学的治療」 を投稿しました_a0119856_07323399.jpeg

### COPD,DCMとの因果相互関係,CKDの原因としての心房細動,高リスク心臓手術での左心耳切除術の有用性,バイオマーカーはCHA2DS2-VAScスコアをスコア上昇には寄与するが実装には課題あり。
などの話題です。
いろいろわかってきたけど,臨床への実装となるとまだ,という現実が見えます。
そんな中でも左心耳切除術など,現実を変える力も出てきています。

# by dobashinaika | 2022-02-14 07:35 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

European Heart Journal 心血管医学2021:不整脈編より 「心房細動のRCT」

The year in cardiovascular medicine 2021: arrhythmiasより,診断とリズム管理


【診断】
・メドトロニック社のLinQ®ループレコーダーを用いた連続心拍モニタリング
・6分以上の心房細動が検出された患者に対しては、抗凝固療法
・ループレコーダ群で潜在性心房細動の診断頻度大
・ループレコーダ群で抗凝固療法は脳卒中/全身性塞栓症(5年以上)を有意に低下させず

・75〜76歳の大規模集団において、1日2回の12誘導心電図を連続14日間
・通常のケアと比較して、虚血性脳卒中の有意なベネフィットは見出せず
・虚血性または出血性脳卒中、全身性塞栓症、入院を要する大出血、死亡の主要複合エンドポイントについて、通常の治療と比較して4%の有意な減少が見られた
・長期の継続的なモニタリングの具体的な役割や、抗凝固療法を開始するために必要な正確な心房細動負荷は、まだ不明

・ループレコーダーで測定した身体活動を評価したところ、1日の平均身体活動が1時間減少すると、翌日の心房細動発症の確率が約25%上昇することが示された
・リストバンドでの加速度計を使ったUKバイオバンクの最近の解析はこれを支持する
・これらのデータは、生活習慣の改善プログラムを評価し、介入するための新しいツールの基盤となる、修正可能な危険因子、身体活動、および心房細動の間の進化した関連性を強化するものである

【リズム&レート管理】
・心拍数の高い永続性心房細動の第一選択治療として、ビソプロロールと低用量ジゴキシンを比較
・両剤とも安静時心拍数の減少に同等の効果を示し、6ヵ月後の患者報告QOLでは両群間に差はなかった
・ジゴキシンは有害事象が少なく、これまでの観察研究では死亡率の増加が示唆されていたが、β遮断薬に代わる第一選択薬としてジゴキシンが位置づけられる可能性があることが示唆された。

・永続性心房細動で心不全、心電図上の狭いQRSを有する患者
・右室ペーシングではなくCRTを用いたペース&アブレーション戦略と薬物によるレートコントロールとの比較された
・房室結節アブレーション+CRTは薬物によるレートコントロールより優れており、全死亡が74%、心不全入院が60%減少した
・これらの大幅な減少は説得力があり、心不全と永続性心房細動を有する高齢患者の特定のコホートにおいて、薬物での心拍調節に対するこの戦略の有用性を強調する
European Heart Journal 心血管医学2021:不整脈編より 「心房細動のRCT」_a0119856_07090374.jpeg

### 心房細動のスクリーニングはアウトカム改善までの報告まだ出揃っていない感じですね。対象を絞らないと難しいでしょう。
ジギタリスはこれまで分が悪かったですが,J-RHYTHM Registry のサブ解析
では単独では予後に影響を及ぼさないとされていました。一方実はβブロッカーも心不全AFでのきっちりとしたRCTはなく使われてきた経緯があり,かなりの低用量で心不全の対象を選んで使えばベータ遮断薬より第一選択になる可能性が開かれました。
今後が楽しみな展開ですね。



# by dobashinaika | 2022-02-12 07:17 | 心房細動:診断 | Comments(0)

European Heart Journal 心血管医学2021:不整脈編より 「心房細動の公衆衛生および社会的問題:

European Heart Journalの
The year in cardiovascular medicine 2021: arrhythmiasがようやく発表されました。
まず「公衆衛生と社会的問題」



Public health and societal issues matter in atrial fibrillation
心房細動における公衆衛生と社会的問題

The VITAL Rhythm Study :,オメガ3脂肪酸またはビタミンDの補給は、5.3年間にわたり心房細動の発生を有意に減少させなかった。
血管リスクが高い患者を対象とした無作為化試験のメタアナリシス:海洋性オメガ3脂肪酸の補給,特に1g/日以上の摂取は、25%摂取増加ごとに1.2%の年間心房細動発生リスクを2増加させる
・そのメカニズムについては、今後も調査すべき領域である。

5つの前向き地域ベースコホート研究(107 845人) :アルコール量がいかに少なくても、新たな心房細動を予防しなかった(図1)
韓国の一般住民コホート研究:心房細動の新規診断後の禁酒は、継続飲酒と比べて脳卒中を14%抑制
・他の心血管障害と比較して、アルコールと心房細動には特異な関係がある
European Heart Journal 心血管医学2021:不整脈編より 「心房細動の公衆衛生および社会的問題:_a0119856_07323662.jpeg

・心房細動の発症率は社会的ストレス要因にも影響され、遺伝的背景の心房細動リスクに関係なく、夜勤者において心房細動リスクが増加することがあるコホート研究で示されている
子供を亡くした親に関する研究:心房細動リスクが平均 15% 増加し、特に喪失後の最初の 1 週間は、心房性不整脈を誘発するような交感神経亢進、違法薬物使用、炎症、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系が介在因子として関与している
睡眠覚醒負荷(睡眠不足)についての研究:は地域の高齢者の長期全死亡および心血管死亡と関連しているが、それが心房細動発症率を高めるかどうかは不明である

### アルコールに関しては,心房細動の発症予防に関与する報告が多く,概ね関連があると思っていましたが,厳密な,しかも強い関連性はまだ言えないのかもしれません。他の血管イベントに比べ複雑な要因が絡んでいるように思われます。

# by dobashinaika | 2022-02-10 07:33 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)

急性冠症候群/PCI後の抗血栓療法:出血,塞栓リスクに関わらずアピキサバン+P2Y12 阻害薬(アスピリンなし)が優位:AUGUSTUS試験サブ解析


・ AUGUSTUS試験のサブ解析

・HAS-BLED score (≤2 vs. ≥3) and CHA2DS2-VASc score (≤2 vs. ≥3)で出血(大出血/CLNM9),全死亡,入院につき比較
・4386例,HAS-BLED score ≥3:66.%,CHA2DS2-VASc score ≥3:81.7%
・出血:HAS-BLEDスコアに関わらずアピキサバン<VKA
・アスピリンはHAS-BLEDスコアに関わらず出血を増やした
・アピキサバンは高CHA2DS2-VAScスコアにおいてVKAより,死亡,入院が少ない(HR, 0.82 0.73-0.94)
・CHA2DS2-VAScスコアの高低による統計的は交互作用なし

・多くの心房細動合併急性冠症候群/PCI患者において,アピキサバン+P2Y12阻害薬(アスピリンなし)は安全かつ有効
急性冠症候群/PCI後の抗血栓療法:出血,塞栓リスクに関わらずアピキサバン+P2Y12 阻害薬(アスピリンなし)が優位:AUGUSTUS試験サブ解析_a0119856_06410749.jpeg


### AUGUSTUS試験の概要は以下の通り
・国際的試験,2x2デザイン
・急性冠症候群(ACS)または待機的PCIを施行した心房細動患者
・アピキサバンvs. VKA(ビタミンK阻害薬)/アスピリンvs. プラセボ
のランダム化
・P2Y12阻害薬は共通
・主要エンドポイント:大出血または臨床上問題となる非大出血
・二次エンドポイント:死亡または入院および虚血性イベント

アピキサバン+ P2Y12阻害薬(アスピリンなし)が最も成績が良かったわけですが,出血リスクの高い,または塞栓リスクの高い人でもその優位性は変わらない,ということです。
ただしアウトカムに塞栓症は入っておらず,本試験のサブ解析ではステント血栓症については,有意差はないもののアスピリン中止群で発生率が高かったため,その辺も知りたいところです。
急性冠症候群/PCI後の抗血栓療法:出血,塞栓リスクに関わらずアピキサバン+P2Y12 阻害薬(アスピリンなし)が優位:AUGUSTUS試験サブ解析_a0119856_06413802.jpg

# by dobashinaika | 2022-02-04 06:51 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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