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日本人心房細動例の新しい脳梗塞リスク予知スコア:HELT-E2S 2スコア


背景:5つの日本のコホート研究の解析から,日本におけるNVAFの独立した虚血性脳卒中リスクを同定した。

方法:
・12289例。平均追跡期間649±181日
・J-RHYTHM Registry, Fushimi AF Registry, Shinken Database, Keio interhospital Cardiovascular Studies, and the Hokuriku-Plus AF Registry
・adjusted Cox-hazard proportional analysis
・transforming HR logarithmically and was estimated by c-statisti

結果:
1)虚血性脳卒中:241/21,820人年

2)明らかなリスク因子:
・E高齢(75−84歳,HR=1.74)
・EE超高齢(85歳以上,HR=2.41)
・H高血圧(HR=1.60)
・S脳卒中の既往(HR=2.75)
・T心房細動のタイプ(持続性/永続性,HR=1.59)
・L低BMI( <18.5 kg/m2, HR=1.55)

3)1ポイント:HELT,2ポイント:EE,S

4)HELT-E2S2スコアと命名

5)C-統計量:0.681 (95% CI=0.647–0.714)

6)C-統計量はCHADS2スコア(0.647; 95% CI=0.614–0.681, P=0.027 for comparison),CHA2DS2-VAScスコアより高い(0.641; 95% CI=0.608–0.673, P=0.008)
日本人心房細動例の新しい脳梗塞リスク予知スコア:HELT-E2S 2スコア_a0119856_07141063.png
### すでに学会発表されているJ-RISK AF試験からの新しい提案です。CHADS2スコアのうち心不全,糖尿病は入らず,心房細動のタイプと低体重,超高齢が加わっています。この内超高齢と脳卒中の既往が2点です。

すでに日本循環器学会のガイドラインではCHADS2スコアに加えて心房細動のタイプ,低体重は考慮となっていますが(ガイドラインでは腎機能障害,左房径も入る),超高齢者が2点となるのをどう考えるかですね。

Discussionでは同スコア2点以上で,0点に比べて2.34倍のハザード比であり,高リスクであるとしています。

実臨床でのvalidationが待たれます。

$$$ そろそろ満開です(3月30に理撮影)
日本人心房細動例の新しい脳梗塞リスク予知スコア:HELT-E2S 2スコア_a0119856_07154444.jpeg

# by dobashinaika | 2021-03-31 07:16 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

ディープラーニングは,12誘導心電図から心房細動の新規発症を予測し脳卒中予防の可能性を有する:Circulation


疑問:ディープニューラルネットワークは12誘導心電図から心房細動の新規発症を予測できるか?この予測は心房細動関連の脳卒中の同定に役立つか?

方法:
・430,000人の患者の安静時心電図160万トレースを解析
・心房細動の既往ない患者において,1年以内の心房細動の新規発症予測のため,ディープニューラルネットワークに訓練させる
・後に心房細動関連脳卒中を発症する可能性を示すために,このモデルをネット上のシナリオでシミュレートした

結果:
1)心電図で1年以内の新規発症心房細動予測に関し:AUROC(area under the receiver operating characteristic curve):0.85,AUPRC(area under the precision-recall curve):0.22

2)30年間の予測高リスク層ハザード比(対低リスク層):7.2(95%&CI:6.9-7.6)

3)ネット上のシナリオ:感度69%,特異度81%,NNT9

4)このモデルは,3年以内に心房細動関連脳卒中をきたした患者のうち62%において,新規発症心房細動を予測した
ディープラーニングは,12誘導心電図から心房細動の新規発症を予測し脳卒中予防の可能性を有する:Circulation_a0119856_07160893.png
結論:ディープラーニングは,心房細動の既往ない患者において12誘導心電図から心房細動の新規発症を予測できた。この予測は心房細動関連脳卒中のリスク同定に役立つかもしれない。

### 米国からの報告。以前もメイヨークリニックからの同じような試みの論文を読みました。

洞調律の一枚の心電図から,1年以内の心房細動新規発症をかなりの確率で予測できるようです。特異度81%となると,AIが「高リスク」と判定したらかなり信頼しなければなりません。これが95%とでもなったら(他のリスクなどと組み合わせればできそう?)どうしようと思います。

こういう論文を読むと,われわれに自由意志はないのか,全てはすでに決められているハードな決定論を信じざるを得ない気分になります。AI先生が抗凝固薬を飲みましょうと推奨されたとき,それを断るのも自由意志ですが,その選択さえAIが予測しそうとまで思えてしまいます。

その頃には出血のない,理想の抗凝固薬が登場していることを期待しましょう。さらに心房細動を発症しないようなゲノム医療が開発されているかもしれませんが。こう考えると,2050年の医療を見たい気もするし見たくない気もしますね。

$$$ 今朝遭遇

ディープラーニングは,12誘導心電図から心房細動の新規発症を予測し脳卒中予防の可能性を有する:Circulation_a0119856_07163390.jpeg


# by dobashinaika | 2021-03-09 07:22 | 心房細動:診断 | Comments(0)

日本におけるDOACの処方継続率(3年間)は72%:JOC誌より


背景:クレイムデータベースを使い,日本のNVAFにおけるDOACのアドヒアランスを調査

方法:
・2011年4月-2016年6月までダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバンを新規に開始したNVAF患者,日本のクレイムデータベース使用
・服薬継続率(初回処方及び他のDOACへの変更含む)を解析
・ Proportion of days covered(本来飲むべき日数を分母、飲んだ日数を分子としてその割合を示したもの)も合わせて解析

結果:
1)全671例。処方頻度はリバーロキサバン(47%),ダビガトラン(28%),アピキサバン(25%)の順

2)3年間のDOACのアドヒアランスは72%。各DOACで差はなし

3)服薬中止因子:高血圧,がんの既往

4)平均PDC:〜95%。高アドヒアランス例(PDC≧0.80の頻度):90%以上。これらも各DOACで差はなし

結果:日本のリアルワールドのクレイムデータでは,DOACの3年間服薬継続率は約70%。PDCによる高アドヒアランスはDOACのタイプに関係なし。

### 3年間の服薬継続率72%は高いですね。ワルファリンはもっと低い数字と思いました。いまだとエドキサバンが出ていますので,やや変わった数字になるかもしれません。

ただやはり3割の人が継続できないというのは問題です。決して少ない数字ではないですね。出血がどのように休止と関わっているかなども知りたいところです。3割は長く飲めない薬,というのは認識しておきたいです。

$$$ 早春の広瀬川河畔
日本におけるDOACの処方継続率(3年間)は72%:JOC誌より_a0119856_06490626.jpeg

# by dobashinaika | 2021-03-08 06:48 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

民族/人種のマイノリティ及び低所得者層は,心房細動のリズム治療(特にカテーテルアブレーション)を受ける頻度が少ない。JAMANOより


疑問:米国の発作性心房細動患者において,民族/人種や社会経済的状況はリズムコントロール戦略(抗不整脈薬,カテーテルアブレーション)に関係があるか?

方法:
・外来,入院,薬局セッティングのデータベース (the Optum Clinformatics Data Mart),4年間,18歳以上,たまたま見つかった発作性心房細動
・エントリー1年前及び6ヶ月後に保険を受けていない人は除く

結果:
1)109,211例。男性51%,白人67%

2)レートコントロール79%,抗不整脈薬17.7%,カテーテルアブレーション3.2%

3)カテーテルアブレーション:2016-2019年の間に1.6から3.8%に増加

4)黒人と低世帯所は,リズムコントロールの使用の少なさに独立して関連あり

5)ラテン民族と低世帯所得は,リズムコントロール中のカテーテルアブレーションの頻度低下と関連あり

6)所得<$50,000は ≥$100,000に比べ,リズムコントロールは17%,カテーテルアブレーションは39%少ない
民族/人種のマイノリティ及び低所得者層は,心房細動のリズム治療(特にカテーテルアブレーション)を受ける頻度が少ない。JAMANOより_a0119856_06351474.png
結果:民族/人種のマイノリティ及び低所得者層は,偶然見つかった心房細動治療において,リズムコントロール,特にカテーテルアブレーションを受ける頻度が少なかった。

### 社会経済的因子の結構アウトカムに及ぼす影響は心房細動領域でも報告がありますが,この論文は全員保険を受けており外来ベースで補正している点で興味深いです。それとリズム治療に特化していて,民族/人種と所得により特にアブレーションの受ける割合に違いが出るとのことした。

著者は,理由として,患者団体などの相互支援の希薄さや保険システムの脆弱さを指摘しています。

一方同時期に発表されたEur Heart Jの欧州内での国別格差を見た論文では,富裕国ほど,心房細動患者の死亡率,罹患率が高いとのことでした(高齢化,生活習慣病の多さが関係との考察)。また女性の死亡率は男性より高いとのことでした。
民族/人種のマイノリティ及び低所得者層は,心房細動のリズム治療(特にカテーテルアブレーション)を受ける頻度が少ない。JAMANOより_a0119856_06365145.png
日本にいるとこうしたデータはピンとこないのですが,アブレーションの適応云々を論じる以前に,様々な制約で受けられない人々がいることを私達走る必要があると思われました。

$$$ 落とし物
民族/人種のマイノリティ及び低所得者層は,心房細動のリズム治療(特にカテーテルアブレーション)を受ける頻度が少ない。JAMANOより_a0119856_06371631.jpeg

# by dobashinaika | 2021-03-07 06:40 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

エドキサバン低用量は高用量に比べ脳卒中/塞栓症+大出血+死亡は少ない;ENGAGE AF事前設定解析


背景:ENGAGE AF-TIMI 48試験において,エドキサバン低用量使用と高用量使用は,心房細動の脳卒中予防の点で,ワルファリンに比べ非劣性。

対象:ENGAGE AF-TIMI 48対象患者

方法:
・低用量(30mg/日,一部15mg)vs. 高用量(60mg/日,一部30mg)。事前に予定された解析
・ネットクリニカルアウトカム(NCO):脳卒中/全身性塞栓症+大出血+死亡

結果:
1)NCO:低用量は高用量より少ない(7.26% vs. 8.01%; hazard ratio: 0.90; 95% confidence interval: 0.84 to 0.98; p = 0.014)

2)副次評価項目(障害の残る脳卒中,生命に関係する出血,全死亡)と三次評価項目(脳卒中/全身性塞栓症,生命に関係する出血,全死亡)は両群間で同等

3)ランダム割付された低用量群は高用量群に比べ,脳卒中/全身性塞栓症は高リスク(2.04% vs. 1.56%; hazard ratio: 1.31; 95% confidence interval: 1.12 to 1.52; p < 0.001)

4)一方,大出血,頭蓋内出血,大消化管出血,生命に関係する出血は低用量群で少ない

5)この結果は多数の薬理動態に関する知見に支持されている
エドキサバン低用量は高用量に比べ脳卒中/塞栓症+大出血+死亡は少ない;ENGAGE AF事前設定解析_a0119856_06302481.jpg

結論:ENGAGE AF-TIMI 48試験においては,主要評価項目は低用量群で高用量群に比べてリスク少だった。一方,二次,三次評価項目は同等だった。この結果はエビデンスに基づいたエドキサバンの用量設定個別化の点で,臨床家の助けとなる。しかしながら,認可されている高用量エドキサバンは標準治療として残る。

### 元論文のENGAGE AF-TIMI 48試験はワルファリン,エドキサバン60mg,30mgの3群RCTですが,60mg群,30mg群とも用量基準合致例の場合,より低用量処方となります,約25%の症例で低用量処方となっていました。今回は実際に服用した用量でのon- treatment 解析です。

ITT解析時とほぼ同じような結果と思いますが,低用量群は高用量群に比べ,虚血性脳卒中は多くなり,出血は少ないです。それも大出血はめちゃくちゃ少ないです。高用量群のの2/3以下(HR0.64)です。その分虚血性脳卒中は HR1.30と増えています。本解析のときも低用量群はワルファリンよりも虚血性脳卒中が多かったので,これは改めて要注意です。

ただし死亡,あるいは主要評価項目となると大出血が非常に少ない分,高用量より優位となります。ランダム割付でこの結果ですので,だったら最初から低用量でもいい?と一瞬考えるかもしれません。

たしかにELDERCARE-AFで示された低用量処方の流れの一貫として。とくに出血リスクの高い症例でのエドキサバン低用量は考えうる選択肢かと思います。

しかしながら虚血性脳卒中は確実に増えますので,高用量基準に達している患者さんに出血を危惧して低用量を処方することはできる限り避けたいというのもこの論文のメッセージかと考えます。

エドキサバン低用量は高用量に比べ脳卒中/塞栓症+大出血+死亡は少ない;ENGAGE AF事前設定解析_a0119856_06332505.jpeg

# by dobashinaika | 2021-03-06 06:37 | 抗凝固療法:エドキサバン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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