アップルウォッチやスマホによる心房細動の診断精度は良好:JACC誌,Circulation誌

アップルウォッチやスマホによる心房細動の診断制度について2論文です。


疑問:Apple Watch関連デバイスは心房細動の診断に有効か?

方法:
・電気的除細動予定の心房細動患者100人(平均68歳)
・心電図とKadia Bandによる単一誘導心電図を施行
・Kadia Band:Apple Watch用のバンドで,親指をセンサーに当てることで30秒間のトレース(I誘導に相当)が得られる
・心電図情報はブルートゥースでiPhoneに送られ,“possible AF,” “normal,” or “unclassified”の3カテゴリーに診断される

結果:
1)169トレース記録

2)“unclassified”17人:アーティファクトか低電位

3)標準心電図をレファレンスとすると感度93%,特異度84%(κ係数0.77)

4)専門医の分析をレファレンスとすると感度99%,特異度83%(κ係数0.88)

結果:Kadia Bandは心房細動と洞調律の鑑別が可能



疑問:モバイルフォンは心房細動を正確に同定できるか?

方法:
・フィンランド, Turku大学病院の心房細動患者連続症例
・心房細動例vs, 洞調律例:年齢,性別マッチ
・ソニーのXperiaを胸骨に置くことで3分間の単一誘導心電図 (MCG)を取得
・同時に5チャネルのホルター心電図を装着(リファレンス)

結果:
1)150例ずつ,平均74.8才

2)MCGの正答率は心房細動143/150,洞調律144/150

3)洞調律の誤答6例中4例は著しい洞性不整脈

4)感度95.3%,特異度96.0%,陽性予測的中率96.0%,陰性予測的中率95.4%

5)陽性尤度比23.8,陰性尤度比0.05

6)記録時間を60秒に短縮しても感度,特異度変わらず

7)BMI,呼吸数,心拍数,心房期外収縮は偽陽性としてはカウントされない

8)それに比べ,心室期外収縮,心不全の既往は偽陽性になりやすく,胸部写真で肺うっ血が認められやすい

結論:スマートフォンによるMCGは他のハードウエアなしで心房細動の同定が可能であり,心房細動スクリーニングを容易なものにする

### アップルウォッチに着けるKardiaBandは会社のサイトがあります
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アップルウォッチとモバイルフォン,どちらも手軽で簡単そうです。特にアップルウォッチは着脱が容易でどこでも取れるのが最大の利点かと思います。
これ簡易デバイスとしてはベストではないかと思われます。

$$$ 落とし物
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# by dobashinaika | 2018-03-22 22:04 | 心房細動:診断 | Comments(0)

心房細動は認知機能低下に関連する:米国の長期追跡大規模コホート研究より


概要:
・認知機能低下と心房細動の関係を,これまでにない長期的で大規模なコホートで評価しようとした意義深い論文

方法:
・米国の代表的コホート研究であるARIC-NCS:ARIC Neurocognitive Studyの登録12,515人対象
・AF発症と認知症発症を定期的に評価
・AFは定期的なカルテ検索と心電図検査
・認知症は数年ごとに検査

結果
・認知機能スコア:AFがある人はない人に比べ低下した
・AF発症:認知症リスクの増加に関連(ハザード比:1.23、95%CI:1.04~1.45
)。虚血性脳卒中等の心血管リスクで補正後も同様
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結論:
心房細動は,虚血性脳卒中とは独立に認知機能低下に大きく関連。心房細動治療への介入が認知機能低下を遅らせる可能性あり

### 心房細動が,認知機能低下のリスク因子であることがかなり大きなコホートでも明らかに証明されました。ただ心房細動予防と言っても難しい面があります。心房細動予防は結局生活習慣の改善しかないので,従来からのお題目を並べるに過ぎなくなります。心房細動を早期に発見してアブレーションすれば認知機能低下の抑制に寄与するのか。このあたりが今後のポイントです。

関連のレビューはこちら

$$$ 庭先に目白が突然の来訪。もう春です。
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# by dobashinaika | 2018-03-15 21:59 | 心房細動:診断 | Comments(0)

90歳以上の超高齢者でも抗凝固薬は有効かつ安全:台湾の国民データベース研究より:Circulation誌


目的:90歳以上の人における抗凝固薬の有効性安全性研究

方法:
・台湾国民保険リサーチデータベース
・90歳以上の心房細動11,064例,非心房細動例(抗凝固薬なし)14,658例
・心房細動群は無治療,抗血小板薬,ワルファリンの3群
・アウトカム:虚血性脳卒中,頭蓋内出血

結果:
1)虚血性脳卒中:心房細動群ハザード比(対非心房細動群)1.93(95%CI;1.74-2.14)

2)虚血性脳卒中(心房細動群内):ワルファリン群ハザード比(対非ワルファリン群)0.69(95%CI:0.49-0.96)。頭蓋内出血は同じ

3)ネットクリニカルベネフィット(心房細動群内):ワルファリン群で正。

4)頭蓋内出血(心房細動群内):NOAC群ハザード比(対ワルファリン群)0.32(95%CI;0.10-0.97)

結論:90歳以上の心房細動においては,ワルファリンは虚血性脳卒中軽減と正のネットクリニカルベネフィットに関連した。NOACは頭蓋内出血リスク低下に関連した。NOACを含む抗凝固薬は超高齢者の血栓予防のより良い選択肢として考えられても良いかもしれない。

### 従来から言われていることの,アジアリアルワールドでの検証です。
超フレイルのひとは含まれないとは思われますが,90歳以上でもできるだけ抗凝固薬を考える,できればNOACでというメッセージ。
実際は,超高齢者では年齢もさることながら,腎機能,アドヒアランス(生活状況も含む),血圧,転倒リスク,などを総合的に考えねばなりませんが。

$$$ ようやくだんだん暖かくなってきました。よほど気持ち良かったのでしょう。完全無防備状態です。
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# by dobashinaika | 2018-03-07 22:36 | 抗凝固療法:リアルワールド | Comments(0)

米国家庭医療学会の心房細動ガイドラインは非常にシンプルで患者中心:AFP誌より

昨年9月の論文ではありますが,アメリカの家庭医療学会( the American Academy of Family Physicians (AAFP)から心房細動の薬物療法に関するガイドラインが出ています。家庭医からの視点でのガイドラインは,日本ではあまり紹介されませんが,心房細動薬物療法のメインストリームはあくまで診療所だと思われますので,このガイドラインは重要です。

推奨1:
・大多数の患者でリズムコントロールよりレートコントロールを優先(推奨度;強,エビデンスレベル:中)
・レートコントロールはカルシウム拮抗薬,β遮断薬を推奨
・リズムコントロールは,症状,運動耐容能低下,患者の好みに基づいて考える(推奨度:弱,レベル;低)

推奨2:
・緩やかなレートコントロール(安静時110<)を厳格なコントロール(<80)よりも推奨(推奨度;弱,レベル:低)

推奨3:
・医療者は脳梗塞と出血についてすべての心房細動患者と話し合う(ベストプラクティスポイント)
・脳卒中に関してCHADS2スコア,CHA2DS2-VAScスコア,出血に関してHAS-BLEDスコアの使用を継続的に考えるべき(推奨度:弱。レベル:弱)

推奨4:
・以下の患者以外は,継続的な抗凝固療法を強く推奨する(推奨度;強,レベル:高)
    低リスク(CHADS2スコア<2)
    抗凝固薬禁忌
・抗凝固薬の選択は患者の好みと病歴に基づくべきである。

推奨5:
・抗凝固療法と抗血小板療法の併用は勧められない(推奨度:強,レベル:中)

利益相反:なし

AAFPは2014年に出たAHA/ACC/HRS(アメリカ心臓病協会他)ガイドラインとの違いもに言及しています。

1)レートコントロール:緩徐か厳格か
・AHA/ACC/HRSでは緩徐なコントロールのほかに,厳格なコントロールも合理的としているが,多くの家庭医は,無症状のひとにまで高用量の薬を処方することには抵抗がある。厳格なコントロールがアウトカムを改善するというエビデンスはない。
・どちらのガイドラインもジゴキシンよりカルシウム拮抗薬やβ遮断薬を推奨しているが,どのCCB,β遮断薬がよいかまでは推奨していない。

2)脳卒中リスクスコア
・AHA/ACC/HRSはCHADS2スコアよりCHA2DS2-VAScスコアを採用しているが,AFFPは優劣をつけていない
・高リスク患者を同定し,意思決定の共有を行うことに価値を置く

### 大変シンプルで,ありがたいガイドラインです。
AFFPのいいところはGRADEシステムを用いている点,あくまで患者の価値観を重視した内容である点です。
薬はゆるく,患者さんの意向に沿ってという視点が好ましいです。
チャズの0,1点は抗凝固療法を強く勧めない,抗凝固薬ー抗血小板薬併用も勧めない,としっかり言い切っているところも迷いがないです。
COIなしもね。

ところで日本のガイドラインは4年以上たちますが,改定はいつなのでしょうか。

$$$ 患者さんが作られたバルーンアートです。人気です。
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# by dobashinaika | 2018-03-04 17:30 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

臨床上の意思決定における行動経済学-nudgeの意味とは:NEJM誌より


NEJMにハーバード大学の薬剤疫学/薬剤経済学の先生が「臨床上の意思決定における心理学ー薬剤使用への応用」と題する論考が掲載されています。

以前から興味あるところなので,サマリーを書いてみました。

まず現状の問題点
・2017年にノーベル経済学賞を受賞したロバート・セイラーは,私たちの選択はリスクとベネフィットの合理的なバランスにもどついておこなわれるものではないことを説いた。
・医師と患者が,合理的な意思決定を行うという医学の前提が大きな問題である。
・現実には報酬,リスク,時間,トレードオフ的なものについての意思決定は,量的,数理的な予測とは全く事なる。
・人間は非合理的な決定をしやすく医師もまた例外ではないにも関わらず,いまだに医療においては,(医師も患者も)「合理的な行為者」として扱われている。

・医師が現実に依拠している「非合理的」バイアスについて
1)医師は,包括的情報よりも突出していて,わかりやすい情報に影響を受けやすい。
 (例)美味しいランチとともに届けられる医薬品プロモーションのパンフレット等
2)同様の規模であれば利益より損失を大きく見てしまう
 (例)心房細動の抗凝固薬
3)以前の経験より,直近の出来事に左右されやすい(ラストケースバイアス)。
4)確率だがインパクト大(例:飛行機事故)のものをそうでないもの(例:自動車事故)よりも過大評価してしまう。

これらへの対策
1)Academic detailing:特別に訓練を受けた教育者が、医師と面会して、自分の処方箋について,バイアスやデータ不足を考慮に入れながら話し合い、特別に訓練を受けた教育者が、自分のオフィスの医師と面会して、適切な臨床上の判断を行えるように支援する活動

2)“nudge”:上述のセイラーらの提唱した用語で,いくつかのオプションが存在する場合、優先的な選択肢をデフォルトの選択肢にする戦略。同種の薬剤感で最良のものを選択肢としてデフォルトする,年齢,腎機能に基づいて投与量を自動的に提示するシステムの開発など。

今後は「合理的な講師や」モデルを超えて,医学(科学)と行動経済学のハイブリッドな医療行為は求められれる。

### もっと私なりにまとめると
1)医療においてはの大前提として患者も医師も「合理的な行為者」とみなされている

2)しかしながら患者もそして医師も医学的に「合理的な」選択ではなく,数々のバイアス(ヒューリスティック)に基づいて意思決定をしている

3)より合理的に選択するための方策として①正確で十分な情報を医師に提供するシステム(Academic detailing),②最初から選択肢として最良なものを勧めるような自動的な提示法の開発(nudge)がある

という感じです。nudgeとは「ひじで軽くつつく」という意味で,行動経済学では「人に『良い行動』をとらせようとする戦略」として知られています。セイラーらが提唱した用語ですが,誰は著作「実践行動経済学」の中で「リバタリアンパターナリズム」という用語を最初に思いついたとのことです。ゆるやかなパターナリズムですね。

上記米国ブッシュ政権下で,メディケア患者へ薬剤選択プログラムにこの発想,つまり最初から最適メニューを提案する方策が取られたとのことです。

実際にはnudgeとは
iNcentives ― インセンティブ(選択者をどう動機付けるか)
Understand mappings ― マッピング(選択とその結果との対応をどう示すか)
Defaults ― デフォルト(選択者が選択しなかったときの結果をどうするか)
Give feedback ― フィードバック(選択の結果を選択者にどう知らせるか)
Expect error ― エラー(選択者の選択しそこないにどう備えるか)
Structure complex choices ― 体系化(複雑な選択をどう体系化するか)
の略でデフォルト選択だけではないようです。

すぐに湧く疑問として,そのデフォルト(初期設定)を決めるのが医療者側である以上,正確な情報に基づかないと誤った方向に患者を導くのではという危惧があります。近年の”shared decision making”つまり患者さんと医師とで価値観を共有した上で意思決定をするコンセプトとは相容れないものがあるように思われます。

ただし,nudgeの上記6つの考え方は大変重要と思われます。選択した場合,しなかった場合どうするか,その結果にどう対応しどう患者さんに知らせるか,複雑なケースをどうするか,この視点は参考になります。

薬剤に関する意思決定を「絶対こうすべきだ」とガチガチに考えるのでなく,人間だものこんなこともあり,あんなこともある。どちらを選ぶも選ばない場合も,あるいは想定できる様々な場面にも対応できる柔軟性(ひじで軽くつつく程度の)を持とうという感じですね。こんな緩やかかつ多様な視点(実際は大変かも)はいいです。

行動経済学の元祖カーネマン&トヴェルスキーのいうシステム1(直感)とシステム2(理性)に則して言えば,患者も医師もシステム1に依存しやすい。それはやむを得ないが,意思決定を行うとき,少なくとも医師は,「この選択はシステム1=直感の方に偏っている」ことに自覚的であることが大切だと思われます。できれば患者さんもですが。

「エビデンス的にはこうであり,それはわかっているけれども(さまざまな理由から)それとは違った選択をしている」ということをお互いわかっている(共有する)ということです。エビデンスへの正確な理解が前提で。


$$$ スーパービッグポテトチップとそれが気になるにゃんこ達
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# by dobashinaika | 2018-02-25 23:58 | リスク/意思決定 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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