南山堂の雑誌「治療」3月号特集「救急じゃない心電図」が発売されました。

私が編集幹事を担当させていただきました,南山堂の雑誌「治療」3月号特集「救急じゃない心電図」が発売されました。

自分で言うのもなんですが拾い読みするだけでもすごい勉強になりました。
いまさら心電図?という疑問に少しでも答えられれば幸いです。
序文はあいからわずAIネタです。
今月はもう1つ担当した雑誌が出ますのでよろしくお願いいたします。
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序文「今月の視点」及び巻末の「心に残った言葉」を引用させていただきます。

来るべきAI時代,にもかかわらず心電図を読む「意味」とは?
 1903年,オランダの生理学者Willem Einthovenは,心臓の電気活動を記録することに成功し1924年ノーベル賞を受賞しました。当時の心電図はすでに現在と変わらない正確さでしたが,その時点では単なる「曲線」にしか過ぎませんでした。それに「意味」を与えたのが,田原淳博士による刺激伝導系の解明でした。解剖学的研究により,単なる波の一つ一つが意味を持つようになったのです。
 心電図はその後の研究により,「心臓疾患」というさまざまな意味も持つことがわかりました。未だに循環器疾患の基本的ツールとして揺るぎないのは,その簡便さとそれに比して多くの意味を私たちに教えてくれるからです。ごく最近まで私たちはこの単なる「曲線」から様々な意味を読み取るべく勉強したのでした。
 今,そうした勉強をしなくてもその意味を人間よりも正確に教えてくれる先生が出現しようとしています。そう,AI(人工知能)です。すでに開発が進んでいる通り,近い将来心電図の読影は恐ろしい正確さでAIが行ってくれるでしょう。その時私たちの出番はなくなるのでしょうか。
 いや,そんなことはないでしょう。AIが教えてくれるのはあくまで心電図という電気信号が発する意味です。特に救急の場ではなく十分時間が与えられている場合,その意味が,患者さんの「全身状態」という文脈の中でどのような別の意味に変換されるのか。さらには心電図の意味が,その患者さんの生活世界という文脈の中にどのような新しい意味を持つのか。AIが与えた意味を,さらに大きな文脈の中の意味に変換することが重要になると思われます,それはAIにはできない,そしてそれこそがこれからの医師に求められることかもしれません。文脈の中の心電図の意味,本企画がそんな事を考えるきっかけになれば幸いです。
出典(雑誌「治療」2019年3月号「今月の視点」より)

「なぜ意思決定支援なのか?欲望決定支援でなぜいけないのか?」
 2018年9月23日、超満員の東京大学駒場キャンパス大教室で行われたシンポジウム「オープンダイアローグと中動態の世界」において哲学者の國分功一郎さんの講演で語られたのがこの言葉で、FBやツイッターでも大いに話題となりました。
 インフォームドコンセントの名の下に、結局は患者さんに意思決定の責任を押し付けてはいないか。良心的な医師なら誰しもこう思うことがあるのではないでしょうか。國分さんはそうした意思決定は「冷たいもの」であり、より熱い「欲望」に患者さんが自ら気付くことを支援せよと訴えます。
 実際、患者さんの欲望は複雑です。「脳梗塞にはなりたくない、でも美味しいものは食べたい」。こうした単純でない欲望を良い方向に形成していくための支援はすごく難しいように思います。でもだからといって本当の欲望かもわからない「意思」を仕立て上げ責任を押し付けるような支援はしたくない。この言葉は臨床家に、膝打ちをさせながらも重い宿題を背負わせる。そんな提言かもしれません。
出典(雑誌「治療」2019年3月号「編集幹事の先生に聞く心に残った言葉」より)



# by dobashinaika | 2019-03-02 22:28 | 不整脈全般 | Comments(0)

抗凝固薬を投与していない心房細動合併脳梗塞の短期予後は良くない:JAHA誌より


目的:心房細動を有する脳梗塞例において,抗凝固薬投与の有無はアウトカムに関係するか。

方法:
・NVAFがあり発症後入院7日以内の虚血性脳卒中/TIA,1189例

結果:
1)68.4%(813例)は抗凝固薬投与なし

2)26.1%(310例)はワーファリン投与を受けるも入院時INR<2

3)3.2%(38例)はINR ≥2

4)ワーファリン投与群は非投与群に比べ3ヶ月後の死亡リスクあるいは障害度が低い
INR<2: adjusted odds ratio: 0.58; 95% CI, 0.42–0.81; P=0.001
INR ≥2: adjusted odds ratio: 0.40; 95% CI, 0.16–0.97; P=0.043
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5)2年後のリスクは同等

6)INR ≥2の群は非投与群に比べ2年間の虚血イベントリスクが高い (adjusted hazard ratio: 2.94; 95% CI, 1.20–6.15; P=0.021).

結論:NVAF症例においては,先行するワルファリン投与は入院後3ヶ月における死亡や障害リスクを減らしたが,2年間でのリスクには関係しなかなった。先行ワルファリン投与は2年以内の虚血イベントの高リスクと関連した。

### すでに発表されている日本のNVAF合併脳卒中の登録研究であるSAMURAI AF Studyのアウトカム報告です。

この研究は大変興味深いものです。国立循環器病研究センターの豊田先生からの指摘がありますが,この段階で,CHADS2スコア2店以上で脳卒中を発症した心房細動例の1/3にしか抗凝固薬が投与されておらず,残り1/3は心房細動と診断されていても抗凝固薬が処方されておらず,最後の1/3は心房細動と診断されていなかったということでした(下図参照)
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つまり1/3は抗凝固薬投与にもかかわらず「防げない」,1/3は心房細動とわかっていても「出さない」,1/3は「見つからない」ということになります。NOAC時代になってこの比率は変わっていると思われますが,それでも抗凝固療法の限界をまざまざと表していると思われます。

しかもやはり非投与例ではアウトカムが悪かったとのことであり,抗凝固薬は大切と思わざるを得ないわけですが,非投与例には上記のように1/3はそもそも診断されていないわけであり,早期発見の重要性と困難性がますますクローズアップされるものと思われます。

ただ,早期発見がいいと手放しに言えないのは,やはり早く発見したからと言って低リスク例では過剰医療になる可能性があるわけであり,ここでも厳密な未来予測の困難性の壁にぶち当たることになりそうです。

また2年後の虚血リスク増加に関しては説明難しいです。筆者は悪性腫瘍や抗リン脂質抗体症候群による虚血イベントとワルファリンが関係しているかと推測しています。

$$$ 新北斎展,見応えありました。
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# by dobashinaika | 2019-02-19 07:08 | 脳卒中後 | Comments(0)

抗凝固薬とPPI併用時は,非併用時と比べて上部消化管出血による入院率を減少させるが。。


疑問:抗凝固薬にPPIを併用する場合としないとで上部消化管出血による入院率は変わるのか

方法:
・米国,メディケア受給者対象の後ろ向きコホート,2011-2015年
・ダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバン,ワルファリンとPPI(ある,なし)
・主要評価項目:上部消化管出血による入院率

結果:
1)1,643,123人,651427人年

2)PPIなしの入院:115/10,000人年

3)リバーロキサバン(144/10,000)が,アピキサバン(73),ダビガトラン(120),ワルファリン(113)よりも入院率が高い

4)アピキサバンはダビガトラン(相対リスク0.61),ワルファリン(0.64)より入院率が低い

5)PPI併用時のほうが入院率は低い(76/10,000,対非併用時相対リスク0.66)

結論:
1)抗凝固薬服用者では,リバーロキサバン内服者の上部消化管出血による入院率が最も高く,アピキサバンが最も低かった。

2)各抗凝固薬ともPPI併用時のほうが入院率は低かった。

### 昨年12月の論文で遅れましたが,大切な内容なので紹介します。

以前ご紹介したのと同じメディケアのデータベースであり,そのときリバーロキサバンが出血が多かったので,消化管出血が多いのはその流れかと思われます。

この論文だけで,抗凝固薬にはPPIを併用したほうが良いと行動変容を起こすのは要注意です。本論文は米国メディケア受給者の後ろ向き研究であり,エビデンスレベルは高いとは言えず限定的です。またPPIの長期投与による副作用や,薬価の問題は別個に検討されなければなりません。これまで出ている各種ガイドラインでも抗血小板薬併用時に消化管出血の既往のある高リスク患者でPPI併用が勧められているのみと思われます。

抗凝固薬そのものに消化性潰瘍促進の機序はないと思われますが,アスピリンと混同しているのかあるいは念の為なのか,全例にPPIを投与される場合(大病院紹介後の逆紹介に多い気がします)を見かけますが,現時点では高リスク群で考慮するということでよいかと考えます。


# by dobashinaika | 2019-02-08 07:37 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

AHA/ACC/HRSの心房細動ガイドラインがアップデートされました。よりNOAC推しの内容です

AHA/ACC/HRS(米国)の心房細動ガイドラインがアップデートされています。

Morady先生がまとめサイトで12ポイントに集約されていたのを紹介します。

1. エドキサバンが脳卒中予防薬としてNOACのリストに加わった(推奨度I,エビデンスレベル B-R)

2. 中〜高度僧帽弁狭窄症または人工弁以外の患者では,ワルファリンよりNOACが勧められる(I, A)

3.発作性か持続性かは抗凝固薬の使用決定に影響しない(I, B)

4. NOAC開始時および使用後年1回は肝機能,腎機能をチェックすべきである(I, B−NR)

5.CHA2DS2-VAScスコア2点以上(男性)または3点以上(女性)でクレアチニンクリアランス15ml/min未満では,ワルファリン,アピキサバンが妥当である(IIa, B-NR)

6.イダルシズマブは致死的な出血や緊急手技の際に,ダビガトランの中和薬として勧められる(I, B-NR)

7.Andexanet alfa(Xa因子リコンビナント)は致死的イベントの際,リバーロキサバンとアピキサバンの中和薬として用いることができる(IIa, B-NR)

8.経皮的左心耳閉鎖術は長期間の抗凝固療法が禁忌で,脳卒中リスクの高い人に考慮される(IIb, B-NR)

9.症候性心不全やEF低下例では,死亡率低下,心不全入院減少のためにカテーテルアブレーションが勧められる (IIb, B-R)

10. 冠動脈ステント例では,クロピドグレルと低用量リバーロキサバン(15mg/日)またはダビガトラン(150mg1日2回)のタブルテラピーがトリプルテラピーよりも妥当である(IIa, B-R)

11. 体重減少を含むリスク因子是正が,心房細動を持つ肥満患者に勧められる (I, B-R)

12. 体外式ホルター心電図で結論がつかない原因不明の脳卒中患者には,植込み型のモニター装置が潜因性心房細動の同定のためとして妥当である(IIa, B-R)

### エビデンスレベルのRはRCTのあるもの,NRはないものです。

気になる点ですが,
・発作性,持続性は適応に関係ないこと
・クレアチニンクリアランス15未満の重症腎不全でワルファリンの他にアピキサバンも推奨されたこと
・ダブルテラピーとしてダビガトランとリバーロキサバン低用量が挙げられていること
です。

アピキサバンの重症腎不全への使用は,一部の観察研究のみで有効とするものはありますが,日本の添付文書でもまだ記載されておらず,現時点で慎重に行くべきかと思われます。

またNOACと抗血小板薬併用は,ワーファリンとの公平な比較試験はまだなかったように思われます。

2014年に公開されたときはNOACとワルファリンで推奨度に差はありませんでしたが,今回は全体に明確にNOAC推しとなっている印象です。これも時代の流れかもしれません。エビデンスがまだ乏しい分野でもそこまで推すかという感じもします。

$$$ 東北新幹線大宮駅付近から。この季節,夕暮れの富士山を拝むことができます。
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# by dobashinaika | 2019-02-02 07:20 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

2018年の心房細動関連論文&総説・ガイドラインベスト5

大変遅れてしまいましたが,2018年の心房細動関連論文&総説・ガイドラインベスト5をお届けします。
例によって一診療所医師の選んだ私的なお気に入りではありますが,日々の診療に直結するものだけを選んだつもりです。
ご参考になれば幸いです。

【2018年心房細動関連論文ベスト5

第5位

NAVIGATE ESUS試験
「リバーロキサバンは塞栓源不明脳塞栓(ESUS)の再発予防においてアスピリンと同等。出血は増やす」
これはネガティブ試験です。
ESUSが一筋縄ではいかないことを教えてくれます

第4位

CASTLE-AF試験
「心不全合併心房細動に対するカテーテルアブレーションは死亡+入院リスク軽減に関連あり」
アブレーション業界ではトピックな論文です。アブレーションの大きな論理的裏付けですが,CAVANA試験(未論文化)が微妙だったし,あくまで追加療法として薬物療法よりは予後が良くなる,と理解しています。

第3位

SAKURA AF Registry
「東京のコホート研究では脳卒中/全身性塞栓症と全死亡はDOACーワルファリン間で有意差なし。大出血はDOACで有意に少ない」
伏見AFレジストリーに続く日本の登録研究に敬意を払って第3位としました。

第2位

「抗凝固薬内服例は非内服例に比べ29%認知症発症が減少」
スウェーデンの44万例に及ぶ大規模登録研究。大味ですが,認知症予としての抗凝固療法をちょっと気にするようになった論文です。

第1位

RACE3試験
「包括的なアップストリーム治療は,心房細動の洞調律維持に貢献する」
心房細動予防には複合的,包括的なアプローチが必要。アタリマエのことですが,大事です。
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【2018年心房細動関連総説・ガイドラインベスト5

第5位

心房細動と認知症の関係に関するエキスパートコンセンサス

第4位

スマートフォンやアップルウォッチなどのニューディバイスによる心房細動検出に関するレビュー

第3位

抗凝固療法に対する患者と医療者の認知/行動についての質的研究システマティックレビュー
2017年の発表ですが,昨年入れておらずどうしてもご紹介しておきたいので入れました。

第2位

欧州ハートリズム学会のNOAC使用実践ガイド改訂版
超実戦向き。和訳したいところです。膨大ですが。

第1位

米国家庭医療学会の心房細動ガイドライン
非常にシンプルかつ実践的です。プライマリーケア位はまず以下の5つのポイントを押さえる。それで必要十分とは言えませんが
推奨1:大多数の患者でリズムコントロールよりレートコントロールを優先
推奨2:緩やかなレートコントロール(安静時110<)を厳格なコントロール(<80)よりも推奨
推奨3:医療者は脳梗塞と出血についてすべての心房細動患者と話し合う。脳卒中に関してCHADS2スコア,CHA2DS2-VAScスコア,出血に関してHAS-BLEDスコアの使用を継続的に考える。
推奨4:CHADS2スコア1点以下または禁忌患者以外は,継続的な抗凝固療法を強く推奨する。
推奨5:抗凝固療法と抗血小板療法の併用は勧められない

### 心房細動の早期発見,アブレーションの予後改善効果,抗凝固薬の認知症予防,ESUSの治療,心房細動の包括的な予防,(抗凝固薬抗血小板薬併用)。
こうしたことが昨年の話題であり今後の課題かと思います。

$$$ 最近玄米,無添加食に凝っています。
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# by dobashinaika | 2019-01-20 22:19 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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