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手術前の抗凝固薬は止めるべきか?ヘパリン置換はすべきか?:2022 年改訂版非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン

引き続き日本循環器学会のガイドラインから,周術期の抗凝固薬に関する指針です。
2020年 のフォーカスアップデート版 冠動脈疾患患者における抗血栓療法で詳細に述べられましたが,今回より明確に示されました。

まあず出血リスクと血栓リスクを手術手技と患者さんごとでこれまでより,より細かく規定されました。
出血リスクは,上記フォーカスアップデートとEHRAの実践ガイドでリスク評価の区分けにずれがありましたが,それが修正されていて,取り上げられた手技もより,細かくなっています。
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血栓塞栓症リスクはCHADS2スコア3点以下は低リスク,4点以上は中リスクとなっています。
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ワルファリンの休薬は,以前は5日前からとなっていましたが,3日前からも許容されるとなっています。3日前からの休薬でINRの中央値が1.8との報告などが根拠です。
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DOACは,これまで通りダビガトランは腎機能別,その他は48時間以上休薬が原則推奨となっています。DOACでヘパリン置換はクラスIII (No benefit)は押さえておきたいポイントです。
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休薬時のヘパリン置換は,より明確でワルファリンは機械弁置換術後や塞栓症リスクが高く,出血リスクが低い患者でのみ考慮となっています。以下の4つのケースが記載されています。
①心房細動:CHADS2 スコア 5,6 点の非弁膜症性心房細動,中等度以上の僧帽弁狭窄症の心房細動
② 肺血栓塞栓症:発症後 3 ~ 6 ヵ月以内
③ 脳梗塞:塞栓性脳梗塞 3 ヵ月以内
④ 人工弁:生体弁置換術後 3 ヵ月以内
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抜歯や手術前に抗凝固薬の中止の可否を相談される/する場合は,このガイドラインを確認するようにしたいと思います。

# by dobashinaika | 2022-03-28 07:25 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

手術の前にルーチンの心電図は必要か?:2022 年改訂版非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドラインが発表されました

開業医でも,担当の患者さんの手術に時に外科系の医師,医療施設から「手術可能でしょうか」というコンサルトをされる場合は多いと思われます。
日本循環器学会から比較的明確な指針が出ましたのでご紹介いたします。


まず 協働意思決定(Shared decision making: SDM)が,強調されています。SDMの実装は実は大変難しいと思われます。

次に非心臓手術のリスク分類を押さえます。周術期の新カッペイ症発症率から低リスク,中リスク,高リスクに分類されています。
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<非心臓手術術前の循環器評価アルゴリズム>
そして「 非心臓手術術前の循環器評価アルゴリズム」です。非常に大切です。STEP1〜5の5段階で評価します。
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STEP1緊急手術かどうか:緊急手術とは「早急に手術しなければ,生命の危険がある」ものです。

STEP2循環器緊急度の評価です。急性冠症候群,重症不整脈,急性心不全,症候性弁膜症の有無を評価します。これらのうち一つでもあればその疾患の侵襲的治療を検討します。これは「多専門科集学的チームで包括的吟味をする」とされています。上記疾患の有無をしっかり確かめることが紹介される側はまず必要と思われます。重症不整脈とはおもに心室頻拍を指すと思われます。

STEP3で,手術自体のリスク評価となります。ここからがとくにプライマリ・ケアの現場では大切となります。
まず低リスク手術,中リスク以上の心血管手術,血管手術の3つを区別します。以下の表10を参考にします。低リスク(新合併症率<1%)には,泌尿器科小手術,口腔外科手術,眼科手術,体表の手術などが該当します。白内障手術なども低リスク手術です。

低リスク手術であれば「手術へ」となります。
中リスク以上であれば「RCRIを用いた周術期イベント評価」を行います。RCRIは広く用いられているスコアリングシステムで以下のとおりです。中リスク以上の非血管手術では,このスコアが0〜1項目なら手術,2項目以上ならDASIスコアなどでの運動耐容能評価,血管手術なら0項目で手術,1項目以上ならDASIなどで評価です。DASIはイアの質問による自己評価です。
運動耐容能の代替案としてBNP または NT-pro BNP の測定を考慮してもよいとなっていますが推奨クラスは IIbです。
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<術前心電図,経胸壁心エコーは?>
よく白内障手術などで,ルーチン心電図の評価を依頼されることがありますが,推奨クラスはIII (No benefit)です。いくつかのランダム化試験で日帰り手術,白内障手術に関しては,ルーチンの術前 12 誘導心電図の有無で周術期の予後に差がみら
れず,低リスク手術のルーチンの 12 誘導心電図の意義は少ないとされています。もちろん病歴や身体所見で,心血管疾患
が疑われる患者さんは,周術期でなくても心電図はとると本文中で指摘されています。

同様に術前の経胸壁心エコー推奨されていません。ただし,原因不明の呼吸苦が存在する患者や,既知の心不全があり症状の悪化を認める患者に関しては術前 TTE を施行することを考慮する,ことが本文中に明記されています。
要するに,症状,身体所見で心疾患を示唆するものがない時に,ことさら心電図や心エコーを思考する必要
はないということかと思います。

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もし「手術可能でしょうか」というコンサルトが来た場合は,このアルゴリズムを吟味して回答することが現時点で有用と思われます。

なお急性冠症候群,重症不整脈,急性心不全,症候性弁膜症の各論はガイドラインを参照ください。

同じく周術期の抗血栓療法についても,いつも悩ましいところですが,2020年のJCSフォーカスアップデートからさらにやや改変されたものが本ガイドラインで掲載されています。
これは明日ご紹介します。

# by dobashinaika | 2022-03-26 07:02 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

日本の臨床現場における過去10年間の抗凝固療法服用率とアウトカムの変遷:伏見AFレジストリー


伏見AFレジストリー,10年間の集大成論文です。

対象
・4489人:平均73.6歳,男性59.6%,平均CHADS2スコア2.03点
・登録期間:2011−2017年

結果
1)服用率
・2011年から2021年の間に,抗血栓療法の大きな変遷あり:抗凝固薬(OAC)服用患者は53%から70%へと増加。
・DOACの安定した増加:2%→52%
・抗血小板薬の減少:32%→14%

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2)アウトカム:平均5.1年追跡
・脳卒中/全身性塞栓症:2.2%/人年
・大出血:1.9%/人年
・全死亡:4.9%/人年

3)アウトカムの変遷:
・2014-2017年のイベント率は2011-2013年に比べて低い
・脳卒中/全身性塞栓症:1.6% vs. 2.3%;P<0.01
・大出血:1.9%/人年: 1.6% vs. 2.0%; P=0.07
・全死亡:4.9%/人年:4.2% vs. 5.0%; P<0.01

4)患者背景(年齢,CHADS2スコア,HAS-BLEDスコア)
・両期間で同等
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結論:過去10年間で,抗凝固療法は大きな変化があり,心房細動患者の有害事象発生率は減少した。

### DOAC発売から10年あまり,この論文を読みますと,日本においては心房細動に対する抗凝固療法は,質,量とも確実に向上し普及していることがわかると思います。
2011年,あの震災のときからDOACが使えるようになり,私たちはさまざまな情報を蓄蓄え,経験を踏みながら,ようやくなんとか抗凝固療法の足が地についたように思います。

まだまだ課題はあるものの,これからも情報が知識となり知恵となるように,それらを克服していきたい。そのためにこの論文をしっかり吟味していきたいと思います。
他国との比較,どういったレイヤーがアウトカム向上に寄与しているのか,抗凝固薬なしの患者の内訳はどう変わったのか,などなど興味は尽きません。
この10年を,心房細動診療のため大変な尽力を尽くされた赤尾先生直々のご執筆。読んでいて,大変感慨深い論文です。

# by dobashinaika | 2022-03-22 07:32 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

AI時代に考えておきたい未来の「時間」のとらえ方

大きな地震がありました。
皆様のところは大丈夫でしたでしょうか。
幸い当院は,小さな物が倒れただけで昨日も通常通り診療することができております。
1日も早い復旧を願いたいと思います。

地震の怖いところは,それがいつ,どのような規模で来るのか予測できないということです。一方「病気」の予測はどうでしょうか。

今回,日経メディカルのシリーズ◎医療現場での活用進む人工知能「次々「見つかる」心房細動、本当に治療すべき?」の中で,Apple Watchについての現場での状況や考えについて述べさせていただきました。

「現時点では,有望で有用な面があるが,多様で多数の無症候性心房細動が見つかる可能性があり,その運用性が今後の課題である」という切り口になっています。

私たちが自分の身体を意識する,そしてそれに対して予測をし対処するのはどのようなときでしょうか。なんと言っても体のどこかが痛い,苦しいと感じるときではないでしょうか。私たちは身体のどこかに異常なシグナルを感じ,その感じは以前経験したあの感じに似ている,などのように過去の経験と照らし合わせることによって,じぶんの身体に対する予測を立てそれに対処しようとします。

ところが予防医学の場合は,その「痛い」という身体感覚がありません。また将来脳梗塞になる可能性があると言われても,そうした重大な病気を経験している場合は多くはありません。

しかしそれでも健診で心房細動と指摘された場合,医師のもとを訪れ,医師の言葉をもとに検査や治療をを受けるのです。このとき受診するひとは,純然たる科学的事実というよりは,それを語る医師の経験や科学的事実に対する見識を信頼するからこそ医療機関を受診し,納得の行く診療を受けていると思われます。

そこに非常に精度の高い確率でAIが未来を予測してきた場合どうなるでしょう。AIの提示する未来の根拠となるアルゴリズムはブラックボックスであり(理解可能なアルゴリズムの開発も進んではいますが),医師でさえ理解は不能です。「理由はわからないけれど,とにかくAI先生がおっしゃっておられるから,この治療をしましょう」。そう医師から言われる時代が来るかもしれません。

同じ日経メディカルの連載(岸見一郎の「患者と共に歩む心構え」)で哲学者の岸見一郎氏は,エーリッヒ・フロムの言葉を引用して”権威には「合理的な権威」と「非合理的な権威」がある”と指摘されています。医師がAIの言っていることになんの解釈も加えず,患者さんに伝えるだけでは「非合理的な権威」を押し付けることになるかもしれません。このとき患者さんと医師=AIとの関係は不平等で「服従」の関係になりかねません。

たとえばCHADS2スコアは現時点で「合理的な権威」として,現場で使われていますが,今後ゲノム情報,リスク因子,ウエアラブルデバイスからの情報,さらには患者の生活状況から文脈までを統合して,「その人」に特化した心房細動リスクをAIが提示してくる未来が想像できます。そのリスクの根拠を説明することは医師にもできません。このときCHADS2スコアのような大雑把ではあるが理解可能な共通言語は,患者-医師の間で共有できなくなります。そればかりか,この記事で野村彰洋先生(金沢大)が指摘されるように,心房細動か健常かという境界で分けるのではなく、スペクトラムのようになっていくことが想定されます。「この人なら5分の心房細動でも抗凝固薬が必要,このひとなら持続性でも大丈夫」などどいうように。そうなると心房細動が記録されたからと言って,CHADS2スコアに従って抗凝固薬を考えるのではなく,「まずはAI先生に聞いてみましょう」という状況が想定されることになります。

さらにこれは杞憂かもしれませんが,意思決定をする際に,患者情報や文脈までをティープラーニングしたAIがその患者さんに適切と思われる選択肢を提供してくる未来が想定されます。「あなたの状況なら,もう半年抗凝固薬を見合わせたとしても脳塞栓リスクは〇〇%」などのように。

患者さんの側でも,「お医者さんよりも正確なAI先生を信頼したい」という場合が出てくるかもしれません。理由がわからないけれど圧倒的精度で未来予測をされたときに「必ずしもAIがいう通りにはならない」と言い切れるかどうか。患者の文脈をも考慮した選択肢までAIから提示されたとき,私たちはAI先生の「非合理的な権威」に屈服してしまうのでしょうか。

おそらくその回答の緒は,岸見先生の最後のことば,「将来病気を引き起こしうる危険因子があることがわかったために、生活の改善が必要になるのが患者にとっていいことなのかも、よく考えなければなりません。病気になりたい人はいないでしょうが、人は健康になって長生きするためにだけ生きているわけではないからです。」にあると思われます。

これからおとずれる「時間」というもののとらえ方を変えること,直線的な統計学的時間ではなく,関係論的な時間として人生を捉えることが,精緻な未来予測が可能となる時代にあって大切になるもかもしれません。

大切なことは,統計学的時間延長が大事な場合もあるが,そうでない場合もあるし,人生,単なる時間が長いだけが重要ではないと考えることでしょう。
AI先生はああ言ってるけど,参考にしつつ,楽しい人生を生きる事を考えましょう,と医師として言えるかどうか

岸見先生のおっしゃる”「これからどう生きればいいのか」という話ができるような医師”になりたいものです。


# by dobashinaika | 2022-03-19 07:29 | 心房細動:診断 | Comments(0)

心房細動患者でMRI上見つかる脳梗塞は認知機能低下と関連し,抗凝固薬は無効の可能性:EHJ誌



目的:心房細動患者において、臨床的に明らかな脳病変および無症候性脳病変と認知機能との関連性を検討する

方法:
・多施設共同前向きコホート研究(Swiss-AF):1227人の心房細動患者を登録
・ベースライン時と2年後に脳MRI:新しい非皮質性小梗塞(SNCI)、非皮質性または皮質性大梗塞(LNCCI)、白質病変(WML)、微小出血(Mb)を定量化
・2年間の追跡期間
・MRIで新たに生じたSNCI/LNCCIをsilent infarctと定義

結果:
・平均年齢は71歳、26.1%が女性、89.9%が抗凝固療法を受けていた。
・28名(2.3%)が脳卒中/TIA発症
・1以上のSNCI/LNCCIを認めたのは68例(5.5%)。うち60例(88.2%)がベースラインから抗凝固療法。58例(85.3%)がsilent infarctあり
・認知機能(Cognitive Construct score)の変化[中央値(四分位範囲)]:脳梗塞を有する患者[-0.12(-0.22;-0.07)]は,新たな脳梗塞を有さない患者[0.07(-0.09;0.25)]よりも低下が大
・新たなWMLやMbは認知機能の低下と関連しなかった

結論:
心房細動コホートにおいて,2年間で5.5%がMRI上新たな脳梗塞を発症していた。大部分は臨床的にsilentであり、抗凝固療法を受けている患者で発生した。有症状,無症状とも脳梗塞は認知機能の低下に同じような影響を与えた
心房細動患者でMRI上見つかる脳梗塞は認知機能低下と関連し,抗凝固薬は無効の可能性:EHJ誌_a0119856_07261315.jpeg



### 後ろ向きの大規模コホートでは,抗凝固療法施行例ほど認知機能低下は小さかったという報告もあります。しかし今回の前向き試験では,認知機能低下には無症候性脳梗塞が多く認められ,また90%近い症例で抗凝固薬が投与されていたということです。ちょっと衝撃的ですね。まあ考えてみれば認知機能低下は様々なファクターに起因しており,抗凝固薬だけでは抑制できないということです。

まとまったEditorialがありますので,後日読みます。

# by dobashinaika | 2022-03-01 07:27 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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