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心房細動な日々 dobashin.exblog.jpブログトップ | 投稿 European Heart Journalの循環器2019年,心房細動編のまとめ(その2:カテーテルアブレーション)

昨日のESCのまとめその2です。カテーテルアブレーションについてです。

【アブレーション

<臨床アウトカム>
CABANA試験:アブレーションに関する報告は数多いが,最も強く期待されていたのはCABANA試験
・多施設RCT,アブレーションvs.薬物療法
・一次複合エンドポイント(死亡,重症脳卒中,重症出血,心停止)は同等
・この種の試験は,医師がアブレーション候補者をリクルートするので,途中から薬物療法→アブレーションのクロスオーバーが多いのが難点。本研究でも27.5%
・(最終的な)治療法で解析したが場合は予後改善が見られたが,この方法は無作為化の原則を損ないバイアスを増やす

・アブレーションによる微小塞栓は大きなインパクトを与えず,アブそのものは認知機能を改善する(308名,1年追跡)との研究あり

・QOLを一次エンドポイントにした初めての研究では,アブレーションが良好

・クライオアブレーションの知見としては,高周波アブレーションより速く,心嚢液貯留雨が少なく,施設の症例数に関わらずアウトカムに勝るとの報告があった

・登録研究は数多く,スウェーデンの登録研究で合併症,死亡は低率で,心房細動,VT,PVCのアブレーション数は,心房細動の再施行のため増加している
・ヨーロッパの登録研究では,クライオアブレーションは女性には効果的だが,合併症は多かった
・デンマークの登録研究では,心房細動アブレーションの成功率は90%で2年後の再発は13%
・ドイツの登録研究では,心嚢液貯留率0.9%(21141例中)でハイボリューム施設ほど少ない(高周波の場合)

・心筋梗塞後の心室細動ストームに対するアブレーションの報告(多施設110例)では,院内死亡率27%,2年後死亡率36%と高値で施行時間もかかる

・不整脈原性心筋症における反復性心室頻拍のアブレーションに関する後ろ向き試験(110例)では,薬物療法より効果的だが,心外と心内アプローチの両者を使用した

<新マッピング技術>
・複雑な不整脈におけるアブレーション不成功の原因は,メカニズム理解の欠如
・ripple mappingは持続性心房細動(53%vs.従来法39%),心房頻拍,不整脈原性心筋症に伴う心室頻拍に有用
・Non-contact mapping は12ヶ月持続の心房細動に有効(59%)
・STAR mapping systemは,持続性心房細動35例中80%に有効(18ヶ月)
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・どの方法が普及するのか残された課題である

<エネルギー源>
・ハイパワー短時間高周波はいまのところ悪いアウトカムなし
・電気穿孔法(electroporation)は新エネルギー源として有望
・難治性心室頻拍の高周波アブレーションはイノベーション分野であり19例対象の小試験で有効とされている

<ガイドライン等>
・多くのガイドラインが出版されている
・心室性不整脈のアブレーションガイドラインは,プログラム刺激が予後予測に有効であり,心内電位を用いた方法も推奨している

・不整脈の性差が問題視され,アウトカムの違いはあるにせよ,女性に対するカテーテルアブレーションの適応に影響を与えるべきではない

### CABANA試験を大きく扱っています。この試験はここでも指摘されているように様々な解釈が可能なデザインですね。「”アブレーションを受けるのが適切と医師が思うような症例”では薬物より予後改善効果あり」ということは言えそうです。「誰を誰が適切に思うか」という段階で多くのバイアスが入り込むと思われます。

しかしいろいろなテクノロジーが開発されているのですね。「どの方法が普及するのか残された課題である」と述べられていますが,永遠に解決できない問題のようにも思えてきます。






# by dobashinaika | 2020-01-09 08:49 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

European Heart Journalの循環器2019年,心房細動編のまとめ(その1)です

あけましておめでとうございます。ことしも「心房細動な日々」をよろしくお願い申し上げます。
ことしはESCのまとめからです。


【リスク評価】
<心房細動の発症予測>
・BMI,睡眠障害が心房細動リスクに関係あり
・多くのリスクスコアの予測能は高リスク例に関して中等度だが,最近多変量解析に基づく複合モデルの提案あり
・C2HESTスコアはアジア発でフランスの脳卒中後コホートとデンマークの国民登録で外挿評価されたもの。脳卒中後のターゲットを絞った心房細動スクリーニングを支援
・対照的にNOACとESUS (embolic stroke of unknown source)に関する2つのRCTは脳卒中減少は示されず,NAVIGATE-ESUSでは出血が増えた

<心房細動の早期診断>
・Apple Watch studyでは,脈不整の警告を受けた者のうち34%で心電図パッチによる心房細動を検出。アップルウォッチとパッチの同時検出時の一致率は84%
・Huawei Heart Studyは,フォトプレチスモグラフィーを用い陽性適中率91.6%であり80%以上が抗凝固使用を改善させた

<脳卒中のリスク評価>
・肥大型心筋症,画像診断で明らかな冠動脈疾患においてリスク評価法が進化。両者とも機械学習を使用
・Patient Cantered Outcome Research Institute (PCORI)によるレビューでは,CHA2DS2-VAScスコア,HAS-BLEDスコアがの卒中と出血リスク評価においてベストのリスクスコアだった
・修飾されたリスク因子に焦点を当てた出血リスク予測は,HAS-BLEDより劣った

<バイオマーカーによる予測>
・高度にセレクトされたコホートにおいてバイオマーカーの使用は提案されてきたが,リアルワールド研究での有用性は示されていない
・ある研究では,バイオマーカーの追加は脳卒中や出血リスク予測能を改善しなかった
・心房細動と診断された患者が抗凝固療法を受けることにつながるデータもいまのところなし
・知っておくべきなのは,多くのリスク評価がベースラインの評価に基づいており,動的で年齢とともに変わるということである

【臨床におけるNOACと心房細動管理】
・NOACは心房細動脳卒中予防の景色を変え,多くのガイドラインで望ましい選択とされているが,高リスク群に関する臨床試験は少なく,アドヒアランス,パーシシテンス同様課題の残る分野である

<全般>
・4番目のNOAC(エドキサバン)に関するリアルワールドデータが初めて発表された
・高齢者におけるNOACのデータも増えており,80歳以上の超高齢者でも有効性と安全性が明らかに示されてきた
・オンラベルでアドヒアランスの高い用量設定が高いアウトカムを得られるとの追加データが,例えばダビガトランで示されている
・AEGEAN研究ではアピキサバンで90%という高いアドヒアランス/パーシスタテンスが示されたが,介入によりさらに向上するまでには至らなかった

<腎機能>
・クレアチニンクリアランス高値(>95)群では,すべてのXa阻害薬でワルファリンより虚血性脳卒中が相当多かった。リアルワールドデータにおいては明白ではなかったが
・末期腎不全においては,安全性においてアピキサバンがワルファリンを上回った

<アブレーションとPCI後のNOAC>
・アブレーション時には,NOAC中断なしのストラテジーがワルファリンより安全であった
・心房細動合併急性冠症候群(PCI施行)では,AUGUSTUSとENTRUST-AF PCI研究でNOACベースのレジメあるいは抗凝固薬+P2Y12阻害薬のdual therapyが出血を低減した
・血栓/虚血アウトカムはtriple therapy,dual therapy,NOACベースはいずれもワルファリンに比べ差がなかった。
・しかしdual therapyはステント血栓と心筋梗塞が多かったため,こうした患者には最初の短期間はtriple therapyにメリットが有る
・安定狭心症においては抗凝固薬単独療法がdual therapyより良好であることがAFIRE試験で示された

<心房細動の統合マネジメント>
・心房細動の統合マネジメントの概念が提案されているが,簡便で実行しやすいという観点からの適応や実装についての評価はなされてこなかった
・統合マネジメントは死亡率と入院を低減する
・プライマリーケア及びセカンダリーケア(専門医,非専門医を含む),患者自身にとっての意思決定アプローチとして, ABC (Atrial fibrillation Better Care)がある
・ABCとは:Avoid stroke(脳卒中予防),Better symptom management with patient-centred symptom directed decisions on rate or rhythm control(リズム/レートコントロールにおいて患者中心の症状に基づく管理),Cardiovascular and risk factor optimisation, including lifestyle changes(ライフスタイルを含む心血管リスク因子の最適化)
・ABCパスウェイアプローチは死亡,入院,有害事象,コストを減らすことが報告されている
・アプリを使ったABCパスウェイ管理の有用性がRCTで示されている
European Heart Journalの循環器2019年,心房細動編のまとめ(その1)です_a0119856_07233462.png

### European Heart Journalに発表された循環器2019年この1年,「不整脈とペーシング」部門のうち心房細動に関する記事をまとめました。今日はリスク評価と抗凝固療法。アブレーション,デバイス関係は後日まとめます。

リスク評価については,アップルウォッチが目を引いたのと,ESUSでのNOACの不調が挙げられています。脳卒中リスクとしてはやはりCHA2DS2-VAScスコアとHAS-BLEDがよくて,バイオマーカーは今ひとつ。

NOACでは,高齢者,腎機能低下,アブレーション周術期でも安全で,ACSではNOACデースのdual therapy(超急性期はtriple),安定狭心症ではNOAC単剤がよい。

全体としてはABCパスウェイを念頭にやりましょう,という感じです。このアルゴリズムもあるいは全体の論文の引用にもLip先生の影響が大きい印象です。

現時点でのパースペクティブとしては,NOACは治療としては確立され洗練されてきていてある程度の高リスク例でも使えることが示されてきた(ESUSでは不明だが),今後はデバイスによる早期発見だーというトレンドを感じます。

当ブログの年間ベスト5も(だいぶ遅れましたが)近々まとめます。

$$$ 新幹線から見たお正月の富士山。東北新幹線からでもきれいに見えます
European Heart Journalの循環器2019年,心房細動編のまとめ(その1)です_a0119856_07273054.jpeg


# by dobashinaika | 2020-01-08 07:30 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

AI対応心電図は洞調律から心房細動を検出する(Lancet誌):AIという名の番人に健康が支配される時代の到来?


疑問:AI(artificial intelligence)は,洞調律心電図から心房細動を診断できるのか?

方法:
・メイヨークリニックで記録された12誘導心電図(1993年12月−2017年7月)
・18歳以上,洞調律
・training(訓練), internal validation(内的妥当性検証), testing(試験)の3つのデータセットに7:1:2で割付
・internal validationデータセットで得たAUCをtestingデータセットに適応

結果:
1)180,922例,649,931の洞調律心電図

2)testingデータセットの3051例(8.4%)で心房細動を確認

3)単独AI対応心電図のAUC:0·87 (95% CI 0·86–0·88),感度:79·0% (77·5–80·4),特異度:79·5% (79·0–79·9),F1スコア:39·2% (38·1–40·3),オーバーオールの精度:79·4% (79·0–79·9)

4)同一患者の関心期間(心房細動の記録なしの患者は初回心電図施行日以降,記録足の患者は記録された日の31日前以降)の最初の1ヶ月に得られたすべての洞調律心電図について比較すると,AUCは0.90(0.90~0.91)、感度は82.3%(80.9~83.6)、特異度は83.4%(83.0~83.8)、F1値は45.4%(44.2~46.5)、全体の精度は83.3%(83.0~83.7)とそれぞれ改善

結論:洞調律時に得られたAI対応心電図はpoint of careでの心房細動患者の同定を可能にする。

### いわゆる畳み込みニューラルネットワーク(CNN)という深層学習によリ,洞調律時の心電図をAIに読み込ませ,その僅かな特徴から心房細動を検出できるという論文。

これまで12誘導心電図上のP波の幅とか形,それらのばらつきから心房細動を予測する,あるいは良くてP波の加算平均心電図で予測するなんていう原始的?な研究はありました。

もうそんな時代ではない。AIは幾万もの心電図から人間の目には認知不可能な特徴を抽出して心房細動を検出するのです。この妥当性が認められれば,たとえば健康診断の1枚の心電図から心房細動が今あるのかが予測できるということになります。すごいもんです。

ただし,まだまだ問題はあります。このコホートのテスト用データセットの心房細動有病率は8.4%なので,リアルワールド(まさに!)の一般住民が1%未満であることからすると偽陽性が増える恐れがあります。また心房細動は1回でも記録されれば心房細動です。迷走神経性の一過性発症が含まれていないかどうかも気になるところではあります。

また,これは「予測」精度を示しているわけではなく,今のところ臨床応用としてはあくまで無症候性で心房細動あるいはESUSの検出までと思われます

ですが,年齢,血圧,心エコー指標,BNPあるいは,いやそんな人間が認知できる指標ではない様々な特徴量により,非常に高い精度を持って心房細動が予測できる日が急速に近づいている悪い?予感を拭えません。その先は心房細動の人の心原性脳塞栓予測なども十分考えられます。

ことしのAHAでは110万の心電図に深層学習させ心房細動を予測されるという研究も発表されています。

「大いなる父」が不在だったポストモダンな時代は過ぎ去り,AIを擁する「統計学的超自我」が私たちの番人になる時代はもはや目の前です。AIが言ったので洞調律のうちから抗凝固薬を飲んでおく,あるいは(もっと改良されたらでしょうけど)Watchmanを入れておく,そんな規範が跋扈する世界が到来するのでしょうか。

これを素晴らしいと感じるか,怖いと感じるか。どちらに偏ることもなく,うまく付き合っていきたいものです。

$$$ 1ヶ月以上もブログをサボってしまいました。また病気でもしたのというご心配?もおかけしたようで恐縮です。マイペースでこれからも,来年も書き続けたいと思っています。




# by dobashinaika | 2019-12-27 19:03 | 心房細動:診断 | Comments(0)

【Apple Heart Study】アップルウォッチで40万人のうち0.52%に心房細動が検出。陽性適中率84%:NEJM誌より


疑問:スマートウォッチは,日常使用において心房細動を同定するのか?

方法:
・Apple Heart StudyはAppleがスポンサーの前向きオープンラベル試験
・参加者:22歳以上。2017年11月〜2018年8月までに脈不整通知アルゴリズム搭載のアプリをダウンロードした人。米国在住,iPoneとApple Watchを所有。心房細動のある人や抗凝固薬使用中の人は除外
・上記アルゴリズムが心房細動の可能性を同定した場合遠隔医療が開始され,7日まで装着できる心電図パッチが参加者に送付される。
・脈不整通知後90日,及び試験の最後にサーベイが行われる
・主目的:通知された登録者が心電図パッチで心房細動(30秒以上)
が記録される頻度。脈不整間隔のpositive predictive value(信頼区間0.10)


結果:
1)参加者:419,297人,登録期間8ヶ月間

2)脈不整通知受信者:2,161人,0.52%。平均モニター期間117日

3)うち450人が解析可能な心電図データを返却

4)脈不整通知後の心電図施行は平均13日。心電図パッチは平均6日装着

5)心房細動検出:34%(97.5% CI, 29-39) 。65歳以上が35%(97.5% CI, 27-43)

6)positive predictive value:
心電図と脈不整通知が同時に記録された場合=0.84 (95% CI, 0.76-0.92)
心電図と不整なタコグラムが同時に記録された場合=0.71 (97.5% CI, 0.69-0.74)

7)90日サーベイを返却した1,376人のうち,57%が医療プロバイダーを受診

8)有害事象の報告なし
【Apple Heart Study】アップルウォッチで40万人のうち0.52%に心房細動が検出。陽性適中率84%:NEJM誌より_a0119856_07300070.png
結論:脈不整通知の頻度は低い。脈不整通知受信者の34%で心電図上心房細動が認められた。通知の84%が心房細動に一致していた。このサイトレス試験(参加者がどこに訪問する必要がない)のデザインは大規模実用試験の基礎を提供する。この結果とアドヒアランスはユーザー使用デバイスの信頼性を担保するだろう。

### スタンフォード大学とAppleが共同で行ったApple Heart Studyの論文化です。
40万人以上の超大規模試験です。全コホートの平均年齢は41歳,CHA2DS2-VAScスコア2点以上は13%です。

positive predictive value(陽性適中率=陽性と判定された場合に、真に心房細動である確率)が84%と良好ですが,偽陽性も16%に見られることになります。

またこの試験ではnegative predictive valueが示されていませんので,陰性だから安心ということはできないと思われます。

ただし従来のような長時間モニターや単発的なホルター心電図に比べれば圧倒的に簡便かつ長時間モニターが可能ですので,たとえばアブレーション後の全患者に使用できる日も近いかもしれないと思わせる試験です。日本での適用の声が加速されるかもしれません。

でもやっぱり偽陽性があるのは気になります。簡便なだけに汎用してよいのか,リスク化,医療化につながらないのか,そこを十分に考えないと。

$$$ 最近一番気になった駅のポスター
【Apple Heart Study】アップルウォッチで40万人のうち0.52%に心房細動が検出。陽性適中率84%:NEJM誌より_a0119856_07311667.jpg

# by dobashinaika | 2019-11-26 07:35 | 心房細動:診断 | Comments(0)

心房細動合併透析患者においてアピキサバンはワルファリンと同等の出血/脳卒中発症率:RFNAL-AF試験


意義:RENAL-AF試験は,末期腎不全の透析患者においてアピキサバン5mg1日2回が,ワルファリンと同等の出血/脳卒中発症率であることを示した。

目的:この試験のゴールは,心房細動合併末期腎不全透析患者における脳卒中予防に対するアピキサバンの安全性と有効性を評価すること

試験デザイン
対象:アピキサバン5mgBID(29%は2.5mgBID;n=82)とワルファリン(INR2-3,TTR44.3%)の1:1無作為割付。154人,1年間追跡,平均69歳,女性35%

組入基準:心房細動,CHA2DS2-VAScスコア≧2,透析の必要な末期腎不全,抗凝固薬適応者

除外基準:中〜高度僧帽弁狭窄症,心房細動でない患者への抗凝固療法,アスピリン>81mg服用者,抗血小板薬2剤服用者,生命予後3ヶ月未満

患者背景:平均CHA2DS2-VAScスコア4.0点,脳卒中の既往19%,出血の既往21%,アスピリン40%

主要結果:臨床的に意義のある非大出血はアピキサバン31.5% VS. ワルファリン25.5%(p>0.05)

二次的アウトカム(アピキサバン VS. プラセボ):
・頭蓋内出血:1.2%vs. 1.4%
・消化管出血:2.4% vs. 8.3%
・ISTH大出血:8.5% vs. 9.7%
・脳卒中:2.4% VS. 2.8%
・心血管死:11% VS. 5.6%

解釈:末期腎不全透析患者にではアピキサバン5mgBIDとワルファリンとで,出血と脳卒中は同等。この試験の主要なポイントは以下:ファンドの喪失(当初の登録は760例目標)による早期の中止。TTRが44%に過ぎず,多くは治療域以下。低用量アピキサバン(2.5mgBID)とアスピリン(40%以上に使用)の中止だったらワルファリンより出血が少なかったかもしれない。

スポンサー:BMS/Pfizer Alliance

### 透析患者を対象としたアピキサバンとワルファリンのRCTということで,注目の試験が今回のAHAで発表されています。論文化されていませんので,細かいことは不明です。5mgBIDやアスピリン併用例が多く解釈を難しくさせているようです。ただ,ワルファリンのTTRも44%ですので,もっと管理が良ければどうかとも思います。

アピキサバンvsワルファリンの末期腎不全での観察研究は以下があります。これでは出血はアピ期s版が少なく,脳卒中/全身性塞栓症は同等でした。

心房細動合併末期腎不全についての最近のレビューはこちら

$$$ さいきん,朝のルーチンに豆を挽いています。心が落ち着きます。
心房細動合併透析患者においてアピキサバンはワルファリンと同等の出血/脳卒中発症率:RFNAL-AF試験_a0119856_06475621.jpg

# by dobashinaika | 2019-11-21 06:49 | 抗凝固療法:アピキサバン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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