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心房細動新規診断後の禁酒はその後の脳卒中リスクを減らす;EHJ誌


目的:新規に心房細動と診断された後のアルコール摂取量と脳卒中リスクの関係を評価

方法:
・韓国の健診データベース
・2010年−2016年に新規で診断された心房細動
・以下3群に分類:1)非飲酒者 2)診断後禁酒者 3)現飲酒者
・アウトカム:虚血性脳卒中, inverse probability of treatment weighting (IPTW)で補正

結果:
1)全37869例。非飲酒者51%,診断後禁酒者13%,現飲酒者36%

2)虚血性脳卒中:3120例,10.0/1000人年

3)非飲酒者,診断後禁酒者は現飲酒者に比べ少ない:
補正後脳卒中絶対リスク減少(/1000人年):2.03 ( −3.25, −0.82) for abstainers ,−2.98 (−3.81, −2.15) for non-drinkers
補正後相対リスク減少:0.75 (0.70, 0.81) for non-drinkers and 0.83 (0.74, 0.93)for abstainers
心房細動新規診断後の禁酒はその後の脳卒中リスクを減らす;EHJ誌_a0119856_07041811.jpeg
結論:飲酒は新規に診断された心房細動における虚血性脳卒中の増加に関連した。診断後の禁酒は虚血性脳卒中を減らした。飲酒を含むライフスタイルの変化は,臨床的アウトカム改善のための心房細動マネジメントの包括的アプローチとして強調されるべきである。

### アルコールが心房細動のリスク因子であるのは自明ですが,今回は新たに診断された人を対象として,あるいはその後に禁酒をすればその後の脳卒中が減るというものです。約2割減りますね。

筆者らは心房細動に出会ったら,まずお酒を減らす→やめる方向を目指すべきとしています。

ところで本論とは全く関係ないですが,以前からこの結論に出てくるmanagementという語が気になっています。医師は,患者を医学的にマネジメントすることを責務の一つとして感じる側面を有しますが,患者からみるとマネジメントに反発する人,従う人の両極があり,それぞれ積極的反発者,消極的反発者,積極的遵守者,消極的遵守者(その間のグラデーション)が存在するように思われます。それぞれに積極的か消極的かは,医療者への信頼,リスクに対する知識や不安などの度合いで決まるように思われます。

以前はどうマネジメントするか,そのエビデンスはなにかなどが主要関心事でしたが,ここ数年は,上記の反発と遵守,積極と消極がどこから生じるかに興味があります。なぜ反発するのか,あるいは従うのか(むしろ従うことを好む人が多い),普遍性より個別性,何が標準かより標準から外れる(沿う)背景はなにかのほうです。

なおIPTWというのは傾向スコアの逆数を重み付けとして用いる方法とのことです。

$$$ 今日も遭遇
心房細動新規診断後の禁酒はその後の脳卒中リスクを減らす;EHJ誌_a0119856_07071576.jpg



# by dobashinaika | 2021-06-16 07:10 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)

2021EHRAのNOAC使用実践ガイド(超おすすめ):周術期抗凝固療法

EHRAのNOAC使用実践ガイド紹介の続きです。

以前,周術期抗血栓療法に関する日本のGLを紹介しましたが,このガイドの旧バージョンに基づく内容が多いのでその最新版を紹介します。

基本コンセプトは,以下です。
1)患者特性と外科的要素の両者を総合して術前の最終服用時期を決める
2)術者,プライマリ・ケア医,麻酔科医,患者に文書で情報共有
3)ヘパリンブリッジはしない

患者特性は,年齢,脳卒中リスク,出血リスク(術後出血含む),最近(3ヶ月以内)の心血管イベント,併存疾患(特に腎機能),併用薬剤(特に抗血小板薬,NSAIDs)が挙げられていますが,腎機能が特に重要で,CCrと薬剤によるNOAC中止時期の一覧表が示されています(超重要)。

2021EHRAのNOAC使用実践ガイド(超おすすめ):周術期抗凝固療法_a0119856_07111153.png

外科的手技の出血リスクは以下のように階層化されています。日本循環器学会のGLとほぼ共通ですが,リスクをMinor,Low,Highと命名しているところがやや違います。
1)Minorリスク(低出血頻度,低インパクト)
・抜歯(1−3本),刺繍雨病手術,インプラント,歯肉縁下スケーリング/クリーニング
・白内障,緑内障手術
・内視鏡(生検,切除なし)
・体表面手術(排膿切開,小皮膚切除,皮膚生検)
・ペースメーカー/ICD植え込み(複雑手技除く)
・電気生理検査?カテーテルアブレーション(複雑手技除く)
・通常の冠動脈/末梢動脈インターベンション(複雑手技除く)
・筋肉注射(ワクチン)

2)低リスク手技(低出血頻度,非重大インパクト)
・複雑歯科手技
・内視鏡生検
・小整形手術(足,手,関節鏡)

3)高リスク手技(高出血頻度,重大インパクト)
・心臓手術
・末梢動脈再建術(動脈瘤修復,血管バイパス)
・複雑心血管介入術(リード抜去,心内膜VTアブレーション)
・神経系手術
・脊髄/硬膜下麻酔(診断的腰椎穿刺)
・複雑内視鏡(複数/大ポリープ切除,括約筋切開を伴うERCP)
・腹部手術(肝生検含む)
・胸部手術
・主要泌尿器科系手術/生検(腎生検含む)
・体外衝撃波結石破砕術
・主要整形外科手術

そして具体的な薬剤別の中止パスです(これは最重要)。外科からのコンサルト時に常に参照したいです。
2021EHRAのNOAC使用実践ガイド(超おすすめ):周術期抗凝固療法_a0119856_07123184.png
$$$ 散歩中遭遇
2021EHRAのNOAC使用実践ガイド(超おすすめ):周術期抗凝固療法_a0119856_07135708.jpeg



# by dobashinaika | 2021-06-14 07:15 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

診断から1年以内の心房細動に対するリズムコントロールはレートコントロールより有用:BMJ観察研究


目的:診断から治療までの期間が心房細動のリズムコントロールのアウトカムに影響を与えるかどうかの検討

セッティング:韓国・国民健康保険公団データベースの縦断研究

参加者:2011年7月〜2015年12月までに心房細動及び心血管疾患に対し,新規のリズム治療またはレート治療を施行された22,635例

主要アウトカム:心血管死,虚血性脳卒中,心不全入院,心筋梗塞の複合エンドポイント

結果;
1)男性53.9%,平均70歳,追跡期間中央値2.1年

2)主要アウトカム:発症1年以内の早期リズムコントリール群7.42/100人年 vs. リズムコントロール群9.25。HR 0.81, 95% CI0.71 to 0.93; P=0.002

3)主要アウトカム:発症1年後のリズムコントロール群8.67/100人年 vs. リズムコントロール群8.99。HR 0.97 95% CI0.78 to 1.20; P=0.76

4)安全性アウトカム:両群間に有意差なし(治療期間に関わらず)

5)治療が早期であるほど,心血管アウトカムは良好
診断から1年以内の心房細動に対するリズムコントロールはレートコントロールより有用:BMJ観察研究_a0119856_07280621.jpg

結論:最近診断された心房細動においては,早期のリズムコントロールがレートコントロールに比べて,心血管有害事象の低リスクかと関連した。1年以上罹患の心房細動ではその関連は見いだせなかった。

### EAST-AFNET 4試験を支持する実臨床のデータです。
「早期リズムコントロール」の内訳は,抗不整脈薬が大半(プロパフェノン25.3%,フレカイニド24.9%,アミオダロン39.9%)で,カテーテルアブレーションは1.6%(フォロー最終時は6.9%でした。1年以後の治療ではカテーテルアブレーションは19.6%となっています。

EAST-AFNET 4試験との相違点は,追跡期間が短い(EAST-AFNET 4は5.1年),CHA2DS2-VAScスコア高点がやや多い,アブレーション施行例は少ないなどです。クロスオーバーも多いようです。

EAST-AFNET 4試験では早期介入,とくにアブレーションの早期施行がクローズアップされた感がありましたが,この試験を見るとアブレーションに限らずリモデリングが進行していない発症1年以内の心房細動であれば,抗不整脈を上手に使うことで良いアウトカムが得られることが示唆されています。

ここにアブレーションが加わるとどうなるか。興味深いです。

$$$ 大きなお世話に思えるけど,ゆるい管理が心地よい。それかなりやばいことなのかも。。
診断から1年以内の心房細動に対するリズムコントロールはレートコントロールより有用:BMJ観察研究_a0119856_07295881.jpeg

# by dobashinaika | 2021-05-25 07:33 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

SGLT2阻害薬の抗不整脈作用に関するメタ解析:心房細動にも効果あり?


背景:SGLT2阻害薬と不整脈の発症との関係については一定の見解はない。

方法:
・糖尿病,CKD,心不全患者における,SGLT2阻害薬 vs. プラセボのRCTにつき検索
・アウトカム:心房細動,脳塞栓,心房粗動,心房粗細動,心室頻拍,心停止
・ランダム効果モデル

結果:
1)22RCT,52,115例(平均63.2歳,男性64.8%)

2)SGLT阻害薬は以下の相対リスクを減らした
心房細動: RR 0.82, 95% CI 0.70–0.96
脳塞栓:RR 0.32, 95% CI 0.12–0.85
心房粗細動:RR 0.82, 95% CI 0.71–0.95
心室頻拍:RR 0.73, 95% CI 0.53–0.99

3)心房粗動,心停止では関連なし

4)以下のカテゴリー間でも上記関連は同等
糖尿病ーCKD-心不全
動脈硬化性心血管疾患の有無
SGLT2阻害薬の抗不整脈作用に関するメタ解析:心房細動にも効果あり?_a0119856_07271229.png
結論:SGLT2阻害薬は不整脈リスクを減らした。これらはDM,CKD,HF患者のSGLT2阻害薬使用推奨のエビデンスとなる。さらなる研究が必要。

### 例えば心房細動では,今までのメタ解析では効果は認められておらず,EMPA-REG OUTCOME trialなどではかえってSGLT2阻害薬の方がやや心房細動が多くなっている傾向もありました。

グラフを見る限りDapagliflozinに関するトライアルのみで効果が見られており,Nが最も多いDECLARE-TIMI 58試験の結果に引っ張られているように見受けられます。

どの試験でも不整脈が主要評価項目ではないこともありますし,まだ多くの追加解析が必要なレベルではないかと思われます。
SGLT2阻害薬の抗不整脈作用に関するメタ解析:心房細動にも効果あり?_a0119856_07290367.jpeg

# by dobashinaika | 2021-05-15 07:32 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)

2021EHRAのNOAC使用実践ガイド(超おすすめ):NOACの適応と禁忌

EHRA(欧州不整脈学会)から,心房細動患者におけるNOAC使用に関するプラクティカルガイド2021が出ました。前回2018年から3年ぶりの改訂です。
このガイド,臨床のほとんどの場面での実践的なNOAC使用法を記載した,百科事典のような趣があります。おおすじは2018年版に沿っていますが,細かい記載や図表の表記に変化が見られます。

服薬アドヒアランス,弁膜症患者の使用法,アジア人での使用法,高齢者とフレイル患者での使用法,といったところが前回より補強された点かと思います。

和訳したらかなりニーズがありそうですので,これから主要項目の図を中心に紹介していきます。今回は<NOACの適応と用量>から

【心房細動におけるNOACの選択的適応と禁忌】
2021EHRAのNOAC使用実践ガイド(超おすすめ):NOACの適応と禁忌_a0119856_07122692.png
なお英国NICEから心房細動の診断・管理ガイドライン改訂版も出ています。
こちらの少しずつ紹介していきますね。
2021EHRAのNOAC使用実践ガイド(超おすすめ):NOACの適応と禁忌_a0119856_07132611.jpeg

# by dobashinaika | 2021-05-07 07:17 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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