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オープンダイアローグと診療所診療

【外来診療に抱く日々の「違和感」】
診療所医師になって15年になるのですが,実は以前から診察室で行われる「外来診療」という形式に漠然とした違和感をずっと持ち続けてきました。どんな違和感なのかと問われても明確に答えることはできないのですが,毎日数十人の人と数分刻みでお話をすること,そこにどうしても「仕事をこなしている」感みたいなものを感じていました。

その解決策を得るためというわけでもないのですが,8月第1週の週末3日日間,オープンダイアローグネッドワークジャパンが主催する「オープンダイアローグトレーニング3DAYSワークショップ」に参加しました。オープンダイアローグ(OD)については,すでに多くの場面で普及しており詳細は省きますが(ODNJPのホームページにあるガイドラインが大変参考になります),そこで得られた「体験」により,私の違和感の輪郭がややはっきりし,どう解消していけばよいのかの緒をつかんだように思いました。

【対話主義】
ODにはいくつかの原則がありますが,最も刺激的だったのは「対話主義」です。「対話は何かの手段ではなく,それ自体が目的であり,解決はその先に現れるものである」「対話の場で今まさに起きていることに焦点を当てる」,ODのガイドラインにはそう書いてあります。しかし実際にロールプレイなどを行ってみると,いかに対話自体を目的とすることに自分が馴染んでいないのかを痛感させられます。

私たち医療者(少なくとも自分)は医学的根拠や自分の専門性を「正しさ」の後ろ盾にして,当事者の発する言葉を自分の「正しさ」と照合し,適合させようとする心の癖があります。そこまで大きく言わなくても「説得」や「説明」が診察室でのコアになりがちです。対話の場に発生する関心,恐れ,喜怒哀楽の感情などのさまざまな「起きていること」に注意を向け応答するーそうした対話だけに集中し感情に敏感になることには疎いかもしれません。

たとえば患者さんが発した「これから自分がどうなってしまうのか不安だ」という言葉。通常,身体疾患であれば現在の病状を説明し,これから予想される状況や取りうる治療選択について説明することになりますが,ODでは「不安だ」という言葉を発した患者さんの内面のみならず,自分がどう感じたか,あるいは同席者がどう感じたのがが重視されます。患者さんが不安だと発したことを「自分がどう感じたか」をその場に発して患者さんや他の同席者の反応を見るのです。

この姿勢は,当事者にとっての病の意味や解釈を引き出すナラティブアプローチや構造化された面接技法ともやや違います。また安易な「傾聴や共感」とも一線を画すもののように思います。まず病の意味聞いて,次に共感的な言葉をかけて。。。といった技法的な態度とはODはむしろ正反対で現場主義的,非構造的です。

【ポリフォニー】
こうした対話主義のもととなるのが「様々なものの見方を尊重し,多様な視点を引き出す」こと,いわゆるポリフォニーの姿勢です。ODではリフレクティングがその手法ですが,当事者,家族をスタッフとの対話のあと,当事者の目の前でスタッフ同士の意見交換をし,それに対して当事者が意見を述べる。そこではときに当事者には耳の痛い言葉や,やや意見がコンフリクトする場面もあります。しかしそこに意見の押しつけや中途半端な意思決定はありません。複数の視点から語られる視点の交錯は,「当事者の意志決定」という近年大事にされてきた概念とは無縁です。さまざまな視点が示されることにより当事者に「こうしたい」という欲望が生じます。これは中動態の世界に通じますね。

ここにきて,これまでずっと抱いてきた「診察」への違和感がおぼろげながら顕になってきたように思います。当事者と医師とが1対1で面接する,そこに発生するどうしてもぬきがたい上下関係ーヒエラルヒーと言ったらいいのか,自分がずっと抱いてきた違和感はそうした「勾配」のようなものなのです。これまでなんとかそうした勾配を平にしようと思い,面接技法の本を読んだりセミナーに行ったりもしました。しかし違和感が払拭されなかったのは,どうも1対1で対峙する外来診療の構造そのものに由来するからのように思います。またそれに加えてどうしても拭い難い「説明」「説得」の体質でしょう。

【取り組みたいこと】
実は当院では,1年半以上前から,多職種が関わっている患者さんとご家族,ケアマネジャー,訪問看護師,ヘルパー,当院スタッフが会するケアカンファランスを行ってきました。そこで気づくことは,多くの人の前で例えば認知症を持つ人が,自らの生活や,記憶の片隅について生き生きとお話されるということです。医療スタッフはもちろん,ときにはご家族も驚くようなことを明るい表情で語られるのです。これはまあ,レベルは違うにせよ一種のODなのかもしれないと考えています。

またときに市民との対話の場としてやっているどばし健康カフェも,対話を楽しむ場なのかもしれません。こうしてみると,診察室の外では意外と対話を大事にしていたのか,という気もします。

これからは診察室診療にODの要素を取り入れることに腐心していきたいと考えています。たしかに身体疾患では意志決定はどうしても医師主導なりがちで,特に内科を標榜している医院でできるのかという問いはあります。が,手始めに認知症の人やうつの人に対話を重視した診療を導入できるものと思います。

試みに当院では4月から診療看護師(NP)が勤務し,必ず一人の患者さんにNPあるいは看護師と医師が複数で診療を行う仕方を開始しました。対話主義,ポリフォニーがどこまで診療所診療に導入できるのか,今後とも実践しながら考えていきたいと思います。

### 今日のにゃんこは難しい
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by dobashinaika | 2019-08-13 07:00 | 心理社会学的アプローチ | Comments(0)

周術期ヘパリンブリッジなしでDOACを中止しても大出血,血栓塞栓症は少ない:JAHAIM誌


目的:周術期における標準的DOAC管理の安全性を評価?

デザイン,セッティング,参加者:
・The Perioperative Anticoagulation Use for Surgery Evaluation (PAUSE)コホート(欧米の23診療センター)3007・
・ダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバン使用
・待機的手術,手技
・ヘパリンブリッジなし

介入:
・薬物動態,出血リスク,腎機能に基づく標準的DOAC中止及び再開基準使用
・低出血リスク時1日中止,1日後再開。高リスク時2日中止,2−3日後再開
・術後30日フォローアップ
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主要アウトカム:
・大出血,動脈性塞栓血栓症,手術時抗凝固レベル検知されずまたは50ng/mlm未満の比率

結果:
1)平均72.5歳,アピキサバン1257例,ダビガトラン668例,リバーロキサバン1082例。高出血リスク手技33.5%

2)大出血:アピキサバン群1.35% (95% CI, 0%-2.00%),ダビガトラン群0.90%(95% CI, 0%-1.73%) ,リバーロキサバン群1.85% (95% CI, 0%-2.65%)

3)血栓塞栓症:アピキサバン群0.16% (95% CI, 0%-0.48%),ダビガトラン群0.60%(95% CI, 0%-1.33%) ,リバーロキサバン群0.37% (95% CI, 0%-0.82%)

4)高出血リスク手技での大出血:アピキサバン群2.96% (95% CI, 0%-4.68%),リバーロキサバン群2.95% (95% CI, 0%-4.76%)

結論:ヘパリンブフリッジ/凝固系検査なしの周術期DOAC管理戦略においては大出血,血栓塞栓症は少ない。

### リアルワールドでの周術期ヘパリンブリッジなし戦略を検証した論文。ヘパリンある郡との比較ではありません。血栓塞栓症がかなり少ないですね。

大出血手技とは硬膜外麻酔,頭蓋内/脊髄手術,胸部,心臓,大血管,腹部骨盤内手術,大きな整形外科手術,大きながん/がん再建手術。小出血手技は,消化器内視鏡,ペースメーカー,ICD手術,歯科手技,皮膚生検,白内障手術などです。

DOACではノーヘパリンブリッジが,すでに現場で浸透していると思われますが,その正当性を裏付ける結果かと思われます。

$$$ 仙台七夕,吹く風は涼しげ
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by dobashinaika | 2019-08-09 06:28 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

日経メディカルオンライン更新いたしました。:第10回 高齢者の抗凝固療法で気になる「腎機能低下・高血圧・多剤併用」 意外と要注意な「NOACの併⽤薬の減らし⽅」

日経メディカルオンライン連載中の「プライマリ・ケア医のための心房細動入門リターン」更新いたしました。
今回は,第10回 高齢者の抗凝固療法で気になる「腎機能低下・高血圧・多剤併用」 意外と要注意な「NOACの併⽤薬の減らし⽅」です。

NOAC/DOACでも併用薬は,腎機能や血圧とともに意外と重要だということを述べています。
ご参考になれば幸いです。

(要無料登録)
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by dobashinaika | 2019-08-06 07:30 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

カテーテルアブレーションは,薬物療法に比べ心不全合併心房細動症例の生存率,再入院,QOLを改善させた。RCTプール解析:EHJ誌


目的:心不全合併心房細動患者のリスムコントロールに関する有効性,安全師を評価する

方法:
・プール解析
・Subset A:抗不整脈薬(AADs) vs. レートコントロール
・Subset B :カテーテルアブレーション vs. 薬物療法
・一次評価項目:全死亡,再入院,脳卒中,血栓塞栓イベント

結果:
1)11試験,3598症例,Subset A:2486, Subset B:1112

2)AADsはレートコントロールに比べ:
全死亡は同等(OR: 0.96, P = 0.65)
再入院は高率 (OR: 1.25, P = 0.01)
血栓塞栓症は同等(OR: 0.91, P = 0.76,)
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3)カテーテルアブレーションは薬物療法に比べ:
死亡率は明らかに低い(OR: 0.51, P = 0.0003)
再入院は低率 (OR: 0.44, P = 0.003)
脳卒中イベントは同等 (OR: 0.59, P = 0.27)
左室EFは著明改善(weighted mean difference (WMD): 6.8%, P = 0.0004)
心房細動再発は低率 (29.6% vs. 80.1%, OR: 0.04, P < 0.00001)
QOLは改善 (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire score) (WMD: −9.1, P = 0.007).
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結論:リズムコントロールとしてのカテーテルアブレーションは,心不全合併心房細動症例の生存率,再入院を大幅に改善し,洞調律維持を改善させた。これには心機能保持が関与している。QOLも改善した。

### Subset AにはRACE, AFFIRM, AF-CHF, CAFEといった古典的なRCTがふくまれています。Subset Bには最近のCASTLE-AFとCABANAのサブグループ解析も含まれています。

AADかレートコントロールかは,当然の結果と推測できます。一方カテアブvs. 薬物療法では,死亡率,脳卒中等が同じであるとしたCABANA試験の結果に沿ったものではないようです。

ただし,このプール解析にはCABANAのデータは全死亡にしか利用されておらず,再入院,脳卒中には反映されていないようです。CABANAも,薬物群の25%強がアブレーションも施行されており,on treatment解析ではアウトカムは改善されていたのでそこは考える必要があると思われます。

Subset AとBの患者背景違いのひとつは年齢です。Aは平均68才,Bは64才。気になる心機能はAがNYHA II-IV,BがLVEF 30.1%となっています。

今回の結果から単純にストーリーを考えれば,心機能低下例でも比較的早いうちからアブレーションを行えば,心機能改善が見込まれ,このため死亡率が改善する。QOLも改善する,とも読み解けます。

ですが,個々の症例ではカテーテルアブレーションをいつ行うか?常に悩みます。よリ早ければそれに越したことはないのでしょうが,症状に乏しい人にどうアプローチするか。また客観的指標はなにか。まだまだ論議すべき点は多いように思います。

いずれにせよリズムかレートか,アブレーションは良いのかを考える上で参照すべきプール解析です。

by dobashinaika | 2019-08-02 08:29 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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ケアリング―倫理と道徳の教育 女性の観点から


中動態の世界 意志と責任の考古学 (シリーズ ケアをひらく)


健康格差社会への処方箋


神話・狂気・哄笑――ドイツ観念論における主体性 (Ν´υξ叢書)

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