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2018年の心房細動関連論文&総説・ガイドラインベスト5

大変遅れてしまいましたが,2018年の心房細動関連論文&総説・ガイドラインベスト5をお届けします。
例によって一診療所医師の選んだ私的なお気に入りではありますが,日々の診療に直結するものだけを選んだつもりです。
ご参考になれば幸いです。

【2018年心房細動関連論文ベスト5

第5位

NAVIGATE ESUS試験
「リバーロキサバンは塞栓源不明脳塞栓(ESUS)の再発予防においてアスピリンと同等。出血は増やす」
これはネガティブ試験です。
ESUSが一筋縄ではいかないことを教えてくれます

第4位

CASTLE-AF試験
「心不全合併心房細動に対するカテーテルアブレーションは死亡+入院リスク軽減に関連あり」
アブレーション業界ではトピックな論文です。アブレーションの大きな論理的裏付けですが,CAVANA試験(未論文化)が微妙だったし,あくまで追加療法として薬物療法よりは予後が良くなる,と理解しています。

第3位

SAKURA AF Registry
「東京のコホート研究では脳卒中/全身性塞栓症と全死亡はDOACーワルファリン間で有意差なし。大出血はDOACで有意に少ない」
伏見AFレジストリーに続く日本の登録研究に敬意を払って第3位としました。

第2位

「抗凝固薬内服例は非内服例に比べ29%認知症発症が減少」
スウェーデンの44万例に及ぶ大規模登録研究。大味ですが,認知症予としての抗凝固療法をちょっと気にするようになった論文です。

第1位

RACE3試験
「包括的なアップストリーム治療は,心房細動の洞調律維持に貢献する」
心房細動予防には複合的,包括的なアプローチが必要。アタリマエのことですが,大事です。
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【2018年心房細動関連総説・ガイドラインベスト5

第5位

心房細動と認知症の関係に関するエキスパートコンセンサス

第4位

スマートフォンやアップルウォッチなどのニューディバイスによる心房細動検出に関するレビュー

第3位

抗凝固療法に対する患者と医療者の認知/行動についての質的研究システマティックレビュー
2017年の発表ですが,昨年入れておらずどうしてもご紹介しておきたいので入れました。

第2位

欧州ハートリズム学会のNOAC使用実践ガイド改訂版
超実戦向き。和訳したいところです。膨大ですが。

第1位

米国家庭医療学会の心房細動ガイドライン
非常にシンプルかつ実践的です。プライマリーケア位はまず以下の5つのポイントを押さえる。それで必要十分とは言えませんが
推奨1:大多数の患者でリズムコントロールよりレートコントロールを優先
推奨2:緩やかなレートコントロール(安静時110<)を厳格なコントロール(<80)よりも推奨
推奨3:医療者は脳梗塞と出血についてすべての心房細動患者と話し合う。脳卒中に関してCHADS2スコア,CHA2DS2-VAScスコア,出血に関してHAS-BLEDスコアの使用を継続的に考える。
推奨4:CHADS2スコア1点以下または禁忌患者以外は,継続的な抗凝固療法を強く推奨する。
推奨5:抗凝固療法と抗血小板療法の併用は勧められない

### 心房細動の早期発見,アブレーションの予後改善効果,抗凝固薬の認知症予防,ESUSの治療,心房細動の包括的な予防,(抗凝固薬抗血小板薬併用)。
こうしたことが昨年の話題であり今後の課題かと思います。

$$$ 最近玄米,無添加食に凝っています。
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by dobashinaika | 2019-01-20 22:19 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

日経メディカルオンライン連載「周術期のヘパリンブリッジはもういらない?」更新いたしました

日経メディカルオンライン連載
「プライマリ・ケア医のための心房細動入門リターンズ 」更新いたしました。

今回は,

すでに多くの施設でNOAC使用例のヘパリンブリッジは行わないようになってきているかと思われます。この点日本循環器学会ガイドラインではまだ対応しきれておらず,早めに声明などを出したほうが良いように思われます。

多くの施設の参考になれば幸いです。

なお,2013年4月以降,このコラムの内容に関連して開示すべき経済的な利益相反関係にある製薬企業はありません。
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by dobashinaika | 2019-01-17 06:53 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

心臓病学2018〜この1年〜心房細動の抗凝固療法:EHJ誌より


EHJの不整脈この1年,今回は抗凝固療法のトピックです。以下に箇条書します。表題等は私によるものです。

<ガイドライン関係>
・EHRA実践ガイドがアップデートされた。

<除細動時の抗凝固療法>
・EMANATE 試験
 ・脳卒中/全身性塞栓症:非常に低リスク:除細動時アピキサバンvs, ビタミンK阻害薬(VKA)+ヘパリン=0/753, vs. 6/747
・大出血:同等で低リスク
・ X-Vert 試験(リバーロキサバン),Ensure-AF試験(エドキサバン),RE-LY試験(ダビガトラン)も同様の結果

これらの所見をまとめると,除除細を安全に行うにはNOACを(VKA同様)必要条件とすることが示されたと言える。

<アブレーション時の抗凝固療法>
・AXAFA試験
・アピキサバン,ワルファリンともアブレーション時中止しない場合の虚血/出血出血イベントは低率(6.9% vs. 7.3%)
・MRIによる無症候性脳梗塞も両群で同等
・TIAの2例はアピキサバン群

・BRUISE CONTROL-2試験
・NOAC非中止群(最終服用から12時間以内の手術),中止群とも出血/虚血イベントは低率

<認知症と抗凝固薬>
・スウェーデン国内大規模登録研究
・444,106例の心房細動,認知症なし
・抗凝固薬内服例は非内服例に比べ29%認知症発症が減少(150万人年)
・厳密な試験ではないが,抗凝固療法が認知証を減らすという仮説を支持する

<抗凝固薬展望>
・NOACは,RCTとリアルワールドデータに基づき,心房細動における脳卒中予防管理に革命をもたらした
・こうしたデータを読み解くときは,どういったタイプのデータソースがどのタイプのリサーチクエスチョンに答えられるのか,どこに価値を置くべきかに注意すべき
・NOACの登場は,明白な効果をもたらしたのだろうか?
英国の国内データでは心房細動有病率は1.29%→1.71%(2006年→2016年)に増加
・心房細動関連脳卒中は100,000人あたり80/週(2006年)→98/週(2011年)→86/週(2016年)と減少:
・CHA2DS2-VAScスコア2点以上の人への抗凝固薬は48.0%→78.6%に増加
・抗血小板薬は42.9%→16.1%に減少
・これらのデータはガイドライン,大量の啓蒙活動を含むNOACの紹介が,ハードクリニカルエンドポイントの減少とパラレルであることを示している
・一方でこの論文の筆者は,もし抗凝固薬処方が2009年レベルで留まっていたとしたら,2015/2016年には4068例多く脳卒中が起きていただろうと推測する
・「心疾患の負担を減らす」という,ESCのミッションの大きな成功例である
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<アドヒアランス>
・抗凝固薬のアドヒアランスを増加させるにはどうすればよいか?
・テレメトリーによるフィードバック(ベルギーの48人対象のパイロット試験による)が答えになるかもしれない
・大規模試験で対費用効果も含む有効性はこれからである

### 除細動のときも,アブレーション時も,認知症予防にもNOACがよい,ここ10年でNOACが脳卒中アウトカムの改善に関連したはあきらかだ,,,
そんなところでしょうか。

そうかもしれませんが,であればなおさら抗凝固薬のリスクについてもしっかり語られるべきだと思います。処方が増えた,脳卒中も減った,でもやはり抗凝固薬はNOACであっても怖い薬であることは間違いがない。そこはしっかり抑えておきたいです。

実地臨床では,出血リスクを少しでも減らすような知恵に関するエビデンスや知見が今後,ますますほしい,そういう感じです。



by dobashinaika | 2019-01-16 08:51 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

心臓病学2018〜この1年〜心房細動,心房細動アブレーション編:EHJ誌より


EHJのThe year in cardiology 2018: arrhythmias and cardiac devicesを読みます。
2018年に出版された心房細動関連論文からトピックとなったもののまとめです。
今回は心房細動,心房細動アブレーション編。5つの重要試験が紹介されています。

P:心房細動3013例中クライテリアに当てはまる363例:心不全(LVEF35%以下、ICDまたはCRT装着)、発作性持続性問わず
E:カテーテルアブレーション
C:従来治療
O:一次エンドポイント:全死亡、心不全増悪
結果:
1)一次エンドポイント=アブレーション群で38%減少(HR0.62. 95%CI0.43-0.87;P=0.007)
2)アブ群で心不全増悪減少(HR 0.56, 95% CI 0.37–0.83; P = 0.004)
3)アブ群で全死亡減少(HR 0.53, 95% CI 0.32–0.86; P = 0.011)
4)アブ群でLVEFが7%改善(12ヶ月後)
5)心房細動発作のない時間はアブ群が2倍(5年)
6)アブ群の1.7%で心嚢液貯留

【CAVANA試験(学会発表)】:この年最も待ち望まれていた試験
P:65歳以上または64歳未満で1つ以上の危険因子を持つ心房細動患者
E:カテーテルアブレーション
C:薬物治療
O:一次エンドポイント:死亡、重篤な脳卒中、重篤な出血、心停止
結果:
1)平均67.5歳。発作性43%、持続性47%、長期持続性10%
2)一次エンドポイント:両群間に有意差なし(the pre-specified intention to treat analysi)(8% for ablation vs. 9.2% for drugs, P = NS)
3)全死亡:有意差なし(5.2 vs. 6.1% respectively, P = NS)
4)死亡または心血管系の入院:アブ群で低下 (51.7% vs. 58.1%, P = 0.001)
5)アブレーションは心房細動を47%減らし、アブ群の60%は心房細動なしとなった
6)副作用:アブ群9% VS. 薬物群4%

  • 結局のところこの試験はネガティヴに終わった。
  • ITT解析ではクロスオーバーが多かった(薬物群の27.5%はアブレーションを受け、アブ群の9.2%はアブレーションを受けず)。
  • 何れにしてもカテーテルアブレーションの価値を否定するものではない。
  • 2017年の専門家提言ではESC,ACCのガイドライン同様、カテーテルアブレーションはQOL改善のための第一選択であると明言されている。
  • CASTLE-AFもCAVANAもこれらのガイドランを支持するものである。
  • しかしアブレーションが全死亡や重篤な脳卒中、重篤な出血、心停止を抑制するというコンセプトは証明されていない。
  • ただ、EAST試験(最終的アウトカムを扱う)待ちではあっても、心房細動が心血管イベントの「厄介なバイスタンダー」というより,より重要な役割を担っていることを示すエビデンスが徐々に蓄積されつつある。
  • 結果としてカテーテルアブレーションが単なる症状緩和の手段という以上の可能性が提示されるかもしれない。

・2005年ー2014年。初回アブレーション例5420人
・1年間再発率:2005-2006年=45%、2013-2014年=31%
・再発予測因子:2年以上の持続、女性、高血圧、アブ前1年以内の除細動
・この結果は驚くに値しない、この論文は「リアルワールド」の知見と(アブのアウトカムの)改善傾向を示している。

・アブレーション後3ヶ月の抗不整脈薬を止めるべきか、継続すべきか
・継続群で再発が有意に少ない:2.7% vs. 16.9%
・心房細動の疫学病理学的意義は複雑で、アブレーション自体はそれらすべての機序をコントロールできないことを示している。

【RACE3試験】 ブログ記事はこちら
P:軽症/中等症心不全合併早期持続性心房細動。リズム治療は継続
E:背景への介入:ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬、スタチン、ACE阻害薬、心臓リハ(身体活動、ダイエット、カウンセリング)
C:従来治療
O:1年後の7日間ホルター心電図で洞調律維持
結果:介入群75% vs. 従来群63%, P=0.042

  • この試験は心房細動患者におけるリスク因子介入の重要性を世界的に呼びかけた点で重要。

### いずれも今後の心房細動治療を方向付けるトライアルです。
アブレーションは重症心不全の予後改善に寄与し、未だ不明な点はあるが心房細動全体の予後にも好影響はありそう。背景因子への介入が基本的に大事
というのがトレンドのようです。

次回は抗凝固療法について読みます。

$$$ iPhoneで撮った部分日食。あまり綺麗に撮れず
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by dobashinaika | 2019-01-06 12:38 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

心房細動,もしくは「疾患」の多様性をどう記述したらよいか,あるいは心房細動を記述することの今日的意味

あけましておめでとうございます。今年もよろしくお願い申し上げます。

昨年はこれまでに比べて,ブログの更新回数が減少しました。論文読みをサボっていたわけではなくて,プライマリー・ケア関係の実践や学習へのタイムシェアが思いのほか多くて,ブログ発信まであまり手が回らなかったというのが実情です。

しかし,たまに講演会などや年賀状その他でいろいろな方から激励されるにつけ,当ブログへの期待は自分が思っていた以上に大きいというのが,更新回数が少なくなってから改めて気づいたことでもあります。今年はこれまでより厳選した形で重要論文はくまなく紹介するようにしていきたいと思います。

さて,最近改めて思うことのひとつに,「疾患は多様性を重視して捉えたい」ということです。疾患というのはひつとのカテゴリー,概念であり,何らかの共通項でくくられた集合体ですので,当然のことながらそこには様々なケースが含まれています。たとえば心房細動なら,「若年者で飲酒後翌朝に起きた人生初の心房細動」もあれば,「30年来続く90歳の永続性心房細動」もあります。これらを十把一絡げにして「抗凝固薬はCHADS2スコア何点以上で必須」と断言することはできないわけです。

ただ,疾患は多様ですが,それを重視しすぎると今度はなんの意思決定も出きないというジレンマに陥ります。特に「高齢者,超高齢者の心房細動」はそういう「」でくくっては本当はいけない程の多様性を有していると言ってよいかと思います。

多様性に気圧されることなく,「そのひとの」疾患をわしづかみにするにはどうすればよいか。一つの便法は疾患を時間軸と空間軸の2方向からつかまえるやり方です。

時間軸というのは,その疾患を持った人がその疾患のタイムコースのどの位置にあるのか,具体的には原因・背景はなにか(過去),病期・病型はなにか(現在),予後はどうなるのか(未来)を大まかに把握することです。

空間軸というのは,その人がその疾患意外に持っている属性です。年齢性別は言うに及ばずですが,特に大事なのは「併存疾患」「社会心理的因子」の確認です。

心房細動も,この2軸把握法を個々の患者さんごとに適応することをおすすめします。
やってみましょう。

時間軸として,まず心房細動の原因は様々ですが,ESCガイドライン,吹田スコアなどから,年齢,血圧,肥満,アルコール,冠動脈疾患,喫煙をベースに,弁膜症,心不全,甲状腺機能亢進症,COPD,SAS,CKD,過度の運動などがあります。

病型は,ESCガイドラインから「初発」「発作性」「持続性」「長期持続性」「永続性」に分けられます。病期進行は,年間5〜8%程度の速度で発作性から持続性に移行します。また最近はAF burdenという,それまでどのくらい心房細動が負担になってきたかを累積時間や発作回数から評価する概念も重要視されています。

予後は,心房細動の人の死亡の主要因は,心不全,悪性腫瘍,脳卒中などですが,決して脳塞栓症が上位ではなくむしろ抗凝固療法下では低率で,非心臓死が多いこと。心臓死では心不全が要注意で特に心房細動がもとからあって後で心不全を合併するとより予後が悪いことが押さえます。また最近では認知症の発症・進行を促進することが知られてきています。

空間軸としての併存疾患は,上記の原因(背景因子)と重複しますが,やはり心不全合併の早期診断と,高血圧管理がとりわけ重要です。

さらに大事な点は「社会心理的因子」です。もはやあらゆる疾患を理解する上で,医学的な「背景因子」や「併存症」と同等あるいはそれ以上に重要なのは,その人の経済状況,家族や地域内でのつながりの程度,そして疾患や治療および医療者に対する心理です。これらは治療特に服薬の遵守度(アドヒアランス)や病状の進行度を大きく左右します。この点は医学的という範疇からは外れやすくつい軽視しがちですが,もはや超ド級にしっかり押さえなければなりません。

心房細動の人を見たら,こうした2軸法を駆使すれば,たとえば「80歳男性。背景に高血圧とアルコールがあり,発症3年で月1回程度の発作性心房細動があるが,心機能,認知機能低下はなく,家族のサポートがしっかりしていて服薬アドヒアランスは良好」といったように,時間と空間を意識してその人を記述をすることで,そのひとがそどんな立ち位置なのかのおおよその認識と,どんなアプローチで対峙するかといった医師側の態度が一文で簡略的にイメージしやすくなります。

この把握法は疾患概念だけでなく,治療や患者の全般的状態にも適応できます。SNSでよく「胃ろうはよくない」「終末期医療をどうする」といったテーマで炎上していますが,一口に胃ろうと言っても様々な諸事情,背景を持ち,どの程度の期間を行っていて,今後の見通しはどうで,他の考えるべきことはなんで,周囲のサポートはどの程度で,と時間空間的因子が複雑に絡み合います。そうした場合,同様に時間的空間的にどのような位置にある人のことを論じているのかの共通基盤ができていないと,議論が空回りして非常に非効率的になってしまいます

疾患を理解する上で当たり前のことで今更ではありますが,カンファレンス,議論など様々な場面で,お互い思い描いている患者像に隔たりがあることは多くの人が実感することと思われます。

ただ「社会心理的因子」が重要と言いながらサラリと通り過ぎましたが,医療者として本当の困難はここであって,いきなり根源的なことを言ってしまうと,病める身体という、いわば究極の内なる他者とどう折り合いをつけていくかの過程をどう捉えるかということになりますが,あまりに大きなテーマですので,diseaseの一要因として,また空間軸的併存因子一つくらいに触れておきます。

最後に,心不全パンデミック時代の今,一不整脈に過ぎず治療法も確立されてきた心房細動をあえて,今後も取り上げる意味としては,やはり「心房細動は,誰でも診断できる」「目にしたら誰でもわかる」疾患であるということを言っておきたいと思います。

たまに間違える場合もありますが,心房細動の心電図をわからない医師はそう多くないです。わからなかったでは済まされない疾患,それが心房細動です。しかも遭遇する機会は今後どんどん増えていくはずです。それゆえ心房細動は心房細動でも「どういう心房細動なのか」を厳しく問われることになる,と言いたいと思います。

新年早々長文になってしまいましたが,今後とも変わらぬご愛顧のほど,お願い申し上げます。

### 初詣はご近所へ
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by dobashinaika | 2019-01-04 22:48 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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