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欧州不整脈学会(EHRA)のNOAC使用実践ガイド改訂版は非常に実戦的で細かい:EHJ誌


欧州不整脈学会(EHRA)から2013年に出版されたNOAC使用に関する実践的ガイドが改訂になっております。
前回同様非常に実践的で,臨床上よく遭遇する場面で具体的に何をどうしたらよいかということが,豊富なエビデンスを交えて事細かに書かれています。
ACCまとめサイトを引用します。



1. NOACの禁忌
・NOACの禁忌は、機械弁、中等度〜高度の僧帽弁狭窄(おおむねリウマチ熱由来)である。
・生体弁、僧帽弁修復術後、TAVI後の患者についてのデータは少ないが、処方は許容される。

2. 構造的フォローアップ
・NOAC使用においては、構造的なフォローアップが推奨される。
・構造的フォローアップとは,NOACの適応についての記載、ベースラインの検査データ(Hb、腎機能、肝機能、凝固能)、教育の提供、1年以上の併存疾患のフォローアップからなる。腎機能低下の高齢者では,頻回の検査が必要である。
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3. 腎機能チェック
・CCrでの腎機能算定が重要である。適切な容量設定にCCrが使われる。
・CCr<15-30ml/minあるいは透析患者はNOACはすすめられない。
・(注;米国ではアピキサバンはクレアチニン値,体重,年齢(欧州とは用量が異なる)で用量決定。アピキサバンとリバーロキサバンはFDAで透析時使用が認可されている)

4. 肝機能チェック
・NOAC使用前,肝機能チェックも重要である。
・NOACはChild-Pugh分類Cの肝機能障害には禁忌
・リバーロキサバンは分類Bでも禁忌

5. ワルファリン⇔NOACの切り替え
・ワルファリンからNOACへのスイッチは、INR,<2.5(筆者注:日本では70歳未満2.0,70歳上1,6)で開始される。
・NOACからワルファリンへのスイッチ時は,INR<2(日本では上記数値以上)になるまでNOACを併用する。NOAC停止後1〜3日は、INRの治療域停留の確認のためINR測定を行う。

6. NOACの薬物相互作用
・NOACの薬物相互作用は少ないが,未だに重要な相互作用はある
・P-糖蛋白阻害薬,CYP3A4関連薬剤など
・ドロネダロン,リファンピシン,HIVプロテアーゼ阻害薬,イトラコナゾール,ケトコナゾール,ボリコナゾール,セントジョーンズワート,デキサメサゾンは重要

7. 非致死性出血時
・正常腎機能であれば,NOACの血中濃度は12〜24時間以内に正常化するはず
・腎機能障害患者は,特にダビガトランでは血中濃度正常化は延長する。

8. 致死性出血時
・ダビガトランでは,イダルシズマブ5mgを15分以上かけて投与される。
・Xa阻害薬では,プロトロンビン複合体製剤50U/kgが投与される。
・すべての患者でサポーティブ治療:機械的止血,内視鏡的または外科的止血(適応ありなら)がなされるべき。

9. 消化管出血後
・脳卒中リスクが残存し再出血リスクを上回るならば,NOACはできるだけ速やかに(通常4-7日)再投与べき。

10. 外科手術時
・術前24-48時間でのNOAC休止で,手術は安全に施行可能。
・CKD患者でダビガトラン服用者は上記より長い休止期間が必要。
・出血リスクが回避されたならば,術後72時間以内にNOAC標準用量を再開する。

11. 急性冠症候群時
・NOAC服用中患者においては,ST上昇型心筋梗塞あるいは発症24-48時間の非ST上昇型心筋梗塞ではPCI(できれば橈骨動脈アプローチ)が可能である。
・NOACと抗血小板薬併用時はPPIを考慮せよ

12. 抗血小板薬併用
・NOAC+抗血小板薬単剤あるいは2剤併用例では,抗血小板薬併用期間の出来る限りの短縮が望まれる。
・待機的PCI患者は,2剤(NOAC+クロピドグレル,退院後1年)治療が良い。
・ACS患者(PCI施行)は,3剤3ヶ月、2剤(前記)を1年後まで。
・1年後はすべての患者でNOAC単剤。

13. 急性脳梗塞発症時
・NOAC内服患者では,もしNOACの血中濃度が測定下限以下であるか,最終内服時間から48時間以上で腎機能が正常であれば,血栓溶解療法を行う。神経学的障害にもよるが,CTで出血を否定できれば3〜14日以内の再開を考える。

### 前回に比べると,「構造的フォローアップ」のキーコンセプト同じですが,できるだけ通常量を使うことが強調され,またCCr別にNOACの用量設定も交えた細かな使い分けや抗血小板薬併用期間など,これまでの各種ガイドラインにはない踏み込んだ内容も見られます。
(前回についてのブログはこちら

転倒リスクや心房細動と悪性腫瘍の項目も追加されています。

これ完全和訳すれば売れるかも。それにガイドラインいらないかもしれません(適応についての記載はないですが)。

$$$ 今日のにゃんこ
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by dobashinaika | 2018-03-30 23:18 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

抗凝固療法に対する患者と医療者の認知/行動についての質的研究システマティックレビュー:BMCFP誌


目的:ビタミンK阻害薬(VKA)のアンダーユーズに関連する因子を探求するために医療者と患者のVKAのリスクベネフィットに対する認知と行動について評価したシステマティックレビュ

方法:
・医療者と患者の抗凝固療法に対する認知と行動に焦点を当てた質的あるいは質的量的混合の研究を対象
・2013年までの各種論文検索エンジンを使用

結果:
1)9研究。研究の質:4研究はexcellent,5研究はmoderate

2)医療者,患者共通に関心あるテーマは3つ:
・抗凝固薬使用の強化
・利益と不利益のバランス
・意思決定と治療管理の役割

3)患者の関心テーマ3つ
・知識と理解
・日常生活への影響
・治療の満足度

4)医療者の抱く困難感
・未来の不確かさ
・個人に特化した意思決定
・主要な問題を任されているという責任感

5)患者の抱く困難感
・情報と理解の不足
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結論:医療者と患者の認知と行動はVKAアンダーユーズの潜在的要因であろう。診療ガイドラインの質と使い勝手の向上,意思決定のための支援ツールの開発,プライマリケア医と専門医感の連携強化,患者への情報提供の改善といったことが抗凝固薬のアンダーユーズを改善する。

### 家庭医療分野から昨年出た論文ですが未紹介だったのが悔やまれる非常に興味深いレビューです。
循環器専門医は抗凝固薬のリスクベネフィット(ときにNOAC別の)やCHADS2スコアなどに目が向きがちですが,「なぜ抗凝固薬が出せないのか」を認知と行動の面から考えるのが家庭医です。そしてそこに質的に焦点を当てることこそ,量的研究だけでは計り知れない現場の悩み,葛藤が垣間見えるわけです。

共通の関心事としてリスクベネフィットは当然として,意思決定や治療上の管理について患者医療者双方が関心を持っている点はこうした研究に参加者する人の意識の高さを伺わせます。

困難感として,医療者は「未来の不確定」がある点はすごいと思いました。やはり抗凝固薬を使っている医者にとって,「未来は誰にもわからない」ことを骨みにしみて感じているのだと思います。

一方,患者さんは日常生活へのインパクトや満足度,情報の不足を気にするわけです。薬を飲むこと,飲まないことで具体的に生活自体にどんな影響が出てくるのか,単に脳梗塞が予防できる。消化管出血の可能性がある,というだけでなく,脳梗塞,脳出血になったときの生活の質の変化を具体的に示すことが,患者さんのニーズであり,イメージが明確化されるのかと思います。しかしながらここを突いてしまうと,不安感の増大に通じることがあり,この分野で患者さんのニーズをそのまま意思決定に取り入れることの難しさも感じます。

抗凝固療法における意思決定。もうこのネタ何回取り上げたかわかりませんが,最近は行動経済学にもとづくナッジとい概念が有効ではないかと考えています(以下参照)。
その辺に関しては後日まとめて書きたいと思います。

$$$ 待望のおのくん,ゲットしました。とても柔らかいです。
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by dobashinaika | 2018-03-29 00:03 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

心房細動と認知症の関係に関するエキスパートコンセンサス;Europace誌


欧州,米国,アジア太平洋,ラテンアメリカの各不整脈学会による「不整脈と認知症」に関する合同ステートメントが出ています。要点をまとめます。

【心房細動と認知症】
●心房細動と認知機能低下/認知症との関係に関するメタ解析
・横断研究及び前向き研究についての2つのメタ解析では,いずれも心房細動群が非心房細動群に比べ認知症/認知機能低下のリスクは高い(1.7-3.46,倍または2.倍)
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・心房細動のタイプと認知症との関連は明らかではない

●心房細動の治療と認知機能の関係
・心房細動治療と認知症予防との関係に関するRCTなし

・フラミンガム試験では過去30年間で心房細動患者の認知症発症率は低下した

・抗凝固薬及びリスク因子の治療効果と推測される

●心房細動と認知症の関係についてのメカニズム
・脳の形態学的変化(海馬の萎縮,白質の更新号,前頭葉中部萎縮)が指摘されている

●心房細動における認知症予防
・現在抗凝固薬,抗不整脈薬と認知症予防に関する9つの前向き試験が走っている

・一般的なリスク因子(高血圧,糖尿病など)の管理

・心房細動患者の認知症発症予測因子としては,年齢,パーキンソン病,抗凝固薬なし(ハザード比2.08),アルコール中毒が挙げられた。Friberg L, Rosenqvist M. Less dementia with oral anticoagulation in atrial fibrillation. Eur Heart J 2017;39:453–60.

・TTR管理良好は認知症リスク低下に関係した,ワルファリン使用患者のほうが認知症リスクが低下したなどの観察研究があるが,交絡因子も多い。相反する結果の論文もある

・NOACがワルファリンにくらべ脳内相出血を減らすとの報告はあるが,認知機能低下を改善させるかどうかは未だに不明

●心房細動患者における認知機能低下予防のための推奨(いずれも推奨度は‘May do this’ )
・適切な抗凝固療法と脳卒中リスク因子の軽減

・VKAよりもNOACを選択

・VKAの場合はよりよいTTRを目指す

・一般的なリスク因子(喫煙,高血圧,肥満,糖尿病,睡眠時無呼吸)などの管理を行う

・脳血管認知症,アルツハイマー型認知症双方に有効

・認知機能低下を疑わせる心房細動患者には認知機能評価を勧める


### 心房細動患者で認知症リスクが増えることは明らか。抗凝固療法をしないことがリスクを高めることも知られている。しかしながら抗凝固療法が認知機能低下を改善させるか否かについてエビデンスでベルの高いものは今のところない。したがって脳梗塞そのもののリスクを低下させるように背景因子管理や抗凝固療法を適切に行うべき。というメッセージです。

こうしたまとめは大変ありがたいです。

$$$ 日向ぼっこ
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by dobashinaika | 2018-03-25 22:36 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)

アップルウォッチやスマホによる心房細動の診断精度は良好:JACC誌,Circulation誌

アップルウォッチやスマホによる心房細動の診断制度について2論文です。


疑問:Apple Watch関連デバイスは心房細動の診断に有効か?

方法:
・電気的除細動予定の心房細動患者100人(平均68歳)
・心電図とKadia Bandによる単一誘導心電図を施行
・Kadia Band:Apple Watch用のバンドで,親指をセンサーに当てることで30秒間のトレース(I誘導に相当)が得られる
・心電図情報はブルートゥースでiPhoneに送られ,“possible AF,” “normal,” or “unclassified”の3カテゴリーに診断される

結果:
1)169トレース記録

2)“unclassified”17人:アーティファクトか低電位

3)標準心電図をレファレンスとすると感度93%,特異度84%(κ係数0.77)

4)専門医の分析をレファレンスとすると感度99%,特異度83%(κ係数0.88)

結果:Kadia Bandは心房細動と洞調律の鑑別が可能



疑問:モバイルフォンは心房細動を正確に同定できるか?

方法:
・フィンランド, Turku大学病院の心房細動患者連続症例
・心房細動例vs, 洞調律例:年齢,性別マッチ
・ソニーのXperiaを胸骨に置くことで3分間の単一誘導心電図 (MCG)を取得
・同時に5チャネルのホルター心電図を装着(リファレンス)

結果:
1)150例ずつ,平均74.8才

2)MCGの正答率は心房細動143/150,洞調律144/150

3)洞調律の誤答6例中4例は著しい洞性不整脈

4)感度95.3%,特異度96.0%,陽性予測的中率96.0%,陰性予測的中率95.4%

5)陽性尤度比23.8,陰性尤度比0.05

6)記録時間を60秒に短縮しても感度,特異度変わらず

7)BMI,呼吸数,心拍数,心房期外収縮は偽陽性としてはカウントされない

8)それに比べ,心室期外収縮,心不全の既往は偽陽性になりやすく,胸部写真で肺うっ血が認められやすい

結論:スマートフォンによるMCGは他のハードウエアなしで心房細動の同定が可能であり,心房細動スクリーニングを容易なものにする

### アップルウォッチに着けるKardiaBandは会社のサイトがあります
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アップルウォッチとモバイルフォン,どちらも手軽で簡単そうです。特にアップルウォッチは着脱が容易でどこでも取れるのが最大の利点かと思います。
これ簡易デバイスとしてはベストではないかと思われます。

$$$ 落とし物
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by dobashinaika | 2018-03-22 22:04 | 心房細動:診断 | Comments(0)

心房細動は認知機能低下に関連する:米国の長期追跡大規模コホート研究より


概要:
・認知機能低下と心房細動の関係を,これまでにない長期的で大規模なコホートで評価しようとした意義深い論文

方法:
・米国の代表的コホート研究であるARIC-NCS:ARIC Neurocognitive Studyの登録12,515人対象
・AF発症と認知症発症を定期的に評価
・AFは定期的なカルテ検索と心電図検査
・認知症は数年ごとに検査

結果
・認知機能スコア:AFがある人はない人に比べ低下した
・AF発症:認知症リスクの増加に関連(ハザード比:1.23、95%CI:1.04~1.45
)。虚血性脳卒中等の心血管リスクで補正後も同様
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結論:
心房細動は,虚血性脳卒中とは独立に認知機能低下に大きく関連。心房細動治療への介入が認知機能低下を遅らせる可能性あり

### 心房細動が,認知機能低下のリスク因子であることがかなり大きなコホートでも明らかに証明されました。ただ心房細動予防と言っても難しい面があります。心房細動予防は結局生活習慣の改善しかないので,従来からのお題目を並べるに過ぎなくなります。心房細動を早期に発見してアブレーションすれば認知機能低下の抑制に寄与するのか。このあたりが今後のポイントです。

関連のレビューはこちら

$$$ 庭先に目白が突然の来訪。もう春です。
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by dobashinaika | 2018-03-15 21:59 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)

90歳以上の超高齢者でも抗凝固薬は有効かつ安全:台湾の国民データベース研究より:Circulation誌


目的:90歳以上の人における抗凝固薬の有効性安全性研究

方法:
・台湾国民保険リサーチデータベース
・90歳以上の心房細動11,064例,非心房細動例(抗凝固薬なし)14,658例
・心房細動群は無治療,抗血小板薬,ワルファリンの3群
・アウトカム:虚血性脳卒中,頭蓋内出血

結果:
1)虚血性脳卒中:心房細動群ハザード比(対非心房細動群)1.93(95%CI;1.74-2.14)

2)虚血性脳卒中(心房細動群内):ワルファリン群ハザード比(対非ワルファリン群)0.69(95%CI:0.49-0.96)。頭蓋内出血は同じ

3)ネットクリニカルベネフィット(心房細動群内):ワルファリン群で正。

4)頭蓋内出血(心房細動群内):NOAC群ハザード比(対ワルファリン群)0.32(95%CI;0.10-0.97)

結論:90歳以上の心房細動においては,ワルファリンは虚血性脳卒中軽減と正のネットクリニカルベネフィットに関連した。NOACは頭蓋内出血リスク低下に関連した。NOACを含む抗凝固薬は超高齢者の血栓予防のより良い選択肢として考えられても良いかもしれない。

### 従来から言われていることの,アジアリアルワールドでの検証です。
超フレイルのひとは含まれないとは思われますが,90歳以上でもできるだけ抗凝固薬を考える,できればNOACでというメッセージ。
実際は,超高齢者では年齢もさることながら,腎機能,アドヒアランス(生活状況も含む),血圧,転倒リスク,などを総合的に考えねばなりませんが。

$$$ ようやくだんだん暖かくなってきました。よほど気持ち良かったのでしょう。完全無防備状態です。
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by dobashinaika | 2018-03-07 22:36 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

米国家庭医療学会の心房細動ガイドラインは非常にシンプルで患者中心:AFP誌より

昨年9月の論文ではありますが,アメリカの家庭医療学会( the American Academy of Family Physicians (AAFP)から心房細動の薬物療法に関するガイドラインが出ています。家庭医からの視点でのガイドラインは,日本ではあまり紹介されませんが,心房細動薬物療法のメインストリームはあくまで診療所だと思われますので,このガイドラインは重要です。

推奨1:
・大多数の患者でリズムコントロールよりレートコントロールを優先(推奨度;強,エビデンスレベル:中)
・レートコントロールはカルシウム拮抗薬,β遮断薬を推奨
・リズムコントロールは,症状,運動耐容能低下,患者の好みに基づいて考える(推奨度:弱,レベル;低)

推奨2:
・緩やかなレートコントロール(安静時110<)を厳格なコントロール(<80)よりも推奨(推奨度;弱,レベル:低)

推奨3:
・医療者は脳梗塞と出血についてすべての心房細動患者と話し合う(ベストプラクティスポイント)
・脳卒中に関してCHADS2スコア,CHA2DS2-VAScスコア,出血に関してHAS-BLEDスコアの使用を継続的に考えるべき(推奨度:弱。レベル:弱)

推奨4:
・以下の患者以外は,継続的な抗凝固療法を強く推奨する(推奨度;強,レベル:高)
    低リスク(CHADS2スコア<2)
    抗凝固薬禁忌
・抗凝固薬の選択は患者の好みと病歴に基づくべきである。

推奨5:
・抗凝固療法と抗血小板療法の併用は勧められない(推奨度:強,レベル:中)

利益相反:なし

AAFPは2014年に出たAHA/ACC/HRS(アメリカ心臓病協会他)ガイドラインとの違いもに言及しています。

1)レートコントロール:緩徐か厳格か
・AHA/ACC/HRSでは緩徐なコントロールのほかに,厳格なコントロールも合理的としているが,多くの家庭医は,無症状のひとにまで高用量の薬を処方することには抵抗がある。厳格なコントロールがアウトカムを改善するというエビデンスはない。
・どちらのガイドラインもジゴキシンよりカルシウム拮抗薬やβ遮断薬を推奨しているが,どのCCB,β遮断薬がよいかまでは推奨していない。

2)脳卒中リスクスコア
・AHA/ACC/HRSはCHADS2スコアよりCHA2DS2-VAScスコアを採用しているが,AFFPは優劣をつけていない
・高リスク患者を同定し,意思決定の共有を行うことに価値を置く

### 大変シンプルで,ありがたいガイドラインです。
AFFPのいいところはGRADEシステムを用いている点,あくまで患者の価値観を重視した内容である点です。
薬はゆるく,患者さんの意向に沿ってという視点が好ましいです。
チャズの0,1点は抗凝固療法を強く勧めない,抗凝固薬ー抗血小板薬併用も勧めない,としっかり言い切っているところも迷いがないです。
COIなしもね。

ところで日本のガイドラインは4年以上たちますが,改定はいつなのでしょうか。

$$$ 患者さんが作られたバルーンアートです。人気です。
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by dobashinaika | 2018-03-04 17:30 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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