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臨床上の意思決定における行動経済学-nudgeの意味とは:NEJM誌より


NEJMにハーバード大学の薬剤疫学/薬剤経済学の先生が「臨床上の意思決定における心理学ー薬剤使用への応用」と題する論考が掲載されています。

以前から興味あるところなので,サマリーを書いてみました。

まず現状の問題点
・2017年にノーベル経済学賞を受賞したロバート・セイラーは,私たちの選択はリスクとベネフィットの合理的なバランスにもどついておこなわれるものではないことを説いた。
・医師と患者が,合理的な意思決定を行うという医学の前提が大きな問題である。
・現実には報酬,リスク,時間,トレードオフ的なものについての意思決定は,量的,数理的な予測とは全く事なる。
・人間は非合理的な決定をしやすく医師もまた例外ではないにも関わらず,いまだに医療においては,(医師も患者も)「合理的な行為者」として扱われている。

・医師が現実に依拠している「非合理的」バイアスについて
1)医師は,包括的情報よりも突出していて,わかりやすい情報に影響を受けやすい。
 (例)美味しいランチとともに届けられる医薬品プロモーションのパンフレット等
2)同様の規模であれば利益より損失を大きく見てしまう
 (例)心房細動の抗凝固薬
3)以前の経験より,直近の出来事に左右されやすい(ラストケースバイアス)。
4)確率だがインパクト大(例:飛行機事故)のものをそうでないもの(例:自動車事故)よりも過大評価してしまう。

これらへの対策
1)Academic detailing:特別に訓練を受けた教育者が、医師と面会して、自分の処方箋について,バイアスやデータ不足を考慮に入れながら話し合い、特別に訓練を受けた教育者が、自分のオフィスの医師と面会して、適切な臨床上の判断を行えるように支援する活動

2)“nudge”:上述のセイラーらの提唱した用語で,いくつかのオプションが存在する場合、優先的な選択肢をデフォルトの選択肢にする戦略。同種の薬剤感で最良のものを選択肢としてデフォルトする,年齢,腎機能に基づいて投与量を自動的に提示するシステムの開発など。

今後は「合理的な講師や」モデルを超えて,医学(科学)と行動経済学のハイブリッドな医療行為は求められれる。

### もっと私なりにまとめると
1)医療においてはの大前提として患者も医師も「合理的な行為者」とみなされている

2)しかしながら患者もそして医師も医学的に「合理的な」選択ではなく,数々のバイアス(ヒューリスティック)に基づいて意思決定をしている

3)より合理的に選択するための方策として①正確で十分な情報を医師に提供するシステム(Academic detailing),②最初から選択肢として最良なものを勧めるような自動的な提示法の開発(nudge)がある

という感じです。nudgeとは「ひじで軽くつつく」という意味で,行動経済学では「人に『良い行動』をとらせようとする戦略」として知られています。セイラーらが提唱した用語ですが,誰は著作「実践行動経済学」の中で「リバタリアンパターナリズム」という用語を最初に思いついたとのことです。ゆるやかなパターナリズムですね。

上記米国ブッシュ政権下で,メディケア患者へ薬剤選択プログラムにこの発想,つまり最初から最適メニューを提案する方策が取られたとのことです。

実際にはnudgeとは
iNcentives ― インセンティブ(選択者をどう動機付けるか)
Understand mappings ― マッピング(選択とその結果との対応をどう示すか)
Defaults ― デフォルト(選択者が選択しなかったときの結果をどうするか)
Give feedback ― フィードバック(選択の結果を選択者にどう知らせるか)
Expect error ― エラー(選択者の選択しそこないにどう備えるか)
Structure complex choices ― 体系化(複雑な選択をどう体系化するか)
の略でデフォルト選択だけではないようです。

すぐに湧く疑問として,そのデフォルト(初期設定)を決めるのが医療者側である以上,正確な情報に基づかないと誤った方向に患者を導くのではという危惧があります。近年の”shared decision making”つまり患者さんと医師とで価値観を共有した上で意思決定をするコンセプトとは相容れないものがあるように思われます。

ただし,nudgeの上記6つの考え方は大変重要と思われます。選択した場合,しなかった場合どうするか,その結果にどう対応しどう患者さんに知らせるか,複雑なケースをどうするか,この視点は参考になります。

薬剤に関する意思決定を「絶対こうすべきだ」とガチガチに考えるのでなく,人間だものこんなこともあり,あんなこともある。どちらを選ぶも選ばない場合も,あるいは想定できる様々な場面にも対応できる柔軟性(ひじで軽くつつく程度の)を持とうという感じですね。こんな緩やかかつ多様な視点(実際は大変かも)はいいです。

行動経済学の元祖カーネマン&トヴェルスキーのいうシステム1(直感)とシステム2(理性)に則して言えば,患者も医師もシステム1に依存しやすい。それはやむを得ないが,意思決定を行うとき,少なくとも医師は,「この選択はシステム1=直感の方に偏っている」ことに自覚的であることが大切だと思われます。できれば患者さんもですが。

「エビデンス的にはこうであり,それはわかっているけれども(さまざまな理由から)それとは違った選択をしている」ということをお互いわかっている(共有する)ということです。エビデンスへの正確な理解が前提で。


$$$ スーパービッグポテトチップとそれが気になるにゃんこ達
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by dobashinaika | 2018-02-25 23:58 | リスク/意思決定 | Comments(0)

心房細動への低用量NOAC処方の多くは不適切で,血栓塞栓症や死亡が多い傾向(ORBIT-AF II試験):JAHA誌


P:ORBIT-AF IIレジストリ登録者のううちNOAC服用7925例。前向き,米国国内,心房細動患者登録

E:低用量NOAC

C:標準量NOAC

O;心血管疾患,出血

T:前向き,米国国内,心房細動患者登録研究,1年追跡

結果:
1)標準用量6636例(84%),FDA基準合致96%

2)低用量1289例(16%),FDA基準合致43%

3)不適切低用量処方者:適切低用量例に比べ
若年(79歳vs84歳,P<0.0001)
ORBIT出血リスクスコア少ない(26%vs45%, P<0.0001)

4)不適切低用量処方者:適切標準量例に比べ(補正前)
血栓塞栓症高値(2.11 vs 1.35 events per 100 patient years, hazard ratio 1.56, 95% confidence interval 0.92‐2.67)
死亡高値(6.77 versus 2.60, hazard ratio 2.61, 95% confidence interval 1.86‐3.67).

5)補正後は有意差内が傾向はあり
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結論:心房細動患者への低用量NOAC処方の多くは,FDA推奨に反していた。NOACの正しい処方への改善の機会である。

### 補正後は有意差はないとは言え,注意しなければならないデータです。
この論文では米国でも”NOAC”ですね。

$$$ 密教美術もかなり好きです。千手観音も躍動していました。
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by dobashinaika | 2018-02-21 22:48 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

高齢者心房細動合併慢性腎臓病患者への抗凝固薬投与は,虚血性脳卒中と脳出血の増加,死亡率の減少に関係する:BMJ誌


P:英国の110のGP施設におけるリサーチデータベース。65歳以上,新規発症心房細動,eGFR<50 mL/min/1.73m2。既存の心房細動,120以上前からの抗凝固薬内服中,透析中,腎移植後を除く

E:心房細動診断60日以内の抗凝固薬投与

C:抗凝固薬なし

O:虚血性脳卒中,脳出血,消化管出血,全死亡

T:プロペンシティースコアマッチ,一般住民ベース,後ろ向きコホート

結果:
1)6977例。抗凝固薬服薬群2434例,対照群4534例。平均追跡506日

2)服薬群:虚血性脳卒中4.6,脳出血1.2(100人年,補正前)

3)対照群:虚血性脳卒中1.5,脳出血0.4(100人年,補正前)

4)服薬群の対対照群ハザード比:虚血性脳卒中2.60(95%CI2.00〜3.38),脳出血2.42(95%CI1.44〜4.05),全死亡0.82(95%CI0.74〜0.91)
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結論:高齢の心房細動合併慢性腎臓病例では,抗凝固薬が虚血性脳卒中及び脳出血の増加に関係した。しかし逆説的に全死亡率は減少させた。このような患者では抗凝固薬の新規使用には慎重であるべき,こうした患者対象のランダム化試験が必要

### 大変衝撃的な結果です。これまでも腎機能低下例,特に末期腎不全では抗凝固薬で返って脳卒中が増加するというデータは有りました。しかしここまで大規模に抗凝固薬の有効性を否定するデータは初めてかと思われます。出血ならまだしも虚血性脳卒中も2倍以上増やすとのことですので。

理由について筆者らは,高齢者が多く,途中で投薬中止となった例も多く,そうした例も中止後160日のアウトカムは組み入れられていたこと,虚血性脳卒中の診断は曖昧だったことを挙げています。またワルファリンについては従来から血管の石灰化を助長する作用が指摘されており,慢性腎臓病では特にそれが顕著となるとの推察がなされています。

一方死亡については,致命的な脳卒中は少なく,心筋梗塞などは抗凝固薬で減ったためではと考察されています。

平均年齢81〜83歳,平均eGFR37-38とかなりのハイリスクであることがポイントと思われます。

観察研究とはいえ,GP発信の現場視点の研究です。高齢者CKDではこれまで以上に抗凝固薬は慎重に,という教訓として読みたいと思います。

それにしてもGPレベルでこれだけのコホートを組み,度肝を抜く用なデータを出してくる。英国恐るべし。はがゆし。

$$$ ブリューゲル展。花は語りかけ,人々は躍動していました。美術展ですが撮影OKでした。
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by dobashinaika | 2018-02-20 23:38 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

「AI(人工知能)と医療/介護」について市民と医療者との対話の会を開きました:第12回どばし健康カフェ

もう1週間以上前になりますが,2月3日(土),当院待合室において,第12回どばし健康カフェを開催いたしました。

今回のテーマは「AI(人工知能)と医療/介護」です。AIの話を医療従者と市民が語り合う会なんてあまりないし,素敵だろうなという自画自賛的な感がしないでもない企画でしたが,20人以上の参加者を得て予想以上に盛り上がりいろんな名言,箴言があふれる素晴らしい会になりました(自画自賛?(笑))。

まず,東北大学ゲノム遺伝統計学の田宮元先生のレクチャーを拝聴しました。
Deep Learingの基本から医療への応用まで,ゲノム統計のバリバリも専門家でありながら,素人でも興味の引く箴言が散りばめられ大変スリリングでした。

・Deep learningはピアソンの主成分分析に起源あり,複雑成分を2値化する発想が背景にあること,
・それはむしろ暗黙知や直感に近いということ。
・現時点では脳機能のうち小脳と視神経機能しか代用しておらず,画像診断等は得意であるが大脳皮質に関連する機能や感情面の領域は全く無理であること。
・感情の領域はむしろ数学と親和性が強い(完成された数式はまず美的感覚として美しい!)ことなどなど。。

個人的にはすごく腑に落ちる講演でした。
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その後3グループに分かれてのディスカッション内容を,カテゴリー別にまとめてみます。各テーブルの模造紙書き込みを私の独断でまとめたものですので,ご了承ください。

【AIに期待できること】
・診断の平準化,正確化
    間違えない,忘れない,年齢や体調,感情に左右されず診断できる
    問診が定型化される(のがよい)
・副作用,服薬指導の平準化(薬剤師)
・より人間は人間らしい仕事ができる。雑用はAIに任せられる
・いつでも)医療情報を与えてほしい。情報源としてのAI
・遠隔診断。過疎地など
・予防医学:遺伝,環境因子をたくさん入れればできそう
・病院のコンシェルジュ(ペッパー君のうような)
・認知症患者の記憶の補助
・話し相手としてのAI 
    話しにくいことが話せる。怒らないで聞いてくれる。余計なこと,いやがることは言わない
・使いようによっては愛を感じるのではないか
・感情に関するデータもすべて入れ込めは、感情に訴えることも可能になるのでは?患者の行動変容さえ可能なのでは?

【AIには期待できないこと,不満点】
・がんの告知
・(患者の)感情をわかってもらうこと
・やはり味気ない
・「この病気は私もかかりました」「この薬は私も飲んでいます」などの体験談は言えない
・「私なら」「私の家族なら」ということは絶対言えない
・外科的なこと:外科は最後まで残るのでは
    反論として,既に手術もロボット化している
・患者さんの複雑性(家族,感情,経済面)に対処できないだろう。
・直感,スピード感はまだ人間だろう。重症感,第一印象,最初の一言で人間はわかる

【今後のAIに対し危惧すること】
・もし人間の感情に訴えかけることに長けた(そのように情報をインプットされた)AIが出現したら怖い
診療所外来レベルの会話は取って代わられるのでは?
・膨大なデータの入力コストの問題
・遺伝的情報もすべて管理することの恐怖、倫理的問題

【全般的な感想】
・AIはオールマイティーではない。ここまでが限界ということを知っておく。さらに人間の限界も知っておく事が必要
・良い医師+良いAIのコンビネーション,車の両輪であることが大切である
・人と人との関係,それに伴う安心感は最後まで残る

こう見てくると,みなさん,AIに対してかなりの期待を示しつつも,限界や怖い点もあり,上手に共生を図っていくことの大切さに気づいているように思い,そのバランス感覚に大変感服しました。
AIを考えるということは,取りも直さず,人間とは何か,人と人との関わりとはどんなものなのかを深く考えることになる,という思いを強く持ちました。

田宮先生のお話が非常に好評だったので,また形を変えて第2段を企画したいと企てております。ご期待下さい。
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$$$ 朝起きたらこんな感じ,休日の朝にもかかわらず筋トレ(雪かき)しました^^。
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by dobashinaika | 2018-02-12 23:04 | 土橋内科医院 | Comments(0)

心房細動患者の血圧は140/90mmHg未満に保つべき:不整脈と血圧に関するコンセンサス文書(EHRA,ESC合同):EHJCP誌

大変古いレビューで申し訳ございません。
欧州不整脈学会(EHRA)と欧州心臓病学会(ESC)から不整脈と血圧に関するコンセサス文書が昨年6月のEHJに掲載されております。



その中のThromboembolism and bleeding risk, including safe use of antithrombotic therapy in hypertension(高血圧患者における,抗凝固薬の安全な使用)に関するコンセンサスをご紹介します。

・高血圧のみ単独がリスク因子の心房細動患者においても,ほとんどの例で抗凝固薬を使うべきである。

・高血圧のみがリスク因子の場合特に,リスクーベネフィットに関するShared, informed decision-makingがもとめられる。

・ビタミンK阻害薬の場合は,INRの良好な管理(TTR≥ 65–70%)がもとめられる。

・NOACはVKAに比べ良好なアドヒアランスが得られ,リスク回避の点でより良い。出血を最小限にする目的で,最適な血圧管理がなされるべきである。より多くのデータが蓄積されるまで,血圧は140/90mmHg未満にすべきである。抗凝固薬は管理不良の高血圧(180/100mmHg以上)では,注意深く使用すべきであり,降圧をしっかり行う必要がある。

### 具体的な使用方法については,以下のLip先生特製のシェーマがわかりやすいです。
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抗血小板薬,NSIADs,HAS-BLEDスコア3点以上の人には特に注意しながら抗凝固薬を投与し,SAMe2-TT2R2スコア2点以下ならVKA,3点以上ならNOACを推奨しております。

至適血圧値についてのエビデンスは少なく,ARISTOTLE試験の後付解析で血圧140/90以上のひとはそれ以下の人に比べ,脳卒中/全身性塞栓症リスクで1.53倍,大出血リスクで1.85倍であったことなどが紹介されていました。

いまのところ,出来る限り140/90以下を目指すことを心がけたいと思います。

$$$ 春はどこから来るのだろう?
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by dobashinaika | 2018-02-09 00:24 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

心不全合併心房細動に対するカテーテルアブレーションは死亡+入院リスク軽減に関連あり:NEJM誌


P:症候性の発作性/持続性AF例に左室駆出率(EF)35%以下・NYHA分類Ⅱ度以上の心不全を合併し、ICD/CRT-Dが既に植え込まれていた397例

E:心房細動アブレーション170例

C:標準治療184例

O:主要評価項目:全死亡or心不全増悪による入院

T:RCT,平均追跡期間37.8ヶ月

結果:
1)平均年齢は64歳、約9割がNYHA分類Ⅱ度とⅢ度、AFの病型は30~35%が発作性、65~70%が持続性

2)主要評価項目:アブレーション追加群HR:0.62,95%CI:0.43~0.87, P=0.007
総死亡:HR:0.53, 95%CI :0.32~0.86, P=0.01
心不全入院:HR:0.56, 95%CI :0.37~0.83. P=0.004
心血管死:HR:0.56, 95%CI :0.29~0.84, P=0.009
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結論:心不全合併心房細動に対するカテーテルアブレーションは,標準治療に比べ,全死亡+心不全増悪入院のリスク低下に関係していた。

### CASTLE-AF試験です。カテーテルアブレーションが生命予後を良くするのかに関してのRCTはこれまで大きなものはなく,その意味で大変大きな研究といえます。

とくに抗凝固時代においては心房細動の死因として心不全に目が向けられており,β遮断薬は予後改善効果が少ないことも示されておりますため,大変注目したいところです。

Limitationはたくさん。なによりアブが対象なので,ブラインドできない点です。しかも入院というソフトエンドポイントを含んでおり,バイアスははいりやすいです。ただ,二次評価項目では,死亡単独でも差はついているようです。

今後,心不全のある人ほど,アブをやった方が良いという流れの先鞭をつける論文かもしれません。熟読が必要です。

$$$ 椿貞雄の方がかわいい絵でした。
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by dobashinaika | 2018-02-07 23:25 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

包括的なアップストリーム治療は,心房細動の洞調律維持に貢献する:RACE3試験


目的:心房細動の背景因子をターゲットにすることが持続性心房細動患者の洞調律維持に寄与するのか

方法:
・対象;早期の持続性心房細動+軽症〜中等症心不全
・背景因子をターゲットvs.従来治療にランダム化
・両群とも心房細動と心不全の原因治療とレートコントロールは受けている
・介入群:1)ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬(MRA) 2)スタチン3)ACE阻害薬/ARB、運動、ダイエットを含む心リハ
・エンドポイント:1年間後ホルター心電図を7日間思施行し洞調律の維持を評価

結果:
1)245例:介入群119例、従来群126例

2)MRA使用:介入群85%vs.従来群4%, p<0.001

3)スタチン使用:介入群93%vs.従来群61%, p<0.001

4)ACEi/ARB使用:同程度

5)背景因子の治療は介入分でより達成できた

6)1年間洞調率例:;介入群75% vs. 従来群63%、オッズ比1.765, 95%CI下限1.021, P=0.042
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結論:RACE3試験は、背景因子を標的にする治療が、持続性心房細動の銅調律維持を改善することを確実にした。

### これまでないことにされていた感のある,例のAFのアップストリーム治療ですが,しっかりした包括的な取り組みでやれば違うのでは,という疑問に答える形で出されたのがこのRACE3です。

この論文の注目点は1)どの程度の持続性か 2)介入はどの程度か 3)追跡期間 
4)AFの記録方法 の4点です。
1)は,症候性,罹患期間5年未満,トータルの持続期間7日〜6ヶ月未満,電気的除細動1年以内,心不全は発症1年以内のHFpEFかHFrEFなど。
2)は,血圧目標120/80,服薬アドヒアランス,運動継続状況,ダイエットの状況についての6週ごとのカウンセリング付き。
3)は,1年間の追跡です。
4)は,3ヶ月毎の診察。6週間ごとのカウンセリングと心電図,1年後に7日間のホルター心電図です。

各背景因子の動向ですが,血圧は介入群125mmHg,従来群130で有意に低下(拡張期も),BMI,コレステロール,NT-proBNPなどが軒並み下がっています。

Nが少なく,絶対リスク減少も小幅とはいえ,包括的多面的にアップストリーム治療を行えば,やらないよりは良いといえるかもしれません。しかも持続性になるかどうかの時期で,多少心不全が関与しているようなケース。まだガチガチにリモデリングが進む前です。スタディーデザインのセンスの良さですね。

RACEシリーズはどれも重要です。

$$$ 開けてくれと懇願する今日のニャンコ^^
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by dobashinaika | 2018-02-02 23:18 | 心房細動:アップストリーム治療 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


by dobashinaika

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