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アジア人の大規模観察研究ではダビガトランはワルファリンに比べて心筋梗塞,消化管出血を増やさず

Cardiovascular, Bleeding, and Mortality Risks of Dabigatran in Asians With Nonvalvular Atrial Fibrillation
Stroke:Published online before print January 5, 2016,


台湾から,リアルワールドでダビガトランとワルファリンとを比較した医療保険データベースによる大規模コホート研究がでています。

P:NVAF:2012〜2013年の2年間追跡

I:ダビガトラン群9940例

C:ワルファリン群9913例:プロペンシティースコアマッチ

O:イベント(以下のとおり)

結果:
1)平均追跡期間0.67年,ダビガトランのアウトカム526イベント

2)大ワルファリン群のハザード比:
・虚血性脳卒中:0.62 (0.52–0.73; P<0.0001)
・心筋梗塞:0.67 (0.43–1.05; P=0.0803);
・頭蓋内出血:0.44 (0.32–0.60; P<0.0001)
・消化管出血:0.99 (0.66–1.49; P=0.9658)
・入院を要する大出血:0.58 (0.46–0.74; P<0.0001)
・全死亡:0.45 (0.38–0.53; P<0.0001)

3)すべてのグループで心筋梗塞と消化管出血のリスクは増やさず

4)88%(8772例)は110mg

5)どのアウトカムも110と150とで差はなし

結論:リアルワールドでのワルファリンとの比較では,ダビガトランは,アジア人のNVAFでの虚血性脳卒中,頭蓋内出血,大出血,全死亡の各リスクを減らした。ダビガトランは消化管出血と心筋梗塞を増やさなった

### ダビガトランはリアルワールドデータが豊富ですが,アジア人での観察研究でこれだけ大規模なものは初めてです。

RELY試験のアジア人サブ解析では消化管出血は増やしていなかった
というのがでていましたね。
http://dobashin.exblog.jp/21557103/

110mgであれば安全に使えるのかもしれません。当院でも150は最近ほとんど使わなくなってきています。ただ高齢者でどうか,腎機能低下例でどうか。本文をもう少し読んだらまたご紹介します。

$$$ ちょっと遅れましたが7日に七草粥食べました。お正月は今年はいろいろと食べましたので。
アジア人の大規模観察研究ではダビガトランはワルファリンに比べて心筋梗塞,消化管出血を増やさず_a0119856_23421880.jpg

by dobashinaika | 2016-01-11 23:43 | 抗凝固療法:ダビガトラン | Comments(0)

心房細動診療の4本目の柱:包括的心リスク因子管理:JACC誌

JACCから,心房細動管理の4番目の柱についての論説です。

Obesity, Exercise, Obstructive Sleep Apnea, and Modifiable Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Factors in Atrial Fibrillation
Journal of the American College of Cardiology, Volume 66, Issue 25, Pages 2899-2906


3本柱は,抗凝固療法,リズム管理,レート管理。
4本目は包括的心リスク因子修飾(comprehensive cardiac risk factor modification (RFM))です,

修飾できるリスク因子としては,肥満,高血圧,脂質異常症,糖尿病,運動不足,閉塞性睡眠時無呼吸症候群,冠動脈疾患,年齢,性別(後2社は修飾不可能)が挙げられています。本文ではその他に喫煙とアルコールも挙げられています。
心房細動診療の4本目の柱:包括的心リスク因子管理:JACC誌_a0119856_22112444.jpg


各項目とも,いくつかの観察研究または項目によってはRCTもいくつか出てきており,そのどれもがこれらの是正により心房細動の発症率あるいはburden(持続時間や発症回数),ひいては脳塞栓や予後にも好影響とのペーパーが目白押しです。

心房細動で通院される方はその多くが高血圧や糖尿病,脂質異常症,肥満を持っておられますので,これらの管理は言われるまでもありません。この中で個人的にも以前から気にしているのはO-SASです。とくにやや肥満で若年者(65歳未満)の心房細動のかたをみたら,まず無呼吸のスクリーニングをすべきと思われます。またおなじく若年者のO-SASをみたら,一度はホルター心電図を行い,また受診のたびに脈拍のチェックは必要かと思います。

注意したいこととして,それぞれのオッズ比はそれほど高くありません。でもだからと言って上記の因子はどれも疎かにはできないものです。また運動,食事など非薬物療法でも十分対応できるものばかりです。

現代の予防医療の最大の問題点は,生活習慣病ごとにガイドラインが独立に存在していることだと思われます。
血圧,血糖,血清脂質,体重,骨密度,過活動膀胱スコア,認知機能検査,などなど,これらのひとつひとつにいちいちガイドライン通りの目標設定を行うことが,ポリファーマシーにつながり,またそれが全体としての個々人のアウトカムを良くするかどうかはわかっていないと思われます。

またそれ以前に全ての合併疾患に,ガイドライン通りに対応し,目標値を全分野で達成するためにはスーパーマン的努力と研さんが必要であり,目標のカバー率はかなり低いものと見込まれます。

当院では,75歳以上で,上記のようなリスクを3つ以上持っておられる脳心血管疾患予防のための受診者,いわゆるmultimobidityの患者さんには,
1)第一に(薬物療法以前に)禁煙と減塩,適度な運動を勧める:そして手作りのパンフを使用し,看護師や管理栄養士から受診のたびに説明する。

2)血圧,血糖,血清脂質はガイドラインの目標値の(strictでなく)中間的なレベルをめざす。

3)80歳以上の超高齢者については血圧以外はあまり厳しい目標を設定しない

4)脳心血管疾患予防薬はなるべく5種類以下に収める

といった事こそを目標としています。

心房細動管理は上記管理の延長として捉えたいと思います。

皆さんはいかがでしょうか?

$$$ 暮れに帰省した時,東北新幹線から見た富士山です。仙台から東京に向かうとき,冬の晴れた日などに大宮あたりからどーんと見えてまいります。
学生の頃最初に見た時,埼玉から富士山が見えるのを知らなくて,秩父山系にはずいぶん大きな山があるなあなどと錯覚したものでした。
心房細動診療の4本目の柱:包括的心リスク因子管理:JACC誌_a0119856_2220511.jpg

by dobashinaika | 2016-01-06 22:16 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)

ケアネット連載「肺塞栓症診断のベストプラクティス6か条」:更新いたしました。

ケアネット連載 〜Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。

今回は「肺塞栓症診断のベストプラクティス6か条」です。
肺塞栓症は,診断の難しい疾患の最上位にランクされる疾患で,いろいろなクライテリアが発明されていますが,今回の論説は結構実臨床に当てはまるように思います。
ケアネット連載「肺塞栓症診断のベストプラクティス6か条」:更新いたしました。_a0119856_2125784.png


http://www.carenet.com/series/afjournal/cg001089_0048.html?keiro=backnum
(要無料登録)
なおスライド4の「94%未満」は,「94%超」もしくは「95%以上」の誤りです。訂正いたします
by dobashinaika | 2016-01-06 21:26 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

周術期の抗凝固薬ブリッジは中止を:CircCVQO誌の論説

A Call to Reduce the Use of Bridging Anticoagulation
Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;9:00-00. DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.115.002430

Circ Cardiovasc Qual Outcomesから周術期の抗凝固ブリッジの中止勧告がPerspectivenの形で出ています。
アブストラクトのみ

・最近いくつかの重要な研究において,周術期の抗凝固薬管理を考える上で大きな変化が起きている

・こうした変化はガイドライン(特に20012年のAmerican College of Chest Physicians Antithrombotic Guidelines, version 9)を突然時代遅れのもの,あるいは現品限りのものにした

・われわれは,ワルファリン服用中の90%の症例で周術期の抗凝固薬中止は必要ないと推定している

・通常でない環境下あるいは適切な評価がなされた患者は除く

DOAC中止も必要ないとのエビデンスが集積されている

・多くの潜在的に(ブリッジングによる)危険の多い患者の安全性が確保され,速やかな診療上の変化が求められる。

###少し補足すると,論旨としては
・いくつかの最近の研究で,周術期のヘパリンブリッジは,血栓塞栓症を減らさず,出血は増やすというデータが集積されている
・2012年のメタ解析
・ORBIT-AF Registry Study
・RE-LY Studyのサブ解析
・The BRIDGE Trial
・Kaiser Permanente VTE Study
・人工弁での幾つかの研究

・もともとCHADS2スコアなどは長期の血栓塞栓リスクの評価を目的としており,短期の抗凝固薬中止についてのリスク評価に適しているかどうかは不明

・周術期中止により2〜3%の血栓塞栓リスクを有する例のリスク評価が可能であれば良いが,そうした指標はない

・ヘパリン置換がそのリスクを減らすというエビデンスも,また無い

以下の様な例にのみブリッジが適応される考える
・過去抗凝固薬を中止または継続していて血栓塞栓症を生じた例
・過去3ヶ月以内の脳卒中/TIA
・1ヶ月以内の壁在血栓または左心耳血栓の確認
・僧帽弁の人工弁患者
・古いタイプの人工弁患者
・過去3ヶ月以内の静脈血栓塞栓症
・静脈血栓塞栓症または以下の過凝固状態:抗リン脂質抗体症候群,プロテインC,S欠損,アンチトロンビンIII欠損

もちろん日本人のデータには欠わけですが,かと言って無視する訳にはいかないトレンドになっているように思われます。次回の日本のガイドラインにどう反映されるかですね,だたし日本のガイドラインの改訂は3年後と思われますが。すごく遠い。。。

$$$当院の待合室のお飾りです。
周術期の抗凝固薬ブリッジは中止を:CircCVQO誌の論説_a0119856_21454973.jpg

by dobashinaika | 2016-01-05 19:06 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

日本人の心房細動例では脳梗塞/TIAの既往例でもINRは1.6~2.6が良い :JSCD誌

Secondary Prevention of Stroke with Warfarin in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation: Subanalysis of the J-RHYTHM Registry
Eitaro Kodani et al
Journal of Stroke and Cerebrovascular
Published Online:December 22, 2015

P:Jリズムレジストリー登録患者7406人(平均69.8歳),2年またはイベント発生時まで追跡

I:脳卒中/TIA既往あり

C:既往なし

O:血栓塞栓症

T:後ろ向きコホート(観察研究)

結果:
1)男性,糖尿病は二次予防群で多い。年齢,CHADS2スコア(3.5 ± 1.0 versus 1.4 ± 1.0, P < .001)は二次予防群で高い

2)二次予防群はワルファリン処方率93.4%,TTR62.8%

3)血栓塞栓症:二次予防群2.8% vs. 一次予防群1.5%,P=0.004。特にワルファリンなしの例でその
差が大きい

4)大出血:二次予防群3.0% vs. 一次予防群1.7%,P=0.006。

5)血栓塞栓症+大出血の複合イベント発症率は,二次予防群でINR1.6~2.59に管理された例と一次予防群とは同等で,ワルファリン被覆用例よりは良好

結論:血栓塞栓症,大出血とも,脳卒中/TIA既往例でより効率に生じた。日本の非弁膜症性心房細動例では,INR1.6−2.59を目標とした二次予防症例は,一次予防例と同等の血栓塞栓症発症率であった。

### 二次予防であってもINRは1.6〜2.6で良いということが観察研究の上から実証された形です。しかも一次予防群とアウトカムは同じです。JリズムにはCHADS2スコア0〜1点の人も多数含まれていますので(平均1.4点),そうした人たちとCHADS2スコア2点以上(平均3.5点)の高リスク群とを比べてもINR低めでも同等ということですね。

ただやはりINRが1.6に近いよりは2.2前後のほうが良いように推察されますが,その辺の細かいデータがあれば見てみたいと思います。実際には二次予防群といってもTIAから大梗塞まで,CHADS2スコア2点から6−7点まで幅広いスペクトラムを含んでいますので,その辺を考えながらINRの強度を調節するのが実臨床かと思います。

$$$ きょうのニャンコ。庭に迷い込みました。
日本人の心房細動例では脳梗塞/TIAの既往例でもINRは1.6~2.6が良い :JSCD誌_a0119856_18194820.jpg

by dobashinaika | 2016-01-04 18:23 | 抗凝固療法:ワーファリン | Comments(0)

米国心臓協会/米国脳卒中協会の2015年心疾患/脳卒中研究ベスト10

米国心臓協会/米国脳卒中協会から2015年の心疾患/脳卒中研究ベスト10が発表されています。どれも押さえておきたい研究ですので,おさらいします。

<1.研究により高血圧治療にこれまでとは異なるアプローチの可能性が示唆された>
あるランドマークスタディは高血圧に対するより積極的な治療で生命が救われることを発見した

A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control
The SPRINT Research Group
N Engl J Med 2015; 373:2103-2116


<2.2型糖尿病薬は心関連死を少なくする>
現代のある新規糖尿病薬が2型糖尿病における心関連死を減少させたとする最初の研究

Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes
N Engl J Med 2015; 373:2117-2128


<3.ステント型の血栓回収装置が重症脳卒中治療に革命をもたらす>
最も重篤は脳卒中の治療法はここ10年来最大限の変化を遂げた

MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA , REVASCATの各試験

<4.新薬が悪いコレステロールを駆逐する>
新型のコレステロール低下薬は同時代で最も効果的と言われている

Efficacy and Safety of Alirocumab in Reducing Lipids and Cardiovascular Events
N Engl J Med 2015; 372:1489-1499


Efficacy and Safety of Evolocumab in Reducing Lipids and Cardiovascular Events
N Engl J Med 2015; 372:1500-1509


<5.胸骨圧迫人工呼吸併用心肺蘇生は胸骨圧迫単独と同等,またはより良いかもしれない>
新規の研究では,心停止患者は第一発見者あるいは医療従事者が人工呼吸を併用しないほうが良いことが示唆されている

Trial of Continuous or Interrupted Chest Compressions during CPR
N Engl J Med 2015; 373:2203-2214


<6.持続性心房細動のアブレーション治療は"Less is more”>
新しい研究により,持続性心房細動の治療時,余計な組織の焼灼は必要ないことが示されている

Approaches to Catheter Ablation for Persistent Atrial Fibrillation
N Engl J Med 2015; 372:1812-1822


<7.ライフスタイル研究は健康な習慣の力を強調する>
ライフスタイル研究の筆者らは心血管疾患のリスク減少には包括的な健康が重要であるとした

Saturated Fats Compared With Unsaturated Fats and Sources of Carbohydrates in Relation to Risk of Coronary Heart Disease
A Prospective Cohort Study
J Am Coll Cardiol. 2015;66(14):1538-1548


<8.総合的な遺伝子解析がコレステロール,脂質レベルを管理する>
いくつかの遺伝的断片(snippets)が血中コレステロールや脂質レベルを管理することが発見された。臨床に役立つ可能性あり

Genome-wide identification of microRNAs regulating cholesterol and triglyceride homeostasis
Nature Medicine 21, 1290–1297 (2015)


<9.心房細動患者には手術時”ブリッジ”は必要ない>
診療に変革をもたらす研究

Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation
N Engl J Med 2015; 373:823-833


<10. 体内で自然に分解されるステントは将来性あり>
溶解型ステントの臨床試験が進行中

ABSORB III
ABSORB II
ABSORB Japan

### 勉強不足を痛感させられます。しかし医療の世界のなんと変化の早いことよ。。。7,9などはすぐに臨床に活かせますね。

当ブログの2015年ベスト1がこの中に入っていてよかった^^

$$$ 近所の和菓子の老舗,熊谷屋さんの初売りです。食べるのが惜しい。
米国心臓協会/米国脳卒中協会の2015年心疾患/脳卒中研究ベスト10_a0119856_23161814.jpg

by dobashinaika | 2016-01-03 23:20 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

2016年新年あけましておめでとうございます

新年あけましておめでとうございます。

2014年に大きな病気を患い、皆様にご心配ご迷惑をおかけいたしましたが,昨年はおかげさまでなんとか仕事や日常生活を不自由なく送れるまでに回復いたしました。。

昨年は,総合診療スキルアップセミナーや家庭医療関係の各種の勉強会に出かけるようになり,いわゆる中高年医師の「ヤブ化防止対策」に力を入れました。

診療の面では,開業12年を迎えて間違いなくターニングポイントに差し掛かっており,訪問診療に力を入れるようになり,また当院なりにワークシェアリングを進めてきましたが,今年はさらにそれを発展させていきたいと思っております。

具体的には医師だけでなく,看護師,薬剤師,事務スタッフ,当院に関わる様々な介護,福祉関係のスタッフといった多職種で患者さんを診る,それも在宅患者さんや認知症を持つ方だけでなく,高血圧,糖尿病などの慢性リスクの管理で通院される方や,マイナーエマージェンシーで受診される患者さんまで,当院を受診するすべての方に対し,包括的で多様な角度からアプローチをする,そういった診療のシステムを作っていきたいと思ったいます。

また,ヤブ化防止の輪を少し広げて,有志での勉強会も予定しております。

市民と医療者との対話の場としてのどばし健康カフェはこれまで通り,やりたいようにやっていきたいです。

やりたいようにやる,というのは実際には無理で,そうすると当然障壁や軋轢といったものが生じるわけですが,これらは「あるべき目的」や「理想の姿」がある一定のところに想定された時に生じるものですので,そうした「目的」をなるべくゆる^く,ひくーくして,あるいはときにずらして,やっていきたいと思います。

ブログは,これまでどおりですが,より多くのジャンルを取り扱えるようにしてみたいと思っています。

本年もよろしくお願い申し上げます。

当院近くの春日神社。ちょっと雪が舞っていました。
2016年新年あけましておめでとうございます_a0119856_2349165.jpg

by dobashinaika | 2016-01-01 23:49 | 開業医生活 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


by dobashinaika

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