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「非心臓手術時の心臓リスク」管理のための10のポイント:JACC誌レビュー

JACCの「非心臓手術時の心臓リスク」に関するレビューですが,それをまたまとめ10か条がACCのメルマガで配信されていますので紹介します。
Cardiac Risk of Noncardiac Surgery
Debabrata Mukherjee, MD, F.A.C.C

もと論文はこちら
Cardiac Risk of Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol 2015;66:2140-2148.

<非心臓手術時の心臓リスクに関するレビューからの10のキーポイント>
1.周術期の大きな心イベントは1.4〜3.9%

2.多くの手術は待機的なので,このリスクを減らすための戦略を実施する機会(時間?)はある

3.上記イベントリスクのある患者を正確な同定することで,患者にリスクベネフィット比が伝えられ,限られた医療資源の配分,予防介入の効用,将来的なリサーチ分野などをガイドすることになる。

4.死亡や心筋梗塞のような主要心イベントの罹患率は,第一にベースラインリスクに規定される。ACC/AHAガイドラインでは,急性冠症候群と待機的非心臓手術の間はすくなくとも60日間は空けるように推奨している

5.現在のガイドラインでは中度〜重度の大動脈弁逆流については,観血的血行動態および心エコーによるモニターを行い,術後はICU治療が薦められる

6.いくつかの多変量リスクインデックスが有用:NSQIP, MICA, RCRI

7.予防的のためだけの冠動脈再建術は,心イベントリスクの減少のためには,手術によりリスクの高まる患者でさえ勧められない

8.ガイドラインは,以前から服用している患者のβブロッカー継続を勧めている(クラスI)。以前からの収縮期心不全,心筋梗塞,狭心症では大抵の場合恩恵をこうむる

9.抗凝固薬の利益は,ケースごとのその手術における出血リスクに基づく。出血リスク最小限〜ゼロの手術(白内障,小皮膚科的手技)においては,抗凝固薬の継続がリーゾナブル。人工弁及びさらなるリスク(心房細動,静脈血栓塞栓症の既往,左室機能低下,凝固能亢進状態)を有する患者では低分子ヘパリンによるブリッジングが適切かもしれない

10.米国のヘルスケアシステムが対費用効果をより良いゴールとしてみすえるには,もっと研究が必要。患者のアウトカムに標準を合わせた研究は必要

この元論文の肝の表です。参考になれば幸いです。
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$$$ 人のうちの庭を断りなく通過する近所の「うしにゃん」(模様がホルスタイン系なので^)
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by dobashinaika | 2015-11-06 22:06 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

いまさらですがNOACの使い分けについての一覧表:TH誌,JIM誌

T/H誌にエドキサバンのおさらいと,NOACの使い分けについてMcMaster大学のグループからレビューがでています。
NOACの使い分け表が出ていますので,一応まとめました。
Incorporating edoxaban into the choice of anticoagulants for atrial fibrillation
J. I. Weitz John Eikelboom
Thrombosis and Haemostasis http://dx.doi.org/10.1160/TH15-02-0181

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a:米国ではCCr>95でのエドキサバン使用は認められていない
b:血清クレアチニン1.5以上,80歳以上,体重60kg以下のいずれかひとつで2.5mgx2に減量
c:CCr15-50の場合の推奨用量は地域により異なる。添付文書参照
d:30mg/日

同じようなまとめ方は,最近Lip先生からもでています。
Choosing the right drug to fit the patient when selecting oral anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation
A. M. Shields1 and G. Y. H. Lip
Journal of Inter
nal Medicine Volume 278, Issue 1, pages 1–18, July 2015
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SAMeTT2R2スコア:女性,60歳未満,2つ以上の合併症,ワルファリンに影響ある薬剤,喫煙(2点),エスニックマイナリティー(2点)

### どちらも細かいところに異論があり,ここでご紹介するかどうか迷いましたが,米国,欧州両方のオピニオンリーダーの選択ですので,参考になるところもあり一応押さえておきます。
ただし,前者は米国からのものでダビガトラン110mgは対象外です。後者は欧州からです。

個人的にはたとえばいつも迷うことのひとつに,アピキサバン,リバーロキサバンの減量症例があります。腎機能低下例で減量基準の注釈がついていますが,アピキサバン,リバーロキサバンの低用量群は無作為割付ではないので,症例数も少なくエビデンス的にはかなり弱く,本当に梗塞を予防できているのかいつも不安に思いながら使っています。むしろダビガトラン110mgは150mgとの間は無作為割付であって,ワルファリンとは大出血で統計学的に差なかったことが示されていてかえって安心とも思えます。ともかく各試験のワルファリン群のプロファイルが大幅に違うので一律に比較できないところにこうした使い分け表の弱みがあるように思います。

Lip先生の方も,アジア人とひとくくりにされていますが,一応リバーロキサバンは日本人のエビデンスがありますし,SAM2TTR2スコアというスコアが果たして本当かという気もします。

個人的には上記2つの表で,消化器症状,消化管出血の既往,TTR良好な患者については参考にしたいと思います。
プライマリケアセッティングではここまでこだわる必要はなくて,安全性を優先にワルファリンとNOAC1つくらい使えればよろしいと思います。

$$$ ご近所の神社の境内も徐々に色づいてきました。これが真っ赤になるんです,近いうち。
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by dobashinaika | 2015-11-05 22:12 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

日本の大規模コホート研究では発作性心房細動のほうが持続性よりも脳卒中リスクは低い:Stroke誌

Incidence of Stroke or Systemic Embolism in Paroxysmal Versus Sustained Atrial Fibrillation
The Fushimi Atrial Fibrillation Registry
Kensuke Takabayashi et al
Stroke.2015;STROKEAHA.115.010947published online before print October 29 2015


臨床上の疑問:アジア人(日本人)の心原性脳塞栓症の頻度は,発作性心房細動と持続性とで違いはないのか?

方法:
・Fushimi AF Registry
・発作性1588例,持続性 (persistent & permanent)1716例

結果:
1)発作性のほうが若く,合併症が少なく,抗凝固薬使用が少ない

2)脳卒中/全身性塞栓症:発作性の対持続性ハザード比:
抗凝固薬非使用者0.45,0.27−0.75,p<0.01
抗凝固薬使用者0.59.0.35−0.93,p=0.03

3)脳卒中/全身性塞栓症+全死亡:発作性のほうが低い
抗凝固薬非使用者0.77,0.59−0.99,p=0.046
抗凝固薬使用者0.59.0.46−0.75,p<0.01

4)「発作性」のみが脳卒中/全身性塞栓症の予測因子(多変量解析)

結論:日本の大規模コホート研究では,持続性に比べて発作性であることが脳卒中/全身性塞栓症リスク低下に関係していた。このことは上記のような患者でリスク因子の少ない場合の抗凝固薬投与の意思決定に助けとなる

### 発作性と持続性で心原性脳塞栓に差があるかについては,ことし1月にまとめましたので,参考にしてください。
http://dobashin.exblog.jp/20674608/

これまで発作性も持続性も同じリスクとされていますが,実はエントリーされている症例の”AF burden"つまり心房細動の累積持続時間により,かなり違った結果が出るというのが真実ではないかと思われます。

筆者が指摘しているように,Fushimiレジストリーの場合は12誘導心電図かホルターでAFが記録された症例を対象にしていますが,たとえばJ-RYTHMレジストリーは,リスク補正後の塞栓症頻度は両者で同等でしたが,こちらは1年い所湯洞調律が維持されていた症例は省かれています。Fushimiのほうがよリ”burden”の少ない発作性心房細動を見ているというわけです。

というわけでCHADS2スコア0−1点,CHA2DS-VAScスコアで1−2点などの症例でも,慢性でやや罹患期間が長い心房細動ではやや積極的に抗凝固を考えるという姿勢は勧められると思われます。

$$$ 昨日は,近所の大学で行っている総合診療セミナーに散歩がてらと言ってはなんですが顔を出しました。総診に興味を持つ学生が東北でも増え,非常に熱いものを感じました。それにしても昔では到底考えられないような新しく教育施設が出来ていてびっくり。最近の学生さんは恵まれてるな−。
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by dobashinaika | 2015-11-02 18:31 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

「第6回どばし健康カフェ:認知症についてなんでも語りあいましょう」開催いたしました。

10月31日は,当院待合室において「第6回どばし健康カフェ:認知症についてなんでも語りあいましょう」を開催いたしました。

今回も約20人の方にお集まりいただきました。
20代の方から80代の方までで,うち半分は初参加の方でした。医療従事者,医療関係の方が半数程度で,半分が当院の患者さんまたはネットやチラシを見て申し込まれた方です。

まず認知症に関するドラマ形式のビデオと,簡単なミニレクチャーのあと,前半セッションとして
「認知症の人の世界をイメージしてみて下さい」という設問を投げかけてみました。「今まで思い出せていたことが、思い出せなくなってきたら?
時間や場所、人の見当がつかないとしたら?」
そうなる事を想像したことがあるか,そうなった時のことをあなたはどう考えるか,周りの人はどう考えるか。」
について3グループに分かれて自由に語り合っていただきました。

当日出てきた各参加者の言葉を列挙してみます。

「自分が認知症になることをどう考えるか」
・怖い
・知らず知らずなってしまう,自分で気が付かないことが怖い
・違う世界に行ってしまう不安
・昔のことが思い出せなくなるのが不安
・友達,家族の名前が思い出せなくなる(恐怖心がある)
・子供の頃の記憶しかなくなってしまう
・仕事をやめなくてはならない
・経済的な面の不安
・想像できない
・わからない,想像できない
・他人ごとでなくもっと自分のこと,身近なこととして考える必要がある
・考えないようにしている
・自分には関係ない,それよりひとと対話してたくさんお話するのが良い
・冬にパジャのまま歩き回っていたひとを見たことがある。「別の世界にいる」と感じた
・寂しい,孤立感
・なるべく妄想などを起こさないように気をつけている
・今まで心のなかにあった感情が(そのまま)出てしまうのではないか
・なってしまったら自分は困らない
・そばで誰かがいてほしいと思う
・今まで出来たことができなくなる
・外出したり暴れたりしてしまうのではないか
・家族に迷惑がかかる
・地域の人の目が気になる
・好きなことをやるのが良い
・病院には行きたくない
・周囲に知られたくない
・周囲の目が不安→その周囲のことすらわからないのでは
・一人暮らしだと全部自分でしなければならない(のにできなくなる)
・施設があるのは安心
・感情は残っていると思うので,言葉遣いが大切,相手を信用する関係を
・秘密を話し出してしまうのはないか(と不安)
・他人が怖くなり引きこもってしまう

あるグループでは自分が認知症になることを考えたことのある人が6人中4人でした。

こうしたことを踏まえ,後半では「家の人,親しい友人が認知症になったら,あなたはどんなふうに接すると思いますか?どんなふうに接したら良いと思いますか?家族や職場,地域でどのように取り組んだら良いと思いますか?」といった内容で話し合いました。

・どう対処していいのかもわからない
・子どもたちがもっと認知症につてい知る機会を作る
・地域で支える必要がある
・適切な施設がないので,地域で支えることを考える
・会社の理解が必要:配置転換,仕事が続けられる環境
・周りに迷惑がかからないような環境,社会
・認知症の人に優しく接することはできるか→ずーっとはできない。介護サービスを利用しよう!
・親が認知症になったら受け入れられるか?→介護する家族をフォローしてくれる場所がほしい
・認知症になる前と同じように接したい(接してほしい)
・幼児のように接してほしくない
・高齢者と子供,地域などの交流の場の充実:資源回収,芋煮会,運動会
・被災地にあるお茶飲み会のような,気軽に相談できる場を作る
・かかりつけ医や地域での勉強会があるといい
・施設の充実
・国は予算を削らないでほしい
・家族はショックを受け,信じたくないと思う
・元気な時を知っているだけに諦めきれない
・治るのではないかと思ってしまう
・本人に治ることを要求してしまう
・本人に対し怒ってしまうのではないか
・(家族がかかってしまったという)現実を認めたくない

今回,認知症という,「今そこにある」非常に身近でかつ切実な問題だけに,各グループでも話は尽きることなく,これまでにもまして熱かったように思います。また新聞社や雑誌の取材もありました。

多くの市民の方が「不安」「恐怖」「恥ずかしい」」「どうにもならない」というネガティブな感情を抱いている一方で,その対策として,家族を始め地域,町内会,子ども会などの周囲からのサポートの大切さを強調する方が多く見受けられました。

また,勉強の機会や,気軽に相談できる環境を望む声も多く聞かれました。

今回浮き彫りになった色々視点を整理して,今後共より深く掘り下げたテーマで当カフェでも扱っていこうと思いました。
そして,当院としても認知症に対する不安,恐怖感,絶望感を少しでも緩和できるような,場や地域のスペースづくりを進めていきたいと思います。

参加された皆様,アンケートも含めてご協力ありがとうございました。
次回は来年1月16日を予定しております。詳細が決まり次第お知らせ申しあげます。
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by dobashinaika | 2015-11-01 21:22 | 土橋内科医院 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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