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手術時のヘパリンブリッジングに関する10のポイント:JACC誌

Bridging Anticoagulation: Primum Non Nocere.
Stephen J. Rechenmacher, MD; James C. Fang, MD
J Am Coll Cardiol 2015;66:1392-1403


JACCから手術時の抗凝固薬ブリッジングに関する総説がでています。
また,ありがたいことにACC.org Weekly Journal Scanというメールマガジンで10個のポイントにまとめてあるので,これをご紹介します。

Bridging Anticoagulation: Review
Geoffrey D. Barnes, MD, FACC

1)毎年,抗凝固療法を受ける人の15〜20%が,抗凝固薬中断を必要とする侵襲的手技や手術を受けている

2)ほとんどのガイドラインが以下の3つの原則を推奨している
・抗凝固薬は低リスク手技の場合,中断すべきでない
・血栓塞栓症のリスクが高く,出血リスクが過度でない場合に,ブリッジングが考慮される。反対に血栓塞栓症リスクが低い場合は施行すべきでない
・中等度のリスクの場合、個々の患者及びその手技ごとに出血リスクと血栓塞栓症リスクを管理すべき

3)第一の重要なステップは抗凝固薬の適応を確認すること。いくつかの例では抗凝固薬は全く必要ないことがある。最近生じた血栓塞栓症例(急性の深部静脈血栓など)では,抗凝固薬の中断は避けるか延期すべき

4)抗凝固薬を中断しなくて良いような低出血リスク手技:皮膚手術,整形外科的手術,ペースメーカー,ICD植えこみ,血管内手技,白内障手術,歯科手技

5)周術期の血栓塞栓症及び出血の頻度は,適応と抗凝固薬の選択により異なる。一般的に抗凝固薬ブリッジング無しでの血栓塞栓症リスクは非常に低い(ある評価では0,53%)。機械弁患者ですら,近年の研究では低い頻度である。左室補助心臓患者では抗凝固薬が一般的であるが,血栓よりも出血のほうが多い。

6)最近のブリッジングに関する研究は非常に多彩で時に血栓塞栓リスクへの考慮のないものもある。「真に安全な」ブリッジングとは血栓塞栓なしで,出血の副作用も予防することである

7)最近のBRIDGE trial (N Engl J Med 2015;373:823-33)では心房細動におけるブリッジングは血栓塞栓症を防げず(0.3〜0.4%),大出血は増やし(3.2% vs. 1.3%, p = 0.005),小出血も増やす(20.9% vs. 12%, p = 0.001)。しかし,この研究ではCHADS2スコア5〜6点の最高リスク患者や心房細動以外に適応のある疾患は含まれていない

8)機械弁かつ心房細動患者対象のPERIOP2 (NCT00432796)が進行中

9)臨床家は,出血(血栓塞栓)リスクを評価するのに,BleedMAP(出血の既往,機械弁,活動性のがん,低血小板数)を使うことが可能

10)DOACは半減期が短いため,ヘパリンブリッジを必要としない。DOACはヘパリンに変わりうるものかもしれない。しかしその研究はまだ少ない


### 低血栓塞栓リスク,低出血手技ではブリッジしない。血栓塞栓リスクが高く,出血リスクが低い場合に考慮というのがこれまでのガイドラインですが,近年の研究では,止めてブリッジすべき例はそれほど多くないことが示されていますね。

BRIDGE trial も多くは低出血リスク手技を扱っていますし,CHADS2スコア高点は含まれていませんので本当に迷うような高リスク例については解決はされていないのが現状でしょう。

そうした例では適応を慎重に考えた上で,手術前にDOAC切り替えで,ヘパリンでつなぐ期間をできるだけ短くする方法が最近はとられていて,今後も増えるものと思われます。このときよくDOACの適応,用量につき注意する必要はあると思われます。

表題の”Primum Non Nocere”はご存知ヒポクラテスの名言とされる"First, do no harm"(まず患者に害をあたえてはならない)ですが,ヒポクラテスが言った言葉ではないというのがほんとうのところのようですね。

$$$ 今日のにゃんこ
手術時のヘパリンブリッジングに関する10のポイント:JACC誌_a0119856_2223794.jpg

by dobashinaika | 2015-10-13 22:25 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

発作性上室頻拍の止め方:2015年ACC/AHA/HRSガイドラインより:JACC誌

ACC/AHA/HRSから上室頻拍の管理に関する新しいガイドラインがでています。開業してからあまりお目にかかりませんが,それでも時に頻拍に出くわすとやや緊張します。
このへんでおさらいの意味で,急性期治療につきまとめてみます。

2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia
A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
Richard L. Page et al
J Am Coll Cardiol. 2015;():. doi:10.1016/j.jacc.2015.08.856


まずは「上室頻拍(SVT)の定義」
・「頻拍」とは心房 and/or 心室拍数>100bpm
・SVT:ヒス束より上位が関与する頻拍
・inappropriate sinus tachycardia(不適切な洞性頻拍),心房頻拍(単一起源,多起源),マクロリエントリー心房頻拍(心房粗動),接合部性頻拍,AVNRT(房室結節リエントリー性頻拍),副伝導路の関与するリエントリー性頻拍

<発作性上室頻拍の定義>
・規則正しく速い頻拍。突然発症停止
・AVNRT,AVRT(房室リエントリー性頻拍),心房頻拍

<機序のわからない規則正しいSVTの急性期治療>
迷走神経操作 and/or アデノシン静注

効果ない場合,行えない場合

血行動態安定

はい)β遮断薬,ジルチアゼム,ベラパミル静注→効果なし→カルディオバージョン
いいえ)カルディオバージョン

<迷走神経操作について:推奨度I,エビデンスレベルB-R>
・迷走神経操作(バルザルバ手技,頚動脈洞マッサージ)の迅速な施行はSVT停止の第一選択
・仰臥位で行う
・房室結節の関与しない頻拍には無効
・バルサルバ手技:ゴールドスタンダードな方法なし。一般には喉頭蓋を閉じての10〜30秒の息ごらえは胸痛内圧30〜40mmHG増加に相当
・頸動脈洞マッサージ:聴診による血管雑音のないことを確かめる。右または左の頸動脈を5〜10秒一定の圧力で押す
・他の方法:ダイビング反射(冷たい氷や濡れタオルを顔につける。検査室で回を10度の水に浸す
・148例の検討では,バルサルバ手技が頸動脈洞マッサージよりも効果的。複数主義による停止率27.7%
・眼球圧迫は危険でありすべきでない

<アデノシン静注:推奨度I,エビデンスレベルB-R>
・AVRT,AVNRTに対する停止率は78〜96%
・副作用として胸部不快感,息切れ,顔面紅潮などがあるが,超短時間作動なので,重篤なものはまれ
・心房粗動,心房頻拍との鑑別にも有用:アデノシンがこれらを止めることはまれ
・近位部からの急速静注+生食フラッシュが勧められる
・静注中は心電図を連続して取ることで診断にもつながる

<血行動態不安定時のカルディオバージョン:推奨度I,エビデンスレベルB-NR>
・迷走神経操作が失敗し,血行動態不安定であれば,速やかにカルディオバージョンを施行すべき

<血行動態安定時のカルディオバージョン:推奨度I,エビデンスレベルB-NR>
・SVT停止には極めて効果的
・全身鎮静あるいは麻酔下
・薬物静注で80〜98%は止まるとしても,まれに止まらないことがあるので,カルディオバージョンが必要な場合もある

<ジルチアゼム,ベラパミル静注:推奨度II-a,エビデンスレベルB-R>
・停止率:64〜98%
・あくまで血行動態安定時
・低血圧を招くことがあるので,20分程度の緩徐な静注が良い
・心室頻拍と早期興奮を伴う心房細動には禁忌
・β遮断薬が不適あるいはアデノシンで再発を繰り替えす場合にも有用
・収縮期心不全には不適

<β遮断薬静注:推奨度II-a,エビデンスレベルB-NR>
・エビデンスは限定的
・エスモロールとジルチアゼムではジルチアゼムが優る
・しかしながら,β遮断薬は安全で血行動態安定例での使用はリーズナブル

### SVTは,心室内変行伝導を伴う場合を除き,基本的に幅の狭い(120msec未満)QRSで規則正しい頻拍症です。そうした頻拍を見た場合,まず迷走神経操作を試みる。成功率は27%程度ながらこれで止まれば注射はいりません。

しかし一般的には止まらないことが多いので静注となります。専門医時代はアデノシンを躊躇なく使っていましたが,町医者としては患者さんに苦痛を与えることは忍びなくまた結構緊張するため,ほとんどベラパミルの静注を行っています。

当院では1Aを生食20CCにといて,まず半分を5分程度で静注し,その後数分観察,止まらなければもう5分かけて残りを入れます。血行動態が安定した若い人は5分で全部入れても良いと思われます。これで30分程度観察すると90%は止まると思われます。それでも止まらない場合は紹介します。

静注する前に血圧,心不全の有無を十分把握することが必須です。

$$$本日の夕焼け。怖いくらいに燃え盛りました。
発作性上室頻拍の止め方:2015年ACC/AHA/HRSガイドラインより:JACC誌_a0119856_22323626.jpg

by dobashinaika | 2015-10-10 22:34 | 不整脈全般 | Comments(0)

コーヒーは少なくとも心房細動リスクを上げることはない:BMC Medicine 誌

Coffee consumption is not associated with increased risk of atrial fibrillation: results from two prospective cohorts and a meta-analysis
Susanna C. Larsson et al
BMC Medicine 2015, 13:207

かぜがなかなか抜けません。
ですので,軽めの話題で。

以前もコーヒーが心房細動発症を予防する可能性を示唆する論文を紹介しました。
http://dobashin.exblog.jp/19353741/

今回もコーヒー(カフェイン)消費と心房細動に関するメタ解析です。

スウェーデンの2つの計75000人規模のコホート研究です。
12年間追跡し,コーヒーは心房細動発症リスクと関連なしとのことでした。

同様の研究,6つの追加のメタ解析でもハザード比0.96 (0.84–1.08)(最高摂取群vs. 最低摂取群)で1日2杯摂取量を増加せさてもハザード比は 0.99 (0.94–1.03)と変わらずでした。

最高摂取群は1日5杯未満,最低摂取群は1日2杯未満です。

上記の,以前紹介したメタ解析とは研究が違うものと思われます。カフェインには交感神経刺激作用がありますので,心血管系に負の影響も懸念されますが,一方血管拡張作用,利尿作用などもあり全体としては影響なしとなるのかもしれません。

患者さんに聞かれたら「多く飲んでも少なくとも悪さはしない」と答えるようにします。

$$$ これはコーヒーでなくてチョコレート。
コーヒーは少なくとも心房細動リスクを上げることはない:BMC Medicine 誌_a0119856_22373451.jpg

by dobashinaika | 2015-10-08 22:38 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)

ケアネット更新しました;「心房細動治療 13のキーポイント」

ケアネット連載 〜Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。

だいぶご紹介が遅れましたが,
第37回「冠動脈塞栓は心筋梗塞の重要な原因のひとつで、その背景には心房細動」
第38回「心房細動治療 13のキーポイント」
です。

ご参照ください
http://www.carenet.com/series/afjournal/cg001089_0038.html?keiro=backnum
(要無料登録)
ケアネット更新しました;「心房細動治療 13のキーポイント」_a0119856_21451678.png

ちょっとかぜをひいいてしましました。このところ急に冷え込んだせいか,患者さんもかぜ,特に喉の痛みを訴える方が増えています。

最近カナダのガイドライン手引書を始め,ふたたび低リスク患者での抗凝固薬適応が論議の的になっている感があります。T/H誌に中国の大規模コホート研究も掲載されていたので,きょうは,このへんでアジア人に適したリスクスコアについて考察しようと思っていましたが。。。

体調戻り次第まとめてみます。皆様もお気をつけ下さい。
by dobashinaika | 2015-10-06 21:45 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)

複数の合併症を持つ高齢者にガイドライン通り処方しても効果のある薬剤とは:BMJ誌

Association between guideline recommended drugs and death in older adults with multiple chronic conditions: population based cohort study
BMJ 2015; 351 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h4984 (Published 02 October 2015)
Mary E Tinetti


目的:複数の慢性疾患を抱える高齢者において,ガイドラインで推奨されている薬剤と死亡率との関連を評価

デザイン;一般住民対象コホート研究

セッティング:米国の65歳以上対象のコホート

参加者:2種類以上の慢性疾患(心房細動,冠動脈疾患,慢性腎臓病,うつ,糖尿病,心不全,脂質異常症,高血圧,血栓塞栓症)を持つ8578人を2011年から追跡

介入:ベータ遮断薬,カルシウム拮抗薬,クロピドグレル,メトホルミン,RAS系阻害薬,SSRI,SNRI,スタチン,サイアザイド,ワルファリン

主要アウトカム:ガイドライン推奨薬の服用者の死亡ハザード比(対非服用者),主要4種の合併症あり

結果:
1)50%以上の参加者が合併疾患に関係なく各ガイドラインの推薬を服用していた

2)全死亡率15%(3年以内)

3)死亡率減少薬:β遮断薬;(ハザード比0.59=心房細動合併,0.68=心不全合併),カルシウム拮抗薬,RAS阻害薬,スタチン

4)上記薬のハザード比は主要4種疾患の合併例でも同等

5)死亡率変化なし:クロピドグレル,メトホルミン,SSRI,SNRI

6)ワルファリンは心房細動例(ハザード比0,65),血栓塞栓症例(0.44)の死亡率を減少

7)合併症の組み合わせによってはワルファリンの死亡リスク減少は低下

結論:心血管系薬の平均的な効果はそれらが関わったRCTの結果と合致していたが,合併疾患によってはいくつかの薬で異なる結果となった。合併疾患のある場合の薬剤効果を決定する因子は,複数合併例への実際の処方のガイドとなるかもしれない。

### 対象の平均年齢は77.4歳。80歳以上が36%。心房細動19%,冠動脈疾患39%,うつ26%,糖尿病40%,心不全20%,脂質異常症77%,高血圧92%,慢性腎臓病12%,血栓塞栓症5.5%でした。

この論文の結果で「死亡率減少」という意味は,β遮断薬を例に取ると,高血圧,脂質異常症,心房細動,冠動脈疾患,うつ,心不全などを単独で持っている例での予後改善効果はこれまでRCTでも認められていて,この研究でもそれが証明されていますが,上記疾患を4つ合併した場合(組み合わせ4種)でもやはり死亡率改善効果があるということです(組み合わせによっては統計学的に95%CIが1をまたぐものもあるが)。

クロピドグレル,SSRI/SNRI,サイアザイドは4種合併症例となると効果がなくなり,メトホルミンも惜しいですが,全て1をまたいでいます。

もちろん選択バイアスがあり一概に結論付けることはできません。しかし各種薬剤のそれぞれのRCTは上記疾患を4種以上も合併す平均77歳のひとなどあまり対象にはなっていないのです。かたや現実世界は80歳以上合併疾患7つ,8つなどザラなわけで,そういう症例への外的妥当性はかなり心もとないというか,エビデンスがないのが実情と思われます。

ですので,こうした研究は非常にありがたいです。高齢者に対するポリファーマシー時,中断か継続かを考える上でも参考になるかもしれません。

$$$ ここ,午前中はやっていないのでしょうか
複数の合併症を持つ高齢者にガイドライン通り処方しても効果のある薬剤とは:BMJ誌_a0119856_2215529.jpg

by dobashinaika | 2015-10-05 22:03 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

肺塞栓症診断のベストプラクティス6か条:ACPガイドライン委員会のアドバイス

Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians
Ali S. Raja et al
Ann Intern Med. Published online 29 September 2015


ACPから急性肺塞栓症疑いの患者の評価に関するベストプラクティスアドバイスがでています。

・肺塞栓症は症状,身体所見が非特異的で診断が難しい。そこで検査がたくさん行われるがCTやD-ダイマーはやり過ぎでありその弊害が出ている。
・過去のエビデンスやガイドラインを基にベストプラクティスと思われるアドバイス全ての臨床家向けに送る

というものです。

ベストプラクティスアドバイス
1)急性肺塞栓症が考えられる患者の検査前確率を確かにするため,妥当性のある予測ルールを使うべきである

2)全ての肺塞栓除外基準に合致した検査前確率の低い患者にDダイマーやCTを施行すべきではない

3)検査前確率が中等度または除外基準に合致しない低検査前確率患者において,最初の診断検査として高感度D-ダイマーを施行すべき

4)画像診断の意思決定のために,50歳以上には年齢に見合ったD-ダイマーの閾値を用いるべきである:年齢x10ng/mL(500以上とするよりも)

5)D-ダイマーが年齢補正閾値より低い患者にCTを施行すべきではない

6)検査前確率が高い患者にCT肺動脈アンジオ(CTPA)を施行すべきである。CTPAが禁忌または行えない患者に換気血流を行うべきである。高検査前確率の患者にD-ダイマーを測定してはならない

先日,Wellsスコアがプライマリケアの現場にも合致するという報告を読んだばかりでした。
http://dobashin.exblog.jp/21629919/

われわれ町医者としては1)の「妥当性のある予測ルール」が最も知りたいところですが,本文ではWellsスコア,Genevaスコアに加え,低リスクを見極めるための Pulmonary Embolism Rule-Out クライテリア(PERC)が勧められています。

<PERC>:全部当てはまれば検査前確率は1%未満
1)50歳未満
2)心拍数100未満
3)酸素飽和度94%未満95%以上(2016年1月6日訂正)
4)両側下腿浮腫なし
5)血痰なし
6)4週以内の手術/外傷なし
7)静脈血栓塞栓症の既往なし
8)エストロゲン使用無し

たしかにWellsスコアはより高リスクな人用のクライテリアという印象で,町医者が出会う症例ではこのPERCは使えそうです(ただこれでは不十分という報告もありますが)。

まとめのアルゴリズムはこれ。
肺塞栓症診断のベストプラクティス6か条:ACPガイドライン委員会のアドバイス_a0119856_2159127.jpg

これ読んだら肺塞栓の診断が俄然自信?が湧いてきました。

$$$ デパートで売っていたスイカ。おいしいのか?
肺塞栓症診断のベストプラクティス6か条:ACPガイドライン委員会のアドバイス_a0119856_21532444.jpg

by dobashinaika | 2015-10-01 22:00 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

新しいORBIT出血スコアはHAS-BLEDスコアよりも心房細動抗凝固薬の出血リスク予測に有用

The ORBIT bleeding score: a simple bedside score to assess bleeding risk in atrial fibrillation Emily C. O'Brien et al
Eur Heart J First published online: 30 September 2015


目的:大規模コミュニティーベーストコホートにおける大出血リスクを予測するための新しい出血リスクスコアを,日常臨床で利用可能な情報から創出し,その妥当性を検証する

方法:
・対象:ORBIT-AF研究のコホート:米国176の期間における心房細動の登録
・平均追跡期間2年
・大出血に関連する5つの主要な因子を含む多くのリスクスコアを創出
・今回のスコア及びHAS-BLEDスコア,ATRIAスコアを今回のコホート及び他のコホート,ROCKET-AFに適用

結果:
1)大出血:抗凝固薬を服用している7411例中,4%/年

2)新スコアC統計量は2つとも良好
・フルORBITスコア(12項目):0.69
・5因子ORBITスコア(74歳以上,Hb,Ht減少/貧血,出血の既往,腎機能低下,抗血小板薬併用):0.67

3)R0CKET-AF試験の結果にあてはめたとき,これら2つのスコアは,HAS-BLEDやATRIAにくらべてdiscrimination(C-統計量:このスコアによって予測された結果が実際のアウトカムにどのくらい正確に分類できるかという能力)は同等だったが,calibration(このスコアで予測された確率と実際に観察された確率がどれだけ一致しているかという能力)は新スコアのほうが良好だった。

結論:5因子ORBIT-AF出血スコアは,HAS-BLEDスコアやATRIAスコアに比べて心房細動の大出血リスクを予測するのにより良い能力を有した。ORBITリスクスコアは臨床上の意思決定をサポートする簡単で覚えやすいツールである。

### よく使われるHAS-BLEDスコアは以下のとおりで3点以上で高リスクと言われています。
新しいORBIT出血スコアはHAS-BLEDスコアよりも心房細動抗凝固薬の出血リスク予測に有用_a0119856_18482825.gif

今回の5因子ORBITスコアは
1)74歳以上(1点)
2)貧血(Hg低下:男13未満,女12未満,Ht低下:男40%未満,女36%未満,  (2点)
3)出血の既往(2点) 
4)腎機能低下(eGFR60未満)(1点)
5)抗血小板薬(1点)

で,0〜1点が低スコア,3点が中等度,4点以上を高度としています。

そしてスコアごとの大出血率ですが,0〜4点ごとに,1.7%,2.3%,2.9%,4.7%,6.8%です。飲んでいる抗凝固薬はほとんどがワルファリンというコホートでした

HAS-BLEDには,肝機能,高血圧,NSAID,アルコールのほか,INR不安定というのがあり,NOACには不向きでしたが,このスコアはNOACへの外的妥当性も検証されていて(統計的手法が示されていますが,詳しい解析方法は成書を参照のこと)応用できそうです。

ワーファリンの脳卒中絶対リスク減少が3.5〜4%と考えるとORBITスコア3点以上くらいからが要注意域か。

$$$ ご近所の町内会の掲示板にもどばし健康カフェの案内が貼られました。 今月の31日です。
新しいORBIT出血スコアはHAS-BLEDスコアよりも心房細動抗凝固薬の出血リスク予測に有用_a0119856_18505468.jpg

by dobashinaika | 2015-10-01 18:54 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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