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ヨーロッパ心血管プライマリケア学会のガイドラインではワルファリンとNOACは同じ扱い:EJPC誌

European Primary Care Cardiovascular Society (EPCCS) consensus guidance on stroke prevention in atrial fibrillation (SPAF) in primary care
FD Richard Hobbs et al
European Journal of Preventive CardiologyFebruary 20, 2015


先日の欧州心血管プライマリ・ケア学会のガイドラインから「抗凝固薬の選択」に関する推奨です。

 <心房細動の脳卒中予防治療の選択肢はなにか?>
・全ての脳卒中ハイリスク患者に抗凝固療法を提案すべき

・人工弁、重症弁膜症(専門家診断)→高強度のVKA(ワルファリン)

・人工弁、弁膜症のない心房細動→INR目標2.5のワルファリンとNOAC

・NOACはより利便性があり、ワルファリンにくらべ少なくとも安全で脳梗塞予防効果は等しい。NOACでは服薬アドヒアランスが重要。このようにコストとアクセスをもとに考えるとNOACとワルファリンは共に良い選択肢

・患者は文書含め、抗凝固薬のリスクとベネフィット、あるいはNOACへの変更や開始につき十分説明を受けるべき

・開始するかどうか、何を処方するかについては、服薬アドヒアランスも含め、患者の好みをガイドにすべき

・ワルファリンよりNOACが好ましい患者とは、ワルファリンを飲みたくない、あるいは安定的なINRが保てない(TTR65%未満)患者

・もしNOACを投与するときは服薬アドヒアランスをしっかり強調しなければならない。コンプライアンスはdosage box(1週間の曜日ごとにその日の薬を入れておく箱)を使うとよい。ただしダビガトランは独自のパッケージがある。

・アスピリン単独は用いられない

・すべての年齢層で、抗凝固薬投与が不可能あるいは拒否する患者にはアスピリン+クロピドグレルが使われる

###循環器プロパーからの情報発信やガイドラインとは一線を画する表現ですね。

噛み砕いてざっくりこの推奨をまとめると
・NOACは便利で、(エビデンスとしては)ワルファリンに比べて安全で、効果は同じ 
・NOAC服用時はアドヒアランスが重要で、またワルファリンより高い
・エビデンス、コスト、アクセスから考えると、ワルファリンとNOACは同等
・患者の好みを優先して選択する


NOACとワルファリンはあくまで同程度であり、コストとアクセスとを考え、患者の好みを優先してk決めようという基本コンセプトですね。基本はワルファリンで、むしろNOACは拒否者またはINR管理の悪い患者の時に使用する第二選択薬のようなニュアンスさえ伝わってきます。

個人的には非常に好感が持てます。細かいエビデンスもさることながら、コスト、アドヒアランス、患者の好みに重点を置いたプライマリケア医からの視線らしいガイドラインだと思います。薬の飲み方にまで言及している点もいいですね。

$$$ネコばかりですみません。今日のニャンコです。どこにいるかわかりますか?
 ヨーロッパ心血管プライマリケア学会のガイドラインではワルファリンとNOACは同じ扱い:EJPC誌_a0119856_22105894.jpg

ここです。
 ヨーロッパ心血管プライマリケア学会のガイドラインではワルファリンとNOACは同じ扱い:EJPC誌_a0119856_22115881.jpg

by dobashinaika | 2015-03-05 22:13 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

脳卒中データバンク2015を読む

脳卒中データバンク2015が刊行になっています。

日本の主要94施設の脳卒中例の登録研究で、2013年3月までの101165例が登録されています。
心原性脳塞栓関連のデータも多く含まれています。

ざっと見渡して目についたデータをメモ書きします。

・虚血性脳卒中にしめる心原性脳塞栓症の割合が年々増加:2004年までは24%、今回28%
・脳梗塞例で発作性心房細動患者の抗凝固薬投与率は18.4%、持続性では32.0%、CHADS2スコア1点例では21.1%
・虚血性脳卒中合併心房細動の内訳:発作性31.8%、持続性68.4%
・入院時重症度は持続性のほうが発作性より高い
・退院時転帰不良例、院内死亡例も持続性に多い
・CHADS2スコア高値ほど入院重症度も高い
・CHADS2スコア高値ほど発症前高凝固内服率高い
・CHADS2スコア1点の発症前抗凝固薬内服率は17.5%、2点では24.3%

従来の報告とはやや異なるものも見られるようです
このように脳卒中側からのデータを眺めると、どうしても「アンダーユーズ」という視点をもちますね。

本日前半に読んだ論文と合わせて考えると興味深いです。
脳卒中データバンク2015を読む_a0119856_23321350.jpg

by dobashinaika | 2015-03-04 23:32 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

現実世界での抗凝固薬処方時はやはり出血の過大評価で管理不良例も多い:AJC誌

Risk Stratification and Stroke Prevention Therapy Care Gaps in Canadian Atrial Fibrillation Patients (from the Co-ordinated National Network to Engage Physicians in the Care and Treatment of Patients With Atrial Fibrillation Chart Audit)
Ashish D. Patel et al
Am J Cardiol. 2015 Mar 1; 115(5):641-6.


目的:国(カナダ)の会計監査から心房細動で脳卒中予防の実態を明らかにする

方法:
・2013年1〜6月
・18歳以上、非弁膜症性心房細動
・647のプライマリケア医通院中の6346例
・1)脳卒中、出血リスクの評価 2)抗凝固療法のアウトライン 3)ワルファリンでのTTR

結果:
1)15%において年間の脳卒中リスクを評価しておらず、33%において公式のリスクツールを用いていない

2)87%においてCHADS2スコアに基づく評価

3)25%において出血の評価がされておらず、47%において公式のリスクツールを用いていない

4)26%においてHAS-BLEDスコアで基づく評価がされているが、64%は過大評価

5)抗凝固療法の内訳:ワルファリン58%、ダビガトラン22%、リバーロキサバン14%、アピキサバン<1%
6)ワルファリン患者の平均PT-INR:2.3,平均TTR:73%

7)TTR<50%:25%、50−69%:20%、>70%:55%

結論:現代のリアル・ワールドの高齢者心房細動につき記述した。多くの患者で明らかな出血リスクの過大評価を認めた。ワルファリンは最もよく用いられる治療だが目標TTRに達成している患者は55%にすぎなかった。

###カナダの実態調査。CHADS2スコアが87% 、HAS-BLEDスコアが26%に使われているというのはどうでしょうか。良好な数字のように思われます。日本ではもっと少ないと考えるのは悲観的でしょうか。

抗凝固薬関連の講演会とか(最近はあまり行きませんが)、循環器系学会に行くと、さもみなCHADS2スコア(あるいはCHA2DS2-VASc)を使ってNOACが第一選択で、のような空気を錯覚しがちですが、じつは抗凝固薬適応でありながらもアスピリンが長年未だに投与されている例は日本の多くの一次医療施設にまだまだたくさん見られるように思います。

本研究ではHAS-BLEDスコアを重視する場合処方を控えるようですね。TTR平均73%はかなり良好に思いますが、反対に50%が25%もいるのは管理不良例も結構多い印象です。

"GAP"はまだまだ残っていそうです。

$$$今日のニャンコ。散歩でよく見かけるネコです。今度名前を考えます。
現実世界での抗凝固薬処方時はやはり出血の過大評価で管理不良例も多い:AJC誌_a0119856_22593829.jpg

by dobashinaika | 2015-03-04 23:01 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

抗凝固薬内服中の頭蓋内出血の予後に出血後の中和と降圧が関連:JAMA

Anticoagulant Reversal, Blood Pressure Levels, and Anticoagulant Resumption in Patients With Anticoagulation-Related Intracerebral Hemorrhage
Joji B. Kuramatsu et al
JAMA. 2015;313(8):824-836

重要性:抗凝固薬使用が増えてきているが、抗凝固薬関連の頭蓋内出血に関するデータは大幅に不足している

目的:中和、血圧が頭蓋内出血の拡大や抗凝固療法再開に与える影響について評価する

デザインその他:
・後ろ向きコホート研究
・ドイツの19の三次医療施設。1176例=長期身体機能評価。853例=血腫増大評価。719例=抗凝固薬再開評価

介入:
・急性期中和。4時間後の収縮期血圧、抗凝固薬の再開

アウトカム:血腫増大頻度とINR、血圧との関係。虚血あるいは出血イベント頻度(抗凝固薬有り無しで)。身体機能に影響する因子(mRankinスケールスコア別)

結果:
1)血腫増大:307/853:36.0%

2)血腫減少率:
発症4時間後INR<1.3 vs. ≥1.3:19.8% vs. 41.5% ; P<0.001
血圧<160vs. ≥160:33.1% vs. 52.4% ;P<0.001
発症4時間での中和 (INR<1.3)+降圧(<160):18.1% vs. 44.2%: OR0.28; P<0.001

3)入院率:
発症4時間での中和 (INR<1.3)+降圧(<160):13.5% vs. 20.7%: OR0.60; P<0.03

4)抗凝固薬再開例:(全体の)23.9%
再開後血栓症イベント:5.2% vs. 15.0%:P<0.001(非再開例比)
出血合併症:有意差なし
死亡率(Propensity scoreマッチ後ハザード比):0.258 (0.125-0.534;P<0.001)

結論:抗凝固療法下の頭蓋内出血患者では、4時間以内のINR<1.3と収縮期血圧<160が血腫増大リスクの低下に関連していた。抗凝固療法再開は塞栓症イベント減少に関連していた。検証と前向き試験が必要。

### 全例ワルファリンで、中和はPCC, FFP, アンチトロンビン、ビタミンKなどの組み合わせ、となっています。

大変興味深い内容ですね。血圧管理の大切さもさることながら、出血後の抗凝固薬再開の妥当性が伺われます。

ただ最近出た日本の脳卒中センターにおける頭蓋内出血時の血腫増大率はNOACで17%、ワルファリンでも26%で今回の研究よりも良いですね。日本の医療施設の急性期治療が適切さなのか。興味深いです。
http://dobashin.exblog.jp/20931826/

$$$ 散歩中みつけた石碑。「疱瘡神」とあります。Wikipediaによれば「疱瘡(天然痘)を擬神化した神」と書いてありました。奥の深いものがありそうです。
抗凝固薬内服中の頭蓋内出血の予後に出血後の中和と降圧が関連:JAMA_a0119856_17544357.jpg

by dobashinaika | 2015-03-03 17:57 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

グローバルな心房細動登録研究では抗凝固療法に男女差なし。但し不適切使用多し:CCQO誌

Does Sex Affect Anticoagulant Use for Stroke Prevention in
Nonvalvular Atrial Fibrillation?
The Prospective Global Anticoagulant Registry in the FIELD-Atrial
FibrillationGregory
Y.H. Lip et al
Circ Cardivascular Quality and Outcomes


背景:抗凝固薬処方状況に性差があるのかにつき検討

方法:
・多施設前向き観察研究(GADFIELD-AF):858のランダム施設、30の国
・6週以内に診断された新規発症心房細動。リスク因子1つ以上(2010年3月〜2013年6月):17184例

結果:
1)女性:43.8%

2)女性のほうがより中〜高度リスク:CHADS2スコア2点以上65.1% vs. 54.7%

3)抗凝固薬処方率同じ:男性60.9% vs. 女性60.8%

4)抗凝固薬処方率はCHADS2スコア2点以上でも男女で同じ

5)CHA2DS2-VASc低スコア(男0点、女1点)の抗凝固薬処方率:男性41.8%vs. 女性41.1%

6)CHA2DS2-VASc高スコア(2点以上)の処方率:男性35.4% vs. 女性38.4%

結論:現在のグローバルデータにおいては抗凝固薬使用に性差はないことが示されたている。しかし男女とも血栓予防療法は最適とは言いがたい。中〜高リスク患者へのアンダーユースと低リスク患者へのオーバーユースがある。

### グローバル登録研究のGARFIELDからの報告。抗凝固療法には男女差なしで、とにかく男女とも低リスクに出し過ぎで高リスクに出さなすぎとのことです。
例えば日本の伏見の登録研究ではCHADS2スコア0点で30数%、CHADS2スコア2点以上で55〜60%強の処方率ですのでGARFIELDよりは良好です。
http://dobashin.exblog.jp/19943063/

それにしもCHADS2スコアでなくて、CHA2DS2-VAScスコア0点でも40%以上の処方があるとは、若干信じがたい感じもします。64歳以下のノーリスクの人にもこんなに処方するものでしょうか?

CHADS2スコア2点以上に出さない理由についは、医師側の理由が46〜49%で、出血リスク、患者のアドヒアランス、低リスクだから、転倒リスクが上位でした。患者の拒否は8.8%でした。

$$$ きょうのニャンコ。どこにいるかわかりますか?
グローバルな心房細動登録研究では抗凝固療法に男女差なし。但し不適切使用多し:CCQO誌_a0119856_22284823.jpg

by dobashinaika | 2015-03-02 22:30 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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