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ワーファリンが効きすぎた場合,その前後はどうなるか:TH誌

Long-term quality of VKA treatment and clinical outcome after extreme overanticoagulation in 14,777 AF and VTE patients
H. A. M. Kooistra et al
Thrombosis and Haemostasis 12月8日


疑問:ビタミン系阻害薬(VKA)が効きすぎた(過剰抗凝固)場合の転帰はどうか

方法;
・オランダのCerte Thrombosis Service Groningenを受診した静脈塞栓血栓症と非弁膜症性心房細動患者15956例(2009−2012年)
・VKA開始3ヶ月間で過剰抗凝固がなかった患者対象
・INR8.0異常を極端な過剰抗凝固(EO)と定義
・EO有りとEO無しを1;2でマッチング

結果:
1)EO例:800例/14,777例

2)EO時期の90日前後;過剰抗凝固多く、半数の症例で不適切TTR(60%未満)あり

3)EO後の抗凝固不足はより頻回にある

4)INRの平均測定間隔が短くなるにもかかわらず(18.6日→13.2日)、EO後のTTR不適切は増加する(62%、p<0.001)

5)EO後:TTR65%未満は2.3倍、出血リスクは2.1倍、VKA関連死亡率は17.0倍、血栓症は5.7倍

結論:EO後のVKA治療は、モニタリン強化にもかかわらず長期的に管理不良となり、出血、塞栓、死亡が増加する

### 実数を見ると大出血は前が6例、語が2例で、消化管出血、皮下出血が多いようです。ま多少出血では皮下出血、鼻出血、血尿の順です。
800例中ですので、イベント実数自体は多数ではありません。

ただ出血よりその後の血栓症イベントが9例と増えています。ワーファリンを止めることの反動ですね。
過剰になる理由の記載がありませんが、誤服薬、薬剤相互作用などが考えられます。1度でもそうしたことを起こす例はその後も起こしやすいともいえます。

INR8以上になるのはかなり稀ではありますが、もしなった時は相当慎重な対応が必要と再認識しました。

### 当たりだと思って一瞬喜んでしまいました^^
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by dobashinaika | 2015-01-06 18:58 | 抗凝固療法:ワーファリン | Comments(2)

日本の低リスク心房細動患者には抗凝固薬は必要ないのか?:CJ誌Editorial

Is Anticoagulant Therapy Unnecessary for Lower-Risk Japanese Patients With Atrial Fibrillation? – Lessons From the SAMURAI-NVAF and BAT Studies –
Kazunori Toyoda
Circulation Journal 12月24日


・SAMURAI NVAF Studyは、1192人の虚血性脳卒中およびTIA後7日以内のNVAF登録患者(2011年9月〜2014年3月)が対象・脳卒中/TIAに先立って抗凝固療法が施行されたのは、高CHADS2スコアにもかかわらす36.8%にすぎなかった。
・その理由の最多はイベント前に心房細動が診断されていないことであるが、リスクの高低を問わず30%以上の症例で心房細動がわかっていても投与されていなかった。

・Suzukiらのプール解析では、抗凝固療法非施行例のNVAFの虚血性脳卒中発症率は13.3/1000人年で、CHADS2スコア低(0点)、中(1点)、高(2点以上)リスクごとの発症率は各5.4, 9.3, 24.7/1000人年
・この解析での特に低リスク例への投与率は、BAT Studyに比べて低い
・BAT Studyは心血管疾患、脳血管疾患のために抗血栓症法を施行されている4009人対象。心房細動は1221例
・CHADS2スコア低、中、高リスクごとの虚血性脳卒中発症率は0.76,1.46.2.90%
・各リスク群ごとの抗凝固療法非施行例は、各12.0, 22.9, 65.1%
・抗凝固療法非施行例全体では39.0/1000人年(中リスク群)
・この発症率はCHADS2スコアの最初の評価論文やEuro Heart Survey、日本のInoueらの研究とほぼ等しい

・SuzukiらのデータとBAT試験を含む他のデータとの差はなにか?
・Suzukiらは、10年以上に渡る間の特に合併症に対する医療環境の違いの可能性を指摘している
・BAT研究はNVAFだけが対象ではないので、リミテーションあり
・にもかかわらず、Suzukikiらの3つのメジャーな日本のデータベースで示された低リスク例における低発症率はある意味楽観的といえるかもしれない

・この研究にのみ基づいて、CHADS2スコア1点の人に抗凝固療法が施行されれないのは望ましくないかもしれない
・Suzukiらはこの研究ではCHADS2スコア2点以上のひとで高発症率だったことを強調し、CHADS2スコア1点以下の人の低発症率は強調していない
・CHADS2スコア1点の項目のうち、高血圧、糖尿病、心不全は治療可能だが、年齢は変更不可
・Suzukiらの研究では年齢は他の4項目よりも最も強く脳卒中リスクに影響する
・Loire Valley AFプロジェクトでは、75歳以上で他のリスクのないNVAFの脳卒中発症率は32.6/1000人年→こういう人には抗凝固療法は必須である
・裏を返せば、75歳未満でCHADS2スコア1点への推奨度は、将来高血圧、糖尿病、心不全の治療が勧めば更に弱まるかもしれない
・上記3つの日本のコホートは日本のNVAFに対する適切な抗凝固療法を示した点で好ましい。この研究で日本においても虚血性、出血性療法の脳卒中が西洋よりもよりありふれたものであることが示された。2〜3の試験が走っているのでさらなる治験が得られるだろう。

### 12月に読みました日本の3大心房細動コホート研究のプール解析に対する国循豊田先生によるエディトリアルです(その時のブログはこちら)。

勉強になるので全文訳してしまいました。

この中で論文予定のSAMURAI AF Studyのデータが紹介されていますが、非常に興味深いです。
これによるとCHADS2スコア2点以上でも抗凝固療法ありが37%、なしが63%です。中でも心房細動と診断されているのに抗凝固薬無しが全体の30.0%に上っています。「心房細動合併脳梗塞患者の63%が事前の抗凝固薬投与されておらず、その半分は事前に心房細動がわかっていた」ということです。わかっていたのになぜ出していないか、理由をぜひとも知りたいですね。なんといっても日本でこれだけ多くの心房細動脳卒中コホートにおける抗凝固療法の実態評価は初めてと思われますので。

一方最近の3大コホートは、抗凝固薬なしでの虚血性脳卒中リスクが13.3/10000人年。以前のBAT研究や他の海外研究などでは約40/1000人年と比べかなり3大コホートは低い。とくにCHADS2スコア1点以下は年間1%以下ですので、前ブログで書いたように、抗凝固薬は必要ないレベルになるかもしれません。それに対しBAT研究の1点は3.9%と高率です。

しかし豊田先生は、年齢と高血圧、糖尿病、心不全を一律に考えず、75歳以上は重視せよと戒められています。
Suzuki先生の解析でもCHADS2スコアのA(年齢)とS(脳卒中の既往)が危険因子としてのハザード比が高く、H(高血圧)がそれについでいます。

以前から折にふれて言っていることですがCHADS2スコア1点に関しては、一律に考えず、血圧、糖尿病、心不全の管理状況に加え、腎機能、喫煙など他の因子を個々の患者さんごとに「考慮」することの大切さを再認識させられます。

CHADS2スコア1点の抗凝固薬適応はガイドラインでは「考慮可」となっていますが、こういうグレイゾーンにこそ、エビデンスだけでなく患者さんの好みと医師の裁量(=この場合血圧、血糖管理、その他の動脈硬化関連因子を総合的に考える)を統合して意思決定する姿勢が求められるという、ある意味EBMの醍醐味を味わえる領域とも言えます。

それにしても将来高血圧、糖尿病などがCHADS2スコア0.5点になる日が来るかもでしょうか?

$$$本日の朝焼け。どこかの医院の広告が。。
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by dobashinaika | 2015-01-05 23:06 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

European Heart Journalの「2014年の心房細動まとめ」

今年最初は、まずEuropean Heart Journalの”The year in cardiology 2014: arrhythmias and device therapy”から”Atiral Fibrillation”の章

<疫学とリスク因子>
#スポーツと心房細動の関係
・スウェーデンの90kmクロスカントリー参加者52,755人の検討では、レース参加回数上位者の心房細動リスクは1.20倍、徐脈リスクは2.10倍。走行タイムとリスクも相関あり。
・低〜中等度の運動は心房細動リスクを低める一方、より上級運動者の心臓リモデリングは徐脈を惹起させる可能性あり
・運動の減少が心房細動を増やすかどうかは未証明
Risk of arrhythmias in 52 755 long-distance cross-country skiers: a cohort study

#ACEI,ARBと心房細動
・GISSI-AF、 ANTIPAFでRAS阻害薬のアップストリーム治療は確定されなかったが、デンマークの登録研究で再び見直されてきている
・マッチングしたリスクのない心房細動において、ACE阻害薬とARBはβ遮断薬、利尿薬に比べて心房細動リスクを減らした。カルシウム拮抗薬とは同等だった。
・このことは、RAS系の抑制、カルシウムチャネルへの介入が心房細動リスク減少と関連があることを示唆し、早期のアップストリーム治療を再認識させるかもしれない
Antihypertensive treatment and risk of atrial fibrillation: a nationwide study

#左房の機能
・ENGAGE AF-TIMI48のサブ解析では、正常洞調律下での左房の機能不全も心房細動リスクに関連があることを示唆している。今後の研究がまたれる
Effective aNticoaGulation with factor x AnGiAFTIMIESI. Left atrial structure and function in atrial fibrillation: ENGAGE AF-TIMI 48.

<脳卒中予防>
#ENGAGE AF
・5つのNOAC関連第3相試験であるENGAGE AFの結果は医療者などの頭を悩ませた
・低用量では心血管イベントや死亡率を減らしたが、虚血性あるいは全脳卒中は増やした(統計的有意ではない)
Edoxaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation

#NOAC関連サブ解析
・RE-ALIGN試験はダビガトランがワルファリンに比べ人工弁患者の血栓塞栓リスク及び出血リスクを増やすことを示した。
Dabigatran versus Warfarin in Patients with Mechanical Heart Valves

・低塞栓、低出血というベストなアウトカムを得るにはダビガトランの(おそらく全てのNOACも)適切は血中濃度があることが示唆された
・このコンセプトは血中濃度をめぐる様々な論議(BMJ誌上)を巻き起こしたが、適切な用量は、年齢、体重、腎機能、薬剤相互作用(EHRAプラクティスガイドラインで記述されているような)といった個別の臨床的因子を考慮して決められるべきということが主要メッセージである。また血中濃度に影響を与える因子(主に腎機能)のフォローが大切である患者ごとに管理されるべきである
The Effect of Dabigatran Plasma Concentrations and Patient Characteristics on the Frequency of Ischemic Stroke and Major Bleeding in Atrial Fibrillation Patients : The RE-LY Trial (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy)

#ヘパリンブリッジ
・NOACの中和薬は急務だが、ARISTOTLE試験では出血は少なく死亡率も低かった。ドイツの大規模レジストリーではリバーロキサバン関連大出血は少なく、ワルファリンと同等またはそれ以下であった。
・一方この研究では手術でのヘパリンブリッジの心血管イベントを減らさず、大出血を著明に増やした。
・NOACにおいては継続か短期の中止が安全と思われる
Peri-interventional management of novel oral anticoagulants in daily care: results from the prospective Dresden NOAC registry.

#待機的除細動
・48時間以上続く心房細動の待機的除細動時における、NOACとVKAの初の比較試験=X-VERT試験
・経食道エコー下で抗凝固薬1〜5日以内の除細動は、リバーロキサバンとVKAでかわりなし(統計的パワー不足)
・リバーロキサバンは除細動までの時間短縮可能
Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation

#抗凝固薬ー抗血小板薬併用
・ESCのコンセンサスが出た
・トリプリはできるだけ短縮し、2剤にし、1年後安定狭心症で特にリスク発生ないなら抗凝固単独
・VKAとNACは今のところ同じ扱い
Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions:

#左房閉鎖術
・新たなコンセンサスステートメントが出た
EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion.

#心房細動診断
・”より長期の心電図記録はより心房細動を多く見つける”
CRYSTAL AF 試験:植えこみ型記録器で発見率7倍。コストが問題
IMPACT試験:ICD遠隔モニタリングは有用でない
ASSERT試験サブ解析:心房細動の診断例は脳卒中/全身性塞栓症リスクが2.5倍だが、イベント前30日の心房細動エピソード記録は8%のみ


### 当ブログの年間ベストとはやや違いますね^^。こちらはやっぱりアカデミックな論文が多い感じです。
一方、アップし忘れていたものもありました(X〜VERT試験など)。またダビガトランの血中濃度問題は、私の病気の時期と重なってしまい、なかなか検討できなくて昨年はコメントしておりません。でも概ねこのエディターの趣旨に賛同したいと思います(そのうち書きます)。ヘパリンブリッジは、今後やはり少なくなるでしょうね。

$$$ 八幡神社への通リに飾らせていただいた当院の提灯です
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そしてきょうはなぜかスリッパのおとしもの^^
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by dobashinaika | 2015-01-03 23:07 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

2015年新年あけましておめでとうございます。

新年あけましておめでとうございます。
昨年は大きな病気を患い、皆様にご心配ご迷惑をおかけいたしました。

幸い、日常生活の大半が不自由なくできるようになり、毎日の診療を元の通りにできるようになっております。

病気を経ることにより、ひとが生きること、病むこと、死ぬこと、医療すること、について様々考えるようになりました。
特にひとが病むということをよくよく考えていくと、自己とはどういったものなのか、自己と他者との関係とはどういったものなのか、そこに医療がどう関係していくのか、という根源的な問いに突き当たることになります。

そこで突き当たった時に考えたことを、昨年来「共病記−医者が患者になった時−」として、気が向いたら書いてきておりますが、今年も折に触れ、書きたいときに書いていきたいと思います。

また昨年までの心房細動関連論文は続けますが、それ以外にも昨年後半から少し始めているところの、医学研究とか、意思決定とか、ナラティブ関連などの分野でも,
日常診療に行動変容を迫ると思われる総説なり論文も読んでいければと思っています。

本年もよろしくお願い致します。

$$$ 元旦もいつも通りご近所散歩。街なかからの初日の出です。
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by dobashinaika | 2015-01-01 22:23 | インフォメーション | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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