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日本人における抗凝固薬内服下での抜歯時の出血リスクは無視できない?:BMJ Open誌

Evaluation of postextraction bleeding incidence to compare patients receiving and not receiving warfarin therapy: a cross-sectional, multicentre, observational study
Hiroshi Iwabuchi et al
BMJ Open 2014;4:e005777 doi:10.1136/bmjopen-2014-005777


疑問:日本人において、抗凝固療法下の抜歯後の出血リスクはどの程度か?リスク因子はなにか?

デザイン:クロスセクショナル、多施設、観察研究

セッティング:口腔外科のある(日本の)26病院

対象:
・2817本の歯:ワルファリン内服496例、非内服2321例
・62.2歳
・2008年1月〜2010年3月
・ワルファリン群の抜歯7日以内のPTINRは3.0未満

介入:
・単一歯の抜歯
・出血、合併症を記録

アウトカム:基本的止血手技で管理できない抜歯後の出血

結果:
1)出血の報告:ワルファリン群35歯7.1% vs. 非ワルファリン群49歯2.1%

2)臨床的に明らかな出血:ワルファリン群18歯3.6%、非ワルファリン群9歯0.4%

3)出血率:ワルファリン群2.77% vs. 非ワルファリン群0.39%

4)出血の予測因子(単変量解析):高齢(OR 0.197, p=0.001),、PT-INR (OR 3.635, p=0.003)、下顎孔交通麻酔 (OR 4.854, p=0.050) 、抜歯ソケットでの異常肉芽組織の形成 (OR 2.900, p=0.031)

5)出血の予測因子(多変量解析):高齢(OR 0.126, p=0.001), 抗血小板薬 (OR 0.100, p=0.049), PT-INR (OR 7.797, p=0.001) 、抜歯部位の急性炎症の既往(OR 3.722, p=0.037)

結論:このデータは、ワルファリン服用者における抜歯後の出血は少ないが明らかに増加することが示唆される。両群とも絶対リスクは低いが出血は無視できない。

### 日本の大学歯学部や大きな病院からの報告です。

以前調べた米国の報告では、抜歯時に管理できない口腔内出血の頻度は0.31%という論文や、全体の出血はワルファリン群で1.6%、非ワルファリン群で1.3%というデータ等ワルファリン内服下の出血はいずれも無視できる程度か非服用時と変わりなしとされてきました。
Dun AS, et al. Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants: a systematic review.Arch Intern Med. 2003;163:901-8.

Jaffer AK, et al. Variations in perioperative warfarin management: outcomes and practice patterns atnine hospitals. Am J Med. 2010;123:141-50.

しかしながら、最新の日本の観察研究ではワルファリン群の抜歯時出血は2.77%と、米国よりも多いようです。高齢、PT-INR高値、抗血小板薬併用者などではもっと頻度が高いと思われます。

この論文も、ここ2〜3日当ブログで見てきた日本のデータ同様欧米のこれまでのデータとはやや様相が異なっているように思います。これまでとにかく抜歯時はワルファリンは止めないの一辺倒で、歯科の先生に返事を出していましたが、高齢者やINR高値例ではこれまで以上に出血注意の喚起をする必要があるかもしれないと思って読みました。

血栓塞栓症のデータがないのと、観察研究のためワルファリン中止例はそれだけ出血リスクが高い例だった可能性もあります(とするとますますワルファリン群の出血が多めに思われますが)。全文をあたってみたいところです。

しかしここ数日、抗凝固療法に関する日本の一定規模の観察研究を連続して読みましたが、ほんとに今のガイドラインでいいの?という原点に戻っての疑問が改めて湧いてくる感じがしています。日本の抗凝固薬服用者における全体的な治療水準、塞栓や出血リスクの人種差などなど、当然のことではありますがもっと考え込む必要を感じます。

$$$ 今日の道路は怖かったですね。
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でもまた日の出が拝めてHappy
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by dobashinaika | 2014-12-19 22:12 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

日本人の心房細動新規経口抗凝固薬に関するメタ解析:CJ誌

Efficacy and Safety of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants vs. Warfarin in Japanese Patients With Atrial Fibrillation.
Senoo K et al
Circ J. 2014 Dec 11


疑問:日本人におけるNOACの有効性と安全性はどうか?

方法:
・NOAC vs. ワルファリンの3つのRCTにおける、日本人に関する有効性安全性のシステマティックレビュー/メタ解析
・ランダム効果モデル
・3RCT,1940人

結果:
1)脳卒中/全身性塞栓症(NOAC対ワルファリンハザード比):0.45 (0.24-0.85)

2)大出血:0.66 (0.29-1.47)

3)頭蓋内出血:0.46 (0.18-1.16)

4)消化管出血:0.52 (0.25-1.08)

結論:日本人の非弁膜症性心房細動におけるNOACの脳卒中/全身性塞栓症予防効果は、ワルファリンに勝る。今回の所見は日本人非弁膜症性心房細動心房細動の脳卒中現象治療の治療オプションとして、NOACのより包括的な姿を臨床家に示すものである。

### 3つのRCTの内訳はRE-LY326名、J-ROCKET AF639名(リバーロ群)+639名(ワルファリン群)、ARISTOTLE161名(アピ群)+175名(ワルファリン群)です。CHADS2スコアはRELY、ARISTOTLEが2.0〜2.2、J-ROCKETが3,2点です。

追跡期間は1.3〜2.0年、INR2〜3の症例は全体の60%とのことです。
グローバルの試験に比べると、頭蓋内出血がNOACで(統計学上)少なくなっていませんが、これは全体のイベント数自体が少ないためと思われます。全文中のグラフを見ると、NOAC群の頭蓋内出血は7/1017に対しワルファリン群は17/922で、NOACのほうがが少ないですが95%信頼区間は幅広くなってしまっています。

また消化管出血は、グローバルではNOACのほうがワルファリンより増加しましたが、日本人データではそのような傾向は見られないようです。

昨日のデータともども感じたのは、日本人は血栓塞栓症も出血も、グローバルデータに比べて低いということです。塞栓血栓症がどの NOACも軒並みグローバルより低率です。頭蓋内出血も統計上こそ95% CIをまたいでいますが、各試験ともイベントはひと桁台と極めて少なく、こうした点はおそらく、日本の心房細動診療のでベルの高さの反映かもしれないと思えてきます。

抗凝固療法を活かすも殺すも、血圧、糖尿病その他の全身管理やアドヒアランスなど、包括的な治療であることを改めて感じます。

今まで言われてきたことを統計学的にまとめたデータとして、見ておきたいと思います。

$$$ 雪の日でも散歩するとご来光が拝めます。
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なぜか手袋のおとしものによく遭遇します。
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by dobashinaika | 2014-12-18 21:52 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

日本の代表的心房細動登録研究では未治療時の年間脳梗塞は1.3%と低い:CJ誌

Incidence of Ischemic Stroke in Japanese Patients With Atrial Fibrillation Not Receiving Anticoagulation Therapy.
Suzuki S et al
Circ J. 2014 Dec 11


疑問:日本人の心房細動で抗凝固療法なしの場合の脳梗塞発症率は?

方法:
・Shinken Database (n=1,099), J-RHYTHM Registry (n=1,002), and Fushimi AF Registry (n=1,487) の3登録研究のうち、抗凝固療法を受けていない人の虚血性脳卒中の発症率を検討

結果:
1)全3588例、平均68.1歳、平均追跡1.4年

2)虚血性脳卒中:13.3/1000人年 (10.5-16.8)

3)CHADS2スコア別:5.4(0点), 9.3(1点),24.7(2点以上)

4)CHA2DS2-VAScスコア別:5.3(0点), 5.5 (1点), 18.4 (2点以上)

5)虚血性脳卒中/全身性塞栓症の既往(ハザード比3.25)、75歳以上(2.31)、高血圧(1.69)は虚血性脳卒中の独立した予測因子

結果:CHADS2スコア2点以上以外の日本の非弁膜症性心房細動患者では、虚血性脳卒中の発症率は低い。このプール解析では、虚血性脳卒中/全身性塞栓症、高齢、高血圧が虚血性脳卒中の独立した予測因子

### 日本を代表する3つの心房細動登録研究のプール解析で、極めて貴重なデータです。
3つのコホートは年齢や危険因子が異なっており、年齢はShinkenで68歳、Fushimiは73歳でした。

やはり日本人は虚血性脳卒中リスクが低いのです。
例えばCHA2DS2-VAScスコア1点の65〜74歳の発症率は9.8/1000人年、約1%です。
有名なデンマークのコホート研究では65〜74歳の発症率は2.88%ですのでだいぶ違います。
http://www.bmj.com/content/342/bmj.d124.full

年間1%だと、ワルファリンで70%相対危険が減ってもワルファリンで助かるひとは年間0.7人で、これだと頭蓋内出血とトントンかもしれません。

今回データでの高血圧例の発症率は1.83%、糖尿病例は1.89%ですので、出血リスクが低ければまあまあ抗凝固療法のベネフィットが上回るかくらいですね。

CHADS2スコア別のイベント(虚血性脳卒中)率も出ていて、
0点:0.54%、1点:0.93%、2点1.54%、3点2.66%、4点6.05%、5点3.89%、6点7.24%でした。

CHADS2スコアのもとになったJAMAの元論文では
0点:1.9%、1点:2.8%、2点4.0%、3点5.9%、4点8.5%、5点12.5%、6点18,2%で点数の2倍と覚えろと言われていましたので、これより半分〜2/3以上少ない感じですね。この論文のコホートは2点以上が66%と高リスク集団ではあります。

また糖尿病、女性、心不全、虚血性心疾患、抗血小板薬使用は統計上は独立した予測因子ではありませんでした。

こうした違いが何に由来するのか。以前の論文よりも血圧管理その他の脳梗塞予防治療が行き届いてきている可能性などが推測されますが、検討すべき余地は大いにあると思われます。

もちろんこの3つのコホートはそれぞれ背景がかなり違いますし、抗凝固療法を施行していない患者は、血圧も糖尿病も管理良好な例にほど多いという選択バイアスなど考える必要はあります。

まず利用できるメッセージとしては、あらためてCHADS2スコア2点以上なら抗凝固療法をしっかりすること、1点では高血圧、75歳以上を特に重視すること、ですね。反対に「65歳〜74歳」は、ややゆっくり考えても良いのかもしれません。

まだまだ読み解きがいのあるペーパーです。

$$$ 最近は日の出が6時40分ころなので、ちょうど散歩中に日の出を見られたりします。平日の朝、街なかから登ってくる太陽を見るのはちょっと感動しますよ。
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夜は、雪のページェントでした。
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by dobashinaika | 2014-12-17 23:33 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

周術期のヘパリンブリッジにより大出血は増える(ORBIT-AF試験):Ciurculation誌

Use and Outcomes Associated with Bridging During Anticoagulation Interruptions in Patients with Atrial Fibrillation: Findings from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF)
Benjamin A. Steinberg et al
Circulation 12月12日


疑問:抗凝固療法中断時のヘパリンブリッジは有効かつ安全か?

方法:
・米国の外来心房細動患者対象のORBIT-AF試験
・手技による抗凝固療薬の一時的中断とブリッジング治療を施行した例の検討
・中止30日以内の心筋梗塞、脳卒中/全身性塞栓症、大出血、入院、死亡

結果:
1)全7372例中、抗凝固薬の中断2,800例30%。平均2年追跡

2)ブリッジング治療:665例21%:低分子ヘパリン73%、未分画ヘパリン15%

3)ブリッジング治療患者:脳血管疾患の既往例多い (22% vs. 15%, p=0.0003)

4)ブリッジング治療患者:機械弁患者多い:(9.6% vs. 2.4%, p<0.0001)

5)CHA2DS-VAScスコアに差なし

6)大出血:ブリッジング治療者に多い:(5.0% vs. 1.3%, adjusted OR 3.84, p<0.0001)

7)心筋梗塞、脳卒中/全身性塞栓症、大出血、入院、死亡:ブリッジング治療例に多い:(13% vs. 6.3%, adjusted OR 1.94, p=0.0001)

結論:ブリッジング抗凝固療法は抗凝固療法中断患者の1/4に施行されており、大出血や有害事象の高リスクと関係していた。これらのデータは、定型的なブリッジング施行を支持しない。更なるデータ必要

### またしてもブリッジング治療にネガティブな結果です。先日RE-LY試験のサブ解析でも同様の結果でした。あの時は大出血はワルファリン群でブリッジング例がしない例の2倍、ダビガトラン群が4.5倍。脳卒中/全身性塞栓症は同等またはダビガトラインのほうがやや低いでした。
http://dobashin.exblog.jp/20486096/

今回の抗凝固薬プロファイルはワルファリン93%とダビガトラン6.5%です。ブリッジング例の大出血は3.8倍でした。脳卒中/全身性塞栓症はアブストラクトには載っていませんが、本文の表を見ますとイベント数自体がかなり少なく、これだけで有意差はなかったようです。

また抜歯でも9%に中断が見られたり、カテーテルアブレーションや内視鏡でも有害事象が多いのも目立っています。

この試験ですが、心臓手術や心臓以外の手術でもブリッジングしないで手術する例が何百例もあって、手術の種類も様々であり、ヘパリンの量や投与時期なども主治医の裁量と思われます。またブリッジングの適応も、まさに塞栓症リスクの高い例ほど行われているわけですので、選択パイアスは登録研究の宿命かと思われます。

今後、ヘパリンブリッジは避けるべきであるという警鐘は大きく鳴ってきたとは言えると思われますが、どんな症例ならしなくて済むのか。たとえばCHA2DS-VAScスコア1点患者など、もともと塞栓症イベントが少ない例なら、抗凝固薬中断だけでも良いのか。
またヘパリン投与量を厳密に調節すれば大丈夫なのか、どういう症例が出血するのか、ブリッジングなしで塞栓症を起こすのか、ブリッジング期間の短いNOACならどうなのか? 

もう疑問だらけという感じですね。
前回も述べたようにまずは大手術のみを対象としたランダム化比較試験が必要です。

### 市内の本屋さん。人文系の本が充実していてよく行ったのですが、昨日で閉店です。本屋フェチの私としては心が痛みます。
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by dobashinaika | 2014-12-16 19:01 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

アピキサバン投与時の大出血後の転帰と管理状況:EHJ誌

Clinical outcomes and management associated with major bleeding in patients with atrial fibrillation treated with apixaban or warfarin: insights from the ARISTOTLE trial
Claes Held et al
Eur Heart J (2014) 12月12日

疑問:アピキサバンの出血及びその管理状況はワルファリンに比べてどうか?

方法:
・ARISTOTOLE試験におけるアピキサバン群とワルファリン群の比較
・ISTH基準の大出血、死亡、虚血性脳卒中、心筋梗塞までの時間
・頭蓋内出血、非頭蓋内出血ごとの時間依存性マーカー

結果;
1)大出血:848例4.7%:30日以内死亡126例14.9%

2)頭蓋内出血176例中:死亡76例43.2%

3)非頭蓋内出血695例中:30日以内死亡64例9.2%

4)非頭蓋内出血の死亡、虚血性脳卒中、心筋梗塞リスク(30日以内);出血がない例の12倍

5)頭蓋内出血での死亡リスク:出血がない場合に比べたハザード比121.5 (91.3-161.8)

6)5)と同様の脳卒中または心筋梗塞リスク;HR21.95 (9.88-161.81)

7)大出血患者のうち、20.8%はビタミンKかつ/または新鮮凍結血漿、凝固因子、第VII因子の投与あり(3日以内)

8)輸血:37%

9)上記のリスクはアピキサバンとワルファリンとで差がない。

結論:大出血は明らかに死亡、虚血性脳卒中、心筋梗塞のリスクを高める。このリスクはアピキサバンとワルファリンとでかわりなし。この結果は抗凝固療法中の患者の出血予防の重要性を強調する。

### アリストテレス試験ですので、CHADS2スコア21(訂正)点以上で平均年齢は70歳、ワルファリン群の平均TTRは62%という患者集団です。

頭蓋内出血の死亡率は43%、頭蓋内出血を起こすと、死亡率は起こさない例の120倍!という恐ろしいデータです。また出血後に脳梗塞や心筋梗塞が増えるのは、抗凝固療法を中止するあるいは凝固性剤を投与されためだと思われます。あるいは出血を起こすような症例は梗塞もおこしやすいからとも考えられます。

やや不思議なのは、NOACの頭蓋内出血はワルファリンに比べて出血量が小さくコンパクトであるという報告もあるなか、やはりアピキサバンでも頭蓋内出血を一旦きたすと死亡率はワルファリンと同様だったということです。大出血をきたすとキーオープンされどちらの群かがわかると思いますので、やはりワルファリンには中和薬があるからでしょうか?そのへん、ざっと読んだだけなので、もうすこし検討してみます。

$$$ 今日はさすがに路地裏の散歩は危険でした。大きな通りだけ歩きました。
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by dobashinaika | 2014-12-15 18:19 | 抗凝固療法:アピキサバン | Comments(0)

共病記(7)〜医者が患者になった時〜:5つの不 その③ 不可能

私のクリニックは8月13日から17日までお盆休みの予定だったのですが、その前の8月11日、12日はどうしても診療所を開けなくてはなりませんでした。急病による休診はソロプラクティスの最大の弱点です。明日からは、否応なしに患者さんが訪れます。これだけはなんとしても解決しなければならない問題でした。

結果的に、長期にわたって応援の医師を頼むことができ、そのことは入院生活の中でも最もありがたいことでした(そのことはまた後日書きます)。しかしこの時各方面に電話をしたり、メールを出したりする必要が生じました。ケータイの連絡先から電話番号を探し他人と話す、あるいはメールアドレスを探して、タッチパネルに言葉を入力する、そうしたコミュニケーションのためのひとつひとつの動作所作で、大変な苦しみが伴いました。

これまで再三記述したような「高速ランダムめまい」や「後頭部からお腹にかけてのもっさり感」と言葉で表現すればできなくもありませんが、言葉にした瞬間に、今の自分の苦痛を言い表すことの嘘くささというか違和感を感じます。まずこのもっさりした感じが果たして体のどの部分に由来するものなのか説明することは難問です。

小脳への血栓により脳細胞が壊死したことが根本の原因であることは医学的に理解できますが、苦痛の範囲は後頭部にとどまらず、背中全体からみぞおちの当りに回りこんで来ていたます。また時には腰の方に重苦しい物を感じます。さらにたとえば枕元のものを取ろうとした時や、ちょっと足を組み替える動作をすると、その所作のいちいちがもっさり感を助長するのです。いや助長するというより、物を取ろうと触った途端にもっさり感が手先指先から、撮ろうとする物体にまで広がって、からだの外にあるものまでもがもっさりするような感覚なのです。

この「境界線のない苦痛感」とでも言ったものは、電話をした時に一番感じました。だれでも自分のことを他人に話すときは、今の自分の症状や今後の見通しを伝えるため、それらのことを客観的な視線から話すようにすると思うのですが、その話している自分そのものが、強烈なもっさり感と言うか苦痛を持ちながら話しているのです。いつもなら、今こんな症状だから見通しはこれこれだろうと、自分自身を一歩引いて語ることなど容易だと思うのですが、このときはそう語っている当の自分がすでに苦しい。苦しんでいる自分とそれを見ている自分を分けることができないのです。そしてその苦しんでいる自分のからだは、どこからどこまでが苦しいのか、明確に境界線をひくことができないのです。だから、今これこれこういう感じがしてとても苦しいのだと他人に説明すること自体、およそ経験したことのないようなよそよそしさというか、嘘くささを感じたのです。そんなんじゃないだろうと。

今苦しんでいる物理的なからだと、それを感じ分析するこころとを区別することができない、その双方が一体となった感覚であり、私そのものが苦痛であるような感覚です。これこそまさに身体というべきものなのだということに気がつきました。

そしてこの身体の苦痛の質感とかひろがりとかは、決して医学的な、病態生理学的な言葉で説明することはできないということも感じました。いかに今現在、動脈の内幕と中膜の間に亀裂が入ってその間に血液の塊が生じ、それが平行感覚を司る小脳を養う血管に飛んだために、脳細胞の一部が壊死して小脳の機能が失われた。。。と説明してもですね、その科学の言葉が、この苦痛感の全てを説明してはくれないわけです。というより誰もが理解できるような科学の言葉を尽くせば尽くすほど、今の自分のこの「感じ」そのものを説明することはできず、ギャップが開いてしまう、いわゆる「説明ギャップ」を身をもって体験することになったのです。

このギャップの発見は恐ろしいです。誰にも今の自分の苦痛の独特な感じを伝えることができないし、誰にも理解できそうにもない。言葉で記述できないということは、自分の苦痛がその場その場で顔を変えながらそのひとに立ち上がる、唯一無二ものであり、本来他との比較を拒むものであるということです。そうですね。突き詰めると私の苦痛を説明することは不可能であるということです。これが3つ目の「不」です。

これまでみてきた2つの「不」、不条理も不確実も、そのより源泉にはこのだれにも説明することができないという「不可能性」があるように思われます。

このままだと絶望的になります。でも実際はそんなに絶望の淵でもがいていたわけではありませんでした。共病記(3)で述べましたように意識の上澄みに奇妙な楽観みたいなものがあったのです。そしてそうした不可能性や絶望から出発して、不条理性や不確実性を飼いならしていくことは十分に可能だということもこのあと体験することになります。なんでかというとこうした「不〜」は、時間とともにダイナミックに変化していくものだからです。身体の回復とともにいろいろなことが変化します。その変化そのものこそが病気というものかもしれません。

どんな具合に変化していくのか、これが一番伝えたいことですが、また後日。

###「ちん餅」の張り紙で初めて意味を知りました。電子レンジでチンしたお餅ではないようですね^^料金をとってお餅をつくことで「賃餅」だそうです。
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by dobashinaika | 2014-12-14 18:13 | 医者が患者になった時 | Comments(0)

共病記(6)〜医者が患者になった時〜:5つの不 その② 不確実

8月11日の月曜日に脳外科と神経内科の混合病棟に移ったのですが、この病棟は昨日までの耳鼻科病棟とは違い、手術や急性期の患者さんが多いせいか
全体の雰囲気がキビキビしているというか、やや張り詰めた空気が漂っていました。別室からは脳の病気のためか、ときおり患者さんの声が大きく響くようでした。窓からの風景も昨日までは遠くの海の方まで見えそうでしたが、今日からは隣の研修医宿舎が見える、そんな環境でした。

そうした空気の中で、寝返りをうつこともできず、この日の夜はiPadを読みまくっていました。
共病記(4)で示した脳の写真にも見えていますが、私の右の解離した椎骨動脈は、一部動脈瘤のように見えなくもない像が写っていました。もしこれが瘤で、破裂したら生命の危機が訪れることになります。また細くなった動脈が見えていますが、もしこの細い部分がほんの数センチ上の脳幹の領域にまで進んでいったら、呼吸停止など非常に重篤な症状をきたすことが予想されます。

この血管がここ数日のうちにどうなってしまうのか。いろんな論文を読みあさってみましたが、例えばこの論文では、私と同じ未破裂の解離の方191人のうち、血管内治療(カテーテル)が24%で行われ、出血した人はゼロ、脳梗塞を起こした102人のうち92人は経過良好、10人が不良で4人が亡くなったとあります。
http://www.neurology.org/content/76/20/1735.short

その他の報告も、全体としては良好な経過をたどることが多いと記されています。でも、そうした記載は、ぜんぜんこの時はしっくり来ないのです。だって、このような何%という数字は、言うまでもなく私ではなく他の人の集団のデータですから。今の自分のこの血管のこの状態で、この血圧と血液検査データであれば、ここ数日動脈瘤からの出血や脳梗塞の進行が起きる確率がどのくらいかについては、どこにも書いていないわけですね。要するに、確率はある程度わかるかもしれませんが、一番知りたい自分が近い将来どうなってしまうのかについては誰も答えることができないという、当たり前のことを身を持って実感するのです。

たとえば、そうですね、いつも思い出すのですが、映画「エイリアン」2か3でシガニー・ウィーバーの脳の中にエイリアンの子供が鮮明に認められる場面が出てきますが、ああいう超高性能超高解像度でかつ何ら副作用のない画像診断装置であるとか、または解離した血管の解離サイズ、血管内皮の脆弱性、血流速度、粘度、凝固能等々のそれこそ様々なパラメーター、解離に伴う炎症物質や修復反応の度合いなどあらゆる因子を正確に測定する生化学測定装置が開発され、それらにもとづいて解離した血管が今後どのような状態になっていくのかを極めて精緻に予測できる理論モデルが構築されたりすれば、今よりもっと正確に、予後(これからどうなるか)を予測できるようになるかもしれません。しかしながら、現在そうしたテクノロジーもセオリーもありません。

でも、一方でそんな思考実験をするまでもなく、いくら科学やテクノロジーが極限にまで発達しても、それでも未来を予知することが無理であるのは、ちょっとした哲学入門書を読めばくわしく導いてくれます。帰納法の限界だとか、不確定性原理だとか、複雑系だとか。。。そもそも原理的に、未来を予測することはできないということは、頭の体操的に、または他人ごとのようにまあそんなもんだろうと捉えていました。

しかし、命に向き合うような状況に自分が陥った場合、このことは非常に恐ろしい顔を持って、私たちに命の根源を突きつけてくるわけです。フランク・ナイトという経済学者は、統計的に確率が知られているものを「リスク」、確率さえ知られていないものを「不確実性」と読んで区別しました。この定義に従えば、椎骨動脈解離がこの先脳動脈瘤となって出血することは「リスク」に分類されるかもしれません。しかし、一人しかいない目の前のひと(今回は自分自身なわけですが)が今後どうなるかは、どんな事柄であっても確率さえ求めることはできない、そういう意味では、当事者にとってはどんな状況であっても、未来の自分は不確実であるかもしれません。

これが2つ目の「不」です。病気した本人にすれば、この不確実は前回の不条理と表裏一体のように思われます。だって自分が今このような命が脅かされるような状況になぜ置かれているのか、そのあらゆる要因をリストアップされて、これこれこういうわけだから、だからあんたは今こうなっているんだよということが説明できない(説明されても信用しないけど)以上、同じように未来に自分がどのような経過をたどることなどわかることはできない。当事者にとっては不条理と不確実は同じことの過去と未来の裏返しであるような気がしてくるのです。

荒木飛呂彦の名作「JoJoの奇妙な冒険」には様々な超能力を持ったスタンドが登場しますが、全未来を正確に予測できるスタンドはこれまで登場していないと思いました(注)。その理由も今回わかりました。原理的に無理だし、もしこの能力を持ったスタンドを登場させたら、最強すぎてストーリーが展開できないからだと思うのです。

2011年の3月14日にツイッターで「ラプラスの悪魔なんていなかったんだ」とつぶやいたのを思い出します。ラプラスの悪魔とはすべてを知っており、未来も予見している知性のことを言うのですが、未曾有の大地震、大事故で全てが想定外だった当時の仙台で味わった不確実な追い立てられるような感覚。今回これによく似た感覚だったようにも思いますが、一方で、あの時とは根本的に違う何か救いのようなものも感じていました。「ラプラスの小悪魔」くらいはそばにいるのではないか、と思っていました。

それについてはまた後日。

$$$ この辺り猫ちゃんが多いのです。こうした張り紙もあります。
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(注)オインゴボインゴ兄弟とキングクリムゾンが近いですが、遠くの未来までの正確な予知ではないと思いました;マニアックですみません^^
by dobashinaika | 2014-12-14 17:44 | 医者が患者になった時 | Comments(0)

健康情報のプレスリリースや報道における誇張:BMJ誌より

The association between exaggeration in health related science news and academic press releases: retrospective observational study
Petroc Sumner et al
BMJ 2014;349:g7015


目的:健康情報の報道(プレスリリース、ニュース)において、読者の健康関連行動に影響を与えかねないような主結論の歪曲、誇張、変節を同定する

デザイン:後ろ向き、量的解析

セッティング:雑誌記事、プレスリリース、関連ニュース

主要アウトカム測定:読者への行動変容アドバイス、相関研究から導いた因果、ピアレビューを超えた動物リサーチのヒトへの効果言及

結果:
1)プレスリリースでの誇張されたアドバイス:40%(33〜46%)

2)誇張された因果関係;33%(26〜40%)

3)動物研究のヒトへの誇張された言及:36%(28〜46%)

4)上記の誇張がプレスリリースでなされた場合のニュースにおける誇張、因果、ヒトへの言及の割合
プレスリリースで誇張あり:58,81,86%
誇張なし:17,18,10%
オッズ比:6.5,20,56%

5)プレスリリースの誇張がニュースの購読を増やしたというエビデンスは乏しい
a0119856_22351165.jpg

結論:報道での誇張はプレスリリースの誇張と強く相関。学問的プレスリリースの正確さは健康関連ニュースの誤解を軽減する重要な機会を提供する

### イギリスの20の大学が属するグループがマスコミ向けに出版するプレスリリースの誇張について検討した非常に興味深い研究。プレスリリースの時点から35〜40%も誇張があるとのことですね。

まずこうした誇張は一般臨床医は見分けられません。それを見分けるのがメディアの役目かもしれませんが、的確なリテラシーをマスメディアに求めるのも限界が有るように思われます。

イギリスでこの数字ですので、日本ではどうなるのか。

それにしてもこれ動画付き論文です!!初めてみました。

以前から「科学情報の3つ」として「真実」「偶然」「バイアス」が言われていて、わたし、最近これに「捏造」を加えるというオヤジギャグが気に入っていましたが、これにさらに「誇張」を加えなければならなさそうです(バイアスに入るのかもしれませんが)。まさに胡蝶の夢ならぬ誇張の夢。(オヤジギャグ^^失礼します)

$$$きょうのにゃんこ。どこにいるかわかりますか?
a0119856_22353896.jpg

by dobashinaika | 2014-12-11 22:38 | リスク/意思決定 | Comments(0)

ケアネット連載 〜心房細動アブレーション後の長期成績は、その後の生活習慣の改善に影響される

ケアネット連載 〜Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。

今回は「心房細動アブレーション後の長期成績は、その後の生活習慣の改善に影響される」です。

アブレーションであってもその後のフォローアップ次第であり、プライマリ・ケア位の役割が大きいことを示唆する研究です。
http://www.carenet.com/series/afjournal/cg001089_0017.html
(要無料登録)
by dobashinaika | 2014-12-11 22:28 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

日本の脳卒中患者の血中リバーロキサバン濃度は低い:ProsOne誌

Anticoagulation Intensity of Rivaroxaban for Stroke Patients at a Special Low Dosage in Japan
Takuya Okata et al
PLoS One. 2014; 9(11):e113641.


疑問:日本人の脳卒中患者においてリバーロキサバンの抗凝固能とその規定因子はなにか?

方法:
・2012年1月〜2013年12月までに非弁膜症性心房細動をゆうする脳卒中入院患者連続例
・PT, aPTT, 血漿リバ−ロキサバン濃度:服薬前、4時間後、9時間後に測定

結果:
1)110例(女性37人、平均75歳);15mg59例、10mg51例

2)血漿リバーロキサバン濃度(服薬4時間後):15mg=186ng/mL、10mg=147ng/mL

3)PT,aPTTとも血中濃度と相関

4)粉砕調剤の15例場合の4時間後血中濃度はそうでない場合の72%

5)粉剤調剤は、多変量解析後、血中濃度低下と明らかに相関
a0119856_22112821.png

TC: 粉砕調剤

結論:非弁膜症性心房細動患者の脳梗塞急性期におけるリバーロキサバンの抗凝固能は、ROCKET AF, J-ROCKET AFの時に比べで相対的に低い。経口摂取不可能患者でよくある、粉砕調剤は血中濃度を低める。

### 国立循環器病研究センターからの報告です。日本人のリバーロキサバンに関するリアル・ワールドデータとして大変興味深いです。

参考までにJ-ROCKRT AFの15mgでの最大血中濃度は249 ng/mLで、これはROCKET AFの20mgにおける最大血中濃度249 ng/mLと全く同じ。

日本人(J ROCKET)の10mgでの最大血中濃度は168 ng/mLで非日本人(ROCKET AF)の15mgにおける最大血中濃度229ng/mLより低めです。

本論文の血中濃度は15mgで197,10mgで163であり、これはJ ROCKETでの同用量時のデータより低めです。

理由としては、15例で胃管からの粉砕投与が挙げられています。胃管から粉砕投与すると最大濃度が18%減ることがこれまでも報告されています。また4時間でちょうど最大にならない例もあることも一因としています。

非常に貴重なデータですね。リバーロキサバンは1日1回で粉砕できるので、胃管を使うケースなおではよく使われると思いますが、注意が必要かもしれません。

この論文を読んでいたら、エドキサバンの60mg半量投与はどうなのか、ちょっと気になりました。用手的に半切したりすると、少しのかけらでも影響しそうな気がします(そういう使い方が良いかどうかは別として)。あまりこの論文とは関係ありませんが。

$$$ 手袋の落としもの。落としたあと寒かったでしょうね。
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by dobashinaika | 2014-12-10 22:15 | 抗凝固療法:リバーロキサバン | Comments(2)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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