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”誰が医師の効果を決めるのか”:JAMA誌

JAMA. Published online October 13, 2014. doi:10.1001/jama.2014.13304
Who Determines Physician Effectiveness?
Paul J. Hershberger et al


JAMAから。動機づけ面接に関する見解

・医師は患者の行動を管理しないが、医師の有効性は患者の行動によってより規定される、という逆説がある。
It is a paradox. Although physicians do not control patient behavior, physician effectiveness is increasingly determined by patient behavior.

・医師の効果を各種生物学的マーカーで表す傾向があるが、実際のアウトカムへの医師の寄与は限定的

・医学的ケアはアウトカムの変化の10%に寄与しているのみ
・50%は行動社会的因子に関連

・いろいろな健康因子はあるが、つまるところ患者のアドヒアランスに規定される
ノンアドヒアランスは30〜50%とみられる

・教育、ポジティブ志向(ネガティブ志向より4〜10%寿命が上昇)が大切

・たくさんの変数があるのであり、医師の効果をアウトカムだけによるとするのは不正確で不公平
・学生のアウトカムは、先生に起因するばかりではないのと同じ。

・より良い指標が見つかるまで、環境因子を見据えながら自らののベストを尽くすべき

・このようなジレンマへの対策は治すことと教えることーすなわち医学教育で伝統的に強調される患者中心介入モデルである
・しかし命令や推奨、教育が必ずしも患者行動を変容させるとは限らない
・多くは患者の責任に帰結される
患者教育だけを強調すると患者医師共にフラストレーションが溜まる
・患者は医師を無責任だと思うし、医師は患者を言うこと聞かないと思う

・代替案としては、より患者中心の立場に立ち、患者の症状だけでなく環境や状況、視点、障壁、ストレス、ゴールを尋ね、傾聴し、理解することがある。
・患者の行動は、病院や診察質で習ったことよりも生活する上で行き渡っている状況や環境によるところが大きい。
・患者の記憶には、与えられた約束の中でかわされる言葉はわかりにくい。

・医師は患者の自立性と責任を支持するように気をつける。
・例として動機付け面接がある。これは患者の中の葛藤に焦点を当てる
・動機づけ面接は、患者の教育や患者の知識、関心などはひとまず置く
・共感的傾聴、開かれた質問がなされる
・たとえば、HbA1c9.2% のような医療と減量、糖尿病教育が必要と思われるアドヒアランスの低い患者と、そのことで討論するのではなく、糖尿病管理以外でその人の最も関心のあることを尋ねる
・医師は患者の葛藤について習得する:たとえば透析は怖いが、目の前のストレスのある仕事や家族の事のほうが、薬剤のアドヒアランスを良くすることより優先だということ。
・患者は健康についてどうよくしたいのかと聞かれる
・このことは、医師にかかわらず患者が決断の担い手であると、現実的に理解することである
・そうしたコラボ的なアプローチは、患者の意思決定を左右する因子を考えることを必要とする
・システマティックレビューやまた解析で動機づけ面接の有用性が示されている
・HbA1cが良くなかった場合、健康行動の何が患者を変えるのかを探ることが重要

・医師は患者の満足度も評価し、患者はよりポジティブな経験を医師に報告するようになる

・そうしたアプローチは患者のノンアドヒアランスに不満な医師にも良い効果がある
・患者と一緒にゴールを決めればフラストレーションは軽減される

・障害としては時間制限、不十分なスキル、医師の役割に対する認識

・医師としてのダイレクトな効果は少なくなるが、患者の健康アウトカムがその医師を評価することになる。
・医師は患者の行動をコントロール出来ない、しかし患者の行動への影響を軽視することは患者のアウトカム、及び医師の効果を何が規定するかということををおろそかにすることである。

###米国の家庭医学の先生による「医師の効果」と「動機付け面接」に関する言説です。

冒頭から医療がアウトカム変化の10%にしか関係しないとの引用があり、面食らいます(元論文を読むと発症急性期と感染症は、医療の関与が大きいとは書いてあります)。

たしかに毎回毎回血圧がちょっと高くなってきたから薬を増やそうと躍起になったり、塩分摂り過ぎに注意してね、などと一言言うだけの外来の意味を、誰しも感じるので、そこをついてくるデータです。

血圧やHbA1cのような生物学的アウトカムを一旦カッコにくくって、どうでもよいことにして(?)、その外枠にある患者内部の矛盾をまず明らかにしようということですね。この思想はいいですね。医者が一旦は楽になります。数字にこだわわなくなれれば、たしかに患者さんと楽しい会話ができそうです。ただし患者さんの自己効力感を引き出すとなると大変です。

ただこれ読んで思うのですが、こうした動機づけ面接の目的そのものもカッコに入れて、つまり患者さんの矛盾を明らかにしたり自己効力感を高めるなどのアウトカムそれ自体も気にせずに、本当に世間話だけの外来をして医学的アウトカムがどうなのかなと。案外、一生懸命患者中心の面接をするより、世間話だけのほうが良かったりして^^。

改めて、医者は診察室の中で何をしているのか、と考えてしまいます。

あ、でも最近とても生きていてよかったと思うのは、大病して、入院して、外来に一定期間でなかったあとに、患者さんに会うと、復帰したことをものすごく喜んでくださる方がこんなにいらしたのかということです。握手されたり、涙を流される方もおられて、医師が患者を不安にさせるなんて、ある意味医師失格ですが。でも医師とは、その背景が科学的世界偏重であれ、ナラティブ重視であれ、存在そのものが「患者が安心するというアウトカム」向上にかなり寄与している(もちろん信頼関係が前提)、また寄与したい存在であるということは最近の実感です。

動機づけ面接のwiki
http://ja.wikipedia.org/wiki/動機づけ面接

江戸末期から続く、ご近所のお醤油屋さん。建物は昭和初期の商家建築です。ここのピリ辛味噌病みつきです。(減塩中につき少しだけ^^)
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by dobashinaika | 2014-10-21 23:56 | 医療の問題 | Comments(0)

比較的若い女性では心房細動の血栓塞栓リスクは低い:T/H誌

Thrombosis and Haemostasis 2014: 112/4 (Oct) pp. 627-842
Female sex as a risk factor for thromboembolism and death in patients with incident atrial fibrillationThe prospective Danish Diet, Cancer and Health study
T. F. Overvad et al

疑問:「女性」は本当に心房細動の塞栓血栓症リスクなのか

方法:
・デンマークのthe Danish Cancer and Health study 57053人:52%女性、50〜64歳
・登録後の心房細動新規発症:2895人36%
・Cox比例ハザードモデル

結果:
1)血栓塞栓症:男137人、女62人。死亡:男349人、女151人:追跡5年

2)粗血栓塞栓症率:女性は血栓塞栓症の低リスクではない:HR0.82(0.61-1.11)

3)抗凝固療法で補正後:合併症やライフスタイルはこの見解に影響与えず:HR077 (0.55-1.13)

4)補正後;女性は死亡リスクの低減因子:HR0.65 (0.51-0.84)

5)ホルモン補充療法を受けていない女性の感度分析でも同様結果

6)ホルモン補充療法のこうは血栓塞栓症としぼうのりょうしゃで明らかではなかった

結論:比較的若い心房細動では、女性は血栓塞栓症と死亡の低リスクと関連あり。

### これまでの女性の血栓塞栓症リスクに関する大規模コホート研究は、デンマーク、スウェーデン、カナダからのものがあり、いずれも女性の血栓塞栓症は男性より高いというものでした。

デンマーク:
Female sex as a risk factor for stroke in atrial fibrillation: a nationwide cohort study. J Thromb Haemost 2012; 10:1745–1751.

スウェーデン:
http://dobashin.exblog.jp/15489568/

カナダ:
http://dobashin.exblog.jp/15370480/

しかしその中の幾つかにのデータでは、この関係は75歳以上で著明であり、若年者ほどこの関係は言えなくなるという知見がありました。

今回は50〜64歳女性に絞ってリスクを見たもので、その結果むしろ男性よりリスクが低いとの結果でした。

ということで、CHA2DS2-VAScスコアの64歳以下では女性はリスクに入れるなというのは、うなづけるわけです。
75歳以上では1点に入れるというのも、上記のコホートデータからはある程度裏付けられると思われます。

65〜74歳はややはっきりしないのかもしれません。
そこが日本のガイドラインではで入れられてなく、ESCで入っているcontorversialなところなのでしょう。
by dobashinaika | 2014-10-21 22:24 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

カナダのガイドラインで抗凝固適応なしは実は「低リスク」ではない?:CJC誌

Canadian Journal of Cardiology DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.cjca.2014.10.018
Atrial fibrillation patients categorised as ‘not for anticoagulation’ with the 2014 Canadian Cardiovascular Society algorithm are not ‘low risk’
Gregory Y.H. Lip et al


疑問:カナダの心房細動ガイドラインで抗凝固療法の必要なしとされた患者は本当に低リスクなのか?

方法:
・65歳未満でCHADS2スコア0点の患者222582例を、CHA2DS2-VAScスコア(女性を除く)に当てはめる
・カナダのガイドラインで抗凝固療法必要なしの人で、CHA2DS2-VAScスコアで適応となる人のイベントレートを算出
・Cox比例ハザードモデル

結果:
1)ESCガイドラインで抗凝固適応かつカナダのガイドラインで抗凝固適応とならない人の年間虚血性脳卒中/全身性塞栓症発症率:4.32/人年 (3.26-5,74)

2)ESCガイドライン抗凝固適用なしとされたザブグループに比べハザード比3.08 (2.21-4,29)

3)血管疾患ありかつCHADS2スコア0点(カナダではアスピリンのみ推奨)のイベント発症率;4.84 (3.53-6.62)

結論:2014のカナダのアルゴリズムに従うと、抗凝固療法必要なしのサブグループの1年間脳卒中発症率は高い。これは「低リスク」ではないといえる。
CHA2DS2-VAScスコアに基づいたESCのガイドラインがよりリファインされている。

### またもLip先生からの挑戦状?です。
カナダのガイドラインで抗凝固適応なしかつESCで適応ありというと、女性を除くとなっているので「65歳未満でCHADS2スコア0点で血管疾患だけ持つ人」ということになります。

この特性のひとはどういう人なのか、以前から疑問なのです。若くて危険因子がないのに血管疾患あり。ちょっと考えにくいのですが(脂質異常症、喫煙、家族歴などがある人でしょうか)、そうした集団のイベント発生率は結構高いようです。元データをあたってみたいと思います。
おそらくデンマークあたりのNational datebaseだと思われますが、ESCはとにかくこの北欧中心の後ろ向き大規模コホートが後ろ盾みたいで、後ろ向きコホートだって色々バイアスがあると、ちょっといいたくなる気もします。

それにしてもLip先生のCHA2DS2-VAScスコア推しの姿勢は積極的ですね。こうしたconの意見をすぐに掲載するCJCのレビューアーにも敬意を評したいところです。

カナダのガイドライン作成委員会からのreplyが楽しみです。
Lip先生、日本のガイドラインにはどのような意見を持っているのか、聞いてみたいです。
カナダの新ガイドラインはこちら
http://dobashin.exblog.jp/20248153/
カナダのガイドラインで抗凝固適応なしは実は「低リスク」ではない?:CJC誌_a0119856_21105194.jpg


柿の実がたわわに実っています。京都嵯峨野に落柿舎という、たしか芭蕉の弟子の去来の別荘があったと思いました。落柿舎なんてまさにシブい命名ですね、改めて。この実が落ちる頃、木枯らしが吹くのでしょう。
カナダのガイドラインで抗凝固適応なしは実は「低リスク」ではない?:CJC誌_a0119856_2184466.jpg

by dobashinaika | 2014-10-20 21:11 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

共病記(1)〜医者が病気になった時〜

仙台七夕の最後の日、まだ夏の盛りで蒸し暑い夜でした。

午後8時頃、いつものように診療を終え、自分の部屋で明日までの紹介状を書き、その日の患者さんの振り返りを終えて、帰宅しようと立ち上がった瞬間でした。

突然、目の前の風景が、ものすごい速さで下に下がっては戻り、次は右にぎゅんと移動してはまた戻ると言うこれまで経験したことのないような感覚に襲われました。もとより、回転系の乗り物が苦手で、例えば遊園地のコーヒーカップに乗ると必ず目がぐるぐる回ってしまうので、幼稚園のとき以来絶対乗らないようにしていました。でもコーヒーカップの時は景色がどちらか一定の決まった方向に割とゆっくり回る感じで、休めばほどなくおさまりました。しかし今回の感じは全く違いました。

移動する方向がその都度全くと言っていいほどまちまちで、しかも大変な速さで動くのです。すぐに椅子の脇の床面に倒れました。目を開けるとあの超高速展開が襲ってくるので、当然目をつぶりましたが、目をつぶっても今度は深い闇の底に頭全体が落ち込むような感覚がやってきて、それは非常なる恐怖でした。

それと同時に猛烈な吐き気が襲ってきました。床に吐くわけにはいかないので、右脇にあるゴミ箱に吐こうとしましたが、数センチ頭を上げることもままなりません。ようやく力を振り絞って、ゴミ箱に顔を突っ込みましたが、嗚咽ばかりで吐くものが出てきません。そのうち全身の冷や汗と悪寒が激しく襲ってきました。

「ヤバイヤバイヤバイ」。実際心の中でそう叫びました。あるいは声に出ていたかもしれません。「ヤバイヤバい」とすぐ口につくのは、語彙がない証拠と何かに書いてありましたが、恥ずかしながらほんとにそのフレーズしか出てこなかったのだから仕方ありません(笑)。

しかしそれと同時にその当時話題になっていた、あるトピックな科学的スキャンダルで自死した医師のことが脳裏をかすめました。
「このままだとあの先生と同じあっちの世界に行ってしまうかもしれない」そのスキャンダルのテレビ映像などもまぎれこみながらそんなことが瞬時に頭をよぎりました。

びっくりしたのが、そのような激動とも言える襲来下にあっても、こういったある種の言葉のリフレインとか、ひとつの映像とかが鮮明に浮かび上がるということです。
これこそ無意識的領域と言うのかもしれません。

それから1分位して、ようやく医者としての思考回路が少し起動し始めました。全身発汗にめまい、吐き気だから、気温のせいもあり(そのときなぜかエアコンをつけていませんでした)熱中症をまず鑑別診断の第一候補、末梢性めまいを第2候補として考えました、一応専門の心房細動心原性脳塞栓だったらシャレにならないと思い(と言うより本能的にでしたが)自脈を取ったところ、整でした。熱中症だったら点滴をしなければならないとこの時点で思い立ち、家にいる家人(妻:元看護師)に電話をしようと携帯電話を探しましたが、机の上にあることは発見できたものの、起き上がって取り上げることができません。

頭をほんの数センチも上げると、例の多方向性ランダム高速風景移動が襲ってきます。でも、とにかく携帯をゲットしないことには何も始まりません。このときは本当の意味で、渾身の力を振り絞って、上半身だけ起き上がり、片目だけあけて机の縁から数センチに横たわる携帯を素早く右手で取り上げました。もちろんその直後、まさに地獄のようなあの高速移動が襲ってきました。

目をつぶってそれをやり過ごした後、どうにかスマホの「よく使う項目」から妻のところをタッチし、電話しました.後から聞くとまさに息も絶え絶えにヤバイ早く来てとか言っていたそうです(ここでも「ヤバイ」)。幸い家は歩いても近くなので、すぐに妻がやってきました。ドアを開けた瞬間声を上げていましたが、その直後には事の重大さを悟ったようで、診察室から血圧計と点滴セット一式を素早く持ってきてくれました。

そこでようやく血圧を測ったところ177/100mmHgだったのです。熱中症だと思っていた予測がかなり怪しくなり、又今まで経験したことのない高血圧の値に心底恐れを感じました。そのまま点滴を30分しましたが症状は一向に治まりません。血圧も下がりません。「脳血管の問題かもしれない」このとき始めて本当の意味で「ヤバい」と思いました。

そのうち、尿意を感じていることに気づきました。しかも猛烈な。少しの体の動きでも失禁してしまいそうな感じでした。先ほどと同じように渾身の力を振り絞って、トイレまで歩こうと一瞬起き上がりましたが、今度はもう1センチたりとも頭を上げることもできませんでした。

これはもう病院に行くしかない。。神経内科医として最も尊敬している医師の自宅に電話して、アドバイスをもらいました。その結果私が医師生活のほとんどを過ごした市内の病院に救急搬送されることになりました。

まもなく、救急車のサイレンとともに救急隊の方が私の部屋に2−3人入られ、瞬く間に担架に乗せられました。このとき既に午後11時を回っていました。ご近所の方は、まさか医院から医者が救急車で運ばれるなど思ってもみないことでしたでしょう。その後ほどなくして、初めての長期にわたる入院生活に入ることになります。

### 退院して既に1ヶ月と3週間が過ぎ、まだ慢性的な後頭部痛と首を動かすたびに微妙なめまいがあるものの、ようやく心身に少し余裕ができてきています。
だんだん、発病時の感覚が失われ日常に戻りつつありますが、あのときの感覚をつなぎ止め、同じような病に悩む人の参考になればと考え、このような文章を書いています。

大きな病気を経て、思うことが多すぎて、それはもう語り尽くせません、ただ現在社会生活を曲がりなりにも営むことができている現状から考えると、私の場合ですが、病と言うのは
戦うものではなく、共にあるべきもの、自己と言うモザイクの中に突然やってきて(今回の場合)、そのパッチワークに時々刻々姿を変えながら組み込まれていくもののように思います。そういう意味では闘病記と言うより「共病記」と言った方が今回の場合しっくりきます。

続きも時間を見て書いていこうと思います。

と言うことで、今日の散歩。雲ひとつない秋の早朝の広瀬川。最高です。遠くにまたも芋煮会集団がいます。朝の7時なのに(笑)。
共病記(1)〜医者が病気になった時〜_a0119856_22384168.jpg

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by dobashinaika | 2014-10-19 22:49 | 医者が患者になった時 | Comments(2)

散歩哲学(2)〜医者が病気になった時〜

朝の散歩もだいぶ習慣化してきて、今では雨で行けなくなるととても残念に思うほどになりました。ここ数日はさすがに寒くなってきましたが、秋晴れの気持ちいい朝が続いており、大変爽快です。
退院してからも歩を進めるだけで、痛みが頭に響いて困っていましたが、朝の散歩では不思議にそうした痛みが軽減されます。

以前散歩の産物として、日々の自然の移ろいと自分自身の移ろいがわかることと書きましたが、また別の産物として大きいのは、突然のひらめきみたいなものがあるということを感じています。

たとえば、うまく診断がつかない患者さんがいて、散歩していて突然あの検査をしたらわかるのでは、という何か啓示みたいなものが「降りてくる」ことがあるのです。

最近は、本を書いたり医学雑誌の原稿を頼まれたりすることが増えて、入院したためかなり溜まっていたのですが、なかなか文章の構成とか、どのような言い回しでつないでいくかといったところで苦労したりします。

ところが散歩していると、突然「○○」という自分でも予期しないようなフレーズが思い浮かんだり、あるいはこれまで一度も考えなかったようなアイディアが「降りてくる」ことが、たまーにですが、あるのです。

そうした「降臨」は例えばお風呂の中とか、トイレの中とかで経験する方も多いと思います。私はこれまで布団に入って眠りに落ちるほんの数分にそういう「降臨」が時々ありました。散歩時にその現象が多いことを知ったのは退院してからです。

カントも規則正しい散歩を日課にしていたのは有名ですが、おそらく散歩でなくても、いい具合のactivityや場所替えが降臨を促進するのでしょうか。

そしてこうしたアイディアは、たとえば今書いている原稿の内容そのものについてのこともありますが、その内容のそのまた外の枠組みと言うか、たとえば、薬の選び方に関する文章を考えていたとしてその選び方そのものではなく、そもそも薬を選ぶという行為はどういうことなのか、患者さんと医師にどういうインセンティブが働いて、何を第一に考えれば「選ぶ」ことができるのかといった、より大局的なこと、あるいはいわゆるメタ的なことが思いつきやすいようです。

そうしたメタ的なことは、机の前でずっと考えていてもなかなか降りてくれません。例えば試験問題を解くみたいな非常に限定的な状況での問題解決だと、机にひたすら向かうだけでも解決可能かもしれませんが、人生の様々な問題を解くのには、散歩のような一見無駄とも思える時間が必要なのかもしれません。

ちなみにこうした「降り」は決してこのことを考えようと思って湧き出るものではなく、何も考えていないと思っているところへ突然やってきます。思うにこうした「降り」というのは既に我々の日常のなかで、脳の何処かにすでにカオスな状態でドロドロしていたものが、散歩をきっかけに一挙に言語化される現象なのだと思われます。

散歩はこのような言い難きものをメタ的な形で言語化するのにきわめて有用な装置ということもできます。まあそんなことを意識していては楽しくないわけなので、何も考えないで歩くのが一番ですが。

あと、そうした「降り」が、客観的に見て妥当かどうかはまた別問題です(-_-)

今朝はこれぞ秋の空と、ご近所の猫2題。早朝ずいぶん冷えてきました。
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by dobashinaika | 2014-10-18 23:58 | 医者が患者になった時 | Comments(0)

抗凝固療法+抗血小板療法のわかりやすい表:T/H誌

Thrombosis and Haemostasis http://dx.doi.org/10.1160/TH14-08-0681
The optimal management of patients on oral anticoagulation undergoing coronary artery stenting
A. Rubboli et al


またもヨーロッパのグループからの冠動脈ステント施行抗凝固療法患者の最適な管理に関する総説です。

以前の総説と基本的に変わりません。

以前の図は総花的でわかりにくかったのですが、この表のほうがスッキリしているかもしれません。
訳したので参考にしてください。

PCI後12ヶ月までの管理
抗凝固療法+抗血小板療法のわかりやすい表:T/H誌_a0119856_2221998.png

※画像切り貼りなのでアラームの波線がうつりこんでしまってスミマセン。あとで訂正版アップします。

長期的(PCI後12ケ月以降)の管理
抗凝固療法+抗血小板療法のわかりやすい表:T/H誌_a0119856_222675.png



近くのタコ公園(タコの遊具があるので)。
抗凝固療法+抗血小板療法のわかりやすい表:T/H誌_a0119856_2243463.jpg

夕方時は子どもたちで賑わいます。
このへんは古い住宅街ですが、考えて見ればこうしたフリースペースは少ないですね。
空き地は結構あるのですが、たいてい人の土地なので立入禁止になっています。
神社の境内とか、昔からの公園とか無所属スペースは貴重です。
by dobashinaika | 2014-10-17 22:06 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

ケアネット連載 「カナダの新しい心房細動ガイドラインはわかりやすい」更新いたしました。

ケアネット連載 〜Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。

今回は「カナダの新しい心房細動ガイドラインはわかりやすい」です。
以前のブログの内容を明快なスライドで紹介しております。

ご笑覧ください。
http://www.carenet.com/series/afjournal/cg001089_0013.html (無料登録必要)
ケアネット連載 「カナダの新しい心房細動ガイドラインはわかりやすい」更新いたしました。_a0119856_2148481.png

ブログの方はこちら
http://dobashin.exblog.jp/20248153/
by dobashinaika | 2014-10-16 21:49 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

アミオダロンはワーファリン管理に影響するか(ARISTOTLE後付解析):JACC誌

J Am Coll Cardiol. 2014 Oct 14;64(15):1541-50. doi: 10.1016/j.jacc.2014.07.967.
Amiodarone, Anticoagulation, and Clinical Events in Patients With Atrial Fibrillation: Insights From the ARISTOTLE Trial.
Flaker G et al


疑問:アミオダロンは実際にワルファリンに影響をあたえるのか?

方法:
・ ARISTOTLE試験の後付解析
・割付にアミオダロン服用群と非服用群を比較
・非服用群はプロペンシティースコアで補正

結果:
1)アミオダロン内服:2051例11.4%

2)ワルファリン服用例のうちアミオダロン服用群のTTR:56.5% vs. 非服用群63%、p<0.0001

3)脳卒中/全身性塞栓症:アミオダロン群1.58%/年vs. 非服用群1.10%/年:HR1.47(1.03-
2.10), p=0.0322

4)全死亡率及び大出血:アミオダロン群で高い傾向だが有意差なし

5)アミオダロン服用群
・脳卒中/全身性塞栓症:アピキサバン群vs.ワルファリン群=1.24%/年 vs 1.85%/年:HR0.68 (0.40- 1.15)
・全死亡:アピキサバン群vs.ワルファリン群=4.15%/年 vs 5.65%/年:HR0.74 (0.55-0.98)
・大出血:アピキサバン群vs.ワルファリン群=1.86%/年 vs 3.06%/年:HR0.61 (0.39-0.96)

6) アミオダロン非服用群
・脳卒中/全身性塞栓症:アピキサバン群vs.ワルファリン群=1.29%/年 vs 1.57%/年:HR0.82 (0.68- 1.00)
・全死亡:アピキサバン群vs.ワルファリン群=3.43%/年 vs 3.63%/年:HR0.93 (0.83-1.05)
・大出血:アピキサバン群vs.ワルファリン群=2.18%/年 vs 3.03%/年:HR0.72 (0.62-0.84)

7)アピキサバンの治療効果へのアミオダロンの交互作用はない

結論:アミオダロン使用は脳卒中/全身性塞栓症増加およびTTR低下と明らかに関連あり。アピキサバンは脳卒中/全身性塞栓症、全死亡、大出血をアミダロンの有無にかかわらず減らした。

###アミオダロンは日本では一般臨床では殆ど使われていませんが、欧米ではリズムコントロールの第一選択としてかなり使われています。私も肥大型心筋症を中心に処方し、今は難治性心房細動でアブレーションが同意できない方に処方し、もちろん慎重使用が必要ですが、他の抗不整脈薬よりは格段に切れが良い印象があります。

アミオダロンはワルファリン代謝に必要な肝のCYP2C9を抑制しますので、理論的にはワルファリンの血中濃度を上昇させ、出血が多くなることが予想されます。

しかしこれまでAFFIRM試験などでもその傾向は顕著ではありませんでした。今回のアリストテレスではワーファリンにかなり影響を与えているようです。TTRが下がり、INR3以上の症例が増えたとのことです。

ただし出血が増えたのではなく、脳卒中/全身性塞栓症が増えたのが理論とはやや異なる点かもしれません。

アミオダロン群ではTTRは56.5%で、非服用群は63.0%であり、INR3以上が増えたとはいえ15%と12.8%ですので、むしろアミオダロンでINRが上下乱高下してしまい、結果としてINR低下も招いたりして有効性が落ちるのかもしれません。

しかしながら、この論文自体後付解析で、プロペンシティで補正しているとはいえ交絡因子はたくさん。そして利益相反も以下のとおりです。
This study was sponsored by Bristol-Myers Squibb and Pfizer.

アミオダロン使うときは、INRに特に細心の注意を、くらいに受け止めておきます。

今日のお散歩にゃんこ
黒猫で、毛並みがきれいです。
アミオダロンはワーファリン管理に影響するか(ARISTOTLE後付解析):JACC誌_a0119856_2140898.jpg

by dobashinaika | 2014-10-16 21:42 | 抗凝固療法:ワーファリン | Comments(0)

日本人の至適ワーファリン管理強度はどのくらいか:J-RHYTHMレジストリーから:JC誌

Warfarin anticoagulation intensity in Japanese nonvalvular atrial fibrillation patients: A J-RHYTHM Registry analysis
Takeshi Yamashita et al
J Cardiol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jjcc.2014.07.013


疑問:日本人の至適PT-INRレベルはどのくらいか

方法:
・J-RHYTHMレジストリーのワルファリン服用患者
・2年間追跡
・虚血性脳卒中/全身性塞栓症あるいは頭蓋内出血発症時または直近のINRを比較

結果:
1)虚血性脳卒中/全身性塞栓症97例、頭蓋内出血49例

2)虚血性脳卒中/全身性塞栓症とINRの関係は西洋の報告と同じ傾向

3)頭蓋内出血はINR0.5分だけ左に移動(=より0.5低いレベルで出血が少ない)

結論:適正な抗凝固強度を確立するための基本的データ。日本の非弁膜症性心房細動患者の治療域は西洋よりも狭い可能性有り。

### 山下先生の論文。
いちおうログインが必要な論文なのでグラフは出せないのですが、大変興味深い傾向が認められます。

塞栓症の方はINR2.1くらいが最低値です。INR1.8~2.0を1とすると2.0〜2.2のオッズ比が0.383で最低で、次が2.2〜2.4で0.546とこのあたりが最も塞栓が低いことが示されています。1.6〜1.8だとオッズ比1.038でやや増加します。

1.4くらいになると3〜6倍とかなり危険になりますが、2.4以上でも減り続けることはなく、オッズ比1前後かやや高いくらいとなっています。つまりINRが3以上でも2.1くらいよりは塞栓症リスクが減ることはないようです。

一方出血の方はINRが低ければ低いほど頻度が少ないことが示されており、やはり従来言われているようにINRが主に出血のリスクであり、塞栓症のリスク予測としては捉えられないことがわかるかと思います。

塞栓症のほうでは2.0〜2.2くらいが最低のようで、これは年齢によらないという解析ですので、高齢者で1.6〜1.8くらいでよしとしているのは甘いのかもしれません。

また出血はINR2.2くらいから急速に増えますので、ベストは2.0〜2.2くらいということになるでしょう。このデータからは。やはり2.0を目指すことが良いように思えます。

限界は観察研究、年齢、CHADS2スコアなど、プライマリ・ケアセッティングよりやや若く軽症例、追跡2年程度などですね。




写真はいつもの散歩道。赤いアスファルト敷なので赤道と呼ばれています。ちょうど良い歩行者専用道路で散歩の常連の方とよく出会います。
日本人の至適ワーファリン管理強度はどのくらいか:J-RHYTHMレジストリーから:JC誌_a0119856_21484388.jpg


今日の野良猫。野良猫は、家飼いの猫より、みな精悍な顔つきですね。やせているせいもありますが。
日本人の至適ワーファリン管理強度はどのくらいか:J-RHYTHMレジストリーから:JC誌_a0119856_2149316.jpg

by dobashinaika | 2014-10-15 21:50 | 抗凝固療法:ワーファリン | Comments(0)

様々な介入により高齢者のポリファーマシーは改善するか:Cochraneシステマティックレビュー

Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people.
Patterson SM et al
Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;5:CD008165. doi: 10.1002/14651858.CD008165.pub2.


疑問:ポリファーマシーや薬剤関連の問題が、高齢者において、介入により改善されるのか

方法:
・2013年11月時点、MEDLINE and EMBASE、検索語:'polypharmacy', 'medication appropriateness' and 'inappropriate prescribing'

結果:
1)12研究;1つはコンピューターによる決断支援、他の11は複雑で多面的な薬局でのアプローチ

2)介入は、医師薬剤師などの専門職による。ポリファーマシーの評価ツールとしてMAIスコア、 Beers criteria、STOPP criteria、 START criteria が用いられていた

3)介入は、薬剤不適切使用の減少させた

4)GRADEアプローチに基づくと、エビデンスの全体の質は超低〜低であった

5)ベースラインと追跡後で、対照群に比べ介入群でMAIスコアの減少が見られた;4研究、平均減少度 -6.78, 95% CI -12.34 to -1.22

6)介入後のpooled dataは低いMAIスコアを示した;5研究、平均減少度 -0.1, 95% CI -0.28 to 0.09

7)入院に関する効果(5研究)や薬剤関連問題への効果(6研究)のエビデンスは一致を見ていない

結論:薬局などの介入がポリファーマシーを明らかに改善するかどうかは不明確。しかしながら、不適切処方を減らす効果は明らかとなった。

### 今、いわゆるポリファーマシーについて開業医の立場からある原稿を書いています。

ポリファーマシーは最近良く問題となりますが、詳しくはこちらのブログをご覧ください。
http://syuichiao.blogspot.jp/2012/12/de-escalation.html

ポリファーマシーには単に多剤処方というだけでなく、それにまつわるアドヒアランスの低下、相互作用、コストの問題、高齢者での効果の問題、不適切適応、逆に適応あるのに処方されていない、という重層的な一連の問題が絡んでいるものと思われます。

どれくらいからをポリファーマシーというのかもまだ定かでありませんが、5〜9剤以上と言われています。

不要な薬剤のスクリーニングリストとして、本論文にもでているBeersクライテリアSTOPPクライテリアなどがあります。日本での適応がまたれるところです。

現時点では、問題となっていることすら知られていない感じで、浸透度は低いかもしれません。。特に内科の医師の中には、多くの薬を出すことに疑問を持たないどころか、これに制限を加えるとなると、目くじらを立てる向きもあるかもしれません。

しかしながら、薬が多すぎると、少ない場合よりアウトカムが悪いというエビデンスは集積されつつあります。問題はそれに対してどう介入するかですが、この論文で扱っている介入には、医師を対象にした教育プログラム、薬局主導での組織的なスキルアップ、医療費的優遇、政府や地域の法制的介入等が挙げられています。

患者サイド、医師サイド、薬剤師サイド、医療システム面などなど各方面から重層的な対応が求められます。
薬をありがたがる患者さんの気持ち、身に染み付いている医師の臓器別疾患別のゴール設定マインド、それに拍車をかける出来高制度、フリーアクセスによるポリドクターの問題(内科はこの疾患、整形はこれ、泌尿器はこれと、ドクターが複数)などなど、突っ込みどころはすごくいっぱい。

かくいう私も、9剤以上処方している患者さんはもうたくさんおられます。薬を追加することは簡単でも、なかなか減らすことは難しいです。多いなあとは思っていても。我々やはり足し算の思想には慣れていますが、ひき算することは非常に苦手なんですね。

まずは、広くその存在を知らせることからでしょうか。その上でシステム、各ステークホルダーのマインド、スキルをどう変えるか。難題ではありますが、手がけていきたい問題ではあります。

ということで今日は台風一過で風強い中の散歩でした。
金木犀の実が大量に落ちてしまっていました。季節の変化というのは、少しずつすすんでいくばかりではない、大風や大雨の襲来で、劇的に変化するわけです。物事も同じで、徐々にしかかわらないと思っていることも、なにかのきっかけで突然ブレイクスルーすることもよくあります。また、知らないうちに大風が吹いて、自分でも知らないうちにブレークスルーしている場合もあるかもしれませんね。もちろんそうなる前に既に萌芽があるわけですが。
様々な介入により高齢者のポリファーマシーは改善するか:Cochraneシステマティックレビュー_a0119856_2352719.jpg


野良猫、台風一過で気持ちよさそう。
様々な介入により高齢者のポリファーマシーは改善するか:Cochraneシステマティックレビュー_a0119856_23503038.jpg

by dobashinaika | 2014-10-14 23:56 | 医療の問題 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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