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日本人心房細動患者の最近の死亡率と合併症率:Circulation Journal誌のレビュー

Circulation Journal 4月号から

Recent Mortality and Morbidity Rates of Japanese Atrial Fibrillation Patients
– Racial Differences and Risk Stratification –
Circulation Journal.Vol. 77 (2013) No. 4 864-868

山下武志先生の「日本の心房細動患者の最近の死亡率と合併症率」に関するレビューです。

大変ためになる内容ですので、備忘録として書き留めます。
あくまで備忘録程度の粗いまとめですので、特に研修医の先生は、きちんと全文を読んでください。

・ 心房細動は単なる不整脈の一つではなく、”AF syndrome”になりつつある
・ 疾病管理には自然経過と死亡率、合併症率を理解する必要あり
・ このとき2つの問題点が浮上。1つは人種差。1つは合併疾患の多様性

【日本人心房細動患者の死亡率】
・ 日本の3つの研究(NIPPONDATA80, J-TRACE, Shinken Databaseにおける心房細動患者の死亡率は年間約1~1.8%
・ これらの死亡率は諸外国データより低い。Euro Heart Surveyでは年間5.3%。Framingham study, AFFIRMも同様数値
・ 日本の3研究における死因は非心血管由来が多く、また死亡率は年齢に大きく依存している
・ 日本人心房細動患者の死亡率については情報としてまだ不十分

【日本人心房細動患者の心不全】
・ Framingham studyでは心房細動患者の3%/年に心不全発症。ACTIVE-Iでも同様
・ 日本の2つの研究では1〜2%で欧米より低率
・ リスク層別化が、心不全発症率に大きく関与する

【日本人心房細動患者の脳卒中】
・ 欧米の,心房細動患者における脳卒中発症の相対危険度は4〜8倍
・ 脳卒中リスク評価のCHADS2スコア、CHA2DS-VAScスコアは欧米のデータに基づく
・ 日本の最初の疫学研究は北海道の研究(n=2457):
  ➢脳卒中3%/年、ワルファリン群で著明低値
  ➢年齢、脳卒中の既往、器質的心疾患をリスク因子とした
・ その後のいつくかの研究では、nは少ないが欧米より脳卒中は低率の印象
・ J-TRACE(n=2056)では70%ワルファリン内服下の集団で1.5%/年
  ➢CHADS2スコア増加とイベント率増加がリネアに一致
  ➢北海道の研究や欧米の実臨床研究に一致
・ 脳卒中率が日本と欧米で同等である点は心不全と違う
・ これまでの日本の研究はリスク層別化の点でイマイチなのでJ-RHYTHM Registryが有用となろう

【日本人心房細動患者における発作性から持続性への進行】
・ JALT-2コホート研究(n=244)では8.4%/年
・ Shinken databaseでは5.5%/年(器質的心疾患例は10%以上)
・ J-RHYTHM II(高血圧患者)では約10%
・ Euro Heart Surveyでは15%、RedordAF studyでは15%、他も6.2%、8.6%など
・ いずれもそれほど変りなし、人種差なし
・ 背景疾患によって持続性への進展率は影響されEuro Heart Surveyでは、HATCHスコア(心不全、年齢、脳卒中/TIAの既往、COPD、高血圧)が提唱されている
・ 発作性→持続性への進行は、死亡率、合併症率の両方に影響を与える。しかし未だに不明な部分がある

【将来の見通し】
・ 有病率同様、死亡率、心不全リスクには人種差あり
・ 脳卒中率と持続性への進行率には人種差なし
・ 日本におけるデータベースの編集、構築が大切
・ カテーテルアブレーション、新規抗凝固薬は死亡率、合併症率との関係についての十分なデータなし
・ 心房細動は年齢、生活スタイル、多様な合併症の観点から見て広範囲なスペクトラムを持つ症候群である。
・ 「死亡率」「合併症率」と言った単純な言葉では理解できない
・ 議論の始めに「あなたが言うところの心房細動の臨床的バックグラウンドは何ですか?」とたずねる必要がある。人種もバックグラウンドの一つ

### 日本人心房細動患者の死亡率、心不全や脳卒中の合併率、持続性への移行率などが、欧米と比較しながら俯瞰され、心房細動は多様なバックグラウンドを持つ「症候群」として捉えよ、という啓発をも含んだ、大変インパクトのあるレビューです。

心房細動、あるいはそのエビデンスを語るとき、心房細動というくくりの中のどういうヒトのことを言ってるのかで、だいぶ話しが異なってくるというのは、抗凝固薬の大規模試験の解釈で。我々がつい最近経験したばかりですね。RE-LY,ROCKET-AF,ARISTOTLEでそれぞれに患者背景が違う訳です。それぞれがワーファリンに対してどれだけ非劣勢だったか、優位だったかをいくら言ってみても3剤の比較にはならない訳ですね。「60歳男性高血圧だけの白人」もいれば、「85歳女性、心不全、脳梗塞の既往、糖尿病の日本人」もいる訳です。

抗凝固薬に限らず、抗不整脈薬、レートコントロ—ル薬、カテーテルアブレーション等々、心房細動のすべての治療選択の際に、この「症候群」という考え方であたる必要があると思われます。

なお、”morbidity rate”はincidence rate(罹患率)とprevalance(有病率)を総称した形で「罹病率」ととらえることもありますが、ここでは”morbidity”を心不全、脳卒中などの合併症として捉えていますので、「合併症率」とさせていただきました。
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by dobashinaika | 2013-04-15 23:20 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(2)

プラザキサ、イグザレルト、エリキュースとワーファリンとの費用対効果比較;Stroke誌

Stroke 4月2日付けオンライン版より

Cost-Effectiveness of Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban, and Warfarin for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation
doi: 10.1161/ STROKEAHA.111.000402


【疑問】ダビガトラン、リバーリキサバン、アピキアバンはワーファリンに比べて費用対効果はどうなのか?

【方法】
・マルコフモデルで各大規模試験から、「70歳男性、非弁膜症性心房細動、CHADS2スコア1点以上、CCr50以上、抗凝固療法禁忌なし」のモデルケースにおけるアピキサバン5mg、ダビガトラン15mg,リバーロキサバン20mgの生涯コスト、QALYを評価し、ワーファリンと比較
・Willingness to pay(支払い意志額)を1QALYあたり$5000に設定

【結果】
1)ワーファリンが最低コスト
  ワーファリン:$77813±2223
  リバーリキサバン:$78738±1852
  ダビガトラン:$82719±1959
  アピキサバン:$85326±1512

2)アピキサバンがQALYは最高
  アピキサバン:8.47±0.06
  ダビガトラン:8.41±0.07
  リバーロキサバン:8.26±0.06
  ワーファリン:7.97±0.04

3)モンテカルロ・シミュレーションによる感度分析での費用対効果は
  アピキサバン:45.1%
  ダビガトラン:40%
  リバーロキサバン:14.9%
  ワーファリン:0%

【結論】アピ5mg、ダビ150、リバーロ20はどれもワーファリンより費用対効果が高い。米国ではNOACの費用対効果は治療費の高低に依存、リバーロは神経学的イベントにも関係

### 円安傾向なので、1ドル約100円として計算すると、たとえば70歳の人の生涯コストが最高のアピキサバンでは約850万円のコストとのことです。もちろん脳梗塞、脳出血などのイベントにかかる費用も加味されていると思われます。

日本では、薬価はプラザキサ150、イグザレルト15、エリキュース5と皆同じ薬価ですが、プラザキサ110だけちょっと安いわけです。

70歳なのでプラザキサだと110になりますが、高い方をとって、イグザレルト15(欧米は20)、エリキュース5を飲んだと仮定しますと、1日薬価は530.4円で、日本人男性70歳の平均余命は約15年ですので
530.4x365x15=2,903,940円。薬価だけなら約300万円です。

ちなみにワーファリン1日3錠なら、ワーファリンは1錠9.7円ですので、
9.7x365x15=531,075。53万円でNOACの約6分の1。

薬剤費だけだとそうなりますが、それを相殺してしかも費用対効果がワーファリンを凌駕するだけの脳卒中予防効果あるということだろうと思います。

日本のデータ、たとえばJ ROCKET-AFでこうした分析をできないものでしょうか?J-ROCKET AFは、本家ROCKET AFと同等あるいはそれ以上の結果でしたので、この論文を敷衍すれば、日本でも費用対効果の点でワーファリンに勝つと言うシミュレーションが成り立つような気もします。

しかし、これだけの薬価差を相殺して余りあるだけの効果が、NOACにあるとはにわかには信じがたいもしますが、...まあ、あくまでシミュレーションですので...

QALYとは、生活の質を考慮に入れた生存年数です。こちら参照
http://www.crecon.co.jp/pharmaco/pharmaco/page2.html

モンテカルロシミュレーションについてはこちら参照
http://www.crecon.co.jp/pharmaco/pharmaco/page6.html

これまでのNOACに関する費用対効果に関するブログはこちら。似たような検討は結構、既にやられてはいますが。
http://dobashin.exblog.jp/16001960/
http://dobashin.exblog.jp/15750837/
http://dobashin.exblog.jp/15703756/
http://dobashin.exblog.jp/14978382/

by dobashinaika | 2013-04-12 23:40 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

最近発症の心房細動ではレートコントロールがリズムコントロールの2.7倍慢性化しやすい

American Journal of Cardiology 4月4日付オンライン版より

Predictors of Progression of Recently Diagnosed Atrial Fibrillation in REgistry on Cardiac Rhythm DisORDers Assessing the Control of Atrial Fibrillation (RecordAF)–United States Cohort
doi:10.1016/j.amjcard.2013.02.056


【疑問】最近発症の心房細動の1年後どうなっているのか?進展に関係する因子は何か?

P:アメリカの登録研究 (The US cohort)に登録された最近発症の心房細動955人

E/C:治療法の違い:リズムコントロール、レートコントロール

O:心房細動の進行:発作性→持続性→永続性

【結果】
1)955人対象:平均68.9歳。男56.8%、白人88.8%

2)登録時レートコントロール59.6%、リズムコントロール40.4%

3)1年後治療方針変更なし:レートコントロール群68.2%、リズムコントロール群77.7%

4)心房細動の進行:全症例の18.6%

5)進行率:レートコントロール群27.6%>リズムコントロール群5.8% (p<0.001)

6)永続性への以降:16.4%

7)レートコントロール群では高齢、登録時に心房細動、持続性、脳卒中/TIAの既往が進行のための予測因子

8)Propensity score補正後のレート群の進行度オッズ比2.67

【結論】米国において、最近発症の心房細動に対するレートコントロール治療は好んでも採用されているが、リズムコントロールよりも心房細動に進行に関係あり。

### まあ抗不整脈薬を使うので、当然といえば当然のデータと思います。それでも予後は同じだよというのが、AFFIRMの思想です。

一方最近ときどき出ている、リズムコントロール優位を示唆するコホート研究は、このブログで取り上げたEditorialにもあるように、年齢その他の交絡因子が補正されていないので、一般化にはまだ早計だという気がします。
http://dobashin.exblog.jp/15543267/
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1171907

リズムコントロール優位を示唆する最近研究はこちら
http://dobashin.exblog.jp/16740233/
http://dobashin.exblog.jp/15497347/

本研究では、いちおうPropensity scoreで補正していますが、予後までは見ていませんね。
by dobashinaika | 2013-04-11 18:24 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

リアルワールドではダビガトランはワルファリンより出血も心筋梗塞も少ない:デンマークの研究

J Am Coll Cardiol 4月2日オンライン版(Epub ahead of print)より

Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarin in 'real world' patients with atrial fibrillation: A prospective nationwide cohort study.
doi: 10.1016/j.jacc.2013.03.020

【疑問】リアルワールドでのダビラトランとワルファリンの効果と安全性はどうなのか?

P:デンマークの全国登録データベース

E:ダビガトラン服用者4978人

C:ワルファリン服用者8936人:propensity matchによりダビガトラン群に1:2の比率で対応して抽出された

O:脳卒中/全身性塞栓、死亡率

【結果】
1)脳卒中/全身性塞栓:有意差なし

2)死亡率(補正後):ダビガトラン両用量ともワルファリン群より低い
110x2:ハザード比0.79(0.65−0.95)
150x2:ハザード比0.57(0.40−0.80)

3)肺塞栓:両用量ともダビガトラン群で低い

4)頭蓋内出血:両用量ともダビガトラン群で低い
110x2:ハザード比0.24(0.08−0.56)
150x2:ハザード比0.08(0.01−0.40)

5)心筋梗塞:両用量ともダビガトラン群で低い
110x2:ハザード比0.30(0.18−0.49)
150x2:ハザード比0.40(0.37−0.93)

6)消化管出血:110x2でダビガトランのほうが低い
ハザード比0.60(0.37−0.93)

7)これらのデータはダビガトラン使用1年以上のサブグループにも当てはまる

【結論】この研究においては、
・脳卒中/全身性塞栓及び大出血率はダビガトラン両用量とワーファリンで同様の結果
・死亡率、頭蓋内出血、肺塞栓、心筋梗塞はダビガトラン群が少ない
・1年以上追跡のサブグループにおいてさえダビガトランがワーファリンに比べて出血イベントや心筋梗塞が多いというエビデンスはなかった

### デンマークの実臨床におけるダビガトランとワルファリンのアウトカム比較が出ました。RE−LY試験にはないような、ダビガトランに極めて有利な結果が出ています。

CHADS2スコアがRE-LY試験より低く、心不全などの合併症も少ないコホートのようです。

ただヨーイドンではなく、ワルファリン群はダビガトラン市販以前に処方されていた例でpropensity scoreをマッチした対照群として設定されているので、そこは注意です。

さしあたり、紹介だけ全文をじっくり読んだらまたアップいたします。これはよく読み込まなければならない論文。
by dobashinaika | 2013-04-10 20:00 | 抗凝固療法:ダビガトラン | Comments(0)

日経メディカルオンライン連載更新しました。「初発の心房細動で抗不整脈薬を投与すべき患者とは?」

本日、連載させていただいている日経メディカルオンライン上の「プライマリケア医のための心房細動入門」の第10回をアップさせていただきました。

今回のテーマは「初発の心房細動で抗不整脈薬を投与すべき患者とは?」
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/odakura/201304/529783.html


私が卒業したての頃は、経食道エコーもなく、抗凝固療法への認識も薄く、PAF(発作性心房細動)の患者さんが救急外来にいらしたら、一も二もなく、リスモダンの静注、場合によってはDCをいきなりかけたりする、という今にして思うとなかなか勇気のいることをやっていました。

その後AFFIRMスタディの洗礼を受け、また抗不整脈薬でTorsade de pointesなんかを経験し、経食なんていう気の効いたものが登場し。。。

心房細動発作の対処法も一定のロジックに乗っ取って施行できる時代になったとも言えます。

しかしながら、実は心房細動発作と一口に言っても、初めてか常連か、心機能は?症状は?腎機能、肝機能は?CHADS2スコアは?などなど、様々なアスペクトからなる複合体であり、一律な治療法を判で押したようにできない難敵でもあります。

そうした”Can’t AFFIRM”(断定不能)時代の抗不整脈薬の使い方について、今後の連載で考えて行きます。
by dobashinaika | 2013-04-09 23:56 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

エビデンスとリアルワールドの埋め尽くせない溝を埋め尽くそうとする営みがEBM:広南臨床研究会の講演にて

本日は太白区にあります宮城社会保険病院におきまして、第191回広南臨床研究会に講師として参加させていただきました。

この会は宮城社会保険病院と、その周辺の開業医の先生によって開催されており、今回で何と第191回にあたります。もう30年以上も続いているとのことで、そのような伝統ある会にお招きいただき大変光栄でした。

今日の演題名は「心房細動抗凝固療法のエビデンスとリアルワールド」
以前も同様の演題で、元循環器専門医現開業仲間に話した内容のリニューアルです。

69歳女性。CHADS2スコア0点、CHA2DS2-VAScスコア2点の人に抗凝固薬を出すか?

85歳女性。要介護1。認知症あり。ADLは保持。この方に抗凝固薬を出すか?
(これについてはこちら参照)
http://dobashin.exblog.jp/16992957/

この2つの症例を軸にお話しさせていただきました。
前者は、エビデンスや、ガイドラインでは新規抗凝固薬。でも実際に出すという先生は少数派でした。

後者は、エビデンスがきわめて希薄。これは現時点では処方しないという先生がほとんどでした。

エビデンス(トライアルワールド)とリアルワールドはギャップがあって当然。それをいろんなもので埋めて行く営みが必要なのです。

この埋め込み作業は具体的に言えば、あるいは患者(や家族)ナラティブの把握であり、あるいは登録研究などのtranslational research2による集合知の蓄積であり、あるいは医者自身の経験であったり、様々な側面からなるものだろうと思われます。

医者論理、科学論理と患者世界には埋め尽くせない溝がある。埋め尽くせない溝をそれでも少しでも埋め尽くそうとする試みがEBMであり、医療である。結論はそんなところです。
エビデンスとリアルワールドの埋め尽くせない溝を埋め尽くそうとする営みがEBM:広南臨床研究会の講演にて_a0119856_23332219.jpg

by dobashinaika | 2013-04-09 23:28 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

抗凝固薬の7つの出血リスクスコアは予測能の点で3年目臨床医の主観的予測に勝てない

The American Journal of Medicine 2012年11月号より

Scores to Predict Major Bleeding Risk During Oral Anticoagulation Therapy: A Prospective Validation Study
The American Journal of Medicine
Volume 125, Issue 11 , Pages 1095-1102, November 2012


【疑問】抗凝固療法の出血リスクスコアはほんとうに役に立つのか?

【方法】
・抗凝固療法における7つの出血リスクスコアの予後予測に関する妥当性を検証し比較する
・対象:抗凝固薬内服の515人
・アウトカム:登録後1年間の最初の大出血イベントに対する予測能、C統計量

【結果】
1)大出血頻度:6.8%(35/515)

2)7つのスコア全体としての出血率
  ①低リスク例:3.0〜5.7%
  ②中リスク例:6.7〜9.0%
  ③高リスク例:7.4〜15.4%
3)全体としての予測能は低く、C統計量で0.54〜0.61。各スコア間で有意差なし

4)心房細動の抗凝固両方においてのみ、ややまし:C統計量0.61(0.52-0.70)

5)医師(臨床経験平均3年)の出血に関する主観的確率より優れているわけではなかった

【結論】抗凝固薬服用患者さんにおける7つの大出血リスクスコアの予測パフォーマンスはあまりいいのではなく、医師の主観的評価より優れているわけではなかった。

### 昨年出た論文ですが、日経メディカルオンラインに紹介されていて、当ブログで漏れており、取り上げておくべき論文と思い、遅まきながら掲載です。HAS-BLED、ATRIA, HEMORR2HAGESなど出血に関するリスクスコア7つを集めてきてそのC統計量をリアルワールドで検討したという論文です。

以前から出血リスクスコアの予測能はC統計量で0.5〜0.7程度でそれほど良くないことが知られています。これらの中ではHAS-BLEDスコアが比較的良いとの報告はされていました。
http://dobashin.exblog.jp/15921779/

しかしそれとて今回の検討では0.57程度です。C統計量はROC曲線のAUC(Area under curve)に相当し、これが1に近いほどスコアの予測的中度が高くなります。およそ0.7あるいは0.8以上で精度が高いと言われているようです。

たしかにHAS-BLEDスコアにしたところで高血圧、肝腎機能、65歳以上、NSAIDSやアルコールなどなど、出血と関係有りそうな因子をつめあわせただけという印象も無きにしもあらず。

それよりこの論文で大変興味深いのは、なんと3年目の臨床医の主観的予測を上回れなかったという大変ショッキングな事実です。コンピューターが将棋で人間に勝ったのと同じくらいの衝撃かもしれません(ウソw)。

3年目の先生たちは抗凝固薬服用中患者の年間出血率を5%(2〜10%)と見積もったとのことですが、全くの勘(というわけではないでしょうが)で何%!と答えた場合でもC統計量は0.55だったのです。これは結構、愉快な結果だと思いませんでしょうか?

EBMは3年目臨床医の勘?に勝てないのか?まあリスクスコア自身、因子の決め方は恣意的とも言っていいわけでその意味では作成者の勘によっているともいえます。厳密な意味でのEBMではありません。CHADS2スコアにしても、あれはもともと入院中の患者さんのデータを元にしたものですが、あとからリアルワールドのデータをいろいろ付きあわせてみたら、予測能が良かったということにすぎないわけで、
「ことしの753」http://dobashin.exblog.jp/i47/
の選び方のセンスが良かっただけかもしれません。

私自身はHAS-BLEDスコアは高血圧の管理、併用薬やアルコール服用の制限など、出血リスク低減の努力目標として捉えています。

もともとHAS-BLEDスコアはCHADS2スコアとダブっているポイントが多いわけですが、塞栓リスクとダブらない貧血(A)、腎機能障害(K)、出血歴(B)の3因子をスコアリング化したAKBスコアが日本循環器学会で藤田保健衛生大学の渡邉英一先生のグループから提唱されており、C統計量も他のスコアよりも良好だったとのことでした。今後はAKBスコアを推しメンにしようかとも思います。

今までの出血スコアについてのブログはこちら
http://dobashin.exblog.jp/16694443/
http://dobashin.exblog.jp/12877808/
http://dobashin.exblog.jp/11658709/
by dobashinaika | 2013-04-08 18:40 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

心房細動に対する知識レベルを問う11の質問

International Journal of Cardiology 1月のオンライン版より

The atrial fibrillation knowledge scale: Development, validation and results
doi:10.1016/j.ijcard.2012.12.047


【疑問】心房細動に関する知識を問うテストの妥当性,信頼性はどうか?

P:オランダのマーストリヒト大学の医療センターに登録された心房細動患者(18歳以上、既存の処方薬なし)712人
・外来フォロー1年後に以下のような11項目からなる質問票を送付し、2週間後の外来までに答えてもらう

E:介入群:心房細動一般および治療、生活習慣に関する教育を行う。30分間。3、6、12ヶ月後

C:対照群:教育なし。初回20分、以後10分

O:このスケールの妥当性、感度、信頼性を統計学的に検証

〈心房細動知識スケール〉
1.心房細動の引き金となるものは何ですか?
a) 植物、動物、ハウスダストに対するアレルギー
b) アルコール、カフェイン、香辛料
c) 騒音、大きな音

2.心房細動の薬を正しく飲むことはなぜ大切なのですか?
a) 医師が私にそう望むから
b) 不整脈が重症になるのを防ぐため
c) 心臓発作や突然死の可能性を避けるため

3.心房細動が患者さんの症状なしに見つかった場合、その患者さんは直ちに病院を受診すべきである。
a) 正しい
b) 正しくない
c) 不明

4.心房細動とは何ですか?
a) 心臓が体全体に十分な血液を供給できない心臓病
b) 心臓の中で血栓を生じる血液病
c) 人望の電気的以上により心臓が早く、不規則に収縮する病気

5.なぜ心房細動のある種の患者さんは抗凝固薬を処方されるのですか?
a) 脳卒中の原因となる血栓リスクを予防するため
b) 全身への血流をより早めるため
c) 全身の水分貯留(たまること)を予防するため

6.なぜ抗凝固薬を飲んでいる人はアルコールを飲むことに注意が必要なのですか?
a) アルコールは水分を体にとで貯めることで、血液が薄まってしまうから
b) アルコールが心臓への血液の流れを遅くし血管の中を詰まらせるから
c) アルコールが他の薬二影響し血圧を固まらせるように働くため

7.心房細動とはまれな現象ですか?
a) はい
b) いいえ
c) 不明

8.心房細動を自覚していない場合は、特に危険性がありますか?
a) はい
b) いいえ
c) 不明

9.運動について心房細動患者さんにとって正しいのはどれですか?
a) 正常の心臓の活動を保ちためには安静が大事である
b) 慢性心房細動の患者さんはフルタイム労働はできない
c) その人のできる範囲で通常の運動は大切である

10.どの状態が正しいですか?
a) 心房細動は心臓発作を引き起こすので生命の危機を脅かす
b) 心房細動は全く無害である
c) 心房細動は正しい医療を受けていれば無害である

11.抗凝固センターの役割は何ですか?
a) 血液凝固をモニターし服用する薬の数を決める
b) 不整脈があるかどうかを確認する 
c) 患者さんは抗凝固薬服用を継続すべきか否かを判断する

【結果】
1)回答率:529/712、74.3%

2)表面的および内容妥当性:24人の循環器専門看護師および2人の循環器専門医による質問の層別化についてのコメントなし

3)構成概念妥当性:因子分析において構成概念妥当性を確認

4)信頼性:529人の対象における内的な一貫性を示すCronbach's α=0.58

5)感度:新規発症時と1年後のスコアには改善あり(7.08点→7.98点)

【結論】
このツールは妥当性があり、心房細動患者の知識レベルの評価が可能だった。患者教育において重要なツールとなりうる

### 私の最も興味ある分野である患者さんの知識ニーズの把握に関する論文です。1月にさらっと読んで、後でじっくり読もうと思って延び延びになっていました。

改めて読んでみると、やや食い足りないというか不満があります。第一に、論文がこの11項目テストの妥当性信頼性の検証目的なので仕方ありませんが、このテスト結果の差が、塞栓症や出血などの臨床的アウトカムとどう関係するかという最も知りたいところの検討ではない点です。

もう1点、質問項目が果たして適切かどうか?たとえば質問2ですが、多分抗不整脈薬について問うていると思いますが(それもはっきり明記されていない)、「不整脈の重症化を防ぐため」というのは適切な表現かどうか。また質問10で正しい治療を受けていればはたして”harmless”といえるか(そもそも正しい=“right”治療とは何か)。

まあ突っ込めばキリがありませんが、当院で治療の始めに心房細動の知識ニーズを質問すると、多くは心房細動が今後どうなるのか、薬の副作用は何かという質問が多いのです。また患者さんはやはり抗凝固薬に対する不安を口にすることが多いため、皮下出血などの小出血時にどうするか、薬の飲み合わせや飲み方の質問などもあった方が良いような気もします。

しかしながら、このような心房細動に関する知識レベルの評価を検討した研究としては最初であり、まずここから考えるという点でも、高く評価したいと思います。またlimitationのところで述べられているように、患者さんのQOL、不安やうつの評価スケールも同じように必要と思われます。

当院では抗凝固薬を処方するにあたっての患者さんの(心房細動に対する)解釈、(医療への)期待、感情、(日常生活や仕事への)影響の4項目(=解釈モデル)を聞くことにしています。
これは非常に有効であると思います。この論文の知識レベルとセッットで聞くとより有効と思います。
日経メディカルオンラインの連載をご参照ください。
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/odakura/201206/525418.html
by dobashinaika | 2013-04-07 00:08 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

心房細動抗凝固療法中は腎機能低下に注意:Am Heart Jより

American Journal of Cardiology4月15日号より

Renal Impairment in a “Real-Life” Cohort of Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation (Implications for Thromboembolism and Bleeding)
Volume 111, Issue 8 , Pages 1159-1164, 15 April 2013


【疑問】心房細動で抗凝固薬服用中の患者の予後に腎機能がどう影響するか?また長期追跡期間で腎機能がどう変化するか?

【方法】
・対象:抗凝固クリニックの心房細動外来患者978人。過去6ヶ月でINR2.0-3.0
・eGFRをフォロー。2年間追跡
・アウトカム:血栓症/血管イベント、大出血、死亡率

【結果】
1)腎機能を長期に追跡しえたのは886例90.6%

2)ベースラインeGFR:70.24 (4分位中位:46.70-72.52)

3)追跡後、低eGFRはイベントと相関:eGFR30減少ごとに血栓症/血管イベント:ハザード比1.42(1.12-1.94)。出血イベント:ハザード比1.44。死亡:ハザード比1.47

4)eGFR30未満を除外した例において、追跡期間中に10以上eGFRが低下したのは181例21%

5)重症腎不全(追跡期間中)に相関する因子には心不全(オッズ比3.58 )、ベースラインeGFR(OR6.34),CHADS2スコア(OR1.63)

【結論】心房細動抗凝固療法中の患者の腎機能低下は血栓症/血管イベント、出血、死亡率と相関。追跡期間中に1/5の患者は著明な腎機能低下を認めた。重要なことは、ベースラインで正常あるいは軽症腎機能低下例でも重症へと進行することを除外できない点。

### たしかにこの論文の結論は実臨床の実感に合います。抗凝固療法施行中の患者さんは、なんとなく腎機能低下が進行してくる印象があります。CHADS2スコア2点以上ですので、はじめから腎機能低下の例も当然多いわけですが、eGFR30以下を除外しても2年間で20%以上の例でeGFRが10以上低下とのことです。

まず全例がワーファリン服用者だと思われますが、出血イベントが増えたりするのは、腎機能低下自体がワーファリンの作用を増強させる可能性が考えられます。関連ブログはこちら
http://dobashin.exblog.jp/17265498/
http://dobashin.exblog.jp/15985901/

その他腎機能と心房細動の関連論文は最近以下があります。
http://dobashin.exblog.jp/17560602/

まず「ワーファリン処方例でも腎機能は、投与前及びその後ときどきチェック」を再確認。
by dobashinaika | 2013-04-05 19:47 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

ダビガトランの出血リスクを規定する遺伝子:Circulation誌より

Circulation 3月6日付オンライン版より

Genetic Determinants of Dabigatran Plasma Levels and Their Relation to Bleeding
doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.112.001233


【疑問】ダビガトランの血中濃度と出血に関係する遺伝子は何か?

【方法】RE-LY試験登録患者のうち2,944例のゲノム解析

【結果】
1)CES1の遺伝子多型rs2244613がダビガトラン血中の濃度のトラフ(谷の値)と相関

2)ABCB1の遺伝子多型rs8192935が血中濃度のピークと相関

3)CES1のSNP rs2244613(single nucleotide polymorphism:1塩基多型)の数が、より低いトラフ時濃度と関連した:SNP1つ増えるごとに血中濃度15%低下、出血リスク0.67(0.55−0.82)に低下

4)大出血はオッズ比0.66(0.43-1.01)で統計的有意差なし

5)rs2244613を持つ人においては、ダビガトラン群でワーファリン群より有意に出血が少ない(P=0.002)。持たない人においては有意差なし

6)虚血性イベントに関しては有意差なし

7)rs4148738 および rs8192935は出血、梗塞共に相関なし

【結論】全ゲノム解析により、RE-LY試験の患者の32.8%でCES1 rs2244613のSNPを少なくとも1つ認められ、活性型ダビガトラン代謝物との低い暴露と相関があった。この遺伝子多型は出血のリスク軽減に関係していた。

### プロドラックとしてのダビガトランエテキシレートは肝臓でエステル化され活性型ダビガトランとなりますが、CES1はそのエステル化酵素。ACBC1は腎のトランスポーターです。

このうちCES1の遺伝子多型であるds2244613という遺伝子が活性型ダビガトランへの変換効率を低下させる、すなわちトラフでの血中濃度を低下させて活性型ダビガトランを減らす方向に働くことが解明されたということです。その結果臨床的にも出血を減らし、梗塞は減らさなかったという結果です。その他の遺伝子多型ではCES1のもう一つのrs4148738はピークの血中濃度を減らすが出血、梗塞には関係なし。ACBC1のrs418738はダビガトランのピーク血中濃度を増やすが、これもイベントには関係なしとのことです。

最近の治験ではゲノム解析のための血液保存についても患者さんの同意をとられることが多い訳ですが、このような形で臨床に還元されるわけですね。それにしてもついにというか、なかなかのインパクトのある論文だと思います。

たとえば、ダビガトランを投与後に、腎機能は正常にも関わらずときどきaPTTが非常に上昇してしまう患者さんに遭遇します。そうした方の中に上記の遺伝子多型あるいは未知の遺伝子を有する方がおそらくおられるのではないかと推察されます。

現時点では、おそらくコストなどの面から血中濃度に変わるだけの現実的応用範囲は持ちえないかもしれませんが、今後のテーラーメイド医療への道筋を示すような研究として注目したいと思います。
by dobashinaika | 2013-04-04 22:25 | 抗凝固療法:ダビガトラン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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