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ACCPのエビデンスに基づく抗血栓療法ガイドライン改定:CHADS2の0~1点をどうするか

American College of Chest Physicians (ACCP)の抗血栓療法と血栓症予防に関するガイドラインが改定され第9版となりました。2月にすでに出ておりましたが、量が膨大なので紹介が延び延びになっていました。

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e531S-75S.


カナダのMcMaster大学が中心となって作成されたものであり、summaryやintroduction,methodrogyなどをあのEBMの大御所、Gordon Gyatt先生が書かれておられます。

題名からして
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelinesと銘打っているだけあって、非常にEvidenceを重視した、そして使いやすい内容です。
量が膨大ですので、今回は心房細動の抗凝固療法の適応に関する部分のサマリー(2.1)のみをご紹介します。

2.1 非弁膜症性心房細動

2.1.8 CHADS2スコア0点(低リスク):抗血栓療法を行うことを推奨しない(グレード2B)。選択する場合は抗凝固薬よりアスピリンまたはアスピリン+クロピドグレル(グレード2B)
注;65歳~74歳、女性、血管疾患のうち2つ以上合併の場合経口抗凝固薬が好ましい

2.1.9 CHADS2スコア1点(中リスク);抗凝固療法を行うことを推奨(グレードIB)。アスピリンあるいはアスピリン+クロピドグレルより抗凝固薬を推奨(グレード2B)。ワーファリン不適合または出血などで抗凝固療法困難の場合、アスピリンよりアスピリン+クロピドグレルはよい(グレード2B)。

2.1.10 CHADS2スコア2点(高リスク)

2.1.11 抗凝固療法に適した患者(CHADS2スコア1点以上を含む、僧帽弁膜症、安定狭心症、冠動脈ステント、急性冠症候群は除く);ダビガトラン150mgx2/日がワーファリン(INR2-3)よりよい(グレード2B)。
注;CCr30以下では禁忌。中和薬がないことに注意

2.2 僧帽弁膜症
ビタミンk阻害薬(ワーファリン)を治療なし、アスピリン、アスピリン+クロピドグレルより推奨(グレード1B)。ワーファリン不適合または出血などで抗凝固療法困難な場合;アスピリンよりアスピリン+クロピドグレル(グレード 1B)

3.1 安定狭心症
ビタミンK阻害薬(INR2-3)単独がビタミンK阻害薬+アスピリンよりよい(グレード2C)

3.2 冠動脈ステント
CHADS2スコア2点以上、ベアメタルステント植え込み1ヶ月後または薬剤溶出ステント3~6ヶ月後:トリプルテラピー(ビタミンK阻害薬+アスピリン+クロピドグレル)(グレード2C)。
上記以後:ダブルテラピー(ビタミンK阻害薬+アスピリンまたはクロピドグレル)(グレード2C)
12ヶ月後;3.1に準じる。

CHADS2スコア0または1点;12ヶ月間はベアメタル、薬剤溶出にかかわらず抗血小板薬2剤がトリプルテラピーより良い(グレード2C).12ヶ月以降は3.1に従う。

3.3 急性冠症候群で冠動脈ステント施行せず
CHADS2スコア2点以上;12ヶ月間はダブルテラピー(ビタミンK阻害薬+抗血小板薬1剤)が抗血小板薬2剤またはトリプルテラピーより良い(グレード2C)。12ヶ月後は3.1に準ずる。

CHADS2スコア0,1点;抗血小板薬2剤がダブルテラピーまたはトリプルテラピーより良い(グレード2C)。12ヶ月後以降は3.1に準ずる。

### 基本的に先日のカナダのガイドラインとほぼ同様です(カナダのガイドラインにもMcMcMaster大学が関与してる)。チャズ1点での抗凝固療法はグレード1B。チャズ0点でもCHA2DS2-VAScの他のスコアのうち2つ以上なら"favor"とのことです。

われわれPC医は、しかしながらチャズ0点はおろか1点でも例えばコントロール良好な高血圧や糖尿病だけであればワーファリンは躊躇します。このへん、チャズの点数に金科玉条せず、個々の症例ごとに臨機応変に決めて良いのです。あまり管理のよくない高血圧や75歳以上、心不全入院を繰り返す例などはチャズ1点でも出して良いと思われます。

チャズ0点1点例こそ、EBMの原点=エビデンス+患者の好み+医者の専門性のブレンドが最も必要な領域なのです。
by dobashinaika | 2012-05-07 23:43 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

日経メディカルオンライン連載「プライマリケア医のための心房細動入門」第2回がアップされました。

日経メディカルオンラインに連載させていただいております「プライマリケア医のための心房細動入門」の第2回が本日よりアップされております。


今回のテーマは「初診の心房細動患者、まずどんな情報を集めるべき?」です。
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/series/odakura/


ご参考いただければ幸いです。

なお全文を読むには登録(無料)が必要です。
by dobashinaika | 2012-05-07 08:18 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

超短時間作用型β1遮断薬ランジオロールは心房細動の停止においてジルチアゼムよリ有効かつ安全

Circulation Journal5月号より

Landiolol, an Ultra-Short-Acting β1-Blocker, More Effectively Terminates Atrial Fibrillation Than Diltiazem After Open Heart Surgery
– Prospective, Multicenter, Randomized, Open-Label Study (JL-KNIGHT Study)-
Circ J 2012; 76: 1097-1101


【背景】
・最近まで、冠動脈バイパス手術後の心房細動のレートコントロールはエスモロールが第一選択とされてきた。
・しかし低血圧という合併症が問題だった。
・この問題克服のために、ランジオロールというエスモロールに比べ陰性変力作用の少ない超短時間作用型β1遮断薬が開発された。
・ランジオロールがレートコントロールと心房細動の洞調律化の両方に効果的かどうかを検証

P:2008~2009年までの術後心房細動患者335人、前向きランダム化、オープンラベル、日本での多施設研究

E:ランジオロール

C:ジルチアゼム

O:8時間以内の洞調律回復、低血圧、徐脈

結果:
1)心房細動発症:71人

2)8時間以内の洞調律回復:ランジオロール群54.5%vs. ジルチアゼム群30.6%(p<0.05)

3)低血圧:ランジオロール群11.4&vs. ジルチアゼム群30.6% (p<0.05)

4)徐脈:ランジオロール群0%vs. ジルチアゼム群11.1% (p<0.05)

結論:開心術後心房細動患者においては、ランジオロールはジルチアゼムより効果的かつ安全。

### 日本で開発された静注用の超短時間作用型β1選択性遮断薬で、すでに現場では広く使われている薬です。排泄半減期が3.9分、効果持続時間は10~20分とされています。
オノアクト(R)(手術時、手術度における頻脈性不整脈に対する救急処置)、コアベータ(R)(コンピューター断層撮影による冠動脈撮影における高心拍時の冠動脈描出能の改善)として市販されています。
by dobashinaika | 2012-05-06 23:34 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

手術時ワーファリン中止ヘパリン点滴の際の塞栓と出血を予測する因子

Thrombosis and Haemostasis 4月26日早期公開版より

The HAS-BLED score predicts bleedings during bridging of chronic oral anticoagulation. Results from the national multicentre BNK Online bRiDging REgistRy (BORDER).http://dx.doi.org/10.1160/TH11-12-0827

侵襲的手技時のブリッジングの際の塞栓、出血の頻度およびHAS-BLEDスコアで予測できるかどうかについてのドイツの観察研究

P:侵襲的手技を受ける抗凝固療法施行患者1000人:心臓カテーテル533人、ペースメーカー128人、外科手術194人、その他201人:2009〜2010年まで、ドイツの多施設登録

E/C:ブリッジング(経口抗凝固薬中止後点滴)なし6.1%、低分子ヘパリン93.7%、未分画ヘパリン0.2%
低分子ヘパリンの2.2%は予防投与量。72.7%は半量投与(体重適合)、18.8%が上限用量

O:血栓塞栓症、出血

T:30日追跡

結果;
1)血栓塞栓症;4人(網膜塞栓2,脳塞栓1,心筋梗塞後1)

2)大出血:1人、臨床的出血35人(3.5%)

3)出血による再入院;20人

4)出血予測因子:機械弁、HAS-BLEDスコア。HAS-BLEDスコアは3点以上で最も予測能大(ハザード比11.8、5.6〜24.9,p<0.0001)

5)CHADS2スコア2以下の527人に半量あるいは全量の低分子ヘパリン投与

6)人工弁患者の51%49人はガイドライン通りの投与量を受けていなかった

結論:
侵襲的手技時、抗凝固薬中止例の94%は低分子ヘパリンによるブリッジング治療が行われており、そのうち73%は半量投与だった。
ガイドライン遵守例は31%でしか認められず。心房細動患者の69%に必要のないブリッジングが施行されいている一方、人工弁患者の51%では必要なのに施行されていなかった。
HAS-BLEDスコア3点以上は出血イベントの高い予測能を示した。

### 手術等の侵襲的手技の時は、経口抗凝固薬を中止し、塞栓症が懸念される場合ヘパリン投与が推奨されています。ヨーロッパ(ESC)のガイドラインでは、機械弁でなく、CHADS2スコアが低い例ではヘパリンブリッジはしなくて良いと明確に書いてありますが、日本のガイドラインには書いておらずリスク層別化がなされていません。

本来は経口薬同様、ヘパリン投与時でも塞栓症予防>出血である例に施行されるべきですが、これまでその検討はなされていませんでした。その意味では登録研究とはいえ貴重な知見です。

CHADS2スコア2点以下でも脳梗塞既往例は中止し難いですので、現実的にはよくコントロールされた高血圧、心不全、糖尿病、75歳上のうち2つ以下であればヘパリンブリッジはしない方向、一方HAS-BLEDスコア3点以上ならヘパリン量は減じる方向で考える、というのがプラクティカルな気がします。まだ日本のガイドラインにもどこにも書いていないでのあくまで私見。

以前のブロクも参照にしてください。
http://dobashin.exblog.jp/14106313/
http://dobashin.exblog.jp/14573239/
by dobashinaika | 2012-05-04 23:44 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

心房細動患者さんへの説明用iPadアプリ

休日なので、小ネタを

心房細動患者さんの説明用アプリです。英語ですが、アニメーションでわかりやすくなっています。
http://itunes.apple.com/jp/app/fight-af/id522144028?mt=8

心房細動患者さんへの説明用iPadアプリ_a0119856_233041100.gif


左心耳血栓が脳の動脈に飛ぶところや、アブレーションのカテーテルの動きなども詳細にアニメ化されていて、患者さんのビジュアルに訴えるようになっています。
心房細動患者さんへの説明用iPadアプリ_a0119856_23313761.gif


医療者の勉強にもなると思います。無料です。
by dobashinaika | 2012-05-03 23:33 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)

心房細動新規抗凝固薬vs.ワーファリンのメタ解析

American Journal of Cardiology 4月27早期公開版より

Meta-Analysis of Efficacy and Safety of New Oral Anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) Versus Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation
doi:10.1016/j.amjcard.2012.03.049


新規抗凝固薬vs.ワーファリンのメタ解析

・1年以上追跡、新規抗凝固薬vs.ワーファリン、効果と安全性の検討、RCT、ランダム効果モデル
・3研究、44563例

【新規抗凝固薬のオッズ比】
・全脳卒中+全身塞栓症:0.78(0.67-0.92)
・虚血性または原因不明脳卒中:0.87(0.77-0.99)
・出血性脳卒中:0.45(0.31-0.68)
・全死亡:0.88(0.82-0.95)
・血管死:0.87(0.77-0.98)
・頭蓋内出血:0.49(0.36-0.66)
・大出血:0.88(0.71-1.09)
・消化管出血:1.25(0.91-1.72)

結論:新規抗凝固薬はワーファリンに比べて脳卒中、全身塞栓の予防においてワーファリンよりも効果的。頭蓋内出血を減らすというより安全な特徴から、ワーファリンの代替薬として期待される。

### RELY,ROCKET-AF,ARISTOTLE3試験のメタ解析です。それぞれ患者プロファイルが違うので、こうしたメタ解析がどれだけ意味があるかは(私には)不明です。

上記数値で目立っているといえば脳出血、頭蓋内出血の減少効果だろうと思います。「間違って使わなければ」安全な薬であるということを再認識させられます。

ただし実際の臨床現場で、ワーファリンかそうでないかの意思決定の際は、かねてから述べていますようにリスク、ベネフィット以外の第3の要因=コストを考えねばならないわけです。コストとは、薬価だけでなく、服薬アドヒアランスや納豆食べられるか、といった患者さんの薬選択に関する心理的障壁のことです。

そうしたコストも含めてリスクを上回ったと、患者さんと医療者が合意できた時に、初めて抗凝固療法がうまくいくのだろうと思います。
by dobashinaika | 2012-05-02 18:25 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

心房細動例の脳梗塞、脳出血後のワーファリン投与が予後にどう影響を与えるか:Stroke誌より 

Stroke 4月26日付けEpub ahead of printより

Thirty-Day Mortality After Ischemic Stroke and Intracranial Hemorrhage in Patients WithAtrial Fibrillation On and Off Anticoagulants.

心房細動患者における脳梗塞および頭蓋内出血後の抗凝固薬使用の有無による30日間予後の比較

P:心房細動患者13559例のうち脳梗塞(1025例)及び頭蓋内出血(299例)発症例:米国の多医療施設での登録研究:6年間追跡

E:イベント後ワーファリン投与

C:ワーファリンなし

O:イベント後30日間の予後

結果:
1)Rankinスコア*:ワーファリン群<ワーファリンなし群

2)脳梗塞による死亡率:ワーファリン群のオッズ比0.64(0.45−0.91)

3)頭蓋内出血による死亡率:ワーファリン群のオッズ比1.62 (0.88-2.98)

4)INR (2-3)維持例は特に脳梗塞死亡率低い:オッズ比0.38 (0.20-0.70)

5)INR3を超えると頭蓋内出血リスクは2.66倍増加 (1.21-5.86)

*Rankinスコア;脳卒中の予後評価スコア:こちら参照

結論:ワーファリンは脳梗塞後30日以内の死亡率を減少させるが、頭蓋内出血による死亡は増加させる。心房細動における抗凝固療法の合理的意思決定においてはイベント発生率同様にイベントの重症度への影響をあわせて検討する必要あり。

### 「ワーファリンで脳梗塞死亡の相対危険が38%減少し、うまくINRをコントロールすれば62%まで減少する。一方頭蓋内出血は62%上昇する」という結果かと思います。
実際には梗塞例と出血例が混じったデータであり、出血例での死亡率を梗塞例の死亡率がどの程度かを知りたいところです。

一般的には出血後早期の抗凝固療法開始はためらわれますが、一方脳塞栓のリスクも高まるため、その開始時期は、出血部位や出血程度などそれこそテーラーメードに決まるものと思います。

大切なのはINRの適切なコントロール、ということが教訓メッセージです。新規抗凝固薬はこの点調節いらずですが、逆にその点で微妙なさじ加減が出来ず、急性期コントロールとしてどちらが良いかは臨床試験が必要かもしれません。実際はすぐ効くため新規抗凝固薬が多く用いられていると思います。
by dobashinaika | 2012-05-01 22:50 | 抗凝固療法:ワーファリン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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