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膜タンパク、アンキリンBの欠如が心房細動発症に関与:Circulationより

Circulation9月13日号より

Defects in Ankyrin-Based Membrane Protein Targeting Pathways Underlie Atrial Fibrillation

細胞膜の裏打ち構造蛋白アンキリンBの欠損と心房細動の関係を検討した基礎的研究

・AVN2の変異を有する患者で心房細動早期発症がみられる
・マウスにおいて、アンキリンBの欠如の結果、心房の電気生理的機能異常や心房細動の持続が引き起こされる
・アンキリンBの少ない心房筋細胞では短い活動電位持続時間を示し、ヒト心房筋細胞に合致
・アンキリンBは心房筋細胞に発現し、活動性L型Ca電流低電位の原因となる電位開口性Caチャネル (Cav1.3) のサブグループの機能の必要性が明らかとなった
・アンキリンBはCav1.3に直接関与した
・アンキリンBの心房筋での喪失の結果、Cav1.3が減少し、活動電位持続時間の短縮、ひいては心房細動をもたらした
・最終的に心房細動が記録された患者の心房筋サンプルでアンキリンンBの減少が認められ、アンキリンBと心房細動の関係が明らかとなった

結論;減少したアンキリンBあるいはANK2の変異は心房細動と関係あり。心房筋におけるCav1.3の制御がアンキリンBに依存すると言う新しいパスウェイが示された。

###アンキリンBと心房細動。頭の隅に入れておきます。
by dobashinaika | 2011-09-13 23:11 | 心房細動:診断 | Comments(0)

リバロキサバンについてのFDA諮問委員会の承認勧告

FDAの諮問委員会がリバロキサバンの承認を勧告したとのことです。
http://www.mixonline.jp/Article/tabid/55/artid/41350/Default.aspx

ただしその前に出ていたbriefing documentでは,本質的なエビデンスが欠如し、安全に使用するだけの十分な情報が無いと、かなり否定的な見解が示されていました。
FDA Draft Briefing Document for the Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Committee (CRDAC)

たしかに、ITT解析ではワーファリンに比べて優位性を示せなかったことなどから、この薬に関してもう少し情報が欲しいとも思われます。
by dobashinaika | 2011-09-13 21:57 | 抗凝固療法:リバーロキサバン | Comments(0)

小児の不整脈診断にオムロン携帯型心電計は有用: Europaceより

Europace 9月号より

First experience of monitoring with cardiac event recorder electrocardiography Omron system in childhood population for sporadic, potentially arrhythmia-related symptoms
Europace (2011) 13 (9): 1335-1339.


不整脈に関連した症状を持つ小児におけるオムロン携帯型心電計モニターの診断効果に関する検討

・4~16歳(平均9.7歳)までの動悸症状を持つ小児30人を対象
・心電図、心エコー、24時間ホルター心電図で異常なし。2人に前失神状態の既往あり
・動悸の平均回数は過去3カ月で13.2±8.3回

・30人全員で、診断に有用な記録がなされた
・4人で発作性上室頻拍が見つかりカテーテルアブレーションを受けた
・他の26人は洞性頻拍だった
・2人は上室頻拍に伴う前失神のエピソードがあった
・ホルター心電図で診断できた者はいなかった

結論:小児において携帯心電計は高い診断性能を持った。小児は日常生活下でこのシステムを使う簡便さを楽しんでいた。この研究では動悸を持つすべての患者において診断につながるイベントが記録された。

###おもちゃ感覚で記録する子供の姿が目に浮かびます。そうしたモチベーションや、あまり人目を気にしないだろうことも診断精度の向上につながっているかもしれません。ただし心室期外収縮のような短時間のエピソードにはもちろん限界はあり、ホルターとの使い分けが大切です。
同心電計は、おとなで動悸があり、特にCHADS2スコアの高い人の心房細動を見つけるデバイスとしても今後活躍が期待されると思います。

小児の不整脈診断にオムロン携帯型心電計は有用: Europaceより_a0119856_1639296.jpg

by dobashinaika | 2011-09-12 16:40 | 不整脈全般 | Comments(0)

臨床家にワーファリン処方を躊躇させる規定因子とは?

心房細動の抗凝固療法に関する臨床家の意思決定に何が関与するのかに関するシステマティックレビューです。

Attitudes of physicians regarding anticoagulation for atrial fibrillation: a systematic review

これによると臨床家に影響を与える因子(ワーファリン処方を躊躇させる因子)として高齢、出血リスク上昇、出血の既往、転倒リスク、合併症や治療へのコンプライアンスが挙げられています。

一方,先に示された日本の循環器専門医を対象としたJ-RHYTHM Registryでは発作性心房細動であること、および抗血小板薬使用がワーファリン非処方で有意に多かったことが示されました。

国立病院機構九州医療センターの矢坂正弘先生は以下の論文の中で、
1)発作性心房細動は、塞栓症リスクは永続性と同じと言われているが、実際には発作の回数や持続時間による際についての検討が示されていないことが問題
2)抗血小板薬により予防できるのは非心原性塞栓であって、心原性脳梗塞は予防できない
ことを強調されています。

Attitudes of physicians regarding anticoagulation for atrial fibrillation: a systematic review


非常に重要な指摘であり、今後われわれが抗凝固療法を積極的に勧めて行く上で参照すべきポイントと思われます。

私としては、抗血小板薬使用はワーファリンを回避した後の結果であるので、それならなぜ抗血小板薬を処方しているのかの臨床家の深層心理まで考えたくなります(これまでも何度も触れたかもしれませんが)。

以前仙台市内のプライマリケア医(非心臓専門)の先生30名にアンケート調査したところ、ガイドライン上ワーファリン適応例にも関わらずアスピリンを使ってしまう理由として、1位は「出血がこわいから」、2位が「INR管理が面倒または不慣れ」3位「食事制限」が挙げられていました。

想定症例がCHADS2スコア2点以上なので、それだからといってアスピリンを処方する/ワーファリンを処方しない理由にはならないのですが、専門医よりもワーファリン使用に慣れていないPC医は、出血リスクをより怖がるのは事実と思われます。新規抗凝固薬が一挙にその問題を解決に導くのでかもしれません。

そうした問題が新規抗凝固薬で解決方向に向くのとは別に「発作性問題」は厄介かもしれません。1回しか記録されていない発作性心房細動をどう評価するか。われわれはどうしても診察時に洞調律だと、大丈夫と思ってしまいがちです。診察時の時間など、患者さんの生活の中では本の一握りの時間なのにもかかわらずです。

一つのアイディアとしては、携帯心電計をもっと積極的に使うことがあるかもしれません。

こうした研究がさらに出てくるのを期待したいです。
by dobashinaika | 2011-09-10 23:00 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)

プロトロンビン複合体製剤はダビガトランよりもリバロキサバンの中和に有効の可能性:Circulationより

Circulation 9月6日オンライン版より

Reversal of Rivaroxaban and Dabigatran by Prothrombin Complex ConcentrateA Randomized, Placebo-Controlled, Crossover Study in Healthy Subjects

健常男性対象、プロトロンビン複合体製剤の新規抗凝固薬中和の有効性に関する無作為割り付けクロスオーバー試験

P:12人の健康男性ボランティア

E:リバロキサバン20mg1日2回(n=6)あるいはダビガトラン150mg1日2回(n=6)を2.5日間服用後にプロトロンビン複合体製剤(Cofact)
50IU/kg単回静注。上記2薬の投与は一定ウォシュアウト後に同一人で繰り返し交互に施行された。

C:上記リバロキサバンあるいはダビガトラン服用後同用量の生理食塩水静注

O:プロトロンビン時間、内因性トロンビン産生能endogenous thrombin potential、APTT、ECT、トロンビン時間

結果:
1)リバロキサバンはプロトロンビン時間をベースライン時より有意に延長(15.8±1.3 versus 12.3±0.7 秒; P<0.001)させ、プロトロンビン複合体により速やかに回復された(12.8±1.0; P<0.001)
2)リバロキサバンは内因性トロンビン産生能を ベースライン時より有意に抑制(51±22% versus 92±22%; P=0.002)させ、プロトロンビン複合体により回復された(114±26%; P<0.001)
3)ダビガトランはAPTT、ECT、トロンビン時間を延長させたが、プロトロンビン複合体の投与ではこれらの時間は改善されなかった

結論:プロトロンビン複合体製剤は,健康人においてリバロキサバンの抗凝固効果を迅速かつ完全に阻止した。しかしダビガトランの抗凝固効果は阻止し得なかった。

###大変興味深い知見です。ワーファリンの中和時においてもビタミンKのみでは迅速さに欠けますので、第IX因子複合体製剤(クリスマシン)の併用が用いられることがあります。プロトロンビン複合体製剤は第IX因子を含み活性型第IX因子は第X因子から活性型(Xa)への生成に関与しますので、X阻害薬の効き過ぎの場合よりXa阻害薬の効き過ぎの場合の方の中和に適しているのだと推測します(間違っていたらすみません)。たった12例の第1相試験(と思われる)でもCirculationに掲載される価値がある、タイムリーな論文だと思います。
by dobashinaika | 2011-09-08 21:23 | 抗凝固療法:中和方法 | Comments(0)

CHADS2スコアなどに心エコーの所見を追加した場合の塞栓症予測能の向上:Europaceより

Europace 8月24日オンライン版より

Possible refinement of clinical thromboembolism assessment in patients with atrial fibrillation using echocardiographic parameters

経胸壁心エコーの所見がCHADS2スコアや CHA2DS2-VAScスコアの塞栓症予測精度をどのくらい上げるかについての検討

方法:
1)連続405人の心房細動患者に心房細動中に経胸壁および経食道エコーを施行
2)CHASD2スコアおよび CHA2DS2-VAScスコアに左房面積および左室収縮能という2つのパラメーターをを加えての塞栓リスクを比較検討
3)塞栓リスクとして(経食道エコーでの)左心耳血栓の有無、左房内モヤモヤエコー、左心耳低血流速度を用い、それぞれのROC曲線を評価

結果:
1)CHADS2、 CHA2DS2-VASc、 CHA2DS2-VASc+エコーパラメーターにおいて低リスクと評価された例では経食道エコーにおいて高リスク所見は見いだせなかった。
2)CHADS2で低リスクと評価された例ではこの割合は10%上昇した
3)CHADS2と CHA2DS2-VAScとでは、左心耳血栓、モヤモヤエコー、左心耳低流速の予測能は同等
4)CHADS2や CHA2DS2-VAScに経胸壁心エコーのパラメーターを追加して血栓リスクを評価すると予測能が向上した

結論:経胸壁心エコーのパラメーターのリスクスコアへの追加は予測精度を向上させる方法として可能性がある。追跡研究が望まれる。

###以前のこのブログでの論文と同様の成績です。ただしパラメーターとして経胸壁心エコーでの左房面積と左室収縮能を用いており、より簡便になっている点が違います。エコーのできる施設ではやや参考になるかもしれません。
by dobashinaika | 2011-09-07 22:48 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

35歳未満の人(アメリカ軍人)の突然死死因の41%はおそらく不整脈死

Journal of American College of Cardiology 9月12日号から

Sudden Death in Young AdultsAn Autopsy-Based Series of a Population Undergoing Active Surveillance
J Am Coll Cardiol, 2011; 58:1254-1261


1998年~2008年までに死亡しアメリカ国防総省の軍人の死因を検討し、剖検等で心臓疾患が推定し得た例の検討

・18歳以上の現役軍人が対象。10年間で1520万人の軍人のうち14,771人が死亡し、そのうちカルテや剖検で心臓疾患が死因の可能性として断定できたのは902人
・902人のプロフィールが年齢38±11歳。
・10万人年あたりの心臓突然死は男6.7人,女1.4人(p<00001)
・目撃者ありの突然死は68.4%。行軍中の突然死は40%で、35歳未満の方が35歳以上の場合より多い

・死因が器質的心疾患の例は715例79.3%、非器質的心疾患(説明できない死因)が20.7%
・35歳未満は非器質的心疾患が41.3%だったが、35歳以上では73.2%%が冠動脈硬化
・説明できない死因による突然死は35歳未満が10万人年当たり1.2人であるのに対し、35歳以上は2.0人
・冠動脈疾患師は35歳未満が0.7人に対し、35歳以上は3.7人

結論:若年者の突然死予防においては、35歳未満では不整脈死などの(剖検等で)説明できない死因を生前から評価すべきであり、35歳上では冠動脈硬化の評価を強調すべきである。

###心臓以外の多の臓器に剖検等で異常が無い突然死が対象です。スポーツ選手では、以前の論文でも肥大型心筋症や冠動脈起始異常が対象でしたが、一般人(軍人)では原因不明がも最も多いとのことです。この中にはARVCやHCMの初期、Brugada症候群、QT延長症候群、カテコールアミン感受性多形性心室頻拍、WPW症候群などが含まれると思われます。
実際には学校や職場検診などにおけるこれらの疾患の感度と、心電図で同定された場合の対処法が問題です。
by dobashinaika | 2011-09-06 22:32 | 心臓突然死 | Comments(0)

当院における取り組みを論文にしました「患者ナラティブを重視した診療所での心房細動外来診療 」

「心電図」Vol31, No.2より

患者ナラティブを重視した診療所での心房細動外来診療
―傾聴と支援を主眼とする外来の実践を通して―
心電図,2011;31:127 〜 133


昨年、大分で開催された第27回日本心電学会学術集会シンポジウムで発表した内容の拙文です。学会ホームページに掲載されているのでリンクを貼らさせていただきました。

よく60分も外来にかけられないとお叱りを受けますが、最近はスタッフも慣れてきてかなり時間短縮ができるようになっています。
心理カウンセリングでも良く言われることですが、初回にじっくり時間をかけると、後がスムーズであると言うのが基本コンセプトです。

ご笑覧いただければ幸いに存じます。
by dobashinaika | 2011-09-04 23:02 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

新規抗凝固薬の処方にあたっての臨床研究適正評価教育機構(J-CLEAR)からの提言

臨床研究適正評価教育機構(J-CLEAR) から「新規抗凝固薬処方に当たってのJ-CLEARからの提言」出されました。

ここでダビガトランの利点、欠点が述べられていますが、当院で3月に作成した患者さん向けのパンフレットに近い内容と思います。ただし、当院のパンフは欠点のところで2週間処方であることを強調しているのに対し(来年になれば解除ですが)、この提言では、副作用や腎機能、抗血小板薬との併用、高齢者へのリスクに関し,より詳細に述べられています。Ccrの代わりにeGFRの数値を換算式なしに用いるようにも提言されています。
新規抗凝固薬を、ワルファリンに代わるreplacement therapyではなく、ワルファリンと並ぶ選択可能な薬剤alternative therapyと認識することの必要性や、病院と薬局との連携が強調されています。

また「論点整理」として東海大学の後藤信哉先生が心房細動における新規抗凝固薬療法の考え方を述べられています。
新規抗凝固薬使用に関する論考としては、今までのところ私が目にしたものの中では最も慎重な姿勢と思われます。
後藤先生は先日ご紹介したJ-TRACE論文のfirst authorですのであわせて読まれると、その論旨がよりわかるかと思います。

私のような一開業医、一AF watcherからしますと、専門家の間でもダビガトランに高評価を与えている論調と、この論点整理のように慎重な姿勢とが混在しているように見えます。
「推進派、慎重派の二項対立」とまでは言えないと思いますが、最近の心血管系薬剤はARBにせよスタチンにせよ、専門家の中でそのスタンスに大きな振幅が見られる場合が多く、今回もそうした図式が感じられるように思います。
いずれにせよ、このような振幅が小さく収束しいち早く脱構築される事を期待したいし、それまではじっくり構えると言う姿勢を取りたいですし、現時点でそうしている医師は多いのではないでしょうか。

まあそれにしても、毎日毎日抗凝固薬の話題、〜トラン、〜キサバンの話しばかりでいささかうんざりですね〜。「なぜクジラは心房細動なのか?」なんて論文は無いでしょうかね。
by dobashinaika | 2011-09-03 23:03 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

ワーファリン服用下で脳内出血をきたした心房細動例の抗凝固療法に関する脳血管専門医へのアンケート

Journal of the Neurological Sciences 8月29日オンライン版より

Nationwide survey of neuro-specialists' opinions on anticoagulant therapy after intracerebral hemorrhage in patients with atrial fibrillation

頭蓋内出血発症後の心房細動例に対する抗凝固療法に関する脳血管専門医への全国調査

方法:日本全国416施設に、非弁膜症性心房細動例のワーファリンに関連した頭蓋内出血に対する標準的治療についてアンケートを施行した

結果:
1)329名の医師から回答あり(回収率79%)
2)全員ワーファリン中止とし、94%の医師はINR是正を試みた(ビタミンK63%、新鮮凍結血漿20%、プロトンビン複合体10% )
3)その後91%の医師が抗凝固療法を再開し、3%は抗血小板薬を使用したが、6%の医師は再開に賛同しなかった
4)抗凝固療法非再開の理由としては反復する頭蓋内出血(59%)、身体状態の低下(59%)が主であった
5)抗凝固療法再開のタイミングは4日以内7%、5〜7日21%、8~14日25%、15~28日28%、29日以降18%
6)抗凝固療法再開のための決め手となるCT所見は血腫の吸収傾向(47%)だった
7)抗凝固療法再開の際、79%の医師はワーファリン単独を用い、20%は未分画へパリンを併用または単独使用した

結論:頭蓋内出血を管理する医師の大多数がワーファリン治療を一時中断しINRの是正を行い、その後ワーファリンの再開を行った。しかし、INRの正常化および抗凝固療法の再開には大きなバリエーションがありそれぞれの医師の決断に依存していた。

###ワーファリン服用者の出血後の治療は、薬剤選択等において一定のものはなく、医師の裁量によるところが大きいとの結果です。脳出血後の適切な抗凝固療法および再開時期に関しては、たしかにワーファリン服用下での脳出血という切迫しかつ、個別に様々なバリエーションが存在する状況を想定してのエビデンスなんてそうはありませんので、それぞれの施設での方針で治療されている現況が論文に良く現れていると思います。出血後多くはワーファリン再開となりますが、必ずしも全例でなく、抗血小板薬に変わる例もあれば無投薬となる例もあるうようです。
by dobashinaika | 2011-09-02 23:51 | 抗凝固療法:リアルワールドデータ | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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